SP3 C2 7F DISTROFIA MUSCULAR

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DISTROFIA MUSCULAR
ANATOMIA
OBJETIVOS
.
📍Cite quais são as distrofias musculares e cite suas principais doenças.
📍Descreva a fisiopatologia das distrofias musculares de Duchenne e a de Becker.
📍Descreva as alterações microscópicas que podem ser observadas em biópsias
musculares de pacientes com distrofias musculares.
📍Caracterize os músculos estriados esqueléticos em exames por imagem, bem como
possíveis alterações morfológicas.
vias eferentes somáticas
sistema nervoso somático
- A porção eferente do SNP pode ser subdividida na parte composta pelos neurônios
motores somáticos, os quais controlam os músculos esqueléticos, e na parte composta
pelos neurônios autonômicos, os quais controlam os músculos liso e cardíaco, diversas
glândulas e parte do tecido adiposo. Neurônios motores somáticos são voluntários, as
fibras musculares esqueléticas são inervadas do neurônio motor localizado no SNC, tronco
encefálico e na medula espinhal.
anatomia -
As vias motoras somáticas são constituídas por um neurônio único que se origina no SNC e
projeta seu axônio até o tecido alvo, que é sempre um músculo esquelético.
As vias motoras somáticas são sempre excitatórias, diferentemente das vias autônomas,
que podem ser excitatórias ou inibitórias.
placa motora - Membrana da célula muscular situada em frente ao terminal axonal se
modifica, formando a placa motora terminal, uma série de dobras ou sulcos da membrana.
• A acetilcolina (Ach) na placa é excitatória, produzindo contração muscular.
• O relaxamento ocorre quando os neurônios motores somáticos são inibidos dentro do
SNC, impedindo a liberação de ACh sobre as células musculares esqueléticas.
vias eferentes
As vias eferentes estabelecem uma comunicação entre os centros supra-segmentares do
sistema nervoso e os órgãos efetuadores.
Se divide em via eferente somática (músculos estriado esquelético) e visceral (músculo liso,
cardíaco e glândulas)
via eferente somática - constituído por músculo estriado esquelético e neurônio
ordem: córtex - bulbo - lâmina 9 parte anterior da subst cinzenta - músculo estriado
esquelético
1.trato corticoespinal: une o córtex cerebral aos neurônios motores da medula
trajeto: área 4 (motora primária) - coroa radiada - perna posterior de cápsula interna - base
del pedúnculo cerebral - base da ponte - pirâmide bulbar (acontece a decussação) - divide o
trato em 2
a. trato corticoespinhal anterior - movimento voluntário da musculatura axial
b. trato corticoespinhal lateral - funículo lateral ao longo de toda a medula -
musculatura distal dos membros
se lesar o trato corticoespinal - perda de movimentos independentes dos dedos, fraqueza
muscular, dificuldade de contrair voluntariamente, sinal de Babinski
2. trato rubro espinhal - age sobre a musculatura distal dos membros
trajeto: núcleo rubro do mesencéfalo -deusa e une ao trato corticoespinal no funículo lateral
da medula
3.trato reticuloespinhal - musculatura axial e proximal dos membros - execução de
movimentos finos
a. pontino
b. bulbar
4. trato corticonuclear - impulsos aos neurônios do tronco encefálico, maioria de fibras
homolaterais
trajeto: parte inferior da área 4 - joelho da cápsula interna - descem pelo tronco encefálico
músculos de apresentação bilateral, língua, face
5. tratotetoespinal - visuomotores
6. trato vestibuloespinhal - núcleo vestibulares do bulbo - postura e equilíbrio
a. medial
b. lateral
Todas as vias que influenciam a motricidade somática convergem sobre o neurônio motor,
que, por sua vez, inerva a musculatura esquelética. Além dessas fibras, o neurônio motor
recebe também fibras envolvidas nos reflexos integrados da medula, dos quais o mais
importante é o reflexo miotático. Assim, o neurônio motor constitui a via motora final comum
de todos os impulsos que agem sobre os músculos estriados esqueléticos. Se ele dispara
ou não um potencial de ação, vai depender do balanço entre os impulsos excitatórios e
inibitórios que agem sobre ele
movimento voluntário - corticoespinhal lateral
ver via - ocorre decussação - troca de lado -
lâmina 8 e 9 - motricidade
vias piramidais; lateral - motoneurônios superiores estão no córtex cerebral (giro pré
central)-> trato corticoespinal e corticonuclear
vias extrapiramidais - iniciam nos troncos encefálicos -> trato tecto espinhal, trato
vestibuloespinhal, trato reticuloespinhal e trato rubroespinhal
fisiologia
sistema ativador lateral -> trato corticoespinhal lateral (funículo lateral da medula) e trato
rubroespinhal - motoneurônios inferiores - comandam músculos distais do esqueleto
apendicular
sistema ativador medial -> trato corticoespinhal anterior, trato teto espinal, trato
vestibuloespinal, trato reticuloespinhal - ativam músculos proximais de membro e axial
(tronco e pescoço)
função motora -> sistema piramidal (neurônio alfa) , extrapiramidal (neurônio gama),
cerebelo
vias motoras
tratos corticoespinhal e corticobulbar ou corticonuclear formam o trato piramidal, que está
sob controle voluntário.
Os tratos corticoespinhal, tecto espinhal, rubro espinhal e vestíbulo espinhal formam o
sistema extrapiramidal, que está sob controle involuntário.
