Amenorreia: Causas e Tipos

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A amenorreia (ausência de menstruação) pode ser primária ou 
secundária. 
→ Amenorreia primária: é a ausência de menstruação aos 16 anos de 
idade em pacientes com crescimento e características sexuais 
secundárias normais – provável alteração anatômica. Se as pacientes 
não tiveram períodos menstruais aos 14 anos de idade e não têm sinais 
de puberdade – provável alteração no eixo hormonal (p. ex., qualquer 
tipo de desenvolvimento das mamas), deve-se avaliá-las para 
amenorreia primária. As principais causas de amenorreias primárias 
são: digenesia ovariana (malformação), disgenesia (não forma), 
hímen imperfurado, ausência de receptores LH/FSH, septo transverso 
e síndromes genéticas, genitária ambígua. Excesso de cortisol por 
dieta excessiva, obesidade. 
→ Amenorreia secundária: consiste na ausência de menstruação por 
≥ 6 meses ou por 3 ciclos após o estabelecimento dos ciclos 
menstruais regulares. No entanto, pacientes com ciclos previamente 
regulares são avaliadas à procura de amenorreia secundária se não 
houver menstruação por ≥ 3 meses; pacientes com ciclos previamente 
irregulares são avaliadas à procura de amenorreia secundária se não 
houver menstruação por ≥ 6 meses. As principais causas são: 
prolactinoma, adenomas, SOP, síndrome de Asherman, gravidez. 
Evidentemente, a amenorreia é normal antes da puberdade, durante a 
gravidez e a lactação e após a menopausa. 
→ Hipomenorreia: redução nos dias de duração ou no fluxo. 
→ Oligomenorreia: redução na frequência das menstruações 
(intervalos maiores que 35 dias). 
→ Criptomenorreia: o sangramento não se exterioriza por alterações 
do trajeto de saída (agenesia de colo, hímen imperfurado ou septo 
transverso). 
→ Amenorreia: ausência da menarca ou ausência da menstruação por 
no mínimo três ciclos menstruais consecutivos ou seis meses. 
→ Amenorreia Hipotalâmica: a secreção pulsátil de GnRH é 
modulada por interações com neurotransmissores e esteroides 
gonadais periféricos. Opioides endógenos, hormônios de liberação de 
Corticotrofina (CRH), melatonina e Ácido Gama-Aminobutírico 
(GABA) inibem a liberação de GnRH, enquanto as catecolaminas, a 
acetilcolina e o Peptídeo Intestinal Vasoativo (VIP) estimulam pulsos 
de GnRH. A supressão do GnRH pode derivar de fatores psíquicos, 
neurogênicos ou iatrogênicos (uso de drogas). A doença crônica, a 
desnutrição, o estresse, os distúrbios psiquiátricos e o exercício 
inibem os pulsos de GnRH e, por esse motivo, alteram o ciclo 
menstrual. Outros sistemas hormonais que produzem quantidades 
excessivas ou insuficientes de hormônios podem causar feedback 
anormal e afetar a secreção de GnRH. Na hiperprolactinemia, na 
doença de Cushing (excesso de ACTH) e na acromegalia (excesso de 
GH) são secretados hormônios hipofisários em excesso que inibem a 
secreção de GnRH. Quando a diminuição da pulsatilidade do GnRH 
é significativa, ocorre amenorreia. A maioria das amenorreias 
secundárias possui origem hipotalâmica. Decorrem da deficiência da 
secreção pulsátil de GnRH por várias desordens do SNC. 
Representam, juntamente com as causas hipofisárias, o chamado 
hipogonadismo hipogonadotrófico. O diagnóstico de amenorreia 
hipotalâmica depende da exclusão de lesões hipofisárias. Quando não 
se identifica nenhuma causa óbvia de amenorreia hipotalâmica, o 
quadro geralmente é atribuído a um aumento do CRH (hormônio 
liberador da corticotropina), que desencadeia aumento da secreção 
opioide, que por sua vez diminui a secreção de GnRH. Tal redução 
também pode ser decorrente do aumento da dopamina. 
→ Amenorreia Hipofisária: a adeno-hipófise é formada por 
gonadotrofos (que produzem LH e FSH), lactotrofos (prolactina), 
tirerotrofos (hormônio estimulante da tireoide), corticotrofos 
(hormônio adrenocorticotrófico) e somatotrofos (hormônio do 
crescimento). Algumas causas de amenorreia com origem na hipófise 
também podem ocorrer após anormalidades em outros tipos de células 
hipofisárias, que, por sua vez, alteram a função gonadotrófica. 
Portanto, o hipopituitarismo representa a minoria das amenorreias 
secundárias. Tumores (os mesmos tipos histológicos referidos para o 
hipotálamo), infartos, lesões infiltrativas ou granulomatosas, ablações 
cirúrgicas ou radioterapia e hiperprolactinemia podem determinar esta 
entidade. 
→ Amenorreia Gonadal: o desenvolvimento embriológico anormal 
dos ovários acarreta a disgenesia ou agenesia gonádica. Resistência à 
ação das gonadotrofinas, falência ovariana precoce, alterações 
genotípicas, tumores e iatrogenias representam outras causas de 
amenorreia gonadal. Nestes casos, a produção ovariana de estrogênios 
é insuficiente ou ausente para a ocorrência da ovulação e da 
estimulação endometrial, mesmo com uma produção hipofisária 
adequada de gonadotrofinas. Assim, não ocorre o feedback negativo, 
culminando com a elevação das gonadotrofinas e caracterizando o 
hipogonadismo hipergonadotrófico. Na pré-puberdade, o 
hipoestrogenismo é responsável pela ausência ou 
hipodesenvolvimento dos caracteres sexuais secundários (pelos 
pubianos e axilares, desenvolvimento das mamas) e amenorreia 
primária. A resposta dos pelos ao estímulo androgênico é sinérgica 
com o estrogênio. 
