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ATLS – ATENDIMENTO INICIAL (CAP 01)
A PREPARAÇÃO
Dois cenários clínicos diferentes:
Fase pré-hospitalar Fase hospitalar
Coordenação em
conjunto com os
médicos do hospital que
irá receber o doente.
Preparativos
necessários para
facilitar a rápida
reanimação do doente
traumatizado.
FASE PRÉ-HOSPITALAR
O hospital de destino seja notificado antes de
iniciar o transporte.
Deve haver mobilização da equipe de trauma de
modo que todos os recursos humanos e materiais
necessários ao atendimento estejam presentes no
serviço de emergência à chegada do doente.
Objetivos da fase pré-hospitalar
A. Manutenção da via aérea
B. Controle da hemorragia externa e do choque
C. Imobilização do doente e ao transporte
imediato ao hospital apropriado
D. Abreviar a permanência na cena.
E. obtenção e documentação de informações
necessárias à triagem.
FASE HOSPITALAR
1. Uma área de reanimação deve estar disponível
para receber os doentes traumatizados.
2. Equipamentos apropriados para a abordagem
de via aérea ( laringoscópios, tubos, etc. )
devem estar organizados, testados e
imediatamente disponíveis.
3. Soluções de cristaloides aquecidas devem
estar prontamente disponíveis para serem
infundidas quando o doente chegar. Também
devem estar disponíveis equipamentos
adequados de monitoração.
4. Devem existir normas para a convocação de
mais médicos quando, necessário.
5. E imprescindível que existam rotinas que
assegurem a resposta rápida do pessoal de
laboratório e de radiologia.
6. Todo o pessoal que está em contato com o
doente deve estar protegido contra doenças
transmissíveis. (Hepatites e HIV)
A TRIAGEM
Envolve a classificação dos doentes de acordo com
o tipo de tratamento necessário e os recursos
disponíveis. É a classificação dos doentes no local
e à escolha do hospital para o qual deverá ser
transportado.
E de responsabilidade da equipe pré-hospitalar e
de seu diretor médico assegurar que o doente
apropriado seja transportado para o hospital
apropriado.
O tratamento prestado deve ser baseado nas
prioridades ABC
1. Via aérea e proteção da coluna cervical
2. Ventilação
3. Circulação com controle da hemorragia
MÚLTIPLAS VÍTIMAS
1. O número de doentes e a gravidade das lesões
não excedem a capacidade de atendimento do
hospital.
2. Os doentes com risco de vida iminente e os
doentes com traumatismos multissistêmicos
serão atendidos primeiro.
VÍTIMAS EM MASSA:
Em eventos com vítimas em massa: o número de
doentes e a gravidade das lesões excedem a
capacidade de atendimento da instituição e da
equipe.
Os doentes com maiores possibilidades de
sobrevida, cujo atendimento implique menor gasto
de tempo, de equipamentos, de recursos e de
pessoal, serão atendidos primeiro.
AVALIAÇÃO PRIMÁRIA
Os doentes são avaliados e as prioridades de
tratamento são estabelecidas de acordo com suas
lesões, seus sinais vitais e mecanismo de lesão.
Nos doentes com lesões graves, deve ser
estabelecida uma sequência lógica de tratamento
de acordo com as prioridades, com base na
avaliação geral do doente.
As funções vitais do doente devem ser avaliadas
rápida e eficientemente. O seu tratamento deve
consistir em uma avaliação primária rápida,
reanimação das funções vitais, uma avaliação
secundária mais pormenorizada e, finalmente, o
início do tratamento definitivo.
Esse processo constitui o ABCDE dos cuidados do
doente traumatizado e identifica as condições que
implicam risco à vida através da seguinte
sequência:
A Via aérea com proteção da coluna cervical
B Ventilação e respiração
C Circulação com controle da hemorragia
D Disfunção, estado neurológico.
E Exposição/controle do ambiente: despir
completamente o doente, mas prevenindo a
hipotermia.
AVALIAÇÃO RÁPIDA DO A,B,C,D EM 10
SEGUNDOS.
