APG 23 - Doenças Desmielinizantes (SGB, ELA)

Prévia do material em texto

Carla Bertelli – 5° Período 
Doenças Desmielinizantes 
1 – Estudar a fisiopatologia e diagnóstico diferencial das 
doenças desmielinizantes (imunomediadas, hereditárias, 
infeciosas e metabólicas). 
2 – Revisar os diagnósticos diferenciais de paralisia flácida. 
3 – Diferenciar Doença do Neurônio Motor Inferior e 
Doença do Neurônio Motor Superior 
4 – Estudar a fisiopatologia, manifestações clínicas e 
diagnóstico da Síndrome de Guilain Barré e ELA 
 
Sistema Piramidal 
Responsável pela execução dos movimentos voluntários, 
realizados através de músculos estriados. As fibras do 
sistema piramidal se iniciam principalmente nas células 
piramidais gigantes ou células de Betz localizadas na área 
4 de Brodmann. Os neurônios motores do sistema 
piramidal são chamados neurônios motores superiores. 
Suas fibras estabelecem sinapses com os neurônios 
motores de núcleos do tronco encefálico e neurônios 
motores da coluna cinzenta anterior da medula, 
chamados neurônios motores inferiores ou neurônios alfa. 
Os nervos periféricos (cranianos ou espinhais) originários 
dos neurônios motores inferiores, inervam os músculos 
estriados, que contraem e provocam os movimentos. 
As fibras do trato piramidal constituem o trato 
córticonuclear (constituído pelos tratos córtico-
mesencefálico, córtico-pontino e córtico-bulbar) e o trato 
córticoespinhal. As fibras do trato piramidal, após saírem 
do córtex cerebral, descem pela coroa radiada, passam 
pela perna posterior da capsula interna, ocupam a base 
do pedúnculo cerebral, a base da ponte e as pirâmides 
na base do bulbo. Pelo fato de suas fibras ocuparem as 
pirâmides do bulbo, recebeu o mesmo o nome de trato 
piramidal 
Na decussação das pirâmides, situada na parte distal do 
bulbo, a maior parte (75% a 90%) das fibras do trato 
córtico-espinhal cruzam para o lado oposto, constituindo 
o trato córtico-espinhal lateral ou cruzado, ocupando o 
funículo lateral da medula. A porção remanescente (25% 
a 10%) das fibras constituem o trato córtico-espinhal 
ventral ou direto, ocupando o funículo anterior da medula. 
Uma parte das fibras do trato córtico-espinhal ventral 
inerva neurônios motores inferiores do mesmo lado, 
enquanto outra parte cruza para o outro lado, inervando 
neurônios motores contralaterais 
Vias Corticospinais – As vias corticospinais 
conduzem impulsos para o controle de músculos nos 
membros e no tronco. Os axônios dos neurônios 
motores superiores no córtex cerebral formam os tratos 
corticospinais, que descem através da cápsula interna do 
encéfalo e do pedúnculo cerebral do mesencéfalo. No 
bulbo, os feixes axônicos dos tratos corticospinais 
formam brotos ventrais conhecidos como pirâmides. 
Cerca de 90% dos axônios corticospinais sofrem 
decussação no bulbo e, então, descem para a medula 
espinal, onde formam sinapses com um neurônio do 
circuito local ou com um neurônio motor inferior. Os 10% 
restantes que permanecem ipsolaterais acabam fazendo 
decussação na medula espinal, no nível onde formam 
sinapses com um neurônio do circuito local ou com um 
neurônio motor inferior. Desse modo, o córtex cerebral 
direito controla a maior parte dos músculos no lado 
esquerdo do corpo e o córtex cerebral esquerdo 
controla a maior parte dos músculos no lado direito do 
corpo. Existem dois tipos de vias corticospinais: o trato 
corticospinal lateral e o trato corticospinal anterio 
• Trato Corticospinal Lateral – Os axônios corticospinais 
que sofrem decussação no bulbo formam o trato 
corticospinal lateral no funículo lateral da medula 
espinal 
• Trato Corticospinal Anterior – Os axônios corticospinais 
que não sofrem decussação no bulbo formam o 
trato corticospinal anterior no funículo anterior da 
medula espinal 
Via Corticonuclear – A via corticonuclear conduz 
impulsos para o controle dos músculos esqueléticos na 
cabeça. Os axônios dos neurônios motores superiores do 
córtex cerebral formam o trato corticonuclear, que 
desce com os tratos corticospinais através da cápsula 
interna do encéfalo e do pedúnculo cerebral do 
mesencéfalo 
 
 
 
 
Doenças Desmielinizantes 
 
 Carla Bertelli – 5° Período 
Doenças Desmielinizantes 
A bainha de mielina é essencial para a condução rápida 
de sinais nervosos ao longo de axônios com grande 
diâmetro. Os oligodendrócitos produzem e mantêm 
mielina no sistema nervoso central (SNC). As células de 
Schwann produzem e mantêm mielina nos nervos 
periféricos. Inúmeras doenças afetam preferencialmente 
a mielina, sendo que os neurônios, axônios e outros tipos 
de células são relativamente preservados. Essas doenças 
desmielinizantes variam amplamente em termos de 
etiologia e patogênese e incluem infecções 
imunomediadas, infecções de origem genética e doenças 
nutricionais. 
• Desmielinização – Destruição da bainha 
• Dismielinização – Processo de regeneração 
defeituosa da mielina previamente destruída 
Tipo Doença 
Imunomediadas Recorrentes: 
• Esclerose Múltipla 
• Neuromielite Óptica 
 