→ Amenorreia Uterovaginal: a menstruação, ou descamação do 
endométrio associada ao sangue, é o evento final de um ciclo de 
estímulos e respostas adequados de um eixo hipotálamo-hipófise-
ovariano normofuncionante. Para que o sangramento menstrual 
ocorra de forma cíclica e regular, além de um eixo em total integração 
com o meio endógeno e exógeno, é necessária a resposta proliferativa 
do endométrio ao estímulo estrogênico, sua oposição pela 
progesterona na segunda fase do ciclo transformando-se em secretor 
e, por fim, um trajeto de saída pérvio. As causas de amenorreia 
uterovaginais podem ser decorrentes da falha da resposta endometrial 
e de malformações uterinas ou do trajeto de saída, por agenesia ou 
simples obstrução. 
A classificação da amenorreia pode ser realizada de acordo com o 
compartimento em que se origina a disfunção. As principais causas 
são: (1) Compartimento I: desordens do trato de saída do fluxo 
menstrual (uterovaginais); (2) Compartimento II: desordens 
gonádicas (ovarianas); (3) Compartimento III: desordens hipofisárias; 
(4) Compartimento IV: desordens hipotalâmicas. 
→ Síndrome de Turner: dentre as diversas formas de disgenesia 
gonadal, a síndrome de Turner é bastante comum. A maioria das 
pacientes apresenta cariótipo 45X ou mosaicos (45X/46XX, 
45X/46XY), baixa estatura e estigmas, como pescoço alado, 
linfedema ao nascimento, múltiplos nevos pigmentados, distúrbios do 
coração, rins, grandes vasos e tórax em escudo. A maioria tem 
inteligência normal. Deve-se salientar que, como essas pacientes 
podem apresentar mosaico, o cariótipo deve ser realizado para excluir 
a presença de qualquer porção do cromossomo Y, pois, nessa situação, 
está indicada excisão cirúrgica das gônadas. É responsável pelos altos 
níveis de concentrações de gonadotrofinas, principalmente o 
hormônio folículo estimulante (FSH), em grande parte das pacientes 
com a síndrome. O aumento da produção destes hormônios 
gonadotróficos, pela hipófise, aniquila o efeito de retroalimentação 
negativa no eixo hipotálamo-hipofisário. Além disso, as 
concentrações de hormônio luteinizante (LH) são menores que as do 
FSH. 
→ Disgenesia Gonadal: é a causa mais comum de amenorreia 
primária e infantilismo sexual. Nessa síndrome, o cariótipo é variável: 
45X, mosaicos, 46XY e 46XX. Caracteriza-se pela presença de 
gônadas em fita, desprovidas de elementos germinativos, e quadro de 
hipoestrogenismo, com elevados níveis de gonadotrofinas (FSH e 
LH), pela ausência de retroalimentação negativa do estrogênio sobre 
o eixo hipotálamo-hipofisário. A disgenesia gonadal pura é 
caracterizada por cariótipo 46XX ou 46XY (síndrome de Swyer), 
fenótipo feminino com infantilismosexual, gônadas em fita, estatura 
normal e ausência de malformações somáticas. 
→ Síndrome de Savage (síndrome do ovário resistente - 46 XX): 
pode ser causa tanto de amenorreia primária como de secundária. É 
caracterizada por elevados níveis de gonadotrofinas, com presença de 
folículos ovarianos. Esse quadro é resultado da incapacidade de 
resposta dos ovários à ação das gonadotrofinas. Para o diagnóstico, é 
necessária biópsia ovariana para avaliação histológica, que evidencia 
a presença de folículos, e exclui causa autoimune, que é caracterizada 
pela presença de infiltrado linfocitário. Tem ovário, mas responde 
parcialmente ou não responde ao FSH e LH: hipogonadismo 
(gônadas) hipergonadotrófico (hipófise, quem produz 
gonadotrofinas). 
→ Síndrome de Kallman (amenorreia hipotalâmica – 46 XX): é uma 
doença genética em que a deficiência do GnRH resulta de defeito 
anatômico causado pela falha da migração de neurônios secretores de 
GnRH e axônios olfatórios para o hipotálamo, manifesta-se por 
puberdade tardia e amenorreia primária, com baixos níveis de 
gonadotrofinas, cariótipo normal (XX) e dificuldade de perceber 
odores (anosmia). Hipogonadismo hipogonadorófico. Desenvolve 
ovário, mas é infantilizado. 
→ Síndrome de Morris (insensibilidade completa androgênica – 46 
XY): é o resultado da insensibilidade dos receptores à testosterona, o 
fator de inibição de Muller é ativo e correspondido. O fenótipo é 
feminino, devido a incapacidade parcial ou total da célula para 
responder aos andrógenos, com mamas, ausência de pelos, vulva bem 
formada, vagina em fundo cego, ausência de órgãos internos 
femininos, e os testículos são encontrados na prega inguinal ou nos 
grandes lábios. Essa falta de resposta da célula prejudica/impede o 
desenvolvimento dos caracteres sexuais secundários masculinos na 
puberdade, apesar do genótipo ser XY. 
→ Síndrome de Rokitansky: também é conhecido por agenesia 
mülleriana, na qual a paciente possui uma anomalia congênita na qual 
ela nasce sem útero, colo uterino, tubas uterinas e terço superior da 
vagina. Ocorre no período embrionário, no qual os ductos müllerianos 
(que dão origem ao terço superior da vagina, ao colo e corpo uterinos 
e às tubas uterinas) sofrem um processo de agenesia, a qual pode ser 
total ou parcial. Os casos totais resultam na Síndrome de Mayer-
Rokitansky-Kuster-Hauser (ou simplesmente Síndrome de 
Rokitansky), na qual as pacientes não desenvolvem nenhuma das 
estruturas associadas aos ductos de Müller. Apesar disso, a paciente 
apresenta ovários, de modo que em tais pessoas, os caracteres sexuais 
femininos secundários estão presentes. Logo, conclui-se que a 
ausência de menstruação não decorre da falta de estímulo hormonal, 
mas sim pela ausência da estrutura funcional responsável pelo 
sangramento (útero). 
Uma anamnese minuciosa e um exame clínico criterioso abreviam 
tanto o tempo quanto os custos da investigação da amenorreia. Nas 
amenorreias secundárias, a primeira conduta é a exclusão de gravidez. 
