Avaliação e Atendimento Inicial no Trauma

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Atendimento ao Trauma Gabriela Teixeira ATM 2024/2
Avaliação e Atendimento Inicial no Trauma
➔ O trauma é a maior causa de morte até a 4ª década de vida!
Avaliação Inicial:
➔ O tto de vítima de trauma requer avaliação rápida das lesões e instituição de medidas terapêuticas de
suporte de vida;
➔ O tempo é essencial → Abordagem sistematizada: “Avaliação Inicial”.
➔ Inclui:
○ Preparação;
○ Triagem;
○ Avaliação primária (ABCDE);
○ Reanimação;
○ Medidas auxiliares à avaliação primária e à reanimação;
○ Considerar a necessidade de transferência do paciente;
○ Avaliação secundária (da cabeça aos pés) e história;
○ Medidas auxiliares à avaliação secundária;
○ Reavaliação e monitorização contínua após reanimação;
○ Tratamento definitivo.
➔ Nem todos os doentes necessitam de todos esses procedimentos.
A avaliação primária deve ser repetida com frequência para identificar alterações no estado clínico do doente
que indique a necessidade de intervenção adicional!
Preparação:
➔ Como preparar a transferência do pré-hospitalar para o ambiente hospitalar?
➔ Dois cenários: Fase pré-hospitalar e Fase hospitalar.
Fase Pré-hospitalar:
● Entrosamento da equipe de atendimento pré-hospitalar agiliza o tto no local do trauma;
● O hospital de destino deve ser notificado antes de iniciar o transporte;
○ Para que todos os recursos e materiais necessários estejam presentes no serviço de
emergência à chegada do doente.
● Manutenção da via aérea;
● Controle da hemorragia externa e choque;
● Imobilização do doente;
● Transporte imediato ao hospital apropriado mais próximo;
➢ Abreviar a permanência na cena do trauma;
➢ Obtenção de documentos e informações necessárias para triagem hospitalar;
○ Hora do trauma, eventos relacionados ao trauma, história do doente, etc;
○ Mecanismos de lesão → Podem sugerir intensidade das lesões e alertar para traumas
específicos.
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Fase Hospitalar:
● Planejamento antecipado à chegada do paciente;
● Área de reanimação disponível;
● Equipamentos para abordagem de via aérea (laringoscópios, tubos, etc);
○ Organizados e testados.
● Soluções cristalóides aquecidas;
● Equipamentos de monitorização;
● Normas para convocação de mais médicos, quando necessário;
● Resposta rápida de laboratório e radiologia;
● Todos em contato com o doente devem estar protegidos contra doenças transmissíveis (Ex.:
Hepatites e AIDS);
○ Precauções padrões → Máscara, proteção de olhos, avental impermeável, luvas, etc.
Triagem:
● Classificação dos doentes conforme o tipo de tratamento necessário e os recursos disponíveis;
● TTO baseado nas prioridades ABC;
● Classificação dos doentes no local;
● Escolha para qual hospital os doentes devem ser transportados;
○ Responsabilidade da equipe pré-hospitalar e do médico.
● Escalas de trauma → Identificação de doentes que devem ser transportados para centros específicos;
● Existem dois tipos de situações de triagem:
○ Múltiplas vítimas;
○ Vítimas em massa.
Múltiplas Vítimas:
● Embora exista mais de uma vítima, o número de doentes e a gravidade das lesões não
excedem a capacidade de atendimento do hospital;
● Risco de vida iminente e traumatismos multissistêmicos serão atendidos primeiro.
Vítimas em Massa:
● O número de doentes e a gravidade das lesões excedem a capacidade de atendimento do
hospital e da equipe;
● Maiores possibilidades de sobrevida, atendimento com menor gasto de tempo, equipamentos,
recursos e pessoal serão atendidos primeiro → Salvar o máximo possível de vidas.
Avaliação Primária:
● Doentes avaliados e prioridades de TTO estabelecidas de acordo com suas lesões, sinais vitais e
mecanismos de lesão;
● Lesões graves → Sequência lógica de TTO de acordo com prioridades com base na avaliação geral
do paciente
● Avaliação primária rápida → 10 segundos;
● Avaliação rápida e eficiente dos sinais vitais;
● Reanimação das funções vitais;
● Avaliação secundária mais detalhada;
● Início do TTO definitivo.
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➔ Uma rápida avaliação do ABCD no paciente pode ser obtida quando você se apresenta, perguntando
a ele seu nome e o que aconteceu;
○ Resposta apropriada → Não há comprometimento grave da via aérea (consegue falar), não
há comprometimento grave da ventilação (consegue gerar movimento aéreo que permite a
fala) e não há comprometimento maior do nível de consciência (consegue descrever o que
aconteceu);
○ Falha de resposta → Anormalidades no ABCD.