Monofásicas: 
• Neurite Óptica 
• Mielite Transversa 
• Encefalomielite Aguda 
Disseminada 
Hereditárias • Adrenoleucodistrofia 
• Leucodistrofia 
• Matacromática 
Metabólicas • Deficiência de B12 
• Mielinólise Pontina 
Central 
Infecciosas • Leucoencefalopatia 
multifocal progressiva 
•Panencefalite 
Esclerosante Subaguda 
 
As doenças desmielininzantes do SNC são condições 
adquiridas que se caracterizam por dano preferencial à 
mielina, com relativa preservação dos axônios. Os deficits 
clínicos são consequências do efeito da perda de mielina 
na transmissão dos impulsos elétricos ao longo dos 
axônios. A história natural das doenças desmielinizantes é 
determinada, em parte, pela limitada capacidade de o 
SNC regenerar a mielina normal e pelo grau de danos 
secundários que os axônios sofrem à medida que a 
doença progride. 
Vários processos patogênicos podem causar a perda da 
mielina. Estes incluem destruição imunomediada de 
mielina, como na esclerose múltipla, e infecções. Na 
leucoencefalopatia multifocal progressiva, a infecção dos 
oligodendrócitos pelo vírus JC pode resultar em perda 
da mielina (descrita anteriormente). Além disso, doenças 
hereditárias podem afetar a síntese ou a manutenção 
dos componentes da mielina, sendo denominadas 
leucodistrofias e discutidas juntamente com as doenças 
metabólicas 
As doenças desmielinizantes são caracterizadas pela 
degradação da mielina e podem causar efeitos 
negativos na comunicação neural pois diminuem a 
condução do potencial de ação. Quando a bainha 
de mielina é comprometida ocorrem alterações 
nos sentidos e funções, em vista disso, alguns 
processos podem ser irreversíveis. 
 
