CASOS CLÍNICOS - Fascite Plantar e Ombro doloroso e Osteonecrose

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CASO CLÍNICO 01: PÉ DOLOROSO 
IDENTIFICAÇÃO 
N.A, 47 anos, feminina, casada, do lar, nascida em Itajuípe- BA, procedente de Ilhéus-BA. 
QUEIXA PRINCIPAL 
Dor nos pés há 2 meses. 
HISTÓRIA DA DOENÇA ATUAL 
Refere dor na planta dos pés há dois meses, mais intensa pela manhã quando acorda e que melhora quando usa 
sandálias com pequeno salto. 
HISTÓRIA PREGRESSA 
Nega traumas ou fraturas nos pés. Nega dor em outras regiões do corpo. 
EXAME FÍSICO GERAL 
Paciente orientada, eupneica, acianótica, corada, obesa. Dados vitais: PA: 14/9 FC =72 bpm T =36,5°C 
EXAME FÍSICO ORTOPÉDICO 
Inspeção Estática: 
Membros superiores: Sem alteração. 
Membros inferiores: Discreta acentuação do valgo dos joelhos (voltados para dentro, encostando um no outro). Pés 
cavo bilateralmente (que possui o arco plantar excessivamente alto) 
Inspeção Dinâmica: 
Marcha: Sem claudicação. 
Palpação: Dor à palpação da face medial e plantar do calcanhar bilateralmente. 
Mobilidade articular: 
Passiva: Articulações tibiotalar, subtalar, do médio pé e do ante pé com amplitude normal e indolor. 
Ativa: Sem alteração. 
Exame vascular: Coloração rósea, enchimento capilar normal, pulsos palpáveis e cheios (femoral, poplíteo, tibial e 
pedioso). 
Exame neurológico: Força muscular grau cinco. Reflexos superficiais e profundos simétricos e normais. Sensibilidade 
em membros inferiores sem alteração. 
Testes especiais: Normais. 
 
- Descreva a anatomia envolvida no caso. 
A fáscia plantar é uma estrutura plana fibrosa que se origina na tuberosidade plantar do calcâneo e se insere 
da face plantar dos dedos do pé. Tem a função de tensionar o arco longitudinal do pé durante a 
deambulação, recebendo grande parte do peso corporal. 
 
- Quais as hipóteses diagnósticas? 
Fascite Plantar. 
FISIOPATOLOGIA: Uma tensão excessiva e repetitiva sobre a fáscia plantar (posição ortostática prolongada, 
calçado inapropriado, mudança do piso para um piso mais duro, atividades de corrida, salto, dança ou ballet), 
pode causar uma inflamação e/ou degeneração desta fáscia. Indivíduos com pé plano e obesos são 
predispostos a este tipo de lesão. Cerca de 70% dos indivíduos com fascite plantar apresentam esporão no 
calcâneo no exame radiológico. 
QUADRO CLÍNICO: O paciente se apresenta com dor na planta do pé, especialmente pela manhã, ao se 
levantar e deambular. A fáscia plantar sofre um certo grau de retração durante o sono e o seu primeiro 
estiramento justifica a maior intensidade da dor de manhã... Ao exame, a dor é caracteristicamente 
desencadeada ou agravada quando o examinador estende passivamente os dedos do pé enquanto palpa a 
região plantar. Os pontos dolorosos variam de paciente para paciente, localizados em qualquer região da 
fáscia (anterior, média ou posterior). 
Um diagnóstico diferencial importante é a Síndrome Do Túnel Do Tarso (compressão do nervo tibial posterior). 
FISIOPATOLOGIA: O nervo tibial posterior percorre a parte anterior da panturrilha pelo canal fibroso (túnel do 
tarso) próximo ao calcanhar e até a sola dos pés. Quando os tecidos ao redor do túnel do tarso ficam inflamados, 
eles podem inchar e pressionar o nervo (compressão de nervo), causando a dor. 
QUADRO CLÍNICO: Clinicamente, os pacientes apresentam dor na sola do pé, comumente descrevendo-a como uma 
sensação de queimação ou de formigamento. Pode haver a intensificação dos sintomas durante a prática de 
Bruna Lago
O diagnóstico é Fasciíte Plantar.
exercícios físicos, quando em pé ou por andar por longo período. Os sintomas ficam mais brandos quando em 
repouso. Caso o quadro se agrave, pode haver fraqueza e atrofia do pé. 
 
