PRÉ-OPERATÓRIO, COMPLICAÇÕES CIRÚRGICAS E HÉRNIAS

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CIRÚRGICA II	
Pré-operatório / Complicações / Hérnias - As principais são as inguinais e femorais!
Hérnias da Parede Abdominal
Inguinal, femoral, umbilical, epigástrica, incisional, Spiegel, lombar
 
	Hérnia Umbilical
Diferenciar a hérnia da criança e do adulto, pois apresentam fisiopatologia e tratamento diferentes
	Criança
(congênita)
	O fechamento espontâneo é até os 2 anos de idade
Operar se: concomitante à hérnia inguinal; defeito > 2cm; DVP associada; não fechar após 4-6 anos
	Adulto
(adquirida)
	Operar se: sintomática, ascite volumosa
	Hérnia Epigástrica
	Forma-se na linha média – entre o apêndice xifoide e a cicatriz umbilical
	Hérnia Incisional
	Forma-se em área de incisão cirúrgica prévia
· Pode ocorrer por falha técnica, desnutrição, etc...
	Hérnia de Spiegel
	Forma-se entre a borda lateral do músculo reto do abdome e a linha semilunar
	Hérnia Lombar
	Hérnia de Grynfeltt
No triângulo lombar superior (abaixo da 12ª costela)
	
	
	Hérnia de Petit
No triângulo lombar inferior (acima da crista ilíaca)
	