- trato corticoespinhal: movimento voluntário de movimentos delicados, velocidade e
à agilidade dos movimentos voluntários
neurônios motores/1 neurônio motor - faixa motorrad o córtex
sinapse no tronco encefálico para nervos craniano e na medula para nervos periféricos
corno anterior tem a sinapse no 2 neurônio motor - impulso do nervo espinal para nervo
periférico
junção neuromuscular
lesões piramidais
- se lesar a cápsula interna do feixe piramidal acima da decussação das pirâmides
causa síndrome piramidal contralateral, se for na medula a lesão é ipsilateral
Os tratos corticoespinhal, tecto espinhal, rubro espinhal e vestíbulo espinhal formam o
sistema extrapiramidal, além do tálamo, e cerebelo, os gânglios da base que está sob
controle involuntário e automatismo dos movimentos, tônus muscular, atividades
sequenciais aprendidas na vida
fibra muscular
Nomenclatura do tecido muscular
O tecido muscular tem nomenclatura celular especial:
● Fibra muscular : célula muscular.
● Sarcoplasma: citoplasma.
● Sarcolema: membrana plasmática.
● Miofibrilas: fibrilas contráteis (actina e miosina).
● Sarcômero: linha e bandas
Organização do tecido muscular estriado esquelético
As fibras musculares estão organizadas em grupos de feixes, sendo o conjunto de feixes
envolvidos por tecido conjuntivo denso
• Epimísio: É uma membrana de tecido conjuntivo que envolve o músculo.Proteção para
diminuir fricção
• Perimísio: Membrana de tecido conjuntivo que envolve um feixe de fibras.
• Endomísio: Membrana de tecido conjuntivo que envolve uma fibra (célula) muscular. Tecido
conjuntivo dentro do Fascículo. O que está dentro do endomísio é uma célula muscular
As miofibrilas dos músculos estriados contêm quatro proteínas principais: miosina, actina,
tropomiosina e troponina. Os filamentos grossos são formados de miosina e as outras 3
proteínas são encontradas nos filamentos finos. O estímulo para contração muscular é um
impulso nervoso através de um nervo. A contração da fibra muscular é regulada pelo sistema
nervoso. A área de “contato sináptico” entre a extremidade da membrana do axônio e a
membrana da fibra muscular é a placa motora, onde são liberados mediadores químicos
(neurotransmissores) pelos neurônios. O impulso nervoso propaga-se pela membrana das fibras
musculares (sarcolema) e atinge o retículo sarcoplasmático, liberando o Ca no citosol. O Ca
atua sobre a troponina, mudando a configuração das três unidades de troponina e deixando
exposto o sítio de ligação da actina com a miosina, ocorrendo a interação das cabeças da
miosina com a actina, iniciando a contração muscular. Assim que cessa o estímulo, o Ca é
imediatamente bombeado para o interior do RS, cessando a contração. A actina e a miosina são
cadeias proteicas que se deslizam para encurtar e alongar a fibra muscular, podendo diminuir
cerca de 2/3 do seu comprimento,ou até mesmo à metade. O período de recuperação do
músculo esquelético é tão curto que o músculo pode responder a um 2°estímulo quando ainda
perdura a contração correspondente ao 1º.
contração
2 proteína e ATP - movimento mecânico
ATP se liga a miosina -> miosina solta a actina
ATP vai para ADP + fosfato -> energia para a miosina
fosfato é liberado da miosina -> miosina empurra a actina
ADP liberado
tropomiosina é enrolada na actina que sustenta a forma de hélice, que adere a troponina ->
tropomiosina bloqueia a cabeça da miosina
se tiver Cá - ele se liga a troponina e altera a conformação da tropomiosina
se não tiver Ca - troponina retorna e bloqueia tropomiosina novamente
O retículo sarcoplasmático libera Ca no meio pasma - todo o músculo se contrai
entre os filamentos de actina - temos filamentos de miosina - se liga a banda z pela titia
https://pt.khanacademy.org/science/biology/human-biology/muscles/v/role-of-the-sarcoplasm
ic-reticulum-in-muscle-cells
Questão 1
Sobre a estrutura da fibra muscular assinale a alternativa correta:
A. O sarcolema é a unidade funcional da fibra muscular
B. O retículo sarcoplasmático é responsável por armazenar sódio
C. O sarcoplasma apresenta mitocôndrias que fornecem ATP para a contração
D. A fibra muscular é formada por actina miosina e timina
E. A troponina T é a que se liga com a actina
R: C
Comentários:
A) As miofibrilas são a unidade funcional das fibras musculares.
B) O retículo sarcoplasmático é responsável por armazenar cálcio
C) Correta
D) A fibra muscular é formada por actina, miosina, troponina e tropomiosina
E) A tropomiosina vai se ligar a cabeça da miosina
Questão 2
Assinale a alternativa CORRETA:
a) Trato corticoespinal e o trato rubro espinhal compõem a via medial
b) Lesões nos tratos córtico e rubroespinhal interferem nos movimentos voluntários
c) A lâmina 9 de Rexed está associada a área sensitiva
d) O trato vestíbulo espinhal, rubro espinhal e teto espinhal apresentam funções
relacionadas ao equilíbrio, motricidade involuntária e reflexos decorrentes de
estímulos visuais respectivamente
e) Lesões no trato corticoespinal debilitam a movimentação ipsilateral
Comentários:
a) O trato corticoespinhal compõem a via lateral
b) CORRETA
c) A lâmina 9 está associada a área motora
d) trato rubro espinhal controla a motricidade voluntária
e) Lesões no trato corticoespinhal debilitam a movimentação contralateral
Questão 3
O corpo humano tem três tipos de tecido muscular: o músculo esquelético, o músculo
cardíaco e o músculo liso. Nas alternativas abaixo, identifique a resposta que contém,
respectivamente, as características microscópicas que diferenciam o músculo esquelético
do cardíaco e liso.