- Exames complementares a serem solicitados para o diagnóstico? 
Fascite: Nos casos duvidosos ou refratários à terapia conservadora, o diagnóstico pode ser corroborado pelos 
achados da RNM. 
Túnel do tarso: Para diagnosticar a síndrome do túnel do tarso, o médico manipula o pé afetado durante um 
exame físico. Por exemplo, golpear a área lesionada ou comprimida logo abaixo do osso do tornozelo muitas vezes 
causa formigamento (fenômeno chamado sinal de Tinel), que pode se estender até o calcanhar, arco ou pés. Além 
de estudos de condução nervosa. 
 
- Conduta terapêutica para o caso? 
Fascite: O tratamento inclui exercícios de alongamento da planta do pé (em dorsiflexão), evitar andar descalço ou 
com calçado com solado duro, crioterapia, AINE e palmilhas de silicone. Dormir com uma tala plantar mantendo a 
extensão dos dedos é de grande valia, para aliviar os sintomas pela manhã. O mesmo é válido para exercícios de 
flexão e extensão dos dedos com o paciente em pé sobre uma elevação (ex.: um livro). Nos CASOS NÃO 
RESPONSIVOS, pode-se infiltrar os pontos dolorosos da fáscia com corticoide e indicar o uso de órteses para 
adaptar os desalinhamentos da planta do pé. A melhora pode ser lenta, ao redor de três meses e depende da 
aderência do paciente às medidas adequadas. A cirurgia (fasciotomia plantar) é reservada para os sintomas intensos 
e recidivantes após 6-12 meses de terapia conservadora. 
Túnel do tarso: Injeções de corticosteroide, Órteses e cirurgia. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
CASO CLÍNICO 2: OMBRO DOLOROSO 
IDENTIFICAÇÃO 
B.M, 54 anos, feminina, diarista, nascida em Tobias Barreto – SE e procedente de Buerarema- BA. 
QUEIXA PRINCIPAL 
Dor no ombro direito há 10 anos. 
HISTÓRIA DA DOENÇA ATUAL 
Refere dor no ombro direito há cerca de 10 anos que vem piorando nos últimos meses. A dor é precipitada pelo 
esforço físico e melhora com o repouso. Atualmente a dor intensa tem impedido a paciente de realizar suas 
atividades profissionais e até mesmo de higiene. Nega dor em outras articulações. 
ANTECEDENTES PATOLÓGICOS 
Nega trauma. Nega tabagismo e etilismo. 
EXAME FÍSICO GERAL 
Bom estado geral, eupneica, corada, anictérica e afebril. 
Aparelho respiratório: Murmúrio vesicular bem distribuídos. 
Aparelho cardíaco: Bulhas rítimicas normo fonéticas com ausência de sopros. 
Abdome: Flácido, indolor com ausência de visceromegalias. 
EXAME FÍSICO ORTOPÉDICO 
Inspeção Estática: 
Ausência de cicatrizes, manchas ou alterações no contorno e volume do ombro. 
Inspeção Dinâmica: 
Marcha sem alterações. 
Palpação: 
Palpação indolor da coluna cervical (processos espinhosos vertebrais). 
Dor à palpação da região subacromial (anterior e lateral) no ombro direito. 
Ausência de adenomegalias na região. 
Mobilidade: 
Passiva: Amplitude articular normal, porém dolorosa. 
Ativa: Amplitude diminuída pela dor na abdução e elevação do ombro. 
Crepitação audível durante a mobilização. 
Exame vascular: Sem alterações. 
Exame neurológico: Sensibilidade, força muscular e reflexos normais. 
Testes especiais: 
Teste de Neer positivo. 
Teste de Jobe positivo. 
Teste da” Queda do braço” – negativo 
 