➔ A primeira prioridade é o tratamento da via aérea, a sequência de prioridades é baseada no
grau de ameaça à vida.
Populações Especiais:
● Crianças, grávidas, idosos, atletas e obesos.
○ Crianças → A avaliação e as prioridades assistenciais são as mesmas do adulto, embora
apresentem diferenças anatômicas e fisiológicas.
○ Grávidas → Prioridades semelhantes às de não grávidas, embora as alterações fisiológicas da
gravidez possam modificar a resposta ao trauma. Pronto reconhecimento do estado gravídico e
avaliação precoce do feto são essenciais.
○ Idosos → Trauma é uma causa comum de morte. A reanimação exige cuidados especiais.
Envelhecimento reduz as reservas fisiológicas. Doenças crônicas e associadas podem
comprometer a resposta ao trauma. Uso crônico de medicamentos pode alterar resposta
fisiológica ao trauma e modificar a reanimação.
○ Obesos → Sua anatomia pode tornar procedimentos como IOT mais difíceis e perigosos.
Exames diagnósticos também são mais difíceis. Frequentemente possuem doenças
cardiopulmonares que limitam sua capacidade de compensação ao trauma e estresse. Rápida
reanimação volêmica pode exacerbar essas comorbidades de base.
○ Atletas → Podem não manifestar precocemente sinais de choque (taquicardia e taquipneia).
Podem ter PA sistólica e diastólica mais baixas.
ABCDE:
A: Manutenção da Via Aérea com Proteção da Coluna Cervical.
● Via aérea deve ser avaliada em primeiro lugar para assegurar sua permeabilidade, e, se
necessário, assegurar uma via aérea definitiva;
● As manobras para estabelecer a permeabilidade da via aérea devem ser feitas com proteção
da coluna cervical;
○ Cuidar para evitar movimentação excessiva da coluna cervical;
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○ Cabeça e pescoço não devem ser hiperestendidos ou rodados com o intuito de
estabelecer ou manter a via aérea;
○ Caso seja necessária a remoção temporária do dispositivo de imobilização cervical, um
dos membros da equipe deve se encarregar de imobilizar manualmente a cabeça e o
pescoço, mantendo-os alinhados.
● Identificar sinais de obstrução → Aspiração e inspeção para presença de corpos estranhos e
fraturas (faciais, mandibulares ou traqueolaríngeas);
○ Consegue se comunicar verbalmente → Pouco provável que obstrução de via aérea
represente risco imediato;
○ Prudente avaliar a permeabilidade em curtos intervalos de tempo.
● Manobras: Elevação do mento (chin lift) e Tração da mandíbula (jaw thrust).
● Trauma cranioencefálico grave e rebaixamento do nível de consciência ou Glasgow ≤ 8 →
Normalmente necessitam via aérea definitiva;
○ Respostas motoras descoordenadas também sugerem necessidade de via aérea
definitiva;
○ Via aérea em criança necessita cuidados especiais.
➔ Considerar a existência de uma lesão de coluna cervical em todo paciente com traumatismos
multissistêmicos, especialmente nos que apresentarem nível de consciência alterado ou
traumatismo fechado acima da clavícula;
○ A avaliação e o diagnóstico de lesão específica de coluna, incluindo métodos de imagem,
devem ser realizados posteriormente.
B: Respiração e Ventilação.
● A permeabilidade da via aérea por si só não garante uma ventilação adequada, é necessária
troca adequada de gases;
● Boa ventilação → Funcionamento adequado dos pulmões, da parede torácica e do
diafragma;
● Pescoço e tórax devem ser expostos para avaliar corretamente a distensão de veias jugulares,
posição da traquéia e movimentação da parede torácica;
● Ausculta → Confirmar fluxo de ar nos pulmões;
● Oxigenar;
● Inspeção visual e palpação→ Detectar lesões que possam comprometer a ventilação;
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● Lesões que podem prejudicar gravemente em pouco tempo → Pneumotórax hipertensivo,
tórax instável com contusão pulmonar, hemotórax maciço e pneumotórax aberto;
○ Devem ser identificadas na avaliação primária e podem exigir atenção imediata.
● Hemotórax, pneumotórax simples, fraturas de arcos costais e contusão pulmonar podem
comprometer a ventilação, mas em grau menor → Normalmente identificados na avaliação
secundária.
C: Circulação com Controle de Hemorragia.