a) Fibras do músculo esquelético são células grandes e multinucleadas que
apresentam um aspecto estriado na microscopia. Contraem-se em resposta a um
sinal proveniente de um neurônio motor somático. A membrana plasmática da fibra
muscular é denominada sarcolema, enquanto o citoplasma é denominado
sarcoplasma.
b) Fibras do músculo esquelético são células maiores, ramificadas e mononucleares,
unidas por junções denominadas discos intercalares, visualizadas na microscopia.
Contraem-se em resposta a um sinal proveniente de um hormônio. A membrana
plasmática da fibra muscular é denominada sarcoplasma, enquanto o citoplasma é
denominado sarcolema.
c) Fibras do músculo esquelético são células pequenas que apresentam estriações,
visualizadas na microscopia. Contraem-se em resposta a um sinal proveniente de
um hormônio. A membrana plasmática da fibra muscular é denominada mieloma,
enquanto o citoplasma é denominado mycoplasma.
d) Fibras do músculo esquelético são células pequenas, ramificadas e mononucleares,
unidas por junções denominadas discos intercalares, visualizadas na microscopia.
Contraem-se em resposta a um sinal proveniente de um hormônio. A membrana
plasmática da fibra muscular é denominada sarcoplasma, enquanto o citoplasma é
denominado sarcolema.
e) Fibras do músculo esquelético são células pequenas e mononucleadas que
apresentam um aspecto estriado na microscopia. Contraem-se em resposta a um
sinal proveniente de um neurônio motor somático. A membrana plasmática da fibra
muscular é denominada sarcolema, enquanto o citoplasma é denominado
sarcoplasma.
Comentários:
Alternativa A. Cada fibra muscular esquelética é uma célula longa e cilíndrica, que
apresenta múltiplos núcleos distribuídos próximos à superfície da fibra. Na microscopia,
observa-se que essas fibras estão dispostas de forma paralela, com padrão alternado de
bandas claras e escuras, caracterizando o aspecto listrado (ou estriado). A membrana
plasmática da fibra muscular é denominada sarcolema, enquanto o citoplasma é
denominado sarcoplasma. Os músculos esqueléticos se contraem apenas em resposta ao
sinal proveniente de um neurônio motor somático.
A junção neuromuscular é constituída pela membrana do neurônio pré, pela fenda sináptica e
pela membrana da célula muscular.
o trato corticospinal lateral ativa os músculos distais dos membros responsáveis pelos
movimentos finos. A afirmação II está errada, pois os neurônios do núcleo medial da lâmina
IX de Rexed ativam os músculos do esqueleto axial.
A doença é hereditária e ligada ao X. As alterações na distrofina levam à instabilidade da
membrana, permitindo influxo de cálcio. Os eventos patológicos envolvidos culminam na
degeneração das fibras musculares.
Nas fases iniciais há degeneração muscular e áreas de atrofia, com arquitetura fascicular
mantida. As fibras musculares, nesse momento, apresentam variação de tamanho e forma.
Pode ocorrer leve fibrose endomisial. Com a progressão da doença, pode ser observada
infiltração ou substituição gordurosa.
Ressonância nuclear magnética é considerada padrão ouro, pois determina o local da lesão,
a quantidade de fibras acometidas, eu volume do hematoma.
A incidência de lesão muscular é maior em qual músculo inferior? SOLEAR
(panturrilha)
1. O que são as doenças neuromusculares? Quais são?
● 1:3.000
● Acometem a unidade motora, podendo comprometer os neurônios do corno anterior
da medula, as raízes nervosas e os nervos periféricos, a junção neuromuscular ou o
músculo
● Podem ser de origem genética ou adquirida
● Escala de força manual, conhecida como medical research council (MRC), a
goniometria e escalas funcionais. Entre as escalas funcionais, destaca-se a escala
medida da função motora (MFM), uma vez que ela pode ser utilizada em qualquer
doença neuromuscular, é de fácil aplicação e de baixo custo
paciente com fraqueza muscular → pensar em síndrome do neurônio motor superior
(fraqueza muscular associada à hipertonia, hiperreflexia e sinal de Babinski) e a síndrome
do neurônio motor inferior (fraqueza muscular é mais acentuada e associa-se a hipotonia,
hipo ou arreflexia tendínea)
NOTES
📍 hipertonia - aumento anormal do tônus muscular, em que o músculo perde a
capacidade de estiramento, podendo resultar em aumento da rigidez devido à sinalização
constante de contração muscular
📍 hiperreflexia - aumento ou diminuição dos reflexos dos músculos e tendões
📍 Sinal de Babinski ou reflexo de Babinski é um reflexo primitivo do corpo humano, ou
seja, uma resposta “automática” a algum tipo de estímulo externo. Normalmente, ele
desaparece quando o paciente alcança os dois anos de idade, porque, nesse estágio, seu
cérebro já atingiu um certo nível de desenvolvimento.