-Descrever a anatomia envolvida neste caso. 
A articulação do ombro é uma das mais complexas do corpo humano, pois é a articulação que 
permite o maior grau de liberdade de movimentos. O ombro, ou melhor, a cintura escapular é 
composta por 3 ossos: a escápula (ou omoplata), a clavícula e o úmero (osso do braço). 
O teto do manguito rotador é formado por uma proeminência da escápula, chamada de 
acrômio. Esse osso pode ter diferentes formatos: reto, curvo ou ganchoso. Os formatos curvo 
ou ganchoso podem predispor a alterações, como a síndrome do impacto ou as lesões dos 
tendões do manguito rotador. O "chão" desse espaço subacromial é formado por uma 
proeminência chamada tubérculo ou tuberosidade maior. É nessa tuberosidade que se 
inserem os tendões supraespinal e infraespinal. A bursa, por fim, é um tecido localizado entre 
esse teto (acrômio) e o chão (tendões do manguito rotador). É um bolsa de tecido lubrificante 
que diminui o atrito entre essas duas regiões. Apesar de sempre ser considerada como a causa 
dos problemas no ombro, a inflamação da bursa (bursite) é a consequênciade alguma 
alteração biomecânica ou biológica do espaço subacromial. 
 
 
 
-Quais as hipóteses diagnósticas em relação ao caso? 
Tendinite do Manguito Rotador (“Síndrome do Impacto”) 
ASPECTOS ANATOMOFUNCIONAIS: O manguito rotador do 
ombro é formado por 4 músculos que se originam na 
escápula e se inserem nos tubérculos da cabeça do úmero, 
recobrindo e reforçando a cápsula articular glenoumeral. 
Os três posteriores (supraespinhoso, infraespinhoso e 
redondo menor) inserem no tubérculo maior e o anterior 
(subescapular), no tubérculo menor do úmero. Estes 
músculos auxiliam na estabilização da articulação 
glenoumeral, tracionando a cabeça do úmero contra a 
cavidade glenoide da escápula. Este mecanismo evita 
deslocamentos indevidos da cabeça umeral, que 
ocorreriam, por exemplo, durante os movimentos de 
elevação do membro superior... Além disso, os músculos do 
manguito executam movimentos do braço sobre a 
articulação do ombro: o supraespinhoso produz abdução 
(elevação lateral), especialmente nos primeiros 45º; o 
infraespinhoso e o redondo menor fazem rotação externa, 
enquanto o subescapular faz rotação interna. 
Observe na figura que o tendão do supraespinhoso passa por baixo do acrômio e do 
ligamento córaco-acromial (“arco duro”), num espaço chamado “túnel do 
supraespinhoso”. Recobrindo o tendão do supraespinhoso abaixo do acrômio e do 
deltoide existe uma bolsa sinovial, a bursa subacromial, importante fonte de dor e 
inflamação na síndrome do manguito rotador. 
FISIOPATOLOGIA: A tendinite do manguito rotador é mais comum em indivíduos 
acima dos 30 anos, sendo a causa mais comum de dor crônica no ombro em adultos. 
Trata-se, na verdade, de uma tendinite do supraespinhoso (por vezes acompanhada 
da tendinite do infraespinhoso) devido ao atrito e compressão repetitiva do tendão no estreito espaço entre o “arco 
duro” da escápula (borda anterior do acrômio + ligamento córaco-acromial) e a cabeça do úmero, durante 
movimentos de levantar o braço, especialmente na flexão (elevação anterior). Por isso, esta tendinite recebe a 
nomenclatura de “síndrome do impacto” ou “síndrome do pinçamento”. Juntamente com o tendão do manguito, a 
bursa subacromial também é lesada e se torna inflamada (BURSITE SUBACROMIAL); o tendão da porção longa do 
bíceps também pode ser acometido na “síndrome do impacto”. 