A etapa subsequente corresponde à dosagem de prolactina e do 
hormônio tireotrófico (TSH), explicada pelo baixo custo e 
simplicidade. Os valores séricos elevados desses hormônios 
direcionam a investigação para as causas de hipotireoidismo primário 
e/ou hiperprolactinemia. Outros exames complementares podem ser 
solicitados conforme a suspeição diagnóstica, como o teste da 
progesterona, teste do estrogênio + progesterona, dosagem de FSH e 
LH, e, por fim, teste do GnRH, de acordo com a ordem de 
necessidade. 
→ Anamnese: deve ser iniciada por meio da observação e 
investigação sobre o desenvolvimento puberal, avaliando a presença 
dos caracteres sexuais secundários e ciclagem menstrual, 
especificando o intervalo e a duração do ciclo, assim como a 
quantidade de fluxo menstrual. Partindo do fato de que a paciente já 
menstrua, deve-se investigar quando ocorreu a alteração, se foi 
abrupta ou gradual, bem como se ocorreu após algum evento, como 
cirurgia, infecção, radioterapia, quimioterapia etc. Em relação aos 
antecedentes familiares, deve-se perguntar quanto a possíveis causas 
de cessação precoce de menstruação, assim como histórico de doenças 
autoimunes. Quanto à história social, deve ser questionado sobre a 
exposição a toxinas ambientais, até mesmo cigarro, sendo observados 
aqueles que atuam nos circuitos da dopamina, como os antipsicóticos. 
→ Exame Físico: começa quando a olhamos desde que ela entra no 
consultório, uma vez que a aparência geral da paciente pode ser útil 
para indicar possíveis causas, como um IMC baixo, além da 
observação de desgaste do esmalte dos dentes, que podem ser 
oriundos de transtornos alimentares. Deve-se buscar por sinais de 
anomalias genéticas, como síndrome de Turner e defeitos na linha 
média, que podem nos indicar o possível compartimento acometido. 
Apesar de não ser muito realizado no cotidiano, o exame 
dermatológico pode ser valioso nesse caso, uma vez que por meio dele 
podemos observar a presença de hirsutismo, acantose nigricans ou 
acne, que são indicativos de SOP. O exame das mamas pode elucidar 
a presença de galactorreia, o que poderia sugerir níveis elevados de 
prolactina, a qual influenciaria nos níveis de dopamina. Quanto ao 
exame da genitália, a inspeção revelaria o padrão de distribuição dos 
pelos pubianos (a não ser que a paciente seja tricotomizada), 
mostrando se a paciente possui um padrão tipicamente feminino ou 
masculinizado (indicativo de hiperandrogenismo), assim como esse 
tipo de distribuição pode se apresentar com clitoromegalia, 
engrossamento da voz e padrão de calvície masculino. Pacientes com 
produção estrogênica normal possuirão vagina úmida de cor rosada 
com muco cervical ao exame especular. O toque vaginal pode auxiliar 
na identificação da presença de útero, a fim de identificar possíveis 
causas de amenorreia primária. De acordo com as observações do 
exame físico, podem ser solicitados exames complementares 
direcionados aos achados clínicos. 
→ Exclusão de Gravidez: todas as mulheres em idade reprodutiva e 
com amenorreia devem ser consideradas grávidas até prova em 
contrário. Portanto, sugere-se dosar os níveis urinário ou sérico de β-
hCG. 
→ Teste da Progesterona: a progesterona é administrada à paciente 
por 7 a 10 dias, simulando a segunda fase do ciclo menstrual, 
aguardando um possível sangramento endometrial. Caso a paciente 
relate fluxo menstrual, conclui-se que há estrogênio circulante, bem 
como que a paciente não estava ovulando e que o seu trato genital é 
pérvio. Nesse cenário, uma das hipóteses diagnóstica é um quadro de 
anovulação crônica. No caso de a paciente não menstruar, levantam-
se hipóteses relacionadas à ausência dos caracteres mencionados 
anteriormente, como ausência de estrogênio circulante (nesse caso, o 
endométrio não é estimulado previamente) ou por um trato genital 
impérvio. Porém, para ter certeza quanto ao mecanismo, deve ser 
realizado um segundo teste, que comprovará a teoria da ausência do 
estrogênio. Sendo assim, realiza-se o teste do estrogênio + 
progesterona. Diversos fatores podem levar a interpretações 
incorretas do teste. Em primeiro lugar, os níveis estrogênicos podem 
oscilar tanto na amenorreia hipotalâmica como nos estágios iniciais 
da insuficiência ovariana. Como resultado, pacientes com esses 
distúrbios podem ter pelo menos um sangramento após a interrupção 
do uso de progesterona. Especificamente, observa-se menstruação 
após administração de progesterona em até 40% das mulheres com 
amenorreia hipotalâmica causada por estresse, perda de peso ou 
exercício, e em mais de 50% daquelas com insuficiência ovariana. 
Segundo, as mulheres com níveis androgênicos elevados, como 
ocorre nos casos de SOP e HSRC, podem ter endométrio atrófico e 
não sangram. Em até 20% das mulheres com estrogênio presente não 
ocorre sangramento após a interrupção do tratamentocom 
progesterona. 
→ Teste do Estrogênio + Progesterona: o estrogênio é administrado, 
simulando a primeira fase do ciclo e após isso, é administrada a 
progesterona, de modo a simular a segunda fase, do mesmo modo que 
o teste anterior. Diante disso, se a paciente apresentar sangramento 
menstrual, constata-se que havia pouco estrogênio circulante, bem 
como que a sua cavidade endometrial é normal. Logo, suspeita-se de 
acometimentos no compartimento III ou IV, os quais não estão sendo 
capazes de estimular o ovário de forma adequada, ou ainda no próprio 
compartimento II, que não está sendo capaz de produzir os seus 
hormônios corretamente. No caso de haver a ausência de menstruarão 
após o teste, pode-se inferir uma cavidade endometrial comprometida, 
como nos casos de sinequia intrauterina, correspondente à Síndrome 
de Asherman. 