📍 Fasciculações são contrações visíveis, finas e rápidas, algumas vezes vermiculares,
espontâneas e intermitentes das fibras musculares
Paciente com predomínio proximal da fraqueza muscular é observado principalmente nas
doenças musculares, enquanto que o déficit de força distal sugere envolvimento do nervo.
A presença de fasciculações indica lesões no corno anterior, enquanto que a fatigabilidade
pode estar associada a lesões na junção mioneural. Os reflexos osteotendíneos são
normais nas doenças que acometem a junção mioneural (ex: miastenia gravis), mas
frequentementeestão diminuídos ou ausentes nas demais localizações.
escalas
1. Escala manual de força muscular (Medical Research Council)
graduar a força muscular utilizando-se os seguintes indicadores: 0=sem contração
muscular; 1=contração discreta; 2=movimento ativo no plano horizontal; 3=movimento ativo
contra a gravidade; 4=movimento ativo contra a resistência; 5=força muscular normal.
2. Avaliação de amplitudes articulares (goniometria)
3. escala funcional Hammersmith Motor Ability Scale (HMAS)
analisavam as funções de pé, transferências de supino para prono, e vice-versa, e subir
escadas. Em 2003, foi adaptada para AEP com atividades que incluíram rolar, sentar,
levantar a cabeça a partir da posição de prono e supino, deitar, levantar, engatinhar,
apoiar-se nos antebraços na posição de prono, ajoelhar, entre outras
4. escala de Russman
investiga habilidades como sentar, engatinhar, ficar de pé, andar, subir e descer escadas,
elevar braços, flexionar antebraços, flexionar e estender punhos e ser capaz de elevar e/ou
conseguir sustento cervical
2. O que é e quais são as miopatias?
conjunto de desordens musculares no qual o acometimento é confinado ao músculo sem
nenhuma anormalidade estrutural no nervo periférico. As miopatias apresentam diversas
etiologias e podem ser subdivididas em hereditária ou adquirida, aguda ou crônica. Entre as
adquiridas temos as miopatias metabólicas, inflamatórias, tóxicas, sistêmicas e infecciosas,
e nas miopatias hereditárias temos principalmente as distrofias musculares.
sintomas: fraqueza muscular proximal e simétrica, habitualmente simétrica, e atrofia
muscular. miotonia, intolerância a exercícios, mialgia, cãibras, hiporreflexia.
não há fasciculações ou alteração na sensibilidade
Os reflexos tendinosos profundos são preservados, embora possam se tornar ausentes nos
casos de músculos gravemente enfraquecidos ou atrofiados.
exame físico: atrofia muscular proximal, escápulas aladas, hiperlordosis lombar, abdome
proeminente, hipertrofia de panturrilhas, padrão de marcha mais comum é a anserina
exames: dosagem de enzimas musculares, ENMG, EMG, RMN, TC, USG, biópsia muscular
e exames de genética molecular
O histórico evolutivo, às vezes, revela a existência de sintomas não reconhecidos na
primeira infância ou na infância (por exemplo, alimentação difícil, retardo no
desenvolvimento das atividades de sentar e caminhar, assim como uma grande dificuldade
para manter um bom condicionamento físico), que poderiam apontar na direção de miopatia
hereditária.
CLASSIFICAÇÃO
1. Distrofias musculares
doenças hereditárias do músculo esquelético
progressivos
manifestações entre infância e adulta
congênitas -manifestações na infância
As distrofias musculares são um grupo de distúrbios miopáticos hereditários, caracterizados
por fraqueza muscular progressiva e atrofia devido a presença de necrose nos tecidos
musculares cuja reposição é feita com tecidos conjuntivos e adiposos.
anamnese locomoção
- início dos sintomas
agudo - até de um dia para outro - doença vascular, causas infecciosas, como
meningite bacteriana
subagudo - até uma semana - doença inflamatória ou tóxica
impreciso de evolução gradual e progressiva - doença degenerativa
- As miopatias que podem se apresentar no período pré ou peri natal: congênitas,
associado ao colágeno 6, DMD, distrofia muscular miotônica tipo 1
- As miopatias da infância precoce se manifestam por atraso de atividade motoras,
mau desempenho em atividades físicas
- perguntar se dor, se consequências respiratórias ou cardíacas, se possuem sono
não restaurador
- questionar sobre consanguinidade
Distrofias musculares
.
4 critérios obrigatórios
1. miopatia primária
2. base genética
3. evolução progressiva
4. degeneração e morte das fibras musculares ocorrem em alguma fase da doença
CASO 1 Criança do sexo masculino, 4 anos vem à consulta devido a “quedas frequentes”.
Andou com 1 ano e 2 meses, mas nunca conseguiu correr ou pular, falou as primeiras
palavras com 2 anos e 6 meses. Quando cai no chão, demora a levantar-se e o faz
apoiando suas mãos em móveis ou nos próprios joelhos e coxas para conseguir erguer-se
em posição vertical. Além disso, tem dificuldades para subir escadas ou subir no sofá. Ainda
não pedala o velocípede. Ultimamente, tem assumido uma marcha preferencialmente na
ponta dos pés. Nega flutuações do quadro ao longo do dia, ou melhora com o repouso.