Entre as principais enfermidades desmielinizantes do SNC 
destacam-se a esclerose múltipla (EM), a neuromielite 
óptica (NMO) e a encefalomielite aguda disseminada 
(ADEM) 
Neuromielite Óptica – Chamada anteriormente de 
doença de Devic, é uma doença de caráter 
inflamatório/desmielinizante. Caracteriza-se por afetar 
preferencialmente o nervo óptico e a medulam causando 
surtos graves de neurite óptica bilateral e mielite 
transversa com características clínicas diferentes da 
esclerose múltipla. A RM de coluna geralmente evidencia 
lesão acometendo a extensão equivalente a três ou mais 
segmentos vertebrais. Isso ajuda à diferencia-lo da EM, 
cujas lesões medulares são menos extensas. A dosagem 
sérica do anticorpo Antiaquaporina 4 (NMO-IgG) tem alta 
especificidade.. Essa proteína é o principal canal de água 
de astrócitos, e as áreas de desmielinização na NMO 
mostram perda de aquaporina4. Esses anticorpos ferem 
astrócitos através de mecanismos dependentes do 
complemento. As lesões do tronco cerebral, 
especialmente próximas à área postrema, com clínica de 
náuseas e vômitos incoercíveis, manifestações 
encefálicas com lesões de diencéfaloe narcolepsia 
sintomática fazem parte do espectro clínico da doença. 
Encefalomielite Aguda Disseminada – A 
encefalomielite aguda disseminada é uma desmielinização 
monofásica difusa que pode se seguir a uma infecção 
viral ou, raramente, a uma imunização viral. Os sintomas 
se desenvolvem tipicamente 1 ou 2 semanas após a 
infecção antecedente e incluem dores de cabeça, 
 Carla Bertelli – 5° Período 
letargia, e coma em vez de achados focais, como se vê 
na EM. A evolução clínica é rápida, e até 20% das 
pessoas afetadas morrem; os demais pacientes se 
recuperam completamente. Caracteriza-se pelo 
envolvimento multifocal da substância branza, 
apresentando-se tipicamente como desordem 
monofásica. Geralmente precedida por um processo 
infeccioso ou imunização. Os sintomas e sinais típicos 
incluem um quadro de encefalopatia de instalação rápida, 
acompanhada de déficits neurológicos multifocais. Pode 
recorrer em qualquer idade, porém, mais comum na 
população pediátrica. 
Neurite Óptica, Encefalite e Mielite 
associados ao MOG-IgG – Anticorpos contra a 
proteína mielina dos oligodendrócitos (MOG-IgG), 
associados a um fenótipo semelhante a NMO com clínica 
de neurite óptica, encefalite com lesões desmielinizantes 
do cérebro e/ou mielite caracterizam a síndrome 
MONEM. 
Encefalomielite Hemorrágica Necrotizante 
Aguda – (também conhecida como leucoencefalite 
hemorrágica aguda de Weston Hurst) é uma síndrome 
fulminante de desmielinização que em geral afeta adultos 
jovens e crianças. A doença quase invariavelmente é 
precedida por infecção das vias áreas superiores, na 
maior parte das vezes de etiologia desconhecida. A 
doença é fatal em muitos pacientes ou leva a deficits 
significativos na maior parte dos sobreviventes 
Mielinose Pontina Cetral – Doença aguda 
caracterizada por perda de mielina na ponte e nas 
porções do tegmento pontino, geralmente em um 
padrão mais ou menos simétrico. Surge mais 
comumente de 2 a 6 dias após a rápida correção da 
hiponatremia, embora também possa ser associada a 
outros distúrbios eletrolíticos graves ou desequilíbrios 
osmolares, e também pode ser conhecida como 
transtorno de desmielinização osmótica.. Embora possa 
envolver a maioria das partes do cérebro, as regiões 
periventriculares e subpiais são poupadas, e é 
extremamente raro o processo se estender abaixo da 
junção pontomedular. O quadro clínico das lesões 
pontinas é o de uma quadriplegia em rápida evolução, 
que pode ser fatal ou levar a deficits graves em longo 
prazo, incluindo a síndrome do encarceramento, em que 
os pacientes ficam totalmente conscientes, mas sem 
apresentar resposta. É imperativo que a hiponatremia 
seja corrigida devagar e com cuidado, a fim de evitar 
essa complicação trágica. 
Paralisia Flácida 
Paralisia flácida é um tipo de paralisia muscular que ocorre 
quando os músculos do corpo ficam fracos e flácidos 
devido a danos no sistema nervoso que controla os 
movimentos musculares. Esses danos podem ser 
causados por várias condições, incluindo infecções virais 
como a poliomielite, doenças autoimunes como a 
síndrome de Guillain-Barré e doenças neuromusculares 
como a distrofia muscular. 
A paralisia flácida é caracterizada por uma fraqueza 
muscular que pode afetar um lado do corpo ou ambos 
os lados, dependendo da causa da condição. Os músculos 
afetados podem parecer flácidos e ter uma diminuição 
no tônus muscular. Além disso, a pessoa com paralisia 
flácida pode ter dificuldade em realizar atividades diárias, 
como andar, segurar objetos ou mover-se. 
A fisiopatologia da paralisia flácida depende da causa 
subjacente da condição 
A poliomielite é uma das causas mais conhecidas da 
paralisia flácida. Segundo Kew et al. (2004), o vírus da 
poliomielite ataca as células nervosas que controlam os 
músculos, resultando em uma inflamação dessas células 
e, eventualmente, sua destruição. Isso leva a uma 
interrupção na transmissão dos impulsos nervosos para 
os músculos, resultando em fraqueza e paralisia. 
• A síndrome de Guillain-Barré é uma doença autoimune 
que pode causar paralisia flácida. De acordo com a 
revisão de Willison et al. (2016), nessa condição, o 
sistema imunológico do corpo ataca erroneamente 
as células nervosas que controlam os músculos. Isso 
resulta em danos aos nervos periféricos, causando 
fraqueza e perda de tônus muscular. 
• A distrofia muscular é uma doença neuromuscular que 
também pode causar paralisia flácida. Segundo a 
revisão de Darras et al. (2018), nessa condição, ocorre 
uma degeneração progressiva dos músculos, 
resultando em fraqueza e perda de tônus muscular. 
Isso pode ser causado por mutações genéticas que 
afetam a produção de proteínas importantes para a 
saúde muscular. 
 
Diagnóstico Diferencial 
O diagnóstico diferencial da paralisia flácida envolve outras 
condições que podem causar fraqueza muscular e perda 
de tônus, mas que têm causas diferentes daquelas que 
 Carla Bertelli – 5° Período 
causam a paralisia flácida. Alguns dos diagnósticos 
diferenciais da paralisia flácida incluem: 
1. Paralisia espástica: a paralisia espástica é uma 
condição que resulta em rigidez muscular e aumento 
do tônus muscular. Ela é causada por danos à parte 
do cérebro ou da medula espinhal que controla o 
movimento dos músculos. A paralisia espástica é 
geralmente causada por condições como acidente 
vascular cerebral, traumatismo craniano ou lesões na 
medula espinhal. 
2. Miosite: a miosite é uma condição inflamatória que 
afeta os músculos. Ela pode causar fraqueza 
muscular e dor. A miosite é geralmente causada por 
uma resposta imune anormal e pode ser associada a 
outras condições autoimunes, como lúpus e artrite 
reumatoide. 
3. Miastenia gravis: a miastenia gravis é uma doença 
autoimune que causa fraqueza muscular e fadiga. Ela 
é causada por uma resposta imune anormal que 
interfere na transmissão dos impulsos nervosos para 
os músculos. 
4. Esclerose lateral amiotrófica: a esclerose lateral 
amiotrófica (ELA) é uma condição neurológica que 
causa fraqueza muscular e atrofia. Ela é causada por 
danos às células nervosas que controlam os 
músculos e é geralmente progressiva e fatal. 
5. Síndrome de Miller-Fisher: a síndrome de Miller-
Fisher é uma variante da síndrome de Guillain-Barré 
que pode causar fraqueza muscular, perda de tônus 
muscular e problemas de equilíbrio. 
 