→ Dosagem do FSH: nas pacientes em que se evidencia sangramento 
após o teste do estrogênio, devem ser avaliados o compartimento II 
(ovário), o compartimento III (hipófise) e o compartimento IV 
(hipotálamo) em busca, respectivamente, de desordens gonádicas, 
hipofisárias e hipotalâmicas. Em outras palavras, a deficiência de 
estrogênio e progesterona pode ser atribuída a uma causa ovariana ou 
a um distúrbio no eixo hipotálamo-hipofisário. A dosagem do FSH 
plasmático fará o diagnóstico diferencial, sendo suficiente para 
distinguir as causas hipergonadotrópicas (aumento do FSH) das 
hipogonadotrópicas (diminuição do FSH). Dosagens elevadas de FSH 
(> 20 mUI/ml) indicam que há integridade do eixo hipotálamo-
hipofisário e não está ocorrendo produção adequada dos hormônios 
ovarianos. Este fenômeno representa o hipogonadismo 
hipergonadotrófico. Dosagens baixas de FSH indicam que não está 
ocorrendo produção ovariana por ausência de estímulo central, 
caracterizando o hipogonadismo hipogonadotrófico. Assim, as causas 
ovarianas, como a menopausa e a falência ovariana precoce, cursam 
com níveis elevados de FSH, enquanto as disfunções hipotalâmicas e 
hipofisárias apresentam valores normais ou baixos de gonadotrofinas. 
Vale lembrar que a administração de hormônios exógenos durante o 
teste do estrogênio altera a produção de gonadotrofinas. Assim, deve 
haver um intervalo de pelo menos duas semanas entre esse teste e a 
dosagem plasmática do FSH. 
→ Teste do GnRH: a administração de GnRH exógeno pode ser 
utilizada nos casos de hipogonadismo hipogonadotrófico para 
determinar a origem da disfunção, se hipotalâmica ou hipofisária. 
Coleta-se uma amostra de sangue para avaliação basal dos níveis de 
LH e FSH e administra-se 100 mg de GnRH por via intravenosa, com 
posterior avaliação dos níveis de LH e FSH. O teste é considerado 
positivo quando há aumento dos níveis de LH e/ou FSH em relação 
aos valores basais, sugerindo um defeito hipotalâmico, tendo como 
prováveis causas: exercício físico (no qual há uma alta produção de 
serotonina e opioides endógenos, que bloqueiam a pulsatilidade do 
GnRH); anorexia e bulimia (onde há um aumento da produção de 
cortisol, que também bloqueia os pulsos de GnRH); estresse (promove 
um aumento do cortisol); hiperprolactinemia (o excesso de prolactina 
bloquia os pulsos de GnRH); hipotireoidismo (o aumento do TSH 
bloqueia a pulsatilidade do GnRH). Quando o texto é considerado 
negativo, significa que houve uma diminuição dos níveis de LH e/ou 
FSH em relação aos valores basais, sugerindo, assim, um defeito 
hipofisário, tendo como prováveis causas: adenomas de hipófise; 
síndrome de Sheehan. 
→ Exames Laboratoriais de Imagem: níveis normais ou diminuídos 
de gonadotrofinas justificam o rastreio de tumores do SNC através de 
exames de imagem. O método de imagem de eleição atualmente é a 
ressonância magnética. Na impossibilidade de sua realização, está 
indicada a tomografia computadorizada. O raio X de sela túrcica só 
deve ser solicitado na indisponibilidade da RM ou TC. A indicação 
rotineira desses métodos de imagem no início da investigação da 
amenorreia deve ser desestimulada, pois conduz ao achado 
problemático de incidentalomas hipofisários. Estima-se que 
aproximadamente 10% da população geral apresente microadenoma 
hipofisário não funcionante, sem repercussões clínicas a curto ou 
longo prazo. 
 
 
 
Se refere a qualquer processo no qual: (1) A função ovariana esteja 
reduzida ou ausente (hipogonadismo); e (2) As gonadotrofinas, em 
razão da ausência de feedback negativo, LH e FSH, encontrem-se 
aumentadas no soro (hipergonadotrófico). Implica disfunção primária 
ao nível do ovário, e não em nível central, no hipotálamo ou na 
hipófise. Esse processo também é conhecido como menopausa 
precoce ou insuficiência ovariana prematura (IOP), com tendência 
atual ao termo insuficiência ovariana primária. É caracterizado por 
dosagens elevadas de FSH (> 20 mUI/ml), que indicam que há 
integridade do eixo hipotálamo-hipofisário e não está ocorrendo 
produção adequada dos hormônios ovarianos. Portanto, nesse caso, os 
ovários não funcionam de forma adequada, apesar de um grande 
estímulo hipofisário e hipotalâmico, revelado pela alta dosagem sérica 
dos hormônios gonadotróficos. Pode ser adquirido por meio de 
infecções, doenças autoimunes, tratamentos medicamentosos ou 
outras causas. 
Nessas mulheres, a secreção crônica de esteroide sexual interfere com 
a retroalimentação normal entre ovário e eixo hipotálamo-hipofisário. 
A ausência de ciclicidade interfere na maturação normal de oócitos e 
na ovulação, impedindo a ocorrência de menstruação. Por terem 
níveis gonadotróficos relativamente normais, essas pacientes 
secretam estrogênio e, portanto, pode-se dizer que sejam portadoras 
de anovulação crônica com estrogênio presente. Isso se opõe às 
pacientes com insuficiência ovariana ou insuficiência hipotalâmico-
hipofisária, nas quais os o estrogênio está ausente. Essa distinção pode 
ser útil para a avaliação e o tratamento. Portanto, nesse caso, as 
gonadotrofinas estão em níveis normais, mas não ocorre menstruação. 
A denominação hipogonadismo hipogonadotrófico indica que a 
anormalidade primária está no eixo hipotálamo-hipófise. A redução 
na estimulação dos ovários pelas gonadotrofinas leva a perdas na 
foliculogênese ovariana. Geralmente, nessas pacientes, os níveis de 
LH e FSH, embora baixos, permanecem dentro da faixa detectável (< 
5 mUI/mL), indicando, portanto, que não está ocorrendo produção 
ovariana por ausência de estímulo central (estimulação hipotalâmica). 
