Neuropatias e Distrofias do Sistema Nervoso Periférico

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Profa. Mariana C. Artilheiro 
Neuropatias e Distrofias 
Sistema Nervoso Periférico 
Nervos: 12 cranianos 
 31 espinais 
 
Gânglios: Dorsais (espinhais) – sensitivos 
 Viscerais – motores (SNA) 
 
Terminações nervosas: Aferentes (sensitivas) - receptores 
 Eferentes (motoras) – junção neuroefetora 
 
 
Somáticas: Placas Motoras/ JNM 
 Viscerais (SNA) – glândulas, m. liso e m. cardíaco 
Receptores 
Classificação fisiológica 
• quimiorreceptores, fotorreceptores, termorreceptores, 
nociceptores, mecanoceptores 
 
Classificação topográfica 
• exteroceptores (superfície) 
• proprioceptores – músculos, tendões, ligamentos, 
cápsulas articulares 
• interoceptores (visceroceptores) – vísceras e vasos 
Receptores 
 
Nervos espinais 
Raiz dorsal - sensitiva 
Raiz ventral - motora 
Tronco do nervo espinhal – misto 
• Originam-se na medula: corpos celulares dos 
neurônios que constituem os nervos 
Ex: Corno anterior da medula ou gânglio da raiz posterior 
 
Nervos espinais 
Nervos espinais 
 Impulsos nervosos sensitivos são conduzidos da 
periferia para o centro (gânglio da raiz posterior) 
Nervos espinais 
 Impulsos nervosos motores do corpo celular 
para o efetuador (músculo) 
Lesão de corpo celular NMI x lesão periférica 
Velocidade de condução nervosa 
• Varia de 1 a 120 m/s 
• Depende do calibre da fibra (neurônio motor tônico x 
neurônio motor fásico) 
• Depende da quantidade de mielina 
 
Nervos espinais – trajeto 
Mm e região da 
pele posterior de 
pescoço e tronco 
Nervos espinais - trajeto 
Nervos espinais - trajeto 
Dermátomo 
Território cutâneo 
 inervado por fibras 
de uma única raiz dorsal 
Nervos espinais - trajeto 
Miótomo 
Campo radicular motor 
 
Território inervado 
por uma única raiz ventral 
 
Músculos-chave 
C5: flexores de cotovelo (bíceps braquial) 
C6: extensores de punho (ext lg e curto do 
carpo) 
C7: ext. cotovelo (tríceps braquial) 
C8: flex dedos (flex prof. 3 dedo) 
T1: abdutor do dedo mínimo 
L2: flexor quadril (iliopsoas) 
L3: extensores de joelho (quadríceps) 
L4: dorsiflexores de tornozelo (tibial anterior) 
L5: extensores de dedos (ext. lg dos dedos) 
S1: flexor plantar de tornozelo ( tríceps sural) 
PLEXO CERVICAL (C1 – C4) 
PLEXO CERVICAL (C1 – C4) 
PLEXO BRAQUIAL (C5 – T1) 
PLEXO BRAQUIAL (C5 – T1) 
PLEXO LOMBAR (L1 – L4) 
PLEXO LOMBAR (L1 – L4) 
PLEXO SACRAL 
PLEXO SACRAL 
 
Nervos espinais 
 
Nervos espinais 
1. Lesão primeiro grau 
Neuropraxia 
 
 
 
Bloqueio temporário 
Continuidade axonal 
Bainhas intactas 
 
 
 
Classificação das lesões nervosas 
periféricas 
(Sunderland, 1950) 
2. Lesão segundo grau 
Dano axonal 
Endoneuro intacto 
Recuperação total 
ege 
 
 
 
Degeneração Walleriana: supressão distal de material 
nutritivo importante para o funcionamento do nervo 
*Distal à lesão 
*Inicia em 12h 
 
 
 
 
 
 
 
 
Classificação das lesões nervosas 
periféricas 
(Sunderland, 1950) 
3. Lesão terceiro grau 
Axônio + endoneuro 
 
Perda de continuidade das 
fibras 
 
Células da glia tentam conter 
inflamação, mas formam tecido 
cicatricial - fibrose 
 
Degeneração Walleriana 
 
Regeneração axonal 
insignificante (1 a 4 mm/ dia) 
 