Hérnia Inguinal
· A parede posterior do canal inguinal é composta pela fáscia transversalis e músculos transverso do abdome e oblíquo interno.
· Pela parede posterior passam o anel inguinal interno e canal femoral.
· A parede anterior do canal inguinal é composta pela aponeurose do músculo oblíquo externo.
· O anel inguinal externo marca o final do canal inguinal. O ligamento inguinal é uma reflexão da aponeurose do oblíquo externo. 
Estruturas
· Homem: funículo espermático (m. cremáster, plexo pampiniforme, vasos deferentes, CPV obliterado...)
· Mulher: ligamento redondo do útero
O testículo desce através do CPV, que é uma evaginação do peritônio, pelo canal inguinal até a bolsa escrotal.
A hérnia mais comum é a INDIRETA, sendo mais comum no homem/mulher, idoso e criança!
	Hérnia Inguinal Indireta
	Se anuncia através do anel inguinal interno! Hérnia da infância!
Um defeito congênito, em que ocorre persistência (patência) do CPV, causa a hérnia indireta, levando a evaginação de uma alça intestinal e causando assim a hérnia inguino-escrotal!
	Hérnia Inguinal Direta
	Enfraquecimento da parede posterior (defeito adquirido).
Se anuncia pelo triângulo de Hasselbach!
· A fáscia transversalis enfraquece no triângulo de Hasselbach, cujos limites são: 
· Ligamento inguinal
· Vasos epigástricos inferiores
· Borda lateral do m. reto abdominal
A hérnia inguinal DIRETA é medial aos vasos epigástricos, e a hérnia inguinal INDIRETA é lateral!
A polpa digital palpa a hérnia direta! A hérnia indireta toca na ponta do dedo!
Hérnia Femoral (crural)
· Se anuncia abaixo do ligamento inguinal
· Mais comum em mulheres
· Mais comum à direita – o sigmoide tampona o canal femoral esquerdo
· Maior risco de encarcerar
	Classificação de Nyhus (inguinal e femoral)
	I
	Indireta c/ anel inguinal interno normal
	II
	Indireta c/ anel inguinal interno dilatado
	III
	Defeito na parede posterior
 a: Direta / b: Indireta / c: femoral
	IV
	Recidivante
 a: Direta / b: Indireta / c: Femoral / d: Mista
Tratamento
· Redutível: cirurgia eletiva
· Encarcerada: redução manual; cirurgia de urgência (caso refratário ou isquemia)
· Estrangulada (isquemia): cirurgia de emergência por inguinostomia ou VLP
· Se reduzir na anestesia: laparotomia xifopúbica
Tipos de Cirurgia
· Abordagem anterior: necessita herniorrafia anterior + reforço posterior
· Shouldice: reforço posterior pela imbricação de músculos
· Lichtenstein: tela livre de tensão (escolha!)
· Mc Vay: boa para hérnia femoral (lig. Cooper)
· Abordagem posterior – indicado em hérnias bilaterais, recidivadas (estranguladas)
· Stoppa: tela gigante pré-peritoneal
· VLP: 
· Totalmente Extra-Peritoneal (TEP)
· Transabdominal Pré-Peritoneal (TAPP)
	Hérnia de Richter
	Pinçamento da borda antimesentérica (isquemia sem obstrução). 
Mais comum na hérnia femoral
	Hérnia de Littré
	Contém divertículo de Meckel
Preparo Pré-Operatório
Visa controlar fatores com impacto na evolução cirúrgica
Checklist pré-operatório:
· Avaliação do risco cirúrgico
· Exames pré-operatórios
· Medicação de uso crônico
· Profilaxia antibiótica
Avaliação do Risco Cirúrgico
	Avaliar o paciente e a cirurgia e depois minimizar o risco. Identificar patologias em todos os sistemas (cardiovascular, pulmonar, renal e hepático). Para a prova basta saber o cardiovascular!
Avaliação cardiovascular
· Não operar se: cardiopatia ativa (angina instável, ICC descompensada, arritmia grave, valvopatia grave)
Índice de Risco Cardíaco Revisado (IRCR)
· (1) Coronariopatia; (2) Insuf. Cardíaca; (3) IRC (Cr > 2); (4) DM c/ insulina; (5) Dça cerebrovascular (AVC ou AIT); (6) Cirurgia torácica, abdominal ou vascular suprainguinal
· < 2 preditores: indicar cirurgia!
· > 2 preditores: avaliar capacidade funcional > 4 METs indicar cirurgia!
· < 4 METs: teste de stress farmacológico normal indicar cirurgia!
Capacidade Funcional: gasto energético diário do coração, quantificada em METs!
· < 4 METs – baixo gasto energético; comer, vestir, andar em volta da casa
· 4 – 10 METs – médio gasto energético; subir lance de escada, andar rápido, trabalho doméstico
· > 10 METs – alto gasto energético; pratica esporte (natação, tênis, futebol...)
Todo ato cirúrgico-anestésico demanda 4 METs! Assim, um paciente que está acostumado a gastar 4 ou mais não terá problema. Todavia, o paciente que não atinge 4 METs poderá não suportar o ato operatório.
Como minimizar o risco cardiovascular?
· β-bloqueador se IRCR > 3 (iniciar > 1 dia antes)
· Estatina na cirurgia vascular
Resumo do Estado Clínico – ASA
· ASA I – Saudável
· ASA II – Doença sistêmica s/ limitação (ex.: HAS ou DM controlada)
· ASA III – Doença sistêmica c/ limitação e s/ incapacidade (ex.: HAS ou DM não controlada)
· ASA IV – Doença sistêmica limitante e incapacitante - ameaça constante (ex.: ICC descompensada)
· ASA V – Moribundo – expectativa de vida < 24h com ou sem cirurgia
· ASA VI – Morte cerebral - doador de órgãos
 ** Emergência: sufixo E
Exames Pré-Operatórios
	Dependem do paciente e do tipo de cirurgia. Pessoas jovens que necessitam de cirurgia extensa, por exemplo, podem necessitar exames complementares.
	IDADE
	EXAMES
	< 45 anos
	-
	45 – 54 anos
	ECG p/ homens
	55 – 70 anos
	ECG + hemograma
	> 70 anos
	ECG + hemograma + eletrólitos + glicemia + função renal
Outros exames na dependência de patologia de base...
Com relação à cirurgia:
· Coagulograma: estimativa de perda > 2L, neurocirurgia, cirurgia cardíaca e torácica
· Rx tórax: cirurgia cardíaca e torácica
Medicação de Uso Crônico
· Manter (no dia):
· Anti-hipertensivo
· Corticoide → hidrocortisona IV na indução e 24-48h pós-op
· Insulina → reduzir as doses de NPH: 2/3 da dose habitual à noite + ½ da dose matinal
· Suspender:
· Anti-agregante (7 – 10 dias) → Coronariopata: manter AAS (exceto se neurocirurgia)!
· Anti-coagulantes
· Warfarin (4 a 5 dias): modifica INR p/ 2-3 e leva 4-5 dias para voltar ao normal se retirado.
· Operar se: INR < 1,5
· Trocar p/ heparina e suspender antes da cirurgia → HNF: 6h / HBPM: 24h
· AINEs (1 – 3 dias)
· Antidiabético oral (no dia)
· Clorpropamida: 48h
· Ginko-biloba: 36h (interfere na função plaquetária)
Profilaxia antibiótica
Evitar infecções de ferida operatória (S. aureus).
	Tipo
	Definição
	Esquema
	Limpa
	Não penetra trato biliar, respiratório, GI e urinário
	---
	Limpa-contaminada
	Penetra de forma controlada (sem inflamação ou extravasamento)
	Direcionar
Em geral: cefazolina
	Contaminada
	Penetra, com inflamação ou extravasamento
	