Além disso, a ausência de função hipofisária causada por 
desenvolvimento anormal ou por lesão hipofisária grave pode resultar 
em níveis igualmente baixos. Conjunto contínuo contendo disfunção 
lútea, oligomenorreia e, nos casos mais graves, amenorreia. Portanto, 
nesse caso, ocorre a diminuição tanto dos hormônios ovarianos quanto 
das gonadotrofinas, de modo que essas não estimulam as gônadas de 
modo adequado. 
→ Síndrome de Asherman: também chamada de sinéquias uterinas 
ou adesões intrauterinas, é a condição caracterizada pela presença de 
adesões e/ou fibrose no interior da cavidade uterina devido a cicatrizes 
(ex: abortamentos por repetição – e respectivas raspagens; 
radioterapia na região pélvica, infecção uterina...). 
→ Síndrome de Sheehan: trata-se de hipopituitarismo pós-parto 
secundário à necrose hipofisária decorrente de hipotensão ou choque 
por causa de hemorragia maciça durante ou após o parto. Seu 
diagnóstico pode ser ignorado por anos, o que agrava a 
morbimortalidade entre as pacientes, devendo o clínico estar atento 
aos sinais de deficiência pituitária após o parto, principalmente em 
mulheres com história de hemorragia ou parto complicado. As 
primeiras manifestações da síndrome de Sheehan são a falha na 
amamentação após o parto e a falha em reassumir as menstruações 
(amenorreia). As outras manifestações do hipopituitarismo, como 
hipotireoidismo e hipofunção adrenal, ocorrem nos casos maisgraves 
e podem determinar o óbito. A deficiência de gonadotrofinas também 
pode ser ocasionada por traumas (principalmente cranioencefálico) e 
doenças infiltrativas ou inflamatórias da hipófise. 
A etiopatogênese da SOP é multifatorial, estando envolvidos fatores 
endócrinos e genéticos, além de fatores ambientais como dieta e 
atividade física. Dentre os fatores endócrinos, destaca-se como 
patognomônico da síndrome a hipersecreção de hormônio luteinizante 
(LH) e hiposecreção do hormônio folículo estimulante (FSH). 
A hipersecreção de LH leva à estimulação excessiva das células da 
teca, aumentando a produção de androgênios, principalmente 
testosterona, de modo desproporcional à sua conversão em estradiol, 
de modo que ocorre o hiperandrogenismo observado nas pacientes 
com SOP. 
Devido à baixa secreção de FSH, o completo crescimento e 
amadurecimento dos folículos é dificultado, de modo que estes 
interrompem seu desenvolvimento em estágios intermediários, 
conferindo ao ovário a morfologia policística característica. 
Em mulheres diagnosticadas com SOP, observa-se diminuição da 
sensibilidade dos neurônios hipotalâmicos secretores de GnRH à 
retroestimulação negativa normalmente estimulada pelos níveis 
elevados de estrogênios e progesterona, de modo que se justifica o 
aumento da secreção de GnRH e LH. A essa redução de sensibilidade, 
se atribui a deficiência na expressão de receptores de progesterona nos 
neurônios secretores de GnRH. 
No que tange aos fatores genéticos, há evidências de que se trata de 
uma doença oligo ou poligênica, com padrão de hereditariedade de 
difícil elucidação e identificação. 
O quadro clínico da SOP é caracterizado por irregularidade menstrual, 
oligo-amenorréia (ausência de menstruação por 90 dias ou mais) ou 
amenorréia, decorrentes da anovulação crônica, e por uma série de 
alterações decorrentes do hiperandrogenismo, podendo ocorrer 
presença de acne, seborréia, alopécia e hirsutismo. 
Devido à anovulação crônica pode também ocorrer infertilidade, 
achado coerente com as alterações hormonais do eixo hipotálamo-
hipófise-ovário observadas na síndrome. 
→ Síndrome Ligadora de Hormônios Sexuais (SHBG): ajuda a 
controlar a quantidade de hormônios sexuais disponíveis para o 
corpo—isso ajuda a manter em equilíbrio os processos relacionados a 
hormônios sexuais; pode estar relacionada à função da insulina, 
afetando condições como a síndrome metabólica e síndrome dos 
ovários policísticos (SOP); é importante mesmo após a menopausa—
aqueles com altos níveis de SHBG apresentam risco menor de 
desenvolver câncer de mama pós-menopausa. A globulina ligadora de 
hormônios sexuais (SHBG) é uma proteína que afeta a função de 
alguns hormônios sexuais, incluindo a testosterona e o estrogênio. É 
produzida principalmente no fígado. Em resumo, a SHBG une-se a 
hormônios sexuais específicos, removendo-os da circulação direta no 
corpo. Sua ação no corpo ocorre da seguinte maneira: na corrente 
sanguínea, os hormônios sexuais podem ser encontrados em duas 
formas: livres e ligados. Hormônios podem se ligar a diferentes 
moléculas. No caso da testosterona e do estrogênio, uma dessas 
moléculas é a SHBG. Outra é a proteína albumina. Quando um 
hormônio sexual está livre ou ligado à albumina, o hormônio é 
considerado biodisponível (isso significa que ele pode adentrar tecido 
e produzir um efeito biológico). Por outro lado, quando ligado à 
SHBG, o hormônio sexual é essencialmente inativo e tem um impacto 
biológico mínimo—ou nulo—sobre o corpo até a sua liberação (isso 
ajuda a manter os processos relacionados aos hormônios sexuais em 
equilíbrio). Em mulheres e pessoas com órgãos reprodutivos 
femininos, a grande maioria da testosterona e estradiol no sangue está 
ligada à SHBG e outras proteínas e não é biodisponível—apenas cerca 
de 2% desses hormônios sexuais são livres para se ligar aos receptores 
e produzir algum impacto no corpo. 