● Principais fatores circulatórios a considerar: Volume sanguíneo, débito cardíaco e
hemorragia;
● Volume sanguíneo e Débito cardíaco:
○ Hemorragia é a principal causa de morte pós-traumáticas evitáveis → Identificação e
parada da hemorragia são essenciais;
○ Uma vez descartado o pneumotórax hipertensivo como causa de choque, a hipotensão
em pacientes traumatizados deve ser considerada hipovolêmica até que se prove o
contrário;
○ Avaliação rápida e precisa do estado hemodinâmico;
➢ Nível de consciência: ↓ Vol. sanguíneo → ↓ Perfusão cerebral. Contudo,
paciente consciente também pode ter perdido quantidade significativa de
sangue.
➢ Cor da pele: Especialmente face e extremidades. Rósea → Raramente está
criticamente hipovolêmico. Cinzenta/Esbranquiçada → Hipovolemia.
➢ Pulso: Examinar bilateralmente. Cheios, lentos e regulares → Normovolemia.
Rápido e filiforme (“fraco”) → Hipovolemia.
⇨ Uma frequência normal de pulso não é garantia de que o paciente esteja
normovolêmico;
⇨ Pulso irregular → Alerta para disfunção cardíaca;
⇨ Ausência de pulsos centrais → Ação imediata de reanimação.
● Hemorragia:
○ Identificar se a fonte é externa ou interna;
○ Hemorragia externa deve ser identificada e controlada na avaliação primária;
➢ Compressão manual sobre o ferimento;
➢ Torniquetes são efetivos nas lesões de extremidades, porém podem causar
lesões isquêmicas. Devem ser utilizados quando a compressão direta não for
efetiva;
➢ Pinças hemostáticas podem lesar nervos e veias.
○ Principais áreas de hemorragia interna: Tórax, abdome, retroperitônio, bacia e ossos
longos.
D: Disfunção Neurológica:
● Estabelecer nível de consciência do paciente, tamanho e reatividade das pupilas, sinais
de lateralização e nível de lesão da medula espinal;
● Escala de Coma de Glasgow (GCS);
● Nível de consciência → AVPU;
● Rebaixamento do nível de consciência → Pode representar diminuição da oxigenação, má
perfusão cerebral ou trauma cerebral;
● Alteração no nível de consciência → Reavaliação de ventilação, oxigenação e perfusão;
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● Hipoglicemia, álcool, narcóticos ou outras drogas
também podem alterar o nível de consciência;
● Prevenção da lesão cerebral secundária, por meio da
manutenção de oxigenação e perfusão adequadas.
➔ Se excluídos os problemas mencionados, toda
alteração de consciência deve ser considerada
originária de trauma ao SNC até que se prove o
contrário.
E: Exposição e Controle do Ambiente.
● Doente deve ser totalmente despido (usualmente
cortando as roupas) para facilitar o exame e a
avaliação completos;
● Uso de cobertores aquecidos ou algum dispositivo de
aquecimento externo para prevenir a ocorrência de
hipotermia na sala de trauma;
● Fluidos intravenosos aquecidos;
● O ambiente deve ser mantido aquecido → Garantir a
temperatura corporal do paciente, não o conforto
da equipe de atendimento.
Reanimação:
➔ A reanimação e o tratamento das lesões com risco para a vida logo que identificadas são essenciais
para maximizar a sobrevivência do doente;
➔ Segue a sequência ABC;
➔ Ocorre simultaneamente com a avaliação.
Via Aérea:
● Deve ser protegida em todos os doentes e garantida quando há possibilidade de seu
comprometimento;
● Dúvida sobre a capacidade do doente em manter a via aérea permeável → Via aérea
definitiva (IOT);
○ IOT deve ser feita sob proteção contínua da coluna cervical;
○ Se IOT for contraindicada ou não for possível sua realização → Via aérea cirúrgica.
● Elevação do mento e tração da mandíbula → Inicialmente podem ser suficientes;
● Paciente inconsciente ou sem reflexo de vômito → Tubo orofaríngeo pode ajudar
temporariamente.
Ventilação, Respiração e Oxigenação:
● Todo doente traumatizado deve receber O2 suplementar;
○ Se não for intubado, o doente deve receber oxigênio por meio de uma máscara com
reservatório que garanta oxigenação máxima.
● Oxímetro de pulso.
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Circulação e Controle da Hemorragia:
● Essencial em conjunto com a reposição apropriada do volume intravascular;
● Deve-se inserir, pelo menos, 2 catéteres endovenosos calibrosos;
○ Preferível iniciar por punções venosas periféricas em MMSS.