Uma rápida avaliação do A, B, C e D no doente
traumatizado pode ser obtida quando você se
apresenta, perguntando ao doente seu nome e o
que aconteceu. Uma resposta apropriada sugere
que não há comprometimento grave da via aérea
(habilidade para falar claramente), a ventilação
não está comprometida gravemente (habilidade
para gerar movimento aéreo que permita falar) e
não há maior diminuição do nível de consciência
(alerta suficientemente para descrever o que
aconteceu). A falha na resposta a essas questões
sugere anormalidades no A, B ou C, que implicam
avaliação e tratamento urgentes.
Durante a avaliação primária, as condições que
implicam risco à vida devem ser identificadas em
uma sequência de prioridades baseadas nos
efeitos das lesões sobre a fisiologia do doente, isto
porque não infrequentemente não se consegue
identificar inicialmente as lesões anatômicas
específicas. A sequência de prioridades é baseada
no grau de ameaça à vida; assim, a maior
anormalidade que ameaça a vida é manejada
primeira.
Para realiza- las efetivamente, os membros dessa
equipe devem comunicar-se constantemente entre
si e com o líder da equipe.
POPULAÇÕES ESPECIAIS
As populações de doentes que necessitam de
considerações especiais são as crianças, grávidas,
idosos, atletas e obesos.
AS PRIORIDADES DE ATENDIMENTO DE UM
DOENTE PEDIÁTRICO.
A. São as mesmas do adulto.
B. A quantidade de sangue, de líquidos e de
medicamentos, o tamanho da criança, o grau e
a rapidez de perda de calor e o mecanismo do
trauma possam diferir.
C. A avaliação e as prioridades assistenciais são
as mesmas.
AS PRIORIDADES NA ASSISTÊNCIA À MULHER
GRÁVIDA
São semelhantes às da não grávida, mas as
alterações anatômicas e fisiológicas da gravidez
podem modificar a resposta ao trauma.
O pronto reconhecimento do estado gravídico são
medidas importantes para a sobrevivência tanto
da mãe como do feto.
TRAUMAS EM PACIENTES IDOSOS
● A reanimação de doentes idosos exige
cuidados especiais.
● O processo de envelhecimento reduz as
reservas fisiológicas.
● Doenças crônicas cardíacas, respiratórias e
metabólicas podem comprometer a capacidade
de resposta do doente idoso ao trauma.
● Doenças associadas prejudicam a evolução
após o trauma.
● O uso crônico de medicamentos pode alterar a
resposta fisiológica ao trauma e
frequentemente acarreta distorções na
reanimação tanto no sentido de excesso
quanto de insuficiência.
● Uma reanimação pronta e agressiva e a
identificação precoce de doenças clínicas
preexistentes e do uso de medicamentos
costumam aumentar a sobrevivência nesse
grupo de doentes.
● O uso precoce de monitoração invasiva pode
ser uma medida auxiliar valorosa para o
tratamento.
TRAUMAS EM PACIENTES OBESOS
● A anatomia desses pacientes pode tornar
procedimentos como a intubação mais difíceis
e perigosos. Os exames diagnósticos, como a
ultrassonografia, a lavagem peritoneal
diagnóstica (LPD) e a tomografia
computadorizada (TC), também são mais
difíceis.
● Os obesos tipicamente têm doenças
cardiopulmonares, que limitam sua
capacidade de compensação ao trauma e ao
estresse.
● A rápida reanimação volêmica pode exacerbar
essas comorbidades de base.
ATENDIMENTO DE TRAUMAS EM PACIENTES
ATLETAS
● Devido a sua excelente condição, os atletas
podem não manifestar precocemente sinais de
choque, como taquicardia e taquipneia. Eles
também podem ter pressão arterial sistólica e
diastólica normalmente mais baixas.
AVALIAÇÃO DAS VIAS AEREAS
A via aérea deve ser avaliada em primeiro lugar
para assegurar a sua permeabilidade.
Identificar sinais de obstrução da via aérea deve
incluir aspiração e inspeção para a presença de
corpos estranhos e fraturas faciais, mandibulares
ou traqueolaríngeas, que podem resultar em
obstrução da via aérea.
