APG S2P2 - ESTENOSE PILORICA

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APG S2P2 4º Período Kamilla Galiza 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Objetivos 
1-Revisar a fisiopatologia do esvaziamento 
gástrico. 
2-Identificar a etiologia e os fatores de risco da 
estenose pilórica. 
3-Compreender a fisiopatologia e manifestações 
clínicas da estenose pilórica, bem como suas 
complicações. 
4-Relatar diagnóstico e condutas terapêuticas da 
estenose pilórica. 
 
Esvaziamento Gástrico 
É um processo fisiológico adaptado às condições 
digestivas e absortivas do indivíduo que tem por 
finalidade a transferência do conteúdo alimentar do 
estômago para o duodeno. 
 
Esse processo é dependente de uma atividade 
motora coordenada que tem por objetivo levar o 
alimento da porção proximal para a distal do 
estômago. 
 
Esfíncter Pilórico 
 
Introdução 
O esfíncter pilórico é formado por uma camada 
muscular circular espessada da muscular própria e 
consiste de anéis de músculo liso mantidos em um 
contínuo estado de contração. O efeito do estado 
contrátil determina uma zona de alta pressão 
separando dois compartimentos especializados do 
tubo digestivo. 
 
A estenose hipertrófica de piloro (EHP) é uma 
condição congênita que afeta recém-nascido e 
lactentes. Ela se caracteriza por um estreitamento 
(estenose) devido ao aumento (hipertrofia) da 
musculatura do piloro. 
 
Etiologia 
Ainda é desconhecida, mas existe a probabilidade 
de ser por predisposição genética (pais ou irmãos 
que tiveram estenose pilórica, síndrome de Turner 
e a trissomia do 18). 
 
Os mecanismos propostos incluem falta de óxido 
nítrico sintetase neuronal, inervação anormal da 
camada muscular, hipergastrinemia (níveis 
aumentados do hormônio gastrina), maior 
reatividade neural e edema da submucosa pilórica 
associada a redundância das pregas longitudinais 
da mucosa pilórica (obstrução local). 
 
 
 
Fatores de risco 
© Prematuridade 
© Tabagismo materno 
© Menino primogênito 
© Alimentação com leite de fórmula 
© Exposição precoce à eritromocina 
© Exposição materna a macrolídeos 
© História familiar positiva para a doença 
 
O aleitamento materno exclusivo é 
comprovadamente um fator protetor contra o 
desenvolvimento da EHP. 
 
Estenose 
Pilórica 
APG S2P2 4º Período Kamilla Galiza 
Fisiopatologia 
É a principal causa de obstrução gastrointestinal 
superior no período neonatal. Normalmente, o 
piloro se contrai para manter a comida no estômago 
para digestão e relaxa para deixar a comida passar 
para o intestino. 
 
Por razões ainda desconhecidas, o piloro se torna 
espesso e às vezes se fecha (estenose), bloqueando 
a saída de substâncias do estômago para o intestino 
delgado. Como consequência do alongamento e 
espessamento do músculo do piloro, esse desvia-se 
para cima, passando a ocupar uma posição antero-
medial ao rim esquerdo e adjacente à vesícula biliar 
(no exame físico é possível identificar uma massa 
muscular hipertrófica, que é chamada de Oliva). 
 
© Edema e alterações inflamatórias na 
mucosa e submucosa podem agravar o 
estreitamento. 
 
Carcinomas do estômago distal e do pâncreas 
também podem estreitar o canal pilórico devido à 
fibrose ou infiltração maligna. A estenose pilórica 
adquirida pode ocorrer como consequência de 
gastrite antral ou de úlceras pépticas próximas ao 
piloro. 
Em casos raros, crianças mais velhas têm obstrução 
pilórica causada por inchaço devido a úlceras 
pépticas ou um distúrbio incomum parecido com 
uma alergia alimentar (por exemplo, gastroenterite 
eosinofílica). 
 
Manifestações clinicas 
Os sintomas surgem entre 3 e 6 semanas de vida. 
As crianças sentem fome e se alimentam bem, mas 
ocorrem vômitos em jato (sem bile) logo após as 
refeições. 
 
© Frequentes vômitos não biliosos pós-
prandiais em jato. Pode ter hematêmese, 
perda de peso e apetite voraz atípico. 
 
Alguns bebês vomitam tanto que ficam 
desidratados e subnutridos. Após vários dias, os 
bebês ficam cada vez mais desidratados e perdem 
peso. Alguns bebês apresentam uma coloração 
amarelada na pele e na parte branca dos olhos 
(icterícia) neste ponto. 
 
Quando os vômitos passam a ser mais volumosos, 
pode haver desenvolvimento de alcalose 
hipoclorêmica, que ocorre pela perda de ácido 
clorídrico nos episódios de vômito. A alcalose 
hipoclorêmica, causa hipocalemia, e uma 
consequente hipotonia. 
 
© Alcalose metabólica hipoclorêmica: ocorre 
pela perda do HCL no vômito. Os rins passam 
a excretar potássio, para reter íons hidrogênio 
na tentativa de normalizar o pH, aí tem-se uma 
hipocalemia. 
 
A hiperperistalse anormal (aumento do 
peristaltismo) da esquerda para a direita é evidente 
durante a alimentação e imediatamente antes do 
vômito, visíveis cruzando o epigástrio da esquerda 
para a direita. 
 
Uma massa pilórica semelhante a uma azeitona, 
discreta, firme, móvel, de 2 a 3 cm, é as vezes 
palpável no fundo do lado direito do epigástrio. 
Com a evolução da doença, as crianças não ganham 
peso, ficam desnutridas e evoluem com 
desidratação. 
 
Deve-se suspeitar de estenose hipertrófica pilórica 
em todos os recém-nascidos nos primeiros meses 
de vida com vômito em jato. 
 