Classificação das lesões nervosas 
periféricas 
(Sunderland, 1950) 
4. Lesão quarto grau 
Axônio, endo e perineuro 
 
Destruição do fascículo 
 
Degeneração Walleriana 
 
Crescimento axonal 
bloqueado por tecido 
fibroso e cicatricial 
Classificação das lesões nervosas 
periféricas 
*Recuperação depende de excisão do segmento lesado e reparo do nervo 
 
(Sunderland, 1950) 
5. Lesão quinto grau: 
Neurotmese 
 
Perda completa de 
continuidade do 
tronco nervoso 
Classificação das lesões nervosas 
periféricas 
(Sunderland, 1950) 
Neuropatias 
Lesão no nervo periférico 
SINAIS: 
 
• Fraqueza muscular ou paralisia 
 
• Hipotonia ou atonia 
 
• Hiporreflexia ou arreflexia 
 
• Hipoestesia ou anestesia 
 
• Hipotrofia ou atrofia 
 
Guillain-barré 
 
Início agudo de disfunção de raizes dos 
nervos e dos nervos periféricos e cranianos 
 
• Neuropatia motora e paralisia flácida AGUDA 
 
• Incidência : 0,6 a 2 casos por 100 mil 
habitantes (EUA) 
 
• Faixa etária: 16 a 25 e 45 a 65 anos (gênero 
masculino) 
 
 
 
(Handsaker et al, 2015) 
Guillain-barré 
 
Lesões iniciais nas raízes nervosas que se 
estendem para os nervos periféricos 
 
Patologia nas raízes mais proeminente do que 
nos nervos periféricos 
 
 
 
 
 
(Handsaker et al, 2015) 
Guillain-barré 
Até 10 dias depois do início é observado no 
exame eletrofisiológico: resposta motora tardia 
ou atrasada que aponta para alteração proximal 
(tronco ou raíz nervosa) 
 
*alterações inflamatórias predominam nas 
raízes nervosas da coluna vertebral ou em 
ramos ventrais dos nervos espinhais 
 
 
 
 
(Gallardo E et al, 2015) 
Guillain-barré 
ETIOLOGIA: 
• Auto-imune 
• Infecções (infecções respiratórias) 
• doença gastrointestinal 
 
 
 
 
(Gallardo E et al, 2015) 
Guillain-barré 
FISIOPATOLOGIA: 
Ativação do sistema imunológico em resposta à 
moléculas estranhas bacterianas ou virais. 
 
 
Ataque errôneo contra tecidos do hospedeiro que 
apresentam características semelhantes 
 
Infiltração celular inflamatória nos nn. cranianos e ao 
longo de todo o comprimento dos nn. periféricos 
 
 
 
 
 
 
 
(Gallardo E et al, 2015) 
Guillain-barré 
FISIOPATOLOGIA: 
 
• Degeneração axonal variável 
 
• 2-3 semanas  remielinização 
 
 
 
 
 
 
(Gallardo E et al, 2015) 
Guillain-barré 
SINAIS E SINTOMAS: 
 
• Fraqueza simétrica dos membros 
– Ascendente 
– Início: fraqueza distal 
 
Fraqueza suave da musculatura distal de MMII 
 paralisia total da musculatura periférica, axial, 
facial e extra-ocular. 
 
 
 
 
 
 
(Gallardo E et al, 2015) 
Guillain-barré 
SINAIS E SINTOMAS: 
 
• 50% dos pacientes apresentam paralisia 
facial, disfagia e disartria 
• Reflexos profundos abolidos 
• Ventilação mecânica 
• Dor 
 
 
 
 
 
 
(Gallardo E et al, 2015) 
Guillain-barré 
SINAIS E SINTOMAS: 
 
• Alterações sensitivas variáveis 
– hiperestesias distais, parestesias 
– redução da sensibilidade profunda  
ataxia sensitiva 
– superficial (dor e temperatura) 
– distribuição em “meia e luva” 
 
 
 
 
 
 
(Gallardo E et al, 2015) 
Guillain-barré 
 
EVOLUÇÃO: 
 
• Sintomas mais graves dentro de uma semana 
do início 
• Recuperação lenta e incompleta por meses 
• Morte rara 
 
 
 
 
 
(Gallardo E et al, 2015) 
Guillain-barré 
PROGNÓSTICO 
 
• Recuperação varia de semanas a meses 
• Regeneração pode exigir de 6 a 18 meses ou 
mais 
• Após 2 anos: pouca ou nenhuma melhora 
pode ser esperada 
 
 
 
 
 
(Gallardo E et al, 2015) 
Guillain-barré 
PROGNÓSTICO 
• Seqüelas motoras mais comuns: fraqueza do 
TA, Q, Gl e intrínsecos das mãos e pés 
 
• Paresia facial 
 
• Hiporreflexia residual 
 
 
 
 
 
(Gallardo E et al, 2015) 
 NEUROPATIA HEREDITÁRIA mais 
prevalente. 
 