Nega também dor, formigamento ou câimbras associadas. Nos antecedentes familiares, a
genitora informa que não existem casos semelhantes. No exame neurológico observa-se
marcha digitígrada, anserina e levantar miopático de Gowers. Força pelo MRC grau 5/5 em
membros superiores e 4/5 em membros inferiores, especialmente em grupamentos
musculares proximais (p. ex.: iliopsoas e quadríceps femoral); panturrilhas hipertrofiadas e
consistência endurecida; hiporreflexia tendinosa global; encurtamento do tendão de aquiles
bilateralmente e pés tendendo ao equinovarismo. Ausência de fasciculações e fenômeno
miotônico. Sensibilidade superficial e profunda normais. Linguagem pouco desenvolvida,
com expressão de palavras soltas ainda com dislalia de troca e omissão. Não sabe nomear
nenhuma parte do corpo, retirar e colocar peças do vestuário. É dependente para atividades
de vida cotidiana, como alimentação, higiene e autocuidados (ausência de controle
esfincteriano). Aparelho cardiovascular, respiratório, abdome e genitália sem
anormalidades.
Diagnóstico sindrômico – Síndrome motora neuromuscular e atraso global do
desenvolvimento.
Diagnóstico topográfico – músculo
Hipótesis diagnósticas: Distrofia muscular ligada ao X tipo Duchenne (DMD) ou Becker
(DMB), distrofia das cinturas, glicogenose tipo II (ou doença de Pompe)
Exames laboratoriais – Avaliação das enzimas musculares principalmente, CPK sanguínea
(CPK de 37450 U/l), eletroneuromiografia (padrão miopático: PAMC com baixa amplitude e
padrão de interferência incompleto, sem fibrilações, e sem alterações na condução neural),
biópsia muscular (padrão de distrofia: na hematoxilina-eosina com sinais de degeneração
ao lado de sinais de regeneração muscular, e com ausência de distrofina na
imuno-histoquímica), avaliação cardíaca (normal) e pneumologia (espirometria, não houve
colaboração na realização do exame), investigação genética (pesquisa da presença da
deleção no gene da distrofina: presença de deleção no exon 51), pesquisa do nível e da
atividade da maltase ácida em papel de filtro (normal).
Diagnóstico – Trata-se de um caso de distrofia muscular ligada ao X, com ausência de
produção de distrofina, portanto uma distrofia muscular de Duchenne, devido à deleção no
gene da distrofina, em fase inicial da doença.
Distrofias musculares ligadas ao X - distrofinopatia
:
mais comum em homens
distrofinopatias - mutações que danificam a distrofina (proteína estrutural) que fica na região
Xp21 o cromossomo X
transmissão recessiva
- meninos gravemente afastados com filhas normais
- mulheres normais com filhos gravemente afetados
Duchenne (DMD)
- epidemiologia
A prevalência da DMD é de 1:3.000 indivíduos do sexo masculino
30% dos casos são mutações novas, e, portanto, não existem outros casos na família.
doença neuromuscular mais comum na infância
sobrevida <25 anos
- fatores de risco
HF (herança recessiva ligada ao X)
homem
- características/ clínica
- Inicia-se antes dos 4 anos
- lactentes hipotônicos
- deambulação tardia >18 meses
- marcha desajeitada e tendência a quedas
- fraqueza progressiva e simétrica com acometimento intenso da cintura pélvica -> Os
principais grupamentos acometidos são os extensores da coxa e tronco (iliopsoas,
glúteos e quadríceps femoral) e tibial anterior, determinando dificuldade para correr,
subir escadas e de se levantar. -> Os flexores do quadril e joelho e os flexores
plantares do tornozelo são mais fortes que os extensores
do quadril e joelho e dos dorsiflexores do tornozelo.
- O sinal de Gower ou levantar miopático, que caracteriza a paresia proximal, não é
exclusivo da DMD (a criança apoia asmãos nos diferentes segmentos corporais
para conseguir levantar-se, como se estivesse acendendo sobre si mesma). Quando
em posição ortostática, apresenta hiperlordose lombar em função da fraqueza dos
extensores da coluna, a marcha é anserina (com gingado dos quadris) e digitígrada.
- caminhar nas pontas dos pés
- pseudo-hipertrofia de panturrilhas (por infiltração gordurosa dos músculos,
proliferação de colágeno), após a panturrilha a língua é o local mais acometido, além
da diminuição dos reflexos tendinosos profundos.
- contraturas musculotendinosas - distribuição irregular da força - aumento da lordose
lombar e contraturas do tendão do calcanhar
- reflexos tendinosos profundos e o tônus muscular estão diminuído no entanto as
mdealidadessensitivas estao normais
- incontinência urinária e intestinal
- reflexo aquileu ausente
O retardo mental está presente em 30% dos casos. Junto com hiperatividade e déficit de
atenção
3-5: anomalias de marcha, lordose e retardo no crescimento
5: manobra de gowers
10: menos capacidade respiratória -> dor de cabeça, sonolência e pesadelos e a
capacidade de tossir e reduzida o que favorece infecções respiratórias
12: cadeira de rodas
14-18: complicações cardíacas -> óbito
- fisiopatologia
Miocardiopatia está presente em 80% a 100% dos casos -> O início da miocardiopatia
ocorre ao longo do curso da doença, inicialmente com diminuição da fração de ejeção e
dilatação das câmaras cardíacas. Pode manifestar-se com arritmia (taquicardia sinusal,
fibrilação, flutter), sendo a insuficiência cardíaca congestiva presente nas fases finais.
Após 5 anos do início do quadro, também são acometidos os músculos da cintura escapular
(serrátil, peitorais e latíssimo dorsal) e dos braços (bíceps e braquiorradial).
A osteoporose pode levar a fraturas patológicas.