As manobras para estabelecer a permeabilidade
da via aérea devem ser feitas com proteção da
coluna cervical: é recomendada a manobra de
elevação do mento (chin lift ) ou de tração da
mandíbula (jaw thrust).
Se o doente consegue comunicar-se verbalmente, é
pouco provável que a obstrução da via aérea
represente um risco imediato; no entanto, é
prudente que a permeabilidade da via aérea seja
avaliada a curtos intervalosde tempo.
VIA AEREA DEFINITIVA
Doentes com trauma craniencefálico grave e
rebaixamento do nível de consciência ou
portadores de um escore na escala de coma de
Glasgow (GCS) igual ou inferior a 8 habitualmente
exigem o estabelecimento de uma via aérea
definitiva (isto é, tubo com balão insuflado, na
traqueia).
O achado de respostas motoras descoordenadas
sugere fortemente a necessidade de uma via
aérea definitivo.
O tratamento da via aérea na criança exige o
conhecimento das peculiaridades anatômicas da
laringe da criança, tanto no que diz respeito à
posição quanto ao tamanho, e implica o uso de
equipamento especial.
Evitar a movimentação excessiva da coluna
cervical: A cabeça e o pescoço do doente não
devem ser hiperestendidos, hiperfletidos ou
rodados com o intuito de estabelecer ou manter a
via aérea.
a proteção da medula do doente deve ser feita e
mantida com uso de dispositivos apropriados de
imobilização.
Métodos de imagem, devem ser realizados
posteriormente.
Caso necessário a retirada temporária do
dispositivo de imobilização cervical, um dos
membros da equipe de trauma deve encarregar-se
de imobilizar manualmente a cabeça e o pescoço,
mantendo-os alinhados.
Considere a existência de uma lesão de coluna
cervical em todo doente com traumatismos
multissistêmicos, especialmente nos doentes que
apresentem nível de consciência alterado ou
traumatismo fechado acima da clavícula.
Todo esforço deve ser feito para identificar sem
demora o comprometimento da via aérea e para
assegurar uma via aérea definitiva.
VENTILAÇÃO E RESPIRAÇÃO
A permeabilidade da via aérea, por si só, não
garante ventilação adequada. Uma troca
adequada de gases é necessária para que seja
possível a oxigenação e a eliminação de dióxido de
carbono num grau máximo.
Uma boa ventilação exige um funcionamento
adequado dos pulmões, da parede torácica e do
diafragma.
O pescoço e o tórax do doente devem ser expostos
para avaliar adequadamente:
Inspeção: a distensão de veias jugulares, a
posição da traqueia e a movimentação da parede
torácica.
A ausculta: deve ser realizada para se confirmar
o fluxo de ar nos pulmões.
A palpação poderão detectar lesões da parede do
tórax capazes de comprometer a ventilação.
A percussão do tórax também pode identificar
anormalidades, mas no ambiente barulhento da
reanimação, isso pode ser difícil ou levar a
resultados não confiáveis.
As lesões que podem prejudicar gravemente a
ventilação num curto prazo são:
1. Pneumotórax hipertensivo
2. O tórax instável (retalho costal móvel) com
contusão pulmonar
3. O hemotórax maciço
4. O pneumotórax aberto.
O hemotórax ou o pneumotórax simples, as
fraturas de arcos costais e a contusão pulmonar
podem comprometer a ventilação, mas em grau
menor, e são habitualmente identificados na
avaliação secundária.
A radiografia de tórax deve ser realizada tão logo
seja possível, depois da intubação e do início da
ventilação.
CIRCULAÇÃO COM CONTROLE DA
HEMORRAGIA
Os principais fatores circulatórios a considerar são
volume sanguíneo, débito cardíaco e hemorragia.
Volume Sanguíneo e Débito Cardíaco
A hemorragia é a principal causa de mortes
pós-traumáticas evitáveis. Por isso, a identificação
e a parada da hemorragia são passos cruciais na
avaliação e tratamento desses doentes. Uma vez
descartado o pneumotórax hipertensivo como
causa de choque, a hipotensão em doentes
traumatizados deve ser considerada hipovolêmica
até prova em contrário.