	Infectada
	...ite abdominal supurada, contaminação fecal
	ATBterapia
· Cirurgia limpa: profilaxia apenas se houver corpo estranho ou incisão óssea (ex.: cirurgia cardíaca).
· Cirurgias contaminadas: cirurgia colorretal deve haver cobertura para gram-negativos e anaeróbios.
· Cirurgias longas ou com muito sangramento exigem uma segunda ou até terceira dose.
Quando fazer o antibiótico profilático?
· 30 – 60 minutos antes da incisão cirúrgica (geralmente junto ao ato anestésico)Tricotomia
· Não deve ser feita
· Se fizer: sem trauma e no momento da cirurgia
Jejum
· Realizar jejum para evitar resíduo gástrico, afim de prevenir aspiração durante ato anestésico
· Líquidos claros: 2h
· Leite Materno: 4h
· Leite não-humano: 6h
· Sólidos: 6 – 8h
Complicações Cirúrgicas
Existem 2 tipos de cirurgiões: aqueles que tem complicações e aqueles que mentem!
Febre no Contexto Operatório
Peri-operatório:
· Infecção pré-existente
· Reação a droga ou transfusão
· Hipertermia maligna: síndrome muscular hereditária fármaco-induzida
· Exposição a: anestésicos inalatórios; succinilcolina
· O indivíduo exposto tem seus canais de cálcio na musculatura abertos, ocorrendo influxo de cálcio e contraturas musculares ininterruptas hipermetabolismo muscular!
· Hipertermia, hipercapnia (altera capnografia e faz acidose), rabdomiólise (↑K e enzimas musculares)
· Tratamento: cessar exposição, resfriamento, HCO3... DANTROLENE!
24 – 72h de pós-operatório
· Atelectasia: hipoventilação por medo de respirar
· Tratamento: fisioterapia respiratória
· Infecção necrosante de ferida (S. pyogenes ou Clostridium perfringens)
> 72 horas de pós-operatório
· Infecção: ferida operatória (S. aureus), ITU, pneumonia
· Parotidite supurativa (S. aureus) → homens idosos c/ má higiene bucal
· Trombose Venosa Profunda (TVP)
Complicações da Ferida Operatória
	Seroma
	Coleção de linfa no SC; dificilmente complica
 - Prevenção: dreno
 - Tratamento: compressão ou aspiração
	Hematoma
	Coleção de sangue e coágulo; 
 - Risco: infecção, hérnia
 - Tratamento: reabrir se volumoso
	Deiscência Aponeurótica
	Defeito músculo-aponeurótico
 - Risco de evisceração
 - Manifesta-se com saída de secreção clara a partir do 7º dia
 - Tratamento: reoperar
	Infecção da Ferida Operatória
	Até 30 dias após o procedimento → Agente: S. aureus
 - Pode ocorrer em até 1 ano caso haja corpo estranho (ex.: prótese).
	
	Superficial (pele / SC): febre + dor + flogose + drenagem purulenta
 - Tratamento: retirar pontos, drenar e lavar
	
	Profunda (muscular): idem + crepitação (sugere...); necessário avaliação da ferida
 - Tratamento: acrescentar ATB
	
	De órgãos e cavidades: febre + distensão abdominal + toxemia
 - Tratamento: ATB + drenagem