Após a perda da deambulação se inicia um processo de hipoventilação progressivo, devido
ao envolvimento da musculatura da caixa torácica
fisiopatologia
A localização desse gene é na região p21 do cromossoma X (Xp21). O produto deste gene
é a proteína distrofina, que conecta a actina às proteínas de membrana plasmática
(sarcolema). A distrofina exerce um papel estabilizador na membrana, e sua falta leva a
apoptose da fibra muscular. Quando esta proteína está ausente, não há a estruturação e o
complexo actina-miosina é desfeito durante a contração muscular, havendo um aumento
intracitoplasmático de Ca, seguido de troca do tecido muscular por tecido adiposo e fibrótico
As mutações neste gene são variadas, dentre as quais se destacam os seguintes tipos:
– Deleções, as mais comuns. Preferencialmente entre os éxons 3 a 8 e 44 a 48. Ocorrem
em 70% da DMD e 75% da DMB. As mutações que atingem o terminal amino geram uma
proteína truncada vulnerável à degradação, e se associam a quadros mais graves de DMD.
Quando as deleções atingem três pares de bases, geram-se proteínas menores, mas ainda
funcionais, associando-se assim a quadros mais brandos: DMB, cardiomiopatia dilatada
sem miopatia, miopatia leve (câimbras e mioglobinúria), assintomáticos com níveis de CPK
aumentados. A correlação entre fenótipo e genótipo é possível, mas não de forma
constante. Geralmente as distrofias musculares ligadas ao sexo são divididas em duas
categorias: Duchene – início da sintomatologia antes de 4 anos e perda da deambulação
até 12 anos e Becker – início dos sintomas após 4 anos de idade e mantém a deambulação
até 20 anos.
– Inserção-duplicação
– Mutações pontuais.
Embora a maioria das membranas celulares no corpo contenham distrofina, o tecido mais
afetado por sua ausência é o músculo esquelético. A ausência de distrofina resulta em uma
despolarização contínua da membrana celular, causada pela entrada de cálcio na célula.
Essa despolarização, por sua vez, é responsável
pela degeneração e regeneração contínuas das fibras musculares. A degeneração é mais
rápida que a regeneração, e as fibras musculares são necrosadas. As proteínas das células
musculares são então substituídas por tecido adiposo e conjuntivo, fazendo com que os
músculos se enfraquecem progressivamente. A ausência de distrofina em indivíduos com
DMD também afeta outras células no corpo, conforme explicado a seguir.
Células cerebrais: maior tempo de processamento de informações e quociente de
inteligência aparentemente mais baixo (média de 89 a 90). As dificuldades de aprendizagem
e os transtornos de espectro autista são bem reconhecidos.
Células do músculo liso: cardiomiopatia e tempo prolongado de trânsito intestinal.
- diagnóstico
anamnese + HF + pegar no músculo e ver se tem atrofia
o diagnóstico de DMD/DMB pode ser confirmado a partir de estudo molecular do gene da
distrofina, que com base na técnica utilizada pode revelar deleções e duplicações (reação
em cadeia de polimerase - PCR multiplex ou Multiplex ligation-dependent probe
amplification - MLPA) ou por meio de estudo imuno-histoquímico da proteína em tecido
muscular.
As mutações de ponto só podem ser identificadas a partir do sequenciamento do gene, o
que é muito dispendioso devido ao tamanho do gene.
Todas as afecções que causam destruição de fibras musculares provocam liberação de
enzimas das células musculares. As enzimas comumente usadas são as transaminases, a
aldolase, a desidrogenase láctica, a piruvatoquinase e a creatinofosfoquinase (CPK), que é
a mais sensível de todas. Deve-se ressaltar que o aumento dessas enzimas relaciona-se
com destruição de fibras musculares e não com processos patológicos específicos.
1.CK elevada - As transaminases aspartato aminotransferase e alanina-aminotransferase
também são elevadas e correlacionadas com a CK sérica.- pico aos 5 anos - lembrar que
outros doenças podem elevar a CK (miocardite, IAM, polimiosite, intoxicação por cocaína)
2.A análise de mutação do gene DMD substituiu em grande parte a biópsia muscular como
o primeiro teste diagnóstico realizado após o teste Creatina Quinase do soro.
3. electromiografía (EMG) para diferenciar patologías neuropáticas e miopáticas
4.biópsia - necrose, fibrose - a biópsia muscular é ainda necessária para estabelecer o
mecanismo mutacional em alguns pacientes. Além disso, a ausência ou alteração da
expressão da distrofina continua a ser o padrão de ouro de diagnóstico de uma
distrofinopatia
heredograma sugestivo de herança recessiva, ligada ao X.
eletroneuromiografia - resultado depende da evolução
ECG
- tratamento
É melhor considerar que o tratamento físico da DMD e de todas as outras doenças
neuromusculares compreende 3 estágios.
• Estágio 1 (marcha preservada): os objetivos abrangem o diagnóstico precoce, o apoio
psicológico, a prevenção ou redução de contraturas músculo tendinosas dos membros, o
papel do exercício físico e a preservação de força muscular com uso de glicocorticóides.
• Estágio 2 (não deambulante): os objetivos abrangem manutenção de uma nutrição ideal e
das atividades da vida diária, assim como prevenção da escoliose. -> prótese,órtese,
cadeira de roda
• Estágio 3 (suporte ventilatório): os objetivos abrangem repouso e suporte dos músculos
respiratórios.