Os elementos clínicos que oferecem informações
importantes dentro de poucos segundos são:
1. O nível de consciência: Quando o volume
sanguíneo está diminuído, a perfusão cerebral
pode estar criticamente prejudicada,
resultando em alteração do nível de
consciência.
2. Cor da pele: a coloração acinzentada da face
e a pele esbranquiçada das extremidades são
sinais evidentes de hipovolemia.
3. Pulso: pulso central de fácil acesso (femoral
ou carotídeo) deve ser examinado
bilateralmente para se avaliar sua qualidade,
frequência e regularidade. Pulso rápido e
filiforme é habitualmente um sinal de
hipovolemia, embora possa ter outras causas.
Quando irregular, o pulso costuma ser um
alerta para uma potencial disfunção cardíaca.
A ausência de pulsos centrais, não
relacionada a fatores locais, significa a
necessidade de uma ação imediata de
reanimação para restaurar o défice sanguíneo
e um débito cardíaco adequado.
HEMORRAGIA
Deve-se identificar se a fonte de hemorragia é
externa ou interna.
A hemorragia externa deve ser identificada e
controlada durante a avaliação primária.
A hemorragia externa significativa deve ser
tratada por compressão manual direta sobre o
ferimento.
Os torniquetes são efetivos na exsanguinação
nas lesões de extremidades, mas podem causar
lesão isquêmica e devem ser utilizados quando a
compressão direta não for efetiva.
O uso de pinças hemostáticas pode lesar
nervos e veias.
As principais áreas de hemorragia interna são:
tórax, abdome, retroperitônio, bacia e ossos
longos.
O tratamento pode incluir descompressão do
tórax, compressão da pelve usa de imobilizadores
e intervenção cirúrgica.
ARMADILHAS
Os doentes idosos têm uma capacidade limitada
de aumentar sua frequência cardíaca em resposta
à perda sanguínea. Dessa forma, perde-se u m
dos sinais mais precoces de hipovolemia, a
taquicardia.
As crianças têm uma reserva fisiológica
exuberante e frequentemente demonstram poucos
sinais de hipovolemia, mesmo quando existem
perdas volêmicas significativas. Quando a
deterioração hemodinâmica ocorre, ela é muito
rápida e catastrófica.
O atleta bem condicionado possui mecanismos de
compensação semelhantes aos da criança.
Costuma apresentar uma bradicardia relativa e
não demonstra o nível habitual de taquicardia com
aperda volêmica.
DISFUNÇÃO N EU ROLÓGICA
No final da avaliação primária, realiza-se uma
avaliação neurológica rápida.
Avaliação neurológica: estabelece o nível de
consciência do doente, o tamanho e reatividade
das pupilas, sinais de lateralização e o nível de
lesão da medula espinhal.
A GCS é um método rápido e simples para
determinar o nível de consciência e que permite
prever a evolução do doente (particularmente a
melhor resposta motora).
O rebaixamento do nível de consciência pode
representar diminuição da oxigenação e/ou da
perfusão cerebral ou ser resultado de um trauma
direto ao cérebro.
A alteração do nível de consciência implica
necessidade imediata de reavaliação de
ventilação, oxigenação e perfusão.
A Hipoglicemia, o álcool, e o uso de entorpecentes
ou outras drogas também podem alterar o nível de
consciência do doente. Por isso devem ser
excluídos.
A lesão cerebral primária resulta do efeito
estrutural do trauma sobre o cérebro.
A prevenção da lesão cerebral secundária, por
meio da manutenção de oxigenação e perfusão
adequadas, são os principais objetivos do
atendimento inicial.
EXPOSIÇÃO E CONTROLE DO AMBI ENTE
O doente deve ser totalmente despido, usualmente
cortando as roupas para facilitar o exame e
avaliação completos.
Depois de retirar a roupa do doente e completar a
avaliação, o doente deve ser coberto com
cobertores aquecidos ou algum dispositivo de
aquecimento externo para prevenir a ocorrência de
hipotermia na sala de trauma.