ETIOPATOGENIA: A etiopatogenia da “síndrome do impacto” é multifatorial. Os principais fatores são (1) trauma 
agudo; (2) degeneração biológica do tendão com a idade; (3) hipovascularização da zona de inserção do tendão 
supraespinhoso (“área crítica de Codeman”); e (4) fatores mecânicos, como a morfologia do acrômio. Existem três 
tipos morfológicos de acrômio, segundo Morrinson-Bigliani: Tipo I (plano), Tipo II (curvo) e Tipo III (ganchoso), sendo 
os dois últimos os mais “lesivos” aos tendões do manguito rotador. Segundo alguns autores, o acrômio tipo III não é 
constitucional, mas secundário à formação de osteófitos em sua borda anterior por tensão crônica do ligamento 
córaco-acromial. A “síndrome do impacto” também pode ser secundária a outros problemas ortopédicos, como 
instabilidade glenoumeral (em jovens) e acometimento da articulação acromioclavicular. 
Existem duas complicações importantes da tendinite do manguito rotador: (1) ROTURA TENDINOSA (parcial ou 
completa); e (2) ARTROPATIA DA ROTURA DO MANGUITO (cuff tear arthropathy). 
QUADRO CLÍNICO: O paciente começa a se queixar de dor na região superior do ombro (deltoide) com qualquer 
movimento do braço acima da cabeça (levantar o braço), empurrar ou puxar objetos ou deitar por cima do ombro 
afetado. A dor pode acordar o paciente à noite, aliviando quando o indivíduo pende o braço ao lado da cama. Ao 
exame físico, não há edema articular, porém diversas manobras semiológicas podem inferir o diagnóstico. 
Rotura do Tendão do Manguito Rotador 
FISIOPATOLOGIA: Esta é a principal complicação da tendinite crônica do manguito rotador. Uma lesão aguda sobre 
um tendão cronicamente inflamado pode provocar um rasgo ou rotura do tendão. Este evento é mais comum em 
pessoas com mais de 50 anos, pela degeneração das fibras tendinosas relacionadas à idade. A rotura pode ser 
longitudinal ou transversal ao tendão, e ainda pode ser classificada em parcial (parte da sua espessura) ou completa. 
Os tendões dos músculos supraespinhoso (principal) e infraespinhoso são os mais acometidos. 
 
-Quais exames subsidiários podem ajudar a chegar ao diagnóstico final da paciente? 
Tendinite do Manguito Rotador (“Síndrome do Impacto”) 
Teste do Impacto de Neer: O examinador segura o ombro do paciente com uma das mãos (para evitar o movimento 
da escápula) e com a outra, eleva passivamente o braço do mesmo, promovendo uma flexão anterior, em rotação 
interna (polegar para baixo). O teste é positivo quando surge dor. 
Teste do Impacto de Hawkins: Partindo de uma posição de flexão anterior com o cotovelo flexionado a 90°, o 
examinador faz uma rotação interna passiva. O teste é positivo quando surge dor. 
Teste de Jobe, Teste de Patte: São testes isométricos para medir a integridade do supraespinhoso e infraespinhoso, 
respectivamente. São usados para pesquisar a rotura tendinosa (ver adiante), mas a presença de dor, sem fraqueza, 
pode ocorrer na tendinite (“síndrome do impacto”). 
Digitopressão Subacromial: Na tendinite do manguito rotador costuma provocar dor focal, especialmente quando 
associada à bursite secundária. 
Injeção Subacromial de Lidocaína: Injeta-se 1-2 ml de lidocaína na bursa subacromial, introduzindo-se a agulha a 2-3 
cm abaixo da borda externa do acrômio, penetrando cerca de 2-3 cm em direção paralela ao acrômio. O pronto 
alívio da dor é indicativo da tendinite do manguito rotador ou da bursite subacromial. 
 