Doença do Neurônio Motor Superior 
As doenças do neurônio motor superior afetam a via 
nervosa que envolve os neurônios motores localizados 
no córtex cerebral, tronco encefálico e medula espinhal 
superior. Essa via é responsável pela transmissão dos 
impulsos nervosos que controlam a atividade muscular 
voluntária. 
As principais doenças do neurônio motor superior 
incluem a esclerose lateral amiotrófica (ELA), a paralisia 
pseudobulbar e a síndrome de Babinski. A fisiopatologia 
dessas doenças envolve uma disfunção dos neurônios 
motores superiores e sua conexão com os neurônios 
motores inferiores, que inervam os músculos. 
A síndrome do neurônio motor superior: ocorre, por 
exemplo, nos acidentes vasculares cerebrais, os AVCs, 
que acometem com maior frequência a cápsula interna 
e causam paralisia da metade oposta do corpo 
(hemiplegia). Após rápido período inicial de paralisia flácida, 
instala-se uma paralisia espástica (com hipertonia e 
hiperreflexia), com presença do sinal de Babinski. Nesse 
caso, praticamente não há hipotrofia muscular, pois o 
neurônio motor inferior está intacto. A expressão 
"síndrome do neurônio motor superior" deveria ser 
empregada no plural, por se referir a vários neurônios 
motores superiores e não apenas àqueles que originam 
o trato corticoespinhal. 
Uma lesão em qualquernível do sistema corticospinal ou 
em outros componentes relacionados do neurônio motor 
superior, desde o córtex motor até logo acima do 
segmento de origem de um arco reflexo, é 
acompanhada de espasticidade e hiper-reflexia 
O padrão típico de reflexo nas lesões do trato 
corticospinal, a síndrome do neurônio motor superior, é 
o exagero de reflexos tendinosos profundos (RTP), o 
desaparecimento de reflexos superficiais e o surgimento 
de reflexos patológicos 
• Lesões corticais: Desde acidentes vasculares 
encefálicos ou sangramentos significativos até 
tumores e infecções. Lesões corticais provocam um 
padrão característico de fraqueza muscular, no qual 
um membro é acometido preferencialmente devido 
à distribuição da representação motora no 
homúnculo do córtex motor primário. Os infartos, 
por exemplo, que acometem o território da artéria 
cerebral média afetam preferencialmente o membro 
superior e a face e não o membro inferior. Com 
frequência, existem outros sinais corticais associados, 
tais como afasia ou negligência, e os pacientes 
podem apresentar cefaleia ou crises epilépticas. 
Fraqueza muscular de origem cortical também pode 
ser causada por enxaqueca atípica ou paralisia de 
Todd pós-crítica e essas condições devem ser 
aventadas quando o cenário clínico for apropriado 
• Lesões subcorticais: como as que ocorrem na 
cápsula interna, provocam um quadro de fraqueza 
muscular unilateral mais completo, que pode ou não 
poupar a face. Doenças desmielinizantes como a 
esclerose múltipla (EM) são, com frequência, 
implicadas na fraqueza muscular de origem 
subcortical, embora várias outras etiologias como 
infarto ou tumor também sejam possíveis. A 
 Carla Bertelli – 5° Período 
fraqueza muscular atribuída a uma lesão no tronco 
encefálico pode manifestar-se como fraqueza 
unilateral em um membro superior e um membro 
inferior, com acometimento facial associado. De 
modo geral, existem sinais/sintomas atribuíveis à 
disfunção de nervos cranianos, como diplopia e 
dormência facial ou hemiataxia consequente a 
envolvimento dos tratos cerebelares no tronco 
encefálico. 
• Lesões raquimedulares: Após a decussação 
nas pirâmides da medula oblonga (bulbo), o trato 
corticoespinal lateral é formado na medula espinal 
que percorre ipsilateralmente ao dimídio inervado, 
localizado logo à frente das colunas posteriores e 
medialmente ao trato espinocerebelar posterior. 10% 
das fibras do trato corticoespinal não fazem a 
decussação na pirâmide e descem para a medula 
espinal para formar o trato corticoespinal anterior ou 
ventral. Os pacientes com fraqueza muscular 
relacionada com patologia raquimedular apresentam, 
tipicamente, queixas motoras e sensitivas que podem 
ser bilaterais ou localizadas em um membro. Pode ou 
não ocorrer dor e sua descrição varia conforme a 
causa da fraqueza muscular. Pode ocorrer rigidez 
relacionada com mielopatia, sinal de Lhermitte 
(sensações semelhantes a choques elétricos durante 
a flexão do dorso) ou dorsalgia difusa. Também 
podem ocorrer distúrbios da função vesical ou 
intestinal que exigem investigação diagnóstica à 
procura de compressão raquimedular. 
Sinais e sintomas relacionados ao neurônio motor 
superior: Espasticidade, Hiperreflexia dos reflexos 
tendíneos profundos e/ou clônus, Sinal de 
Babinski/resposta plantar extensora, Sinal de 
Hoffmann, Abalo mandibular exagerado, Disartria 
espástica e Afeto pseudobulbar 
 