Os fluidos intravenosos devem ser aquecidos
antes de administrados e o ambiente deve ser
mantido aquecido.
O mais importante é garantir a temperatura
corporal do doente e não o conforto da equipe de
atendimento.
A REANIMAÇÃO E O TRATAMENTO DAS
LESÕES COM RISCO
Reanimação também segue a sequência ABC e
ocorre simultaneamente com a avaliação.
VIA AÉREA
A via aérea deve ser protegida em todos os
doentes.
A elevação do mento ou a tração da mandíbula
pode ser suficiente como intervenção inicial.
Se houver qualquer dúvida sobre a capacidade do
doente manter a permeabilidade de sua via aérea,
deve-se estabelecer a intubação.
Se a intubação for contraindicada ou não for
possível, deve serobtida uma via aérea cirúrgica.
VENTILAÇÃO, RESPIRAÇÃO E OXIGENAÇÃO.
O pneumotórax hipertensivo compromete
dramaticamente e de modo agudo a ventilação e a
circulação.
Quando suspeitado, deve ser tratado
imediatamente por descompressão torácica.
Todo doente traumatizado deve receber
oxigenioterapia suplementar.
Se não for intubado, o doente deve receber
oxigênio por meio de uma máscara com
reservatório que garanta oxigenação máxima.
O oxímetro de pulso deve ser usado para
monitorar a adequação da saturação de
hemoglobina.
CIRCULAÇÃO E CONTROLE DA H EMORRAGIA
Deve-se inserir um mínimo de dois cateteres
endovenosos (EV) calibrosos.
A velocidade máxima dos fluidos administrados é
determinada pelo diâmetro interno do cateter e é
inversamente proporcional ao seu comprimento.
Não depende do calibre da veia em que o cateter é
colocado. E preferível iniciar por punções venosas
periféricas nos membros superiores.
Assim que a veia for puncionada ou cateterizada,
devem ser retiradas amostras de sangue para:
1. Tipagem sanguínea e prova cruzada
2. Exames laboratoriais de rotina
3. Teste de gravidez para todas as mulheres em
idade fértil.
4. A gasometria e o nível de lactato devem ser
obtidos para avaliar a presença e o grau do
choque.
O controle definitivo da hemorragia inclui:
1. Cirurgia
2. angioembolização
3. Estabilização pélvica.
Deve ser iniciada a administração endovenosa de
fluidos com soluções crisataloides.
Uma infusão em bolus de 1 a 2 litros de solução
isotônica pode ser necessária para alcançar uma
resposta apropriada nos adultos.
Todas as soluções endovenosas devem ser
aquecidas através do armazenamento em
ambiente aquecido 37oC a 40°C ou por meio de
dispositivos de aquecimento de líquidos.
O choque associado ao trauma é mais
frequentemente de origem hipovolêmica. Se o
doente não responder à terapia inicial com
cristaloides, pode ser necessária a transfusão
sanguínea.
A hipotermia é uma complicação potencialmente
letal nas vítimas de traumatismo.
Recomenda-se a utilização de aquecedores de alto
fluxo ou de fornos de micro-ondas para aquecer as
soluções cristaloides a uma temperatura de 39°C (
102.2°F). No entanto, os hemoderivados não
devem ser aquecidos em forno de micro-ondas.
AS MEDIDAS AUXILIARES UTILIZADAS
DURANTE AS FASES DA AVALIAÇÃO
PRIMÁRIA E DA REANIMAÇÃO
1. Monitoração eletrocardiográfica: A presença de
arritmias, incluindo taquicardias inexplicáveis,
fibrilação atrial, contrações ventriculares
prematuras e alterações no segmento ST, pode
indicar trauma cardíaco contuso. A atividade
elétrica sem pulso (AESP) pode indicar
tamponamento cardíaco, pneumotórax
hipertensivo e/ou hipovolemia profunda.
Quando há bradicardia, condução aberrante
ou extrassístoles, deve-se suspeitar
imediatamente de hipóxia ou hipoperfusão. A
hipotermia extrema também provoca essas
arritmias.