Os objetivos comuns a todos os 3 estágios são: prevenção ou redução de contraturas dos
tecidos moles do tórax, prevenção de complicações cardíacas e aplicação do protocolo
respiratório.
Antes do início da corticoterapia, deve-se fornecer orientações preventivas para controle do
peso. Além das orientações alimentares, deve-se adicionar suplementos, especialmente
vitamina D e cálcio, precocemente após início do tratamento.
Prednisona, prednisolona ou deflazacort. Aumentam a força muscular e o tempo de
deambulação (1 a 4 anos). Indicados nos casos de diagnóstico de DMD comprovado, faixa
etária ideal para início de 4 a 6 anos. É feito com prednisona na dose 0,75 mg/kg/dia nos
primeiros 10 dias do mês, espaçados por 20 dias sem a medicação, ou em esquema de
dias alternados.
•As complicações tardias do uso diário de corticosteróides incluem fraturas por compressão
vertebral, que se desenvolvem na maioria dos pacientes e resultam em desconforto dorsal
ao longoda vida, e dificuldade dos meninos de entrarem na puberdade. Assim, a dosagem
em dias alternados, ou 10 dias recebendo medicamento com 10 dias sem receber
medicamento, deve ser fortemente considerada, pois essas complicações não foram
associadas com dosagem intermitente.
Outros tratamentos paliativos são fisioterapia motora e respiratória. Uso de calhas de
polipropileno nos pés para evitar retração tendínea.
A terapia gênica para introdução de cópias normais ou parcialmente corrigidas do gene da
distrofia nos tecidos afetados (p. ex.: vetores virais ou promotores de transcrição) é
promissora para evitar a progressão da doença.
A partir de 10 anos pode começar IECA ou BRA + BETABLOQUEADOR
ECG e eco anualmente
O pré-escolar apresentado, logo após a primeira consulta, juntamente com a solicitação dos
exames iniciais de esclarecimento diagnóstico, recebeu indicação para iniciar um programa
de reabilitação, que incluía, naquele momento, fisioterapia motora (alongamento e órtese
fixa de polipropileno de uso no repouso para evitar equinismo, programa de atividades
físicas para manter a função motora por mais tempo). Em função das dificuldades cognitivas
detectadas no exame neurológico, indicou-se também fonoaudiologia e terapia ocupacional,
para prepará-lo e orientar sua escolarização. Recomendou-se a imunização antigripal anual
e a antipneumocócica. Com a confirmação do diagnóstico, foi prescrita prednisona é
recomendada avaliação cardiológica e da função pulmonar periódicos.
estágio 1
prednisolona OU deflazacorte, se a fração de ejeção do VE<50% colocar medicamento
cardioprotetores carvedilol E perindopril OU lisinopril
- acompanhamento
cardiologista
- alguns cardiologistas recomendam o início do tratamento de todos os pacientes
- aos 10 anos de idade, e outros o recomendam assim que a fração de ejeção do
ventrículo
- esquerdo (FEVE) se torne inferior a 50%. No momento, não há dados tangíveis para
embasar]
- esse consenso,[18] mas como todos os pacientes com DMD e distrofia muscular de
Becker
- (DMB) desenvolvem uma cardiomiopatia, acredita-se amplamente que todos devam
ser
- tratados profilaticamente.
- complicações
- diagnóstico diferencial
congênitas, associado ao colágeno 6, distrofia muscular miotônica tipo 1
Becker (DMB)
- epidemiologia
a incidência de Becker clássico é cinco a dez vezes menor que a de Duchenne
- características
início mais tardio, entre 5 e 25 anos
queixas de dor e fadiga muito intensas, a fraqueza é lentamente progressiva e simétrica
iniciando nos músculos da cintura pélvica.
A incapacidade para deambular é mais tardia que na DMD, aparecendo cerca de 25 anos
ou mais do início da doença.
Retardo mental é raro.
O acometimento cardíaco é marcante, em função da longa sobrevida, mas a atividade
sexual fica preservada.
Podem existir formas clínicas intermediárias entre Duchenne e Becker
As mulheres portadoras do gene alterado podem ser assintomáticas (com ou sem aumento
da CPK) ou levemente sintomáticas: aumento de panturrilhas e miocardiopatia dilatada.
Apresentarão risco de ter filhos (do sexo masculino) com a doença de 50% a cada gestação
ou de ter filhas portadoras. O diagnóstico das duas formas é feito pela presença de
aumento da CPK sanguínea (300 vezes maior que o normal). ENMG com padrão de
acometimento miopático, biópsia muscular, diagnóstico genético. O acompanhamento deve
ser multidisciplinar, pelo neurologista, cardiologista e pneumologista (espirometria).
DMD DBM
mais comum mais rara
início 3-5 anos >20 anos
características quedas frequentes
Fraqueza muscular é simétrica
e acomete inicialmente
extensores da coxa e da
coluna.
sinal de Gowers
marcha anserina, com
acentuação da lordose e
báscula de bacia
há comprometimento da
musculatura dos membros
superiores inicialmente
proximais e depois dos grupos
distais
outros sistemas função pulmonar
comprometida
miocardiopatia
30 a 50% dos pacientes com
DMD têm déficit cognitivo de
intensidade variável
perda de capacidade confinamento em cadeira de
rodas ocorre geralmente até 12
anos de idade
afetados raramente
sobrevivem após a terceira
década sem suporte
ventilatório
manutenção ou não do quadro
de leitura de ácido ribonucleico
mensageiro (RNAm).
a deleção é fora de fase, ou
seja, o quadro de leitura do
RNAm não é mantido, tem-se
uma proteína muito alterada e
que é rapidamente degradada
deleção é em fase, isto é, o
quadro de leitura do RNAm é
mantido e tem-se como
resultado uma proteína
quantitativamente reduzida ou
deletada internamente, mas
parcialmente funcional
TBL
INTEGRAÇÃO NEUROMOTORA .