Doenças do Neurônio Motor Inferior 
As doenças neuromusculares representam um grupo 
grande de afecções que comprometem a unidade 
motora, ou seja, o corpo celular do neurônio motor 
inferior, o nervo periférico, a junção neuromuscular ou o 
tecido muscular esquelético. 
Para classificar as inúmeras doenças neuromusculares, é 
útil seguir a rota anatômica do neurônio motor inferior, 
possibilitando, assim, a identificação e o diagnóstico das 
principais doenças específicas em cada sítio topográfico 
primário 
Ocorre, por exemplo, na paralisia infantil (poliomielite), há 
destruição do neurônio motor inferior situado na coluna 
anterior da medula ou em núcleos motores de nervos 
cranianos. Nesse caso, há paralisia com perda dos reflexos 
e do tônus muscular (paralisia flácida), seguindo-se, depois 
de algum tempo, hipotrofia dos músculos inervados pelas 
fibras nervosas destruídas 
Geralmente há diminuição dos reflexos, muitas vezes 
associada à perda da sensibilidade. A localização da 
fraqueza focal por doença da raiz, do plexo e do nervo 
periférico requer excelente conhecimento de 
neuroanatomia periférica. 
As lesões do neurônio motor inferior acometem 
músculos inervados por uma estrutura específica, como 
uma raiz nervosa ou um nervo periférico. Por exemplo, 
uma lesão do TCE causa fraqueza da rotação lateral do 
ombro. Esse movimento é realizado pelos músculos 
infraespinal e redondo menor. O redondo menor é 
suprido pelo nervo axilar e o infraespinal, pelo nervo 
supraescapular; ambos estão enfraquecidos apesar de 
suas diferentes inervações segmentares. 
Perda dos reflexos tendinosos profundos 
A fraqueza e a emaciação por acometimento do 
neurônio motor inferior 
Quando uma lesão interrompe totalmente o neurônio 
motor inferior ou seus processos periféricos, há inércia 
e flacidez do músculo afetado, que deixa de se contrair 
de maneira voluntária ou reflexa. As fibras musculares 
diminuem de tamanho e há emaciação ou atrofia de toda 
a massa muscular. Se não houver reinervação a tempo, 
o músculo poderá tornar-se fibrótico, com aumento do 
tecido conjuntivo e infiltração adiposa. 
Em virtude da interrupção das vias autônomas, as 
doenças do neurônio motor inferior podem estar 
associadas a alterações tróficas da pele e dos tecidos 
subcutâneos: edema, cianose ou palidez, diminuição da 
temperatura, sudorese, alterações dos pelos e das unhas, 
alterações da textura cutânea, osteoporose e até 
mesmo ulcerações e escaras de decúbito. As fibras 
autônomas podem ser um elemento na atrofia muscular 
em virtude de “disfunção trófica” e perda de controle 
vasomotor 
 Carla Bertelli – 5° Período 
 
 
A doença do neurônio motor inferior (DNMI) é uma condição que 
afeta os neurônios motores inferiores, que se encontram na 
medula espinhal e no tronco cerebral. Esses neurônios são 
responsáveis pela transmissão dos impulsos nervosos que 
controlam diretamente a contração muscular. A DNMI pode ser 
causada por uma variedade de condições, como esclerose lateral 
amiotrófica (ELA), atrofia muscular espinhal e poliomielite. Os 
sintomas típicos da DNMI incluem fraqueza muscular, atrofia 
muscular, fasciculações (movimentos musculares involuntários), 
reflexos diminuídos ou ausentes e cãibras musculares. 
 
Já a doença do neurônio motor superior (DNMS) afeta os 
neurônios motores superiores, que se encontram no córtex 
cerebral e no tronco cerebral superior. Esses neurônios são 
responsáveis pela transmissão dos impulsos nervosos que 
controlam indiretamente os neurônios motores inferiores. A 
DNMS pode ser causada por condições como esclerose lateral 
amiotrófica, paralisia pseudobulbar e síndrome de Babinski. Os 
sintomas típicos da DNMS incluem espasticidade (rigidez 
muscular), hiperreflexia (aumento dos reflexos), reflexos 
patológicos (respostas reflexas anormais), clônus (movimentos 
rápidos e involuntários de um músculo) e alterações no tônus 
muscular. 
 
 
Síndrome de Guillain-Barré 
É uma polineuropatia inflamatória aguda autolimitada, na 
maioria das vezes desmielinizante, de mecanismo 
autoimune e pós-infeccioso. 
Nesta síndrome, a desmielinização, também de origem 
autoimune, acomete os nervos periféricos e a 
sintomatologia decorre diretamente da redução ou 
ausência de condução do impulso nervosoque leva à 
contração da musculatura estriada esquelética, resultando 
em fraqueza muscular progressiva seguida de paralisia. 
• Embora a patologia de base das duas doenças, 
esclerose múltipla e síndrome de Guillain Barré seja 
a mesma - desmielinização, uma acomete o sistema 
nervoso central, e a outra o periférico. O curso clínico 
das duas é também bastante diferente. 
 