 10 pacientes a cada 100.000 habitantes 
(EUA). 
 
 A doença de CMT representa uma das 
principais etiologias dentre todas possíveis 
para as polineuropatias periféricas 
 
(Emery AE, 1991) 
Charcot-Marie-Tooth 
EPIDEMIOLOGIA 
 Freqüência de acometimento semelhante entre 
o sexo masculino e o feminino. 
 
 As formas AUTOSSÔMICAS DOMINANTES são 
as mais freqüentes 
 
(Emery AE, 1991) 
Charcot-Marie-Tooth 
QUADRO CLÍNICO 
• Variação quanto a severidade não apenas 
entre famílias diferentes, mas também entre 
membros da mesma família e até gêmeos 
idênticos. 
 
• Progressão lenta 
 
(Emery AE, 1991) 
Charcot-Marie-Tooth 
QUADRO CLÍNICO 
 Início dos sinais e sintomas: primeira ou 
segunda década de vida 
 
 Comprometimento da marcha, do equilíbrioe 
a fraqueza muscular são as manifestações 
mais freqüentes da doença 
 
(Emery AE, 1991) 
Charcot-Marie-Tooth 
QUADRO CLÍNICO 
 a fraqueza e a atrofia muscular predominam nos 
pés, na porção extensora dos MMII, 
progredindo de forma ascendente e 
acometendo numa proporção menor também os 
MMSS e mais raramente os músculos proximais 
 
 
 cãibras após atividades extenuantes 
 
(Emery AE, 1991) 
Charcot-Marie-Tooth 
QUADRO CLÍNICO 
 Discreto comprometimento sensitivo (mais 
evidente em MMII) 
 
 Dores nos MMII: associadas às deformidades 
dos pés e calosidades 
 
 
 A escoliose pode ocorrer em consequência dos 
desvios posturais 
 
(Emery AE, 1991) 
Charcot-Marie-Tooth 
QUADRO CLÍNICO 
• Perda sensorial grave: visão e audição 
 
• Ortostatismo: oscilação ântero-posterior 
 
• Espasmos dolorosos e parestesias 
 
• Tardiamente acomete intrínsecos da mão e Diafragma 
 
• Fadiga geral 
(Emery AE, 1991) 
Charcot-Marie-Tooth 
Algumas variações nesse quadro clínico: 
 
 As formas autossômicas recessivas possuem maior 
gravidade do que as formas autossômica 
dominantes 
 
precocidade do início dos sintomas 
atraso do desenvolvimento motor 
evolução mais rápida 
maior incidência e gravidade da escoliose 
comprometimento sensitivo 
 
(Emery AE, 1991) 
Charcot-Marie-Tooth 
DIAGNÓSTICO 
 
 
 
Biópsia: 
Redução do número de fibras 
Desmielinização e remielinização: formação de bulbos de 
cebola 
 
(Emery AE, 1991) 
Charcot-Marie-Tooth 
DIAGNÓSTICO 
 
• Avaliação clínica 
 
• ENMG (4 membros) 
 
 
 
(Emery AE, 1991) 
Charcot-Marie-Tooth 
ELETRONEUROMIOGRAFIA 
Os critérios neurofisiológicos para o diagnóstico de doença 
 
uniformidade da diminuição da velocidade de 
condução nervosa ao longo de segmentos 
semelhantes em diferentes nervos, assim como 
diferentes segmentos do mesmo nervo 
ausência de bloqueios da condução nervosa, 
velocidade de condução nervosa motora do nervo 
mediano inferior à 38 m/s. 
 