2. A cateterização urinária e gástrica: O débito
urinário é um indicador sensível da volemia do
doente e reflete a perfusão renal. A
monitoração do débito urinário é realizada de
forma mais adequada pela inserção de uma
sonda vesical transuretral da bexiga é
contraindicada nos casos em que se suspeita
de lesão uretral. Deve-se suspeitar de lesão
uretral quando há: Sangue no meato uretral,
Equimose perineal, Deslocamento cranial da
próstata ou ela não é palpável ao toque retal.
3. A cateterização
4. Outras monitorações, como frequência
respiratória, gasometria, oximetria de pulso e
pressão arterial.
5. Exames radiológicos
AVALIAÇÃO SECUNDÁRIA: QUANDO COMEÇA?
A avaliação secundária só deve ser iniciada
depois de completar a avaliação primária (ABCDE)
e quando as medidas indicadas para a
reanimação tiverem sido adotadas e o doente
demonstrar tendência para normalização de suas
funções vitais.
A avaliação secundária é um exame do doente
traumatizado da cabeça aos pés, isto é, uma
história clínica e um exame físico completos,
incluindo a reavaliação de todos os sinais vitais.
Cada região do corpo deve ser examinada por
completo.
HISTÓRIA
Toda avaliação médica completa deve incluir a
história do mecanismo do trauma.
na impossibilidade de obter informações do
próprio paciente devem ser consultados a família e
o pessoal de atendimento pré-hospitalar, com o
intuito de se obter informações que possam
esclarecer melhor o estado fisiológico do doente.
A utilização do código "AMPLA" é uma fórmula
mnemônica útil para alcançar essa finalidade:
Alergia
Medicamentos de uso habitual
Passado médico/Prenhez
Líquidos e alimentos ingeridos recentemente
Ambiente e eventos relacionados ao trauma
O trauma geralmente é classificado em dois
grandes grupos, fechado e penetrante.
O trauma fechado Trauma Penetrante
É resultante, na maioria
dos casos, de colisões
automobilísticas, quedas
e outras lesões
relacionadas a
transporte, recreação ou
trabalho.
A incidência de
traumas penetrantes
(por exemplo,
ferimentos por arma de
fogo, arma branca e
empalamentos) está
aumentando.
Lesões Térmicas
As queimaduras representam outro tipo
significativo de trauma que pode apresentar-se
isolado ou acompanhado de trauma fechado ou
penetrante, resultante de um incêndio em
automóvel etc...
As lesões por inalação ou a intoxicação por
monóxido de carbono frequentemente complicam
as lesões das queimaduras. Desse modo é
importante saber as circunstâncias nas quais as
queimaduras ocorreram.
A hipotermia aguda ou crônica sem proteção
adequada contra a perda de calor produz lesões
localizadas ou generalizadas provocadas pelo frio.
A perda significativa de calor pode ocorrer em
temperaturas ambientais moderadas se as roupas
estiverem molhadas, na diminuição da atividade
física e/ou por vasodilatação causada por uso de
álcool ou drogas.
Essas informações devem ser obtidas da equipe
de atendimento pré-hospitalar.
Ambientes de Risco
Uma história de exposição a elementos químicos,
tóxicos e radiação é importante por duas razões:
Primeiro: esses agentes podem produzir uma
grande variedade de disfunções pulmonares,
cardíacas ou de outros órgãos internos.
Segundo: esses mesmos agentes também
representam um perigo ao pessoal médico
hospitalar.
EXAME FÍSICO
Durante a avaliação secundária, o exame físico
segue a sequência da cabeça, estruturas
maxilofaciais, pescoço e coluna cervical, tórax,
abdome, períneo/reto/vagina, sistema
musculoesquelético e sistema neurológico.
Cabeça:
� Toda a cabeça e o couro cabeludo devem ser
examinados à procura de lacerações,
contusões ou evidências de fraturas.
� Uma rápida avaliação da acuidade visual de
ambos os olhos pode ser realizada por meio da
leitura do Quadrode Snellen ou de palavras
escritas em rótulos de frasco de soro ou em um
pacote de gaze.
� A mobilidade ocular deve ser avaliada para
excluir o bloqueio de músculos extraoculares
devido a fraturas da órbita.