• A síndrome de Guillain-Barré é aguda na maior parte 
das vezes, e ocorre em surto único de evolução 
rápida, período de estabilização e tendência à 
melhora completa. Existem. Contudo, casos que 
evoluem para a forma crônica 
A síndrome de Guillain ¬Barré (SGB), também conhecida 
como “polirradiculoneuropatia inflamatória aguda”, é um 
epônimo consagrado e utilizado para descrever um 
grupo de doenças do sistema nervoso periférico, 
adquiridas e monofásicas, eventualmente recidivantes. 
A progressão máxima se dá ao longo de quatro 
semanas, inflamação − objetivada por aumento dos 
níveis de proteína no liquor − secundária a autoimunidade 
e uma combinação variável de envolvimento de raízes, 
plexos e axônios sensitivos, motores e autonômicos. 
Um pequeno número de pacientes desenvolve e 
permanece com paraparesia (variante paraparética), 
enquanto outros desenvolvem progressão inversa com 
envolvimento predominante dos membros superiores, 
cervical e disfagia (variante faríngeocervicobraquial). 
Há preferência de comprometimento das raízes 
nervosas. Nesses sítios e ao longo dos nervos periféricos, 
particularmente das fibras motoras, são encontrados 
infiltrados de linfócitos e macrófagos. Neles são 
encontrados restos de mielina em seus pericarions. O 
ataque à bainha de mielina resulta da deposição inicial de 
complemento/complexo de ataque à membrana na 
superfície externa das fibras mielinizadas (plasmalema das 
células de Schwann). Em tais casos, pode haver 
comprometimento axonal secundário que, em geral, não 
é de grande monta. 
Fenômeno autoimune desencadeado por uma infecção 
respiratória ou gastrointestinal. Os agentes infecciosos 
mais relacionados são o Campylobacter jejuni (intestinal), 
citomegalovírus e EBV. Em cerca de 75% dos casos, 
pode-se detectar a infecção de 1 a 3 semanas 
precedendo a doença. A patogênese provavelmente 
depende da imunidade humoral, já que em até 50% dos 
casos podem ser detectados autoanticorpos Anti-GM1 
(glicofosfolipídeo 1). 
Quadro Clínico – Instalação hiperaguda. Inicia-se com 
lombalgia associada a disestesias nas extremidades dos 
MMII que se tornam paréticos ou plégicos. Portanto 
 Carla Bertelli – 5° Período 
ocorre uma paraparesia ou paraplegia, que sempre é do 
tipo FLÁCIDA e ARREFLEXA. Nos dias subsequentes o 
comprometimento ascende para os membros 
superiores, que, inicialmente, ficam arreflexos e então 
podem tornar-se paréticos ou plégicos também. Em 
50% dos casos, a evolução pode acometer a face e 
musculatura bulbar, levando a diparesia facial periférica, 
disfagia, disfonia e disartria. Em 25% dos casos há paralisia 
da musculatura respiratória, com indicação de suporte 
ventilatório invasivo. A sensibilidade térmica e dolorosa 
geralmente está preservada, mas a proprioceptiva e 
vibratória pode estar acometida. 
A disautonomia é uma alteração comum, mesmo nos 
pacientes sem outros critérios de gravidade, levando à 
arritmias cardíacas, sudorese e labilidade pressórica. 
• No quadro típico, a paralisia evolui de forma 
ascendente, iniciando-se em membros inferiores e 
podendo levar à perda da marcha. Em casos mais 
graves atinge a musculatura respiratória, com 
necessidade de ventilação mecânica. 
• Além do suporte ventilatório são utilizados 
imunoglobulinas e imunomoduladores, visando 
reduzir o tempo de evolução da doença. 
A forma clássica da SGB é caracterizada por progressão 
rápida de paresia flácida, ascendente, bilateral e 
grosseiramente simétrica, de distal para proximal, nos 
membros inferiores inicialmente, atingindo o nadir, em 
geral, ao longo de duas semanas, mas podendo progredir 
até quatro semanas 
• Envolvimento esfincteriano também pode ocorrer, 
havendo retenção urinária em até 20% dos 
pacientes, sendo importante, em tais casos, a 
realização de uma ressonância magnética medular 
para investigar o diagnóstico de mielite associada. 
 