 
 
(Emery AE, 1991) 
Charcot-Marie-Tooth 
TIPOS 
CMT – Tipo 1 mielinopatia 
 
• Forma mais comum 
• Neuropatia desmielinizante hipertrófica (Vel de condução 
nervosa motora menor que 25 m/s) 
• Evidência histológica de desmielinização e remielinização 
• Transmissão hereditária autossômica dominante 
1A = cromossomo 17 (duplicação) 
1B = cromossomo 1 
1C = cromossomo 10 
 
 
 
(Emery AE, 1991) 
Charcot-Marie-Tooth 
CMT – Tipo 3 (Doença de Dejerine-Sottas) 
 
• Forma mais grave 
• Início geralmente precoce na infância 
• Incapacidade extrema 
• Distúrbio desmielinizante hipertrófico (Vel de condução nervosa 
motora menor que 10 m/s) 
• Autossômica dominante 
 
 (Emery AE, 1991) 
Charcot-Marie-Tooth 
EVOLUÇÃO/ PROGNÓSTICO 
 
• Evolução lenta e progressiva 
 
• Maioria consegue deambular com auxiliares de marcha 
 
• Óbito apenas por complicações 
 
(Emery AE, 1991) 
Charcot-Marie-Tooth 
Distrofias 
Lesão da fibra muscular 
SINAIS: 
 
• Fraqueza muscular ou paralisia 
 
• Hipotonia ou atonia 
 
• Hiporreflexia ou arreflexia 
 
• Hipotrofia ou atrofia 
 
Distrofias Musculares 
• Conjunto de doenças genéticas que se caracterizam por 
degeneração progressiva do tecido muscular. 
 
• Miopatias primárias geneticamente determinadas, 
identificadas clinicamente por grande variabilidade do 
fenótipo e de gravidade 
 
Perda de massa muscular, fraqueza e degeneração da fibra 
muscular 
 
 
• A maioria dos defeitos genéticos envolve a 
disfunção do complexo distrofina-
glicoproteínas associadas, que permite 
estabilização e reforço da membrana da fibra 
muscular. 
 
• O déficit parcial ou total das proteínas 
estruturais resultará em fenótipos variados e 
características clínicas específicas a cada tipo 
de Distrofia 
PROTEÍNAS DE 
MEMBRANA 
 
 LIGAM A 
MATRIZ 
EXTRACELULAR 
À ACTINA 
 
CONFEREM 
ESTABILIDADE 
À MEMBRANA 
MUSCULAR 
 
Facioescapuloumeral (FSH) 
• Tipo IA: alteração comprovada no cromossomo 4 
(4q35) 
• Tipo IB: cromossomo 4 (outra região) 
 
• Doença autossômica dominante (1 gene é suficiente 
para a pessoa portar e manifestar a doença) 
 
• Heterogeneidade de casos clínicos: 2 irmãos podem ter 
quadros clínicos diferentes 
 
• Sintomas podem ser bem leves 
 
Facioescapuloumeral (FSH) 
QUADRO CLÍNICO 
 
• Sintomas no final da 
adolescência (17 a 25 anos) 
 
• Hipotrofia da mm. periocular 
e peribucal 
 
• Fraqueza escapular muito 
evidente 
• Fraqueza de MMII de 
proximal para distal 
Facioescapuloumeral (FSH) 
QUADRO CLÍNICO 
 
• Deformidades da coluna e hiperextensão dos 
joelhos 
 
• Podem ser deambuladores ou cadeirantes 
 
• Não conseguem utilizar dispositivos auxiliares 
para a marcha 
 
 
 
 
Facioescapuloumeral (FSH) 
EXAMES: 
 
CPK – normal ou pouco elevada 
 
BIÓPSIA – atrofia das fibras musculares 
 
 
 
Facioescapuloumeral (FSH) 
TRATAMENTO: 
 
- Não existem drogas específicas 
 
- Não se sabe a proteína atingida 
 
- Artrodese escápulo-torácica: FM 3 de deltóide; 
testar se há mov na glenoumeral com escápula 
estabilizada (80 graus de ombro) 
 
 
 
 
 
Miotônica tipo I ou Doença de 
Steinert 
• A mais comum das do adulto 
 
• herança autossômica dominante 
 
• acomete 1/8000 indivíduos, crianças e/ou adultos 
de ambos os gêneros. 
 