Os níveis de SHBG podem variar ao longo do ciclo menstrual (isso 
pode ocorrer porque os níveis de estrogênio afetam a SHBG). O 
estrogênio atinge o pico pouco antes da ovulação, portanto, é possível 
que o aumento da SHBG próximo da ovulação seja devido à variação 
dos níveis de estrogênio. A duração do ciclo pode estar associada aos 
níveis de SHBG. 
De maneira semelhante, pessoas com síndrome dos ovários 
policísticos (SOP), um distúrbio associado à síndrome metabólica, 
tendem a apresentar baixos níveis de SHBG. Isso pode ser causado 
por altos níveis de androgênios que causa desequilíbrios nos 
hormônios sexuais e suprime a produção de SHBG em pessoas com 
SOP. 
A prolactina (PRL) é um hormônio polipeptídeo segregado pela 
adeno-hipófise. A PRL é responsável pela produção do leite, tendo 
ainda efeitos na inibição da reprodução pela supressão do 
funcionamento do ovário, impedindo nova gestação durante o período 
de amamentação. Um efeito residual dessa atividade é o aparecimento 
de impotência e diminuição da libido nos homens com 
hiperprolactinemia. Portanto, a PRL pode ser considerada o hormônio 
da descendência, pois garante à prole o cuidado dos progenitores. 
A PRL é produzida por células da adeno-hipófise e está sob o controle 
do hipotálamo por meio de hormônios controladores que chegam à 
hipófise pelo sistema porta hipotalâmico-hipofisário. 
É controlada principalmente por um hormônio inibidor, a PIF 
(Prolactin Inhibiling Factor), que é a dopamina, sintetizada nos 
neurônios tuberoinfundibulares do hipotálamo. Portanto, com a perda 
desse controle do hipotálamo sobre a hipófise, que pode ocorrer até 
mesmo por uma patologia na haste hipofisária, impedindo a passagem 
dos hormônios, haverá diminuição de todos os hormônios produzidos 
pela adeno-hipófise, exceto a PRL, que sofrerá elevação de sua 
produção. 
Existe um hormônio hipotalâmico com ação estimuladora sobre a 
produção da PRL agindo como um fator liberador e identificado como 
o TRH, o hormônio liberador da tireotrofina, o que explica os casos 
de hiperprolactinemia associados ao hipotireoidismo quando há 
elevação do TRH. Ou seja, no hipertireoidismo o TRH elevado, 
estimula a produção de PRL levando assim também a um quadro de 
hiperprolactinemia. 
Algumas substâncias podem estimular a síntese e a liberação da PRL: 
o VIP (peptídeo vasoativo intestinal), o GnRH (horrnônio liberador 
das gonadotrofinas) e o GABA (ácido gama-aminobutírico). 
Outras substâncias podem influenciar a secreção da PRL, como o 
estrogênio, a progesterona, a serotonina, os opióides, a histamina, a 
vasopressina, a neuritensina, a substância P e o peptícleo histidina-
metionin. 
A secreção da PRL pela adeno-hipófise acontece de maneira pulsátil, 
ocorrendo variações de seu nível circulante no decorrer do dia. A PRL 
aumenta durante o sono, diminuindo gradualmente no decorrer da 
manhã. 
Durante a gravidez ocorre elevação constante dos padrões de PRL em 
função dos níveis crescentes de estrogênio e progesterona produzidos 
pela placenta, atingindo o máximo no termo da gestação. No entanto, 
durante esse período não ocorre a lactação, em virtude da ação do 
próprio estrogênio diretamente na mama, inibindo localmente a PRL. 
Quando ocorre a dequitação da placenta, os níveis de estrogênio e de 
progesterona caem, liberando a ação da PRL, o que desencadeia a 
apojadura do leite. A manutenção dos níveis altos de PRL e, portanto, 
da lactação, a partir desse momento passa a depender de novo 
mecanismo de inibição do PIF, que é o reflexo neuroendócrino da 
estimulação do mamiIo pela sucção, conhecido como reflexo de 
Fergunson, que induz a cada mamada o aparecimento de um pico de 
PRL. A frequência constante das mamadas causa então um nível 
elevado da PRL, mantendo a lactação e inibindo a ovulação. 
A ação da PRL sobre a ovulação se dá pela sua interferência na 
secreção hipotalâmica pulsátil do GnRH e a consequente alteração dos 
níveis do hormônio folículo-estimulante(FSH) e do hormônio 
luteinizante (LH). Essa interferência está na dependência direta dos 
níveis circulantes de PRL, variando desde uma fase lútea inadequada, 
passando por uma anovulação intermitente, o que acarreta 
oligomenorreia, até anovulação total seguida de amenorreia, 
dependendo dos níveis sanguíneos de PRL. 
A função ovariana estará reduzida em razão da interferência da PRL 
nos pulsos de GnRH com consequente diminuição da secreção de 
FSH e LH. 
As manifestações clínicas variam na dependência do nível sérico da 
PRL circulante e, também entre o encurtamento da fase lútea, a 
oligomenorreia, até a amenorreia, podendo ocorrer graus menores de 
inibição ovariana que justificam o aparecimento de infertilidade 
relacionada com hiperprolactinemia sem amenorreia. 
Uma elevação discreta (<30ng/mL) pode ser causa de infertilidade por 
ocasionar fase lútea curta ou ciclos anovulatórios. Casos mais 
avançados podem apresentar redução dos níveis de produção de 
estrogênio (amenorreia central), acarretando atrofia genital e outras 
consequências do hipoestrogenismo, como a oesteoporose. 
Portanto, o aumento da prolactina circulante resulta em aumento 
compensatório da dopamina central, o principal inibidor da secreção 
de prolactina. O aumento nos níveis centrais de dopamina altera a 
secreção de GnRH, rompendo, consequentemente, a secreção 
gonadotrófica cíclica normal e impedindo a ovulação. 
Há três tipos de causas: 
→ Fisiológicas: relacionadas com as variações de sua produção 
(sono, coito, exercícios) ou sobre seu controle natural (estímulo 
mamilar). A possibilidade de gravidez deve ser sempre considerada 
na mulher em período fértil. 
→ Farmacológicas: causadas por medicamentos que atuam inibindo 
o PIF (dopamina) ou com ação direta sobre a produção da PRL. 