� Esses procedimentos geralmente identificam
lesões ópticas não aparentes de outra forma.
Estruturas Maxilofaciais
� Palpação de todas as estruturas ósseas, a
avaliação da oclusão dentária, o exame intra
oral e a avaliação de partes moles.
� Doentes com fraturas do terço médio da face
podem ter fratura da placa crivosa. Nesses
doentes, a sondagem gástrica deve ser
realizada através da boca.
Cervical
� Doentes com trauma craniano e maxilofacial
devem ser considerados portadores de lesão
instável de coluna cervical (fraturas efou
lesões de ligamentos). Seu pescoço deve ser
imobilizado até traumas tenham sido
excluídos.
� O exame do pescoço inclui inspeção, palpação
e ausculta.
� As artérias carótidas devem ser palpadas e
auscultadas para verificar a presença de
frêmitos e sopros.
� A maioria das lesões vasculares cervicais são
produzidas por ferimentos penetrantes mas o
cinto de segurança podem produzir traumas.
� O murmúrio vesicular é auscultado na parte
anterossuperior do tórax para a identificação
de pneumotórax e na face posterior das bases
para a detecção de hemotórax.
� Osachados auscultatórios podem ser de difícil
avaliação em um ambiente barulhento, mas
podem revestir-se de extrema utilidade.
� O tamponamento cardíaco e o pneumotórax
hipertensivo podem ser sugeridos pela
presença de distensão das veias do pescoço,
embora a hipovolemia associada possa
diminuir ou mesmo abolir este sinal.
� A diminuição do murmúrio vesicular, o
timpanismo à percussão e o choque podem ser
os únicos sinais de um pneumotórax
hipertensivo e da necessidade de
descompressão torácica imediata.
� A radiografia do tórax confirma a presença de
hemotórax ou pneumotórax simples.
Abdome
O doente com contusão abdominal deve ser
observado de perto e com frequentes reavaliações
do abdome, preferencialmente pelo mesmo
observador.
Períneo, Reto e Vagina.
� O períneo deve ser examinado à procura de
contusões, hematomas, lacerações e
sangramento uretral.
� O toque retal pode ser realizado antes da
introdução da sonda urinária. Se o exame retal
é necessário, o médico deve avaliar a presença
de sangue na luz intestinal, a existência de
próstata alta e flutuante, a presença de
fraturas pélvicas, a integridade da parede do
reto e a tonicidade do esfíncter.
� Nas doentes do sexo feminino, o exame
vaginal deve ser realizado em doentes com
risco de lesão vaginal.
� O médico deve avaliar a presença de sangue
na vagina e a existência de lacerações
vaginais.
� Além disso, um teste de gravidez deve ser
realizado em todas as mulheres em idade
fértil.
Sistema Musculoesquelético
� Os membros devem ser inspecionados para
verificar a presença de contusões e
deformidades.
� A palpação dos ossos: pesquisando dor ou
movimentos anormais, ajuda na identificação
de fraturas ocultas.
� Fraturas pélvicas podem ser suspeitadas pela
identificação de equimoses sobre as asas do
ilíaco, púbis, grandes lábios ou escroto.
� A dor à palpação do anel pélvico é um achado
importante no doente consciente.
� Além disso, o exame dos pulsos periféricos
pode identificar lesões vasculares.
� A ruptura dos ligamentos provoca
instabilidade da articulação. A lesão de
tendões interfere na movimentação ativa da
estrutura afetada.
� Perdas da sensibilidade ou da contratilidade
muscular voluntária podem ser decorrentes de
uma lesão nervosa ou de isquemia, incluindo a
resultante de síndrome compartimental.
� A avaliação musculoesquelética não está
completa sem o exame do dorso do doente. Se
o dorso do doente não for examinado, lesões
significativas podem passar despercebidas.
Sistema Neurológico
� Um exame neurológico abrangente não inclui
apenas a avaliação sensorial e motora das
extremidades, mas também a reavaliação do
nível de consciência e do tamanho e da
resposta da pupila do doente.
� A escala de coma de Glasgow facilita a
identificação precoce de alterações no estado
neurológico.