Rotura do Tendão do Manguito Rotador 
O diagnóstico é suspeitado pela história recente de queda sobre o ombro ou movimentos bruscos de força, do tipo 
puxar um objeto pesado, e principalmente pelo exame físico demonstrando fraqueza na abdução e/ou na rotação 
externa do braço. São os testes de Jobe (supraespinhoso. A presença de dor, sem fraqueza, indica apenas uma 
tendinite) e de Patte (infraespinhoso. A presença de dor, sem fraqueza, indica apenas uma tendinite). A habilidade 
de levantar um peso de 3 kg afasta a rotura do tendão; levantar 1 kg mas não conseguir levantar 3 kg sugere rotura 
parcial; não ser capaz de levantar o braço sem peso é consistente com o diagnóstico de uma rotura completa. Um 
teste semelhante, denominado “Drop-Arm Test”, é de grande auxílio no diagnóstico: com os braços levantados, o 
paciente vai baixando-os lentamente; em caso de rotura tendinosa, o braço afetado não consegue ser sustentado 
pelo paciente durante o movimento de abaixar lentamente. Raramente, pode ocorrer a rotura do subescapular 
(responsável pela rotação interna do braço), inferida pelo teste de Gerber. 
 
-Qual a conduta a ser tomada? 
Tendinite do Manguito Rotador (“Síndrome do Impacto”) 
Como em toda tendinite, recomenda-se a crioterapia: bolsa de gelo por 15-20min a cada 4h, durante 1-2 semanas. 
Nos casos de dor acentuada, não responsiva à crioterapia, deve-se prescrever um AINE, com a alternativa dos 
inibidores da Cox2 (celecoxib). O paciente deve ser instruído a realizar exercícios de alongamento pendular do 
membro superior afetado com um peso de 2-4 kg. São contraindicados os movimentos do braço acima da cabeça e 
os de levantar, alcançar, puxar e empurrar objetos. A tipoia deve ser desencorajada, pelo risco de provocar a 
“síndrome do ombro congelado”. Após 2-3 semanas de repouso relativo do ombro, devem ser iniciados exercícios 
isométricos ou isotênicos de rotação externa, rotação interna e flexão do antebraço. 
Se os sintomas persistirem após 6-8 semanas do tratamento fisioterápico, devemos fazer o teste da injeção 
subacromial de lidocaína: se após a injeção não houver melhora imediata da dor, ou demonstrar-se fraquezanos 
testes isométricos do supraespinhoso e infraespinhoso (ver adiante), a SUSPEITA DE ROTURA DO TENDÃO impõe-se, 
devendo-se indicar a RNM e/ou a artrorressonância. Caso contrário, trata-se provavelmente de uma tendinite 
refratária, mas sem rotura. A conduta pode ser a infiltração com corticoide do espaço subacromial. Usando-se a 
mesma técnica descrita anteriormente, injeta-se 80 mg (1 ml) de acetato de metilprednisolona na bursa 
subacromial. A resposta costuma ser muito boa, embora dependente dos cuidados após a infiltração: repouso por 
três dias; gelo e/ou paracetamol em caso de dor; proteger o ombro por trinta dias, evitando movimentos acima da 
cabeça e de alcançar, levantar, puxar e empurrar objetos; alongamento pendular a partir do dia quatro; exercícios 
isométricos a partir da semana três ou quatro. Se a dor voltar, pode-se repetir a infiltração após seis semanas da 
primeira. Em geral, são aceitas, no máximo, duas infiltrações, separadas por um mínimo de seis semanas. Há autores 
que aceitam até três infiltrações... Um número maior de infiltrações pode acarretar prejuízo ao manguito rotador, 
pelo enfraquecimento das fibras tendinosas e maior risco de rotura (o corticoide tem efeito proteolítico...). 