Muitos medicamentos utilizados na prática clínica por diferentes 
especialidades podem ser responsáveis pela hiperprolactinemia (p.ex., 
verapamil e morfina inibem a produção central de dopamina; 
reserpina e alfametildopa provocam depleção dos estoques cerebrais 
de dopamina; metroclopramida e sulpirida bloqueiam a ligação da 
dopamina com seu receptor; inibidores da monoaminoxidase e 
antidepressivos tricíclicos inibem a recaptação de dopamina). Outros 
medicamentos atuam inibindo a recaptação da serotonina, como a 
fluoxetina e os opiáceos. A cimetidina e a ranitidina agem por 
antagonizar os receptores H2 da histamina. Os estrogênios causam 
hiperprolactimemia por ação direta na hipófise, estimulando a 
transcrição genica e a atividade mitótica dos lactotrofos. 
→ Patológicas: desencadeadas por doenças sistêmicas ou 
hipotalâmico-hipofisárias, como o adenoma hipofisário produtor de 
PRL. A causa endócrina mais comum é o hipotireoidismo primário 
que, em razão da queda dos hormônios tireoidianos, induz aumento 
do TRH que, por sua ação estimulatória sobre a produção da PRL, 
pode causar a hiperprolactinemia. 
A doença da tireoide também é uma causa relativamente comum de 
oligomenorreia associada a gonadotrofinas na faixa normal. 
Classicamente, diz-se que o hipotireoidismo causa amenorreia, 
enquanto o hipertireoidismo tem sido implicado com menorragia. 
Embora mais raramente, é possível encontrar hipertireoidismo em 
pacientes com amenorreia. 
Nesse modelo, a redução primária nos níveis circulantes de hormônio 
da tireoide provoca aumento compensatório no hormônio 
hipotalâmico liberador da tireotrofina (TRH). Como parte do eixo da 
tireoide, o TRH aumenta o TSH estimulando os tireotrofos 
hipofisários. Além disso, o TRH liga-se também aos lactotrofos 
hipofisários, aumentando a secreção de prolactina. 
O aumento da prolactina circulante resulta em aumento 
compensatório da dopamina central, o principal inibidor da secreção 
de prolactina. O aumento nos níveis centrais de dopamina altera a 
secreção de GnRH, rompendo, consequentemente, a secreção 
gonadotrófica cíclica normal e impedindo a ovulação. Observe que 
esse aumento da prolactina pode ser primário, causado por 
prolactinoma, ou secundário, em razão de elevação no TRH. De 
maneira geral, na hiperprolactinemia secundária, os níveis de 
prolactina são inferiores a 100 ng/mL. 
Não há dúvida de que há outros mecanismos por meio dos quais a 
doença tireoidiana e os níveis elevados de prolactina provocam 
distúrbios na função menstrual, mas tais mecanismos no momento não 
estão bem compreendidos. Por exemplo, há receptores tireoidianos na 
maioria dos tipos celulares. Além disso, o hormônio da tireoide 
aumenta os níveis de globulina de ligação a hormônios sexuais, 
alterando os níveis de esteroides ovarianos livres e, 
consequentemente, ativos. Ademais, também foram identificados 
receptores de prolactina no ovário e no endométrio. 
O diagnóstico diferencial de amenorreia pode ser realizado com base 
nas necessidades para a geração de ciclos menstruais normais. Para a 
produção de um padrão de sangramento uterino cíclico e controlado 
há necessidade de regulação temporal e quantitativa precisa de uma 
série de hormônios reprodutivos. Em primeiro lugar, o eixo 
hipotálamo-hipófise-ovário deve estar funcional. A amenorreia pode 
se seguir ao rompimento dessa comunicação articulada. Contudo, 
mesmo quando ocorrem as alterações hormonais cíclicas esperadas, é 
possível haver ausência de menstruação, em razão da presença de 
anormalidades anatômicas. O endométrio deve estar apto a responder 
normalmente à estimulação hormonal, e o colo, a vagina e o introito 
devem estar presentes e patentes. 
Diagnóstico diferencial + quadro clínico SOP: O que é mais 
amplamente utilizado e que abrangerá maior número de pacientes é o 
critério de Rotterdam. Portanto, levar-se em consideração, a presença 
de ao menos dois dos três critérios diagnósticos: oligo-amenorreia, 
hiperandrogenismo clínico e/ou laboratorial e morfologia 
ultrassonográfica de policistose ovariana. Além disso, a exclusão de 
outras doenças que também cursam com hiperandrogenismo 
constitui-se no quarto, e obrigatório, critério diagnóstico. Embora, ao 
se adotar os critérios de Rotterdam, possa se deparar com pacientes 
sem sinais clássicos de hiperandrogenismo, as manifestações clínicas 
mais características da doença são quase todas decorrentes do excesso 
de androgênios circulantes. Visto que, o hiperandrogenismo está 
implicado em alterações na programação da regulação do eixo HHO, 
com interferências na sensibilidade do hipotálamo ao feedback 
exercido pelo estrogênio e pela progesterona de origem ovariana. 
Desta maneira, ocorre uma secreção atípica de GnRH, que determina 
a secreção de pulsos anárquicos de gonadotrofinas, caracterizado pela 
hipersecreção de LH, levando a ciclos anovulatórios, com o 
recrutamento inicial de múltiplos folículos, porém sem a maturação 
completa de nenhum, mantendo-os retidos em estágio intermediário 
de desenvolvimento (morfologia policística dos ovários). A 
anovulação secundária a este processo gera atraso menstrual com 
ciclos longos, porém normoestrogênicos, já que o crescimento 
folicular ocorre parcialmente, por isso há oligo-amenorreia e 
infertilidade. E por fim, o efeito direto dos androgênios sobre os 
folículos pilosos e sebáceos leva aos sinais e sintomas clínicos do 
hiperandrogenismo, como hirsutismo, acne, pele oleosa, queda de 
cabelo e nos casos mais graves, sinais de virilização com 
clitoromegalia e alopecia androgênica. De acordo com o exposto 
acima, pode-se definir que o diagnóstico da SOP é quase sempre 
clínico, principalmente levando-se em consideração que grande parte 
das portadoras de SOP apresentará irregularidade menstrual e 
hiperandrogenismo clínico. O histórico menstrual de oligo-
amenorreia será caracterizado como a ausência de menstruação por 90 
dias ou mais, ou a ocorrência de menos de 9 ciclos menstruais em um 
ano, sendo, portanto, um critério bastante objetivo. Já o diagnóstico 
dos sinais e sintomas de hiperandrogenismoé mais subjetivo. 