• Alteração no cromossomo 19 – expansão do 
trinucleotídeo CTG locus 19q13 
Miotônica tipo I ou Doença de 
Steinert 
QUADRO CLÍNICO 
 
- Fraqueza dos músculos faciais, principalmente temporais, 
masseter, esternocleidomastóideo e musculaturas distais 
do membro 
 
- Fenômeno miotônico (espontâneo ou provocado) - 
dificuldade do relaxamento dos músculos após contração 
 
- Alterações sistêmicas: catarata, alterações cognitivas, 
distúrbios hormonais, cardiomiopatia e calvice 
Miotônica tipo I ou Doença de 
Steinert 
QUADRO CLÍNICO 
 
- Forma congênita apresenta maior gravidade 
 
- Heterogêneo entre mesma família e entre 
famílias diferentes 
 
- Alterações da marcha 
 
- Face inexpressiva: perde mímica 
 
- Acometimento de musculatura respiratória 
 
 
 
Miotônica tipo I ou Doença de 
Steinert 
EXAMES 
 
EMG: padrão pobre de recrutamento muscular 
 
Biópsia: alteração leve e inespecífica 
 
CPK: nl ou pouco aumentada 
 
TRATAMENTO 
Tratamento das doenças sistêmicas 
 
 
Distrofia do tipo cintura membros 
• É um grupo de doenças geneticamente determinadas 
 
• 1/15000 indivíduos – ambos sexos 
 
• Dominante (tipo I) 10% - mutação do gene da proteína 
laminina, da caveolina 
 
• Recessiva (tipo II) 90% - mutações nos genes que 
codificam as proteínas calpaína, a disferina, a alfa 
distroglicana, a teletonina, a fukutina e alguns tipos de 
proteínas sarcoglicanas 
 
 
QUADRO CLÍNICO 
• Fraqueza muscular proximal progressiva nos cíngulos escapular e 
pélvico 
 
• Anteversão pélvica e retificação torácica 
 
• Comprometimento cardíaco 
 
• Mais comum da infância para a adolescência 
 
• Início precoce – progressão rápida\ início tardio – lenta 
 
 
 
 
Distrofia do tipo cintura membros 
QUADRO CLÍNICO 
• Dificuldade em subir escadas, agaichar, levantar da 
cadeira, flexionar ou abduzir braços acima da cabeça. 
 
• Acometimento cardíaco 
 
EXAMES 
- EMG: músculo fraco e atrofiado 
- Biópsia: nenhum achado específico 
- CPK: pequeno aumento 
Distrofia do tipo cintura membros 
- A mais comum das Distrofias Musculares 
- 1\ 3600-6000 nascidos vivos do sexo masculino. 
- Herança recessiva 
- Proteína: distrofina (ausente) 
- Cromossomo Xp21 
 
- BECKER: distrofina em níveis baixos e alteração 
cardíaca importante. 
 * Início tardio e curso mais suave 
Distrofia Muscular de Duchenne 
Mutação do gene que codifica a proteína 
distrofina no braço curto do cromossomo X 
(Xp21) do nosso DNA 
 
Distrofia Muscular de Duchenne 
Qual a função da DISTROFINA??? 
 Proteína de membrana que liga a matriz extracelular à actina 
 Confere estabilidadeà membrana muscular 
 Protege a membrana do estresse das contrações repetidas 
 
Deleções (65%)/ Duplicações (10%)/ Mutações (25%) 
 
Perda da integridade da membrana 
 
Aumento do cálcio intracitoplasmático 
 
Lesão da fibra - aumento da susceptibilidade da fibra a 
danos contínuos por contrações musculares 
 
Destruição da fibra muscular 
 
Infiltração de tecido adiposo 
 
Necrose 
 
Fraqueza muscular 
DIAGNÓSTICO CLÍNICO 
Marcha em flexão plantar 
Pseudohipertrofia de panturrilha 
Sinal de Gowers 
 
Distrofia Muscular de Duchenne 
Alterações cardíacas 
Ausência da distrofina no miocárdio 
Lesão e morte celular 
Diminuição da função 
 
Cardiomiopatia 
Ou Miocardiopatia dilatada 
Alterações respiratórias 
Sindrome restritiva – redução de volumes e 
capacidades pulmonares 
 
Falência muscular – ventilação inadequada e 
dificuldade na remoção de secreções 
 
Musculatura inspiratória enfraquecida – redução da 
complacência – hipoventilação 
 
 
 
Corticóides 
Ataluren 
Exon Skipping 
Tratamento