Nos casos refratários ao tratamento conservador, pode-se optar pela cirurgia, para aumentar o espaço subacromial 
(descompressão subacromial). É realizada por via artroscópica, procedendo-se à acromioplastia (se for acrômio tipo 
II ou III), com liberação de algumas fibras do ligamento córaco-acromial (tornando-o mais frouxo) e bursectomia 
parcial. 
Rotura do Tendão do Manguito Rotador 
O tratamento pode ser conservador ou cirúrgico. O conservador é semelhante ao descrito para a tendinite do 
manguito rotador e pode ser uma opção para os casos de rotura longitudinal parcial, com fraqueza discreta e nos 
pacientes idosos sedentários. No restante dos casos e nos casos refratários à terapia conservadora, a cirurgia está 
indicada. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
CASO CLÍNICO 3: QUADRIL DOLOROSO 
IDENTIFICAÇÃO 
M.L, 43 anos, marceneiro, natural e procedente de Ibicarai. 
QUEIXA PRINCIPAL 
Dor no quadril esquerdo há 9 meses. 
HISTÓRIA DA DOENÇA ATUAL 
Refere dor no quadril esquerdo há 9 meses que vem piorando nos últimos meses. A dor piora com o esforço físico e 
melhora com o repouso. Apresenta com freqüência irradiação para o joelho ipsilateral. Relata que está com 
dificuldade para deambular. 
ANTECEDENTES PATOLÓGICOS 
Nega trauma recente, febre, perda ponderal e dor nas outras articulações. Não pratica esportes. É fumante (um 
maço/ dia) e etilista crônico (3-4 copos de pinga /dia). 
EXAME FÍSICO GERAL 
Paciente orientado, eupneico, acianótico, corado e afebril. Dados vitais: PA: 12/8 FC= 72 bpm T= 36,5° 
EXAME FÍSICO ORTOPÉDICO 
Inspeção Estática: 
Hipotrofia em coxa esquerda. 
Alinhamento dos membros superiores- sem alteração 
Alinhamento da coluna lombar –sem alteração 
Pélvis- alinhada 
Alinhamento dos membros inferiores – sem alteração 
Inspeção Dinâmica: 
Marcha claudicante, às custas do membro inferior esquerdo. 
Palpação: 
Dolorosa em torno do quadril esquerdo. 
Palpação do joelho indolor. 
Mobilidade: 
Passiva: Amplitude articular normal, porém dolorosa do quadril. 
Ativa: Apresenta diminuição da amplitude articular do quadril. 
Exame Vascular: Sem alterações. 
Exame Neurológico: 
Força muscular grau quatro. 
Sensibilidade e reflexos normais. 
Testes Especiais: Não foi pesquisado. 
 
- Descreva a anatomia envolvida neste caso. 
A articulação do quadril (FIGURA 7), entre o acetábulo e a cabeça do fêmur, é 
estabilizada pelo acoplamento de 50% acetábulo-femoral (otimizado pelo labrum 
acetabular), pela cápsula articular e por estruturas musculoligamentares, entre 
elas: ligamento transverso do acetábulo, ligamento redondo da cabeça femoral, 
ligamentos intracapsulares anteriores (ileofemoral, pubofemoral) e posterior 
(isquiofemoral). 
 
- Quais as hipóteses diagnósticas para esse caso? 
Um paciente que se apresenta com dor no quadril pode apontar uma de três áreas: 
a dor localizada ao nível do ligamento inguinal ou região anterior da coxa, que 
sugere comprometimento da articulação do quadril, artrose, artrite; a localizada na 
região lateral do quadril, que sugere bursite trocantérica, tendinite; e a localizada 
na região glútea, que sugere articulação sacroilíaca ou dor ciática. 
 
- Quais exames devem ser solicitados para ajudar a chegar ao diagnóstico 
definitivo? 
- Quais as formas de tratamento para essa moléstia? 
Bruna Lago
Diagnóstico: Osteonecrose