� O doente deve ser monitorado frequentemente
para detecção de deterioração no nível de
consciência ou modificações no exame
neurológico, que podem indicar progressão de
uma lesão intracraniana.
� Se um doente com traumatismo craniano piora
do ponto de vista neurológico, a oxigenação e a
perfusão do cérebro e a adequação da
ventilação (ABCDE) devem ser reavaliadas.
Trauma Vertebromedular.
� Qualquer evidência de perda de sensibilidade,
paralisia ou fraqueza sugere lesão mais grave
à medula ou ao sistema nervoso periférico.
Défices neurológicos
� Devem ser documentados quando
identificados, mesmo que a transferência para
outro hospital ou médico especialista seja
necessária.
REAVALIAÇÃO.
O doente traumatizado deve ser reavaliado
constantemente para assegurar que novos
achados não sejam negligenciados e para
descobrir deterioração nos achados registrados
previamente.
A monitoração contínua dos sinais vitais e do
débito urinário é essencial.
Para um doente adulto é desejável a manutenção
de um débito urinário de 0,5 mL/kg/h.
Nos doentes pediátricos, acima de 1 ano, é
conveniente manter o débito de 1 mL/kg/h.
O ALÍVIO DA DOR
Devem ser administrados cautelosamente e em
pequenas doses para alcançar o nível desejado de
conforto para o doente e alívio da ansiedade,
evitando, ao mesmo tempo, a depressão
respiratória e o mascaramento de lesões sutis ou
de mudanças no estado do doente.
REGISTROS
O registro meticuloso com documentação
cronológica de todos os eventos é muito
importante.
Problemas médico-legais ocorrem frequentemente
e um registro preciso dos fatos ajuda em todos os
aspectos.
CONSENTIMENTO INFORMADO
O consentimento deve ser conseguido, se possível,
antes de se instaurar o tratamento.
Nos casos com risco à vida, frequentemente não é
possível obter esse consentimento prévio. Nesses
casos, o tratamento deve ser iniciado primeiro e o
consentimento obtido depois.
EVIDÊNCIA FORENSE
Caso se suspeite que uma lesão tenha sido
decorrente de atividade criminosa, a equipe de
atendimento deve preservar as evidências.
Todos os itens como roupas e projéteis, devem ser
guardados para a polícia.
As determinações laboratoriais dos níveis
sanguíneos de álcool e de outras drogas podem
ser particularmente pertinentes e possuem
implicações legais substanciais.
TRABALHO EM EQUIPE
Com o objetivo de realizar efetivamente o trabalho
em equipe, um membro deve assumir o papel de
líder.
O líder não é necessariamente a pessoa presente
mais velha. Ele deve ser treinado no ATLS e no
que concerne à liderança de equipe médica.
O líder da equipe supervisiona atribuindo tarefas
para os outros membros da equipe.
Na chegada do doente, o líder supervisiona a
passagem do caso pela equipe de pré-hospitalar,
certificando-se de que nenhum membro da equipe
comece a atender o doente a menos que as
condições que ameçam a vida sejam óbvias (
"hands-off handsover") .
Um formato útil é o mnemônico MIST:
M ecanismo (e tempo) do trauma
I (Injuries) Lesões encontradas e suspeitas
S inais e Sintomas
T ratamento iniciado
A medida que se procede à avaliação do "A", "B" e
"C", é extremamente importante que cada membro
saiba o que os outros encontraram e/ou estejam
fazendo.
Pedidos e ordens não devem ser feitos em termos
gerais, e sim dirigidos a um indivíduo pelo nome.
Aquele indivíduo então repete o pedido/ordem e
confirma posteriormente sua execução, se
aplicável ou não.
O líder da equipe checa a progressão da avaliação
em intervalos sugere/direciona a transferência do
doente.
Durante todo o processo espera-se que todos os
membros da equipe façam anotações,
questionamentos e sugestões quando apropriado.
Quando o doente deixa o departamento de
emergência, é ideal que o líder conduza uma
revisão pós-atendimento, durante a qual aspectos
técnicos e emocionais da reanimação são
pontuados.