Diagnostico 
Usualmente o diagnóstico da EHP é realizado por 
meio de uma história clínica detalhada e exame 
físico (a partir da palpação da massa em oliva). 
 
No entanto, nos estágios iniciais da doença, o 
diagnóstico diferencial com a doença do refluxo 
gastroesofágico e até mesmo a sepse podem ser 
difíceis. Nesses casos, o estudo radiológico pode 
auxiliar no diagnóstico, sendo, o ultrassom o 
exame de escolha. O estudo ultrassonográfico 
compreende o método de escolha tanto para a 
confirmação diagnóstica quanto para a sua 
exclusão. Em casos especiais o estudo 
contrastado e a endoscopia digestiva podem ser 
utilizados. 
 
O padrão ouro é a ecografia de abdome que 
demonstra um espessamento de mais de 3mm da 
parede pilórica no corte transversal (medida mais 
específica) e um alongamento do piloro de mais de 
15mm na imagem longitudinal. Na avaliação 
ecográfica é importante observar a orientação da 
veia e da artéria mesentérica superior em busca de 
sinais de má rotação intestinal, um importante 
diagnóstico diferencial nestes pacientes 
 
APG S2P2 4º Período Kamilla Galiza 
A avaliação precoce do estado eletrolítico da 
criança não é indicada rotineiramente para o 
diagnóstico da EHP, porém, uma vez confirmado o 
diagnóstico, esse estudo deve ser realizado no 
período pré-operatório e qualquer alteração 
hidroeletrolítica deve ser corrigida antes do 
procedimento cirúrgico. 
 
Os mais importantes aspectos ecográficos a serem 
encontrados na EHP são: 
© a imagem em alvo (musculatura pilórica 
hipertrofiada hipoecoica); 
© o sinal do Duplo Trilho e do Cordão (escassa 
quantidade de líquido permeado nas dobras 
mucosas gástricas); 
© sinal do Ombro (impressão pilórica 
hipertrófica sobre a parede do antro 
 
Os principais diagnósticos diferenciais a serem 
considerados são os que causam obstrução gástrica 
distal, seja ela pilórica ou duodenal. A etiologia 
dessas afecções pode ser congênita (pâncreas 
heterotópico, duplicação gastroduodenal, atresia 
pilórica ou EHP do pequeno lactente) ou adquirida 
(gastroenterite eosinofílica, ingestão caustica, 
úlcera péptica e neoplasia). 
 
Diagnostico diferencial 
O principal é o piloroespasmo. É a principal causa 
de abdome agudo obstrutivo em crianças e 
lactentes principalmente. 
 
Exame físico 
Desidratação: mucosas secas, fontanelas 
deprimidas, pele com turgor diminuído e letargia. 
Hiperperistalse gástrica: ocorre após a 
alimentação e consistem em ondas peristálticas 
vigorosas – ondas de Kussmaul – que vão do 
quadrante superior esquerdo para o direito. 
Palpação da oliva (tumor) / flanco: com o 
alongamento do piloro, ele desvia-se para cima, e 
fica ao lado da vesícula biliar e antero-medial a rim 
esquerdo. Quando se apalpa no quadrante superior 
direito ou próximo ao umbigo e sente essa 
massa/oliva, ela é patognomônico de EHP. 
 
Tratamento 
O tratamento definitivo da estenose pilórica 
hipertróficainfantil (EPS) é o cirúrgico e para ser 
realizado depende do estado clínico da criança, que 
só ocorrerá se ela estiver bem hidratada e com os 
eletrólitos regulados. 
 
Essa correção deverá ser realizada durante o pré-
operatório e concluída antes do procedimento 
cirúrgico. Se a alcalose não for corrigida antes da 
cirurgia, ela pode ser associada a um risco 
aumentado de apneia pós-operatória. 
 
Pacientes com hipocalemia grave (potássio sérico 
< 2,5 mEq/L) ou hiponatremia (sódio sérico <120 
mEq/L) apresentam riscos aumentados e devem ser 
gerenciados com muito cuidado, com consulta 
especializada. 
 
Piloromiotomia de Ramsted 
É a operação clássica para EPS que envolve uma 
incisão longitudinal do piloro hipertrófico com 
dissecção romba ao nível da submucosa. Ela alivia 
a constrição e permite a passagem normal do 
conteúdo do estômago para o duodeno. A 
piloromiotomia laparoscópica é uma versão 
minimamente invasiva do procedimento de 
Ramstedt que tem sido associada a uma menor 
incidência de êmese pós-operatória e menor tempo 
de internação hospitalar, mas ocasionalmente 
resulta em piloromiotomia incompleta. Uma 
abordagem transumbilical também pode ser usada, 
mas possui maior tempo de operação. A 
alimentação pode ser retomada na maioria dos 
bebês poucas horas após a cirurgia e a regurgitação 
modesta pode ocorrer em até 80% dos lactentes 
após a piloromiotomia e não deve atrasar a 
alimentação, porém, o vômito pós-operatório 
vigoroso é pouco frequente. Os lactentes com EHP 
correm risco de apneia no pós-operatório devido à 
sua pouca idade e aos efeitos da anestesia e por isso 
é sugerido o monitoramento da apneia por pelo 
menos 24 horas no pós-operatório e o risco de 
complicações pós operatória é bem reduzido. 
 
Referencias 
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hipertrófica do piloro: caracterização clínica, 
radiológica e ecográfica. Radiologia Brasileira 
[online]. 2003, v. 36, n. 2 [Acessado 14 Fevereiro 
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HIPERTRÓFICA DE PILORO EM 
RECÉMNASCIDO PREMATURO COM 
APG S2P2 4º Período Kamilla Galiza 
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