Entretanto, alguns parâmetros podem nortear esta avaliação como, por 
exemplo, o Índice de Ferriman-Galleway, que se trata de uma escala 
para quantificação de pelos em áreas androgênios dependentes, com 
nove áreas avaliadas, sendo que cada localização pode somar 0 a 4 
pontos, aonde 0 corresponde à ausência completa de pelos e 4 ao 
crescimento acentuado de pelos terminais. 
Nos casos em que as manifestações clínicas não forem tão 
exuberantes, deve-se avaliar a característica morfológica dos ovários. 
A maneira mais simples e de baixo custo para esta avaliação é a 
ultrassonografia pélvica bidimensional, preferencialmente 
transvaginal. Os critérios ultrassonográficos padronizados, segundo 
as novas recomendações da ASRM/ESHRE de 2018, são: a presença 
de 20 ou mais folículos com diâmetro médio de 2 a 9 mm e/ou volume 
ovariano total maior ou igual 10cm³ (exceto se houver cisto funcional, 
neste caso deve-se repetir o exame no ciclo seguinte), em um ou 
ambos os ovários. A melhoria dos equipamentos de ultrassom e 
melhora na qualidade da imagem, permitiu que folículos 
anteriormente não visíveis fossem visualizados, o que trouxe a 
necessidade de se aumentar os padrões de normalidade como 
referência para a contagem de folículos antrais iniciais, que 
anteriormente era de doze folículos. Também nos casos em que o 
fenótipo não é claramente hiperandrogênico, deve-se realizar o 
diagnóstico diferencial com outras causas de anovulação crônica, 
sendo as principais a hiperprolactinemia, as anovulações de origem 
hipotalâmica e a insuficiência ovariana prematura. Para isso, a 
solicitação de dosagens hormonais de prolactina e FSH são 
suficientes, havendo casos em que a dosagem de Hormônio Tireo 
Estimulante (TSH) poderá também ser útil nesta avaliação. 
Diagnóstico Hiperprolactinemia: a base do diagnóstico é a dosagem 
da PRL basal. Sua pesquisa na ginecologia está sempre indicada nos 
casos de galactorreia, amenorreia com ou sem galactorreia e na 
infertilidade. Os dados clínicos e a investigação inicial devem afastar 
outras causas de elevação da PRL, como gravidez, uso de drogas, 
hipotireoidismo e insuficiência renal crónica. Os exames 
complementares relacionados com a causa-base da 
hiperprolactinemia devem ser realizados visando à identificação da 
patologia subjacente (p. ex., afastar adenoma de hipófise) para 
instituição do tratamento adequado. Diante de uma paciente com 
quadro clínico compatível com possível elevação da PRL, a primeira 
conduta será a dosagem da PRL, sempre associada à dosagem do TSH 
para afastar o hipotireoidismo (subclínico) como causador da 
hiperprolactinemia. A coleta do sangue deve ser feita pela manhã, 
após período de repouso, e evitando-se o "estresse" da punção venosa. 
Níveis entre 5 e 25ng/mL são considerados normais. O encontro de 
níveis >100ng/mL é sugestivo de tumores e de níveis >200ng/mL, de 
macroprolactinomas. A radiografia de crânio para avaliação da sela 
túrcica está indicada nas pacientes com galactorreia isolada ou 
associada aos outros sintomas e na hiperprolactinemia comprovada 
pelo exame laboratorial. Os métodos de imagem, como a tomografia 
computadorizada (TC) e a ressonância magnética (RM), apresentam 
grande sensibilidade, sendo de maior valor nos casos com níveis altos 
de PRL ou com aparecimento de imagem suspeita à radiografia de 
crânio. A campimetria visual e o exame do fundo de olho são métodos 
de acompanhamento dos grandes tumores, até mesmo durante a 
gravidez. 
• Tratado de Ginecologia / Manoel João Batista Castello Girão, 
Edmund Chada Baracat, Geraldo Rodrigues de Lima, editores 
associados Afonso Celso Pinto Nazário... [et al.]. – 1. ed. – Rio de 
Janeiro: Atheneu, 2017. a. Vol2. Seção 8. Cap 65 – Amenorreia – 
páginas 939 a 944. b. Vol2. Seção 8. Cap 66 – Síndrome de 
Anovulação Crônica – páginas 945 a 952 (SOP). 
• Joseph I. Schaffer, Barbara L. Hoffman, John O. Schorge. 
Ginecologia de Williams. 2ª. Edição, Editora Artmed, 2014. è 
Capítulo - 16 páginas 440 a 459 è Capítulo - 17 páginas 460 a 480 
• Síndrome Dos Ovários Policístico. São Paulo: Federação Brasileira 
Das Associaçoes De Ginecologia E Obstetrícia 
(FEBRASGO):2018.103P. (Série Orientaçoões E Recomendações 
Febrasgo, N.4, Comissão Nacional De Ginecologia Endógrina. 
Critérios diagnósticos estudar pelo Manual da FEBRASGO 
ESTUDAR EXCLUSIVAMENTE PELO MANUAL DA 
FEBRASGO. è Capítulo 1 – páginas 1 a 15 è Capítulo 5 – 
Manifestações androgênicas páginas 56 a 67. 
• Resumos da Med: 
https://www.passeidireto.com/arquivo/96116591/amenorreia-
primaria 
• Resumos da Med: 
https://www.passeidireto.com/arquivo/96116591/amenorreia-
primaria 
 
https://www.passeidireto.com/arquivo/96116591/amenorreia-primaria
https://www.passeidireto.com/arquivo/96116591/amenorreia-primaria
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