Diagnóstico – Dado principalmente pelo quadro 
clínico, as vezes necessitando de exclusão de uma 
síndrome medular pelo exame de imagem. O exame de 
líquor apresenta uma alteração características: 
dissociação albuminocitológica (aumento de proteínas 
sem aumento da celularidade). Tal achado só estará 
presente após uma semana do início dos sintomas. 
Entretanto, quando a SBG estiver associada à infecção 
pelo HIV, pode haver pleocitose com 
hiperproteinorraquia. A eletroneuromiografia mostra uma 
polineuropatia com padrão desmielinizante 
Eletroneuromiografia (ENMG): essencial para o diagnóstico 
e a caracterização do tipo de SGB (se desmielinizante ou 
axonal). Anormalidades mais características aparecem 
duas semanas após o início da fraqueza. Preconiza-se o 
exame de pelo menos quatro nervos motores com 
ondas F, 3 sensitivos e reflexos H. Achados indicativos de 
desmielinização incluem prolongamento das latências das 
ondas F e dos reflexos H, bloqueios de condução 
(parciais ou completos), dispersão temporal, 
prolongamento das latências distais e diminuição das 
velocidades de condução. A resposta sensitiva do nervo 
sural, em geral, é normal. O comprometimento 
predominante das amplitudes dos nervos motores com 
preservação da condução nervosa, chegando até a 
inexcitabilidade nervosa consiste em alterações 
eletrofisiológicas encontradas na SGB axonal. 
Exame do líquido cefalorraquidiano: o exame do LCR, 
realizado na primeira semana pode ser normal. A 
repetição ao longo da segunda semana, particularmente 
ao seu final, habitualmente se associa a aumento dos 
níveis de proteína sem aumento do número de células. 
Eventualmente, o aumento pode ocorrer na terceira 
semana. Aumentos de mais de 50 acima de 50 
células/mm3 podem indicar multirradiculite infecciosa, ou 
infecção secundária deverá levantar suspeita de 
associação a infecção secundária (principalmente HIV) ou 
outra comorbidade (p. ex., neoplasia). 
 
Esclerose Lateral Amiotrófica 
Doença degenerativa que acomete neurônios motores 
de forma progressiva e generalizada, tanto o neurônio 
motor superior como o inferior. Esclerose Lateral remete 
ao termo anatomopatológico para gliose na coluna lateral 
medular (degeneração das vias corticoespinhais – perda 
do 1° neurônio motor). Amiotrófica ressalta a intensa 
atrofia muscular secundária à perda do 2° neurônio 
motor e consequente denervação da musculatura. 
Nesta doença ocorre progressiva destruição das bainhas 
de mielina de feixes de fibras nervosas do encéfalo, da 
medula e do nervo ótico. Com isto, cessa a condução 
saltatória nos axônios, levando à diminuição da velocidade 
dos impulsos nervosos até sua extinção completa. 
A denominação múltipla deve-se ao fato de que são 
acometidas simultaneamente diversas áreas do sistema 
nervoso central. 
 Carla Bertelli – 5° Período 
A esclerose lateral amiotrófica (doença de Lou Gehrig) é 
uma doença confinada aos tratos corticospinais e aos 
motoneurônios das colunas cinzentas anteriores da 
medula espinal. Raramente é familiar e hereditária em 
cerca de 10% dos pacientes. É uma doença crônica 
progressiva de etiologia desconhecida. Tipicamente, 
ocorre no final da meia-idade e é inevitavelmente fatal 
em 2 a 6 anos. 
É uma doença neurodegenerativa rara, caracterizada 
pela paralisia progressiva da musculatura voluntária 
refletindo a degeneração dos neurônios motores no 
córtex motor primário, vias corticoespinais,tronco 
cerebral e medula espinal 
Há muitos mecanismos envolvidos no processo de 
degeneração do neurônio motor. Parece que o indivíduo 
com ELA tem uma base genética de predisposição para 
o seu desenvolvimento, desde que certos genes sejam 
ativados em situações especiais. 
A maioria dos casos de ELA é do tipo esporádica, causa 
ainda é desconhecida, mas cerca de 5 a 10% dos casos 
têm base genética bem determinada, de herança 
autossômica tanto dominante como recessiva, com 
vários lócus gênicos já determinados. O conhecimento 
desses genes e dos seus mecanismos de expressão 
permite um melhor entendimento da doença. A 
diversidade dos genes envolvidos na ELA familiar ilustra 
a complexidade da doença. A maioria dos genes 
relacionados com as formas familiares determina defeito 
de função e agregação de proteínas intranuclear e 
extranuclear, decorrentes de defeitos do RNA. 
Seu processo patológico se caracteriza por grande 
seletividade do sistema motor (não acomete funções 
cognitivas ou sensitivas). Dentro do próprio sistema motor 
existe seletividade: a musculatura ocular extrínseca e os 
nervos parassimpáticos sacrais (esfíncter anal e urinário) 
costumam estar preservados. 
Mecanismos Envolvidos: Toxicidade ambiental, 
excitotoxicidade, estresse oxidativo, fatores tróficos, 
disfunção mitocondrial, apoptos, anormalidades do 
citoesqueleto, agregação proteíca, alterações 
metabólicas, ativação microglial, infecções viróticas, 
autoimunidade 
• A sintomatologia depende das áreas acometidas, 
sendo mais comum a incoordenação motora, 
fraqueza e dificuldades na visão. 
• A doença, de origem autoimune, é progressiva, com 
surtos sintomáticos e períodos de remissão que 
evoluem ao longo de vários anos 
Nos pacientes com esclerose lateral amiotrófica, 
observam-se, entre as síndromes dolorosas mais 
frequentes, dor miofascial, dor relacionada à 
espasticidade, câimbras dolorosas, ombro doloroso, dor 
relacionada à imobilidade e dor difusa. A dor neuropática 
não é usual nesses pacientes. Inclusive, existem 
evidências de que a incidência de dor neuropática nessa 
população seja menor do que na população em geral. 
A esclerose lateral amiotrófica (ELA) exibe deterioração 
em meses e desfecho em poucos anos 
ELA, doença do neurônio motor (DNM), doença de 
Charcot e doença de Lou Gehrig são nomes utilizados 
para caracterizar a doença pelo mundo. Comumente, a 
ELA é um termo usado para designar um espectro de 
síndromes neurodegenerativas, apesar de 
frequentemente caracterizar a forma apendicular das 
doenças do neurônio motor 
Os sintomas podem caracterizar uma síndrome 
relacionada ao neurônio motor superior ou inferior, 
achado típico da ELA. 
A presença de sintomas e sinais característicos permite 
melhor caracterização do sítio topográfico envolvido, 
possibilitando diagnósticos clínicos mais precisos. 
1. A disfunção do neurônio motor superior (DNMS) é 
caracterizada pela presença de fraqueza, reflexos 
tendíneos vivos e reflexos anormais. 
2. A disfunção do neurônio motor inferior (DNMI) é 
caracterizada pela presença de fraqueza, fasciculações, 
atrofia e atonia. 
3. A disfunção dos neurônios motores do tronco cerebral 
é caracterizada pela presença de disfagia e disartria 
• Aproximadamente 2/3 dos pacientes com ELA 
exibem a forma apendicular (clássica “forma de 
Charcot”) relacionada à fraqueza muscular focal, com 
início dos sintomas podendo ser distal ou proximal 
(menos comum) nos membros superiores e 
membros inferiores. Raramente, os pacientes podem 
notar atrofia antes do início da fraqueza, podendo 
apresentar espasticidade e perda de destreza. 
 