● Amostra de sangue → Tipagem sanguínea + exames laboratoriais de rotina (incluir BHCG para
mulheres em idade fértil);
● Gasometria;
● A reanimação volêmica agressiva e contínua não substitui o controle definitivo da
hemorragia!
Medidas Auxiliares à Avaliação Primária e à Reanimação:
● Monitorização eletrocardiográfica;
● Sondas urinárias → Débito urinário é indicador da volemia e reflete perfusão renal.
○ Parte da fase de reanimação (gástrica também);
○ Enviar amostra de urina para laboratório (exames de rotina);
○ Sondagem vesical;
○ Contraindicada em casos com suspeita de lesão uretral (sangue no meato uretral, equimose
perineal, próstata com deslocamento cranial ou não palpável ao toque retal).
● Sondas gástricas → Reduzir a distensão gástrica, reduzir riscos de aspiração e avaliar presença de
HDA.
○ Presença de sangue no aspirado gástrico → Sangue orofaríngeo deglutido, trauma na
colocação da sonda ou lesões no trato digestivo alto;
○ Suspeita de fratura de placa crivosa (fratura de base de crânio - Líquor saindo pelo ouvido,
Sinal do Guaxinim, sinal de Battle) → Sonda deve ser passada por via oral.
● FR e gasometria arterial;
● Oximetria de pulso → SatO2;
● PA;
● Radiografias e procedimentos diagnósticos → Devem ser feitos de maneira racional e de modo a
não retardar a reanimação do doente.
Considerar a Necessidade de Transferência do Doente:
➔ O processo de transferência pode ser iniciado imediatamente por um profissional administrativo sob a
orientação do médico que está atendendo, enquanto estão sendo tomados cuidados adicionais de
avaliação e reanimação.
Avaliação Secundária:
➔ Apenas após completar a avaliação primária (ABCDE), quando as medidas indicadas para a
reanimação tiverem sido adotadas e o doente apresentar tendência para normalização de suas
funções vitais;
➔ Quando há outra pessoa no momento do atendimento, parte da avaliação secundária pode ser feita
por uma enquanto a outra realiza a primária;
➔ Reconhecer mecanismo do trauma;
➔ Avaliação secundária não deve interferir na primária!
➢ Exame do traumatizado da cabeça aos pés → História clínica e exame físico completos + Reavaliação
dos sinais vitais;
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➢ Exame neurológico completo (incluindo GCS);
➢ Procedimentos especiais → Radiologias específicas e
estudos laboratoriais.
História:
● História do mecanismo do trauma;
● Se não conseguir informações do próprio
doente → Consultar família e pessoal do
atendimento pré-hospitalar;
● AMPLA:
Trauma Fechado:
● Colisões automobilísticas, quedas e outras
lesões relacionadas a transporte, recreação ou
trabalho;
● Informações importantes:
○ Cinto de segurança?
○ Deformação do volante?
○ Direção do impacto?
○ Danos ao automóvel?
○ Intrusão no compartimento de
passageiros?
○ Ejeção do passageiro?
Trauma Penetrante:
● Arma de fogo, arma branca, empalamentos, etc;
● Fatores determinantes:
○ Extensão da lesão;
○ Região do corpo;
○ Órgãos próximos;
○ Velocidade do projétil;
○ Distância da arma ao
doente, etc.
Lesões Térmicas:
● Podem se apresentar isoladas ou associadas a trauma penetrante/fechado;
● Atenção: Lesões por inalação ou intoxicação por CO → Maior risco de complicações;
● Hipotermia.
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Ambientes de Risco:
● Exposição a elementos químicos, tóxicos, radiação, etc.
● Perigos:
○ Essas substâncias podem produzir uma grande variedade de disfunções pulmonares,
cardíacas ou de outros órgãos internos;
○ Também representam um perigo ao pessoal médico-hospitalar.
● Contato imediato com Centro Regional de Controle de Intoxicações → Recomendações.
Exame Físico:
➔ Sequência: Cabeça, estruturas maxilofaciais, pescoço e coluna cervical, tórax, abdome,
períneo/reto/vagina, sistema musculoesquelético e sistema neurológico.
Cabeça:
● Cabeça e couro cabeludo;
● Identificação de lesões neurológicas significativas (GCS).
Estruturas Maxilofaciais:
● Palpação de todas as estruturas ósseas, avaliação de oclusão dentária, exame intraoral e
avaliação de partes moles;
● Traumatismos maxilofaciais, quando não associados à obstrução de via aérea ou hemorragia
importante, só devem ser tratados após estabilização do doente;
● Fratura média da face → Ruptura da lâmina cribiforme;
● Assumir trauma cervical.