O que é junção neuromuscular, do que é constituída e quais os mecanismos que
levam à ativação neural da musculatura estriada?
A junção neuromuscular é a interação do sistema nervoso com o musculo esqueletico
(comunicação do neuronio motor com uma fibra muscular esquelética no epimísio ) -> um
único neurônio pode controlar várias fibras
- terminal axonal pré sináptico do neurônio motor -> vesículas sinápticas e
mitocondrias
- fenda sináptica
- membrana pós sináptica da fibra muscular esquelética
junção neuromuscular - neurônio motor pré (motor alfa), pós simpático
contração muscular
placa motora (região do músculo esquelético que recebe a junção neuromuscular) tem um
pregueamento que pode englobar o'botão pré sináptico, que libera neurotransmissor
- a acetilcolina, ela entra na vesícula por transporte ativo
- Liga-se às proteínas receptoras e desencadeia um potencial de ação receptores (os
quais são colinérgicos nicotínicos/ ionotrópicos. E apresentam subunidades:2 alfa, 1 beta, 1 gama e 1
delta.)
- estímulo - despolarização do axônio - abre canais de ca no botão
- Ca se liga a troponina no filamento fino, ele desliza em direção ao centro do
sarcômero
SNC que controla a contração
a contração ocorre melhor por quando os axônios entram em contato com a fibra muscular
eles perdem a bainha de mielina e são recobertos apena por uma fina camada de células
de schwann
Qual o neurotransmissor envolvido na ativação da placa neuromuscular e como se dá
seu metabolismo?
OBS: NA FENDA SINÁPTICA, EXISTE UMA ENZIMA CHAMADA ACETILCOLINESTERASE, QUE TEM
FUNÇÃO DE DEGRADAR A ACETILCOLINA PARA QUE ESTA NÃO FIQUE LIGADA POR MUITO TEMPO EM
SEU RECEPTOR E EVITE A EXCITAÇÃO
OBS: NA MEMBRANA PLASMÁTICA, TAMBÉM EXISTEM RECEPTORES DE NA, QUE SE ABREM DEVIDO
A VARIAÇÃO DA ELETRICIDADE
FÁRMACOS COM A MESMA AÇÃO QUE A ACETILCOLINA
A metacolina, o carbacol e a nicotina, têm o mesmo efeito que a acetilcolina sobre o músculo.
A diferença entre esses fármacos e a acetilcolina é que elas não são destruídas pela colinesterase ou
são destruídas tão lentamente que sua ação frequentemente persiste por muitos minutos ou várias
horas.
Dessa forma, como esses fármacos não são destruídos, eles permanecem ligados ao seu receptor de
acetilcolina o que gera uma despolarização constante da membrana da fibra muscular. Assim, a cada
vez que a fibra muscular se recupera de uma contração, essas áreas despolarizadas em virtude do
vazamento de íons iniciam novo potencial de ação, levando dessa forma a estado de espasmo
muscular.
FÁRMACOS QUE INIBEM A ACETILCOLINESTERASE
Os fármacos neostigmina, fisostigmina e fluorofosfato de diisopropilo, inativam a acetilcolinesterase
nas sinapses. Portanto, a acetilcolina permanece ligada ao seu receptor, gerando também uma
despolarização constante
o que pode dar errado:
diminuir concentração de Ca
toxina botulínica
miastenia gravis
- anticorpos contra o receptor de Act
- menos receptores na placa motora
neostigmina
- inibe enzima acetilcolinesterase
BOTULISMO
O botulismo é uma doença bacteriana grave, não contagiosa, causada pela ação de uma potente toxina
produzida pela bactéria Clostridium botulinum, encontrada no solo, nas fezes humanas ou de animais e nos
alimentos.
A principal característica dessa doença é a paralisia muscular
Isso ocorre, pois a toxina absorvida no trato gastrointestinal ou no ferimento dissemina-se por via
hematogênica até asterminações nervosas, mais especificamente a membrana pré-sináptica da junção
neuromuscular, bloqueando a liberação da acetilcolina. Consequentemente, haverá falha na transmissão de
impulsos nas junções das fibras nervosas, resultando em paralisia flácida dos músculos que estes nervos
controlam.
notificação compulsória
SINTOMAS:
Variam de acordo com o tipo de infecção (alimentar -> alimentos enlatados, conservas caseiras, por ferimentos
ou intestinal). Os mais comuns são:
– dores de cabeça;
– vertigem;
– tontura;
– sonolência;
– visão turva;
– visão dupla;
– diarreia;
– náuseas;
– vômitos;
– dificuldade para respirar;
– paralisia da musculatura respiratória, de braços e pernas;
– comprometimento de nervos cranianos;
– prisão de ventre;
– infecções respiratórias.
DIAGNÓSTICOS DIFERENCIAIS
miastenia gravis
- autoimune
- anticorpos produzido no timo-> menos resposta ao neurotransmissor devido ao anticorpo
- comprometimento ocular e fadiga
- ptose palpebral principalmente ao final do dia
- pequenos músculos