• Podem ser notadas fasciculações (espasmos 
musculares involuntários) ou cãibras anteriores ao 
 Carla Bertelli – 5° Período 
aparecimento de fraqueza, mas comumente esses 
sintomas acompanham a progressão da perda 
motora e representam degeneração neuronal. 
 
• A fraqueza geralmente tem início insidioso, e os 
pacientes podem notar que os sintomas são 
exacerbados por alterações térmicas. Embora sejam 
geralmente assimétricos de início, outros membros 
desenvolvem fraqueza e atrofia e, cedo ou tarde, a 
maioria dos pacientes passa a desenvolver sintomas 
bulbares e respiratórios (embora não 
necessariamente nessa sequência). 
 
• Gradualmente, a espasticidade pode se desenvolver 
nos membros enfraquecidos e atróficos, afetando a 
destreza manual e a marcha. 
 
Diagnóstico – Baseado na presença de achados 
clínicos característicos, em conjunto com investigações 
para exclusão de síndromes mimetizadoras da ELA (p.ex., 
mielorradiculopatia cervical). As últimas condições podem 
levar a um erro de diagnóstico em 5 a 10% dos casos. A 
constatação clínica de sinais sugestivos da combinação 
entre o NMS e o NMI, que não pode ser explicado por 
qualquer processo de outra doença é sugestivo de ELA. 
Não existem exames complementares específicos. Por 
isso, a Federação Internacional de Neurologia definiu 
critérios para o diagnóstico clínico 
Divide-se o corpo em 4 regiões: 
• Bulbar – Músculos faciais e orofaríngeos 
• Cervical – Diafragma pra cima 
• Torácica – Dorso e abdome 
• Lombossacra – Do abdome para baixo 
A presença de sinais e sintomas de primeiro e segundo 
neurônio motor no território bulbar e mas em duas 
outras regiões, ou nas 3 regiões não bulbares ao mesmo 
tempo define o diagnóstico de ELA 
Dizemos que a ELA é provável quando apenas duas 
regiões não bulbares apresentam esses achados. 
O diagnóstico de ELA requer uma evidência de 
degeneração do NMI por exame clínico, eletrofisiológico 
ou neuropatológico, provas de degeneração NMS pelo 
exame clínico e difusão progressiva dos sintomas ou 
sinais dentro de uma região ou de outras regiões, como 
determinado pela história ou exame, em conjunto com a 
ausência de evidência eletrofisiológica e achados 
patológicos de outras doenças que possam explicar os 
sinais de NMI e/ou degeneração de NMS, e a evidência 
em neuroimagem de outros processos de doença que 
possam explicar os sinais clínicos observados em 
eletrofisiologia 
Exame eletroneuromiográfico: confirmar a presença de 
comprometimento do NMI em regiões clinicamente 
comprometidas. Identificar o envolvimento de NMI em 
regiões clinicamente não comprometidas, 
aparentemente. Excluir outras doenças. 
Neuroimagem: excluir outras doenças que poderiam 
mimetizar DNM/ELA. 
Exames laboratoriais clínicos: excluir outras doenças ELA 
Utilização de novos métodos eletrofisiológicos, de 
neuroimagem, de imuno¬histoquímica e de exames de 
DNA. 
Estudos eletrofisiológicos/eletroneuromiografia: para 
documentar a disfunção motora inferior em pacientes 
com regiões clinicamente envolvidas e não envolvidas, e 
também para excluir outros processos de doença. O 
exame clínico e o neurofisiológico são utilizados no 
diagnóstico de ELA quando o diagnóstico é suspeitado 
clinicamente, e alterações neurofisiológicas sugestivas por 
si só não podem elucidar o diagnóstico sem suporte 
clínico; elas fazem parte do estudo neurofisiológico.