Coluna Cervical e Pescoço:
● Doentes com trauma craniano e maxilofacial devem ser considerados portadores de lesão
instável de coluna cervical → Seu pescoço deve ser imobilizado até que sua coluna cervical
tenha sido estudada por completo e tenham sido excluídas possíveis lesões.
● Ausência de déficit neurológico não exclui lesão de coluna;
● Lesão de coluna deve ser presumida até que se prove o contrário;
● Atentar para lesões vasculares cervicais (ex.: cinto de segurança → carótida).
Tórax:
● Inspeção visual e palpação da caixa torácica (incluindo clavículas, arco costais e esterno);
● Ausculta;
● RX tórax;
● Atentar para contusões e hematomas → Podem sugerir lesões ocultas;
● Ex.: Pneumotórax, tamponamento cardíaco, ruptura de aorta, etc.
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Abdome:
● Lesões abdominais devem ser identificadas e tratadas de maneira agressiva;
○ O diagnóstico preciso não é tão importante quando a identificação de uma lesão e sua
correção cirúrgica, se necessário.
● Exame inicial normal não exclui possibilidade de lesões intra-abdominais significativas;
● Hipotensão inexplicada, lesões neurológicas, alteração do sensório decorrente do uso de
álcool e/ou drogas e com achados abdominais duvidosos → Candidatos a LPD, FAST ou TC
do abdome (se estiverem hemodinamicamente normais).
Períneo, Reto e Vagina:
● Buscar por contusões, hematomas, lacerações e sangramento uretral;
● Toque retal → Lesões intestinais.
Sistema Musculoesquelético:
● Contusões e deformidades;
● Palpação, pesquisa por dor ou movimentos anormais;
● Fraturas pélvicas → Equimose ilíaca, no púbis, grandes lábios ou escroto;
● Ruptura de ligamentos → Instabilidade de articulações;
● Lesão de tendões → Interfere na movimentação ativa da estrutura;
● Lesão nervosa ou isquemia podem levar a perdas de sensibilidade ou/e contratilidade
muscular;
● Sempre examinar o dorso do paciente.
Sistema Neurológico:
● Avaliação sensorial, motora, nível de consciência e resposta pupilar;
● GCS;
● Monitorização frequente do nível de consciência e alterações neurológicas → Podem indicar
progressão de lesão intracraniana;
● Proteção da coluna!
Reavaliação:
● Reavaliação constante → Assegurar que novos achados não sejam negligenciados e descobrir
possíveis deteriorações nos achados registrados previamente;
● Conforme as lesões com risco à vida são tratadas, outras lesões, também ameaçadoras à vida podem
ser identificadas;
○ Doenças clínicas preexistentes também podem se tornar evidentes e afetar o prognóstico.
● Sinais vitais;
● Débito urinário;
● Oximetria de pulso;
● Analgesia (evitar IM);
○ Administração cautelosa → Promover conforto ao paciente e alívio da ansiedade, porém,
evitando a depressão respiratória , a ocultação de lesões sutis e mudanças no estado geral.
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Tratamento Definitivo:
● Considerar necessidade de transferência do doente → Necessidades de tratamento excedem a
capacidade da instituição;
● Avaliação detalhada das lesões do doente e da capacidade da instituição;
● Escolha do hospital apropriado mais próximo.
Registros e Considerações Legais:
● Registro meticuloso com documentação cronológica de todos os eventos;
● Consentimento informado → De preferência, antes de se instaurar o tratamento;
○ Nos casos de risco à vida, primeiro se realiza o tratamento e, após, o termo de consentimento.
● Preservar evidências forenses → Caso se suspeite de que a lesão seja decorrente de atividade
criminosa;
○ Roupas, projéteis, determinações laboratoriais, etc.
Trabalho em Equipe:
● Um membro deve assumir o papel de líder → Otimizar o trabalho em equipe;
○ Líder → Supervisiona, checa e dirige a avaliação. Idealmente, ele não está envolvido
diretamente na avaliação do doente em si.
● Dependendo do tamanho da equipe, é útil ter membros designados para papéis específicos;
● Cada membro deve saber o que os outros encontraram/estão fazendo;
● Pedidos e ordens devem ser dirigidos a um indivíduo pelo nome;
○ Esse indivíduo deve repetir o pedido/ordem e confirmar, posteriormente sua execução, se
aplicável ou não.
Referência:
COMITÊ DE TRAUMA DO COLÉGIO AMERICANO DE CIRURGIÕES; Advanced Trauma Life Suport (ATLS),
9ª Ed 2014.
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