Fisiopatologia da insuficiência hepática

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Geovanna Carvalho - T30 - UFCA
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FISIOPATOLOGIA DA INSUFICIÊNCIA HEPÁTICA
● A insuficiência hepática pode se desenvolver de forma aguda ou insidiosa.
● Os principais sinais e sintomas de insuficiência hepática são consequência de distúrbio do metabolismo
e hipertensão portal
Anatomia
hepática
- Fígado é recoberto por uma cápsula fibroelástica
- Irrigação sanguínea dupla → circulação venosa porta e circulação arterial pela
artéria hepática
- A circulação sanguínea da veia porta traz nutrientes e substâncias tóxicas
absorvidos no intestino; células sanguíneas e os produtos de sua decomposição
no baço; e insulina e glucagon secretados pelo pâncreas.
- Oxigênio usado pelos hepatócitos é proveniente da veia porta (80%) e os outros
20% são provenientes da artéria hepática
- O sentido da bile e do fluxo sanguíneo são opostos
- Célula de Kupffer → localizada nos sinusóides e tem função fagocitária
→ Função exócrina do fígado é secretar bile
- A bile produzida nos hepatócitos é transportada pelos canalículos biliares até a
periferia dos lóbulos → ductos biliares + calibrosos (árvore hepatobiliar) → drenar
para ducto hepático D + E → ducto hepático comum + ducto cístico → ducto
biliar comum (colédoco) → + ducto pancreático → ampola de Vater ou
hepatopancreática.
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Metabolismo da
bilirrubina
- Decomposição do heme contido nas hemácias envelhecidas (destruição de
hemácias velhas ocorre no baço e no fígado)
- Hemoglobina liberada pelas hemácias é metabolizada em biliverdina →
convertida em bilirrubina lipossolúvel livre/indireta + proteínas plasmáticas para
ser transportada na circulação sanguínea.
- No citoplasma dos hepatócitos as proteínas Y e Z vão transportar a bilirrubina até
o REL → reação de conjugação → bilirrubina hidrossolúvel vai ser excretada nas
vias biliares para compor a bile.
- Bilirrubina livre chega o fígado onde o hepatócitos irão realizadas o processo de
conjugação → bilirrubina hidrossolúvel/direta/total
- A bilirrubina direta vai constituir a bile e através dos ductos hepáticas irá para o
intestina delgado → No intestino, cerca de 50% da bilirrubina são convertidos em
uma substância altamente solúvel conhecida como urobilinogênio pela flora
intestinal
- Uma parte é reabsorvida pela circulação e vai ser excretada pelos rins e a outra é
excretada pelas fezes.
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Manifestações Clínicas da Insuficiência Hepática
Icterícia → Coloração amarelada da pele e mucosas visíveis é causada pela presença de níveis
anormais de bilirrubina no sangue.
Bilirrubina indireta = lipossolúvel // Bilirrubina direta = hidrossolúvel.
- Icterícia por insuficiência hepática = aumento da bilirrubina total → bilirrubina
direta
- Icterícia por anemia hemolítica = aumento da bilirrubina indireta (lipossolúvel) →
lipossolúvel que ainda não foi conjugada no fígado
→ A bilirrubina quando passa pelo fígado ela é conjugada e torna-se hidrossolúvel.
Obs.: Paciente com anemia hemolítica crônica sempre vai apresentar aumento de
bilirrubina indireta, mas caso ele passe a ter também aumento de bilirrubina direta
possivelmente ocorreu um quadro de obstrução das vias biliares → Litíase negra (cálculo
formado por bilirrubina e coloração escurecida/esverdeada)
→ Causas de icterícia:
1. Pré-hepática (Destruição excessiva de hemácias) → anemia hemolítica, doença
falciforme, talassemia
2. Intra-hepáticas (captação reduzida de bilirrubina pelas células hepática e/ou
conjugação reduzida de bilirrubina) → hepatite, cirrose, CA de fígado
- Os níveis das frações conjugada e livre (não conjugada) aumentam, a
urina geralmente é escura em consequência da presença de bilirrubina na
urina e o nível sérico de fosfatase alcalina está ligeiramente elevado.
3. Pós-hepática ou colestática (Obstrução do fluxo de bile) → colelitíase, atresia
congênita dos ductos biliares extra-hepáticos, tumor.
- Os níveis de bilirrubina conjugada estão aumentados, as fezes têm
coloração cinza clara em razão da ausência de bilirrubina na bile, a urina é
escura, as concentrações séricas da fosfatase alcalina estão ligeiramente
aumentadas e os níveis das aminotransferase estão um pouco elevados.
Obs.; Doenças hepáticas como hepatite e cirrose são as causas mais comuns de
icterícia intra hepática.
Obs.: A queixa de prurido precedendo a icterícia é comum nos pacientes com icterícia
obstrutiva → devido acúmulo de sais biliares.
→ Classificação das icterícias:
1. Pré-microssomais → o comprometimento é antes do processo de conjugação
2. Microssomais → deficiência no processo do conjugação
3. Pós-microssomais → comprometimento da excreção
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→ Necrose hepática
- Nesse quadro o hepatócito tem uma deficiência na captação e conjugação da
bilirrubina indireta e por isso ocorre um acúmulo de bilirrubina direta
- No processo de insuficiência hepática → a destruição de hepatócitos faz com
que eles liberem em grande quantidade a bilirrubina direta que já foi conjugada e
estava armazenada. A quantidade de bilirrubina direta é muito maior no
hepatócito que a indireta.
- Logo, na insuficiência hepática a bilirrubina indireta também vai aumentar, mas
proporcionalmente a bilirrubina direta aumenta muito mais.
Colúria e acolia Colúria = bilirrubina direta acumulada na corrente sanguínea e é excretada na urina →
logo ela precisa estar hidrossolúvel (conjugada) e para isso é necessário uma lesão
hepática.
- Ao mesmo tempo que há colúria pode haver fezes embranquecida (acolia) devido
a falta de urobilinogênio fecal, já que na insuficiência hepática a bilirrubina vai
principalmente para a corrente sanguínea → atrelada a uma esteatorréia, já que
não há produção da bile para digerir e absorver as gorduras
- Acolia fecal: é causada pela colestase da bile impedindo que a bilirrubina direta
chegue até o intestino para ser convertida em estercobilina
- Pode ter acolia mas não esteatorreia, a alimentação dele pode não ser rica em
gordura
- Esteatorreia não é uma manifestação exclusiva da insuficiência hepática, pode
ser gerado por uma quantidade muito grande de gordura na alimentação
Hipertensão
portal
→ É o quadro sindrômico resultante de qualquer obstáculo ao tronco porta ou a um de
seus ramos, acarretando pressões > 12 mmHg. (V. N. = 7 mmHg)
- Causas intra-hepáticas (cirrose) ou extra-hepáticas (trombose).
- Propanol ajuda na hipertensão portal → relaxando os vasos portais
- Alteração vascular/ hemodinâmica → redução do fluxo sanguíneo na veia porta →
geralmente a causa é doença no fígado (cirrose hepática) , mas pode ser gerada por
trombose da veia porta ou hepática (síndrome de Budd Chiari).
Consequências:
1. Ascite → devido o transudato que extravasa dos vasos com alta pressão
associada a uma hipoalbuminemia nos casos de cirrose.
2. Esplenomegalia → o baço vai ter dificuldade de drenar pela veia esplênica para
a veia porta, logo ele vai se distender por congestão → síndrome de
hiperesplenismo: sequestro de quantidades significativas de elementos
sanguíneos → redução da sobrevida de todos os elementos celulares do sangue,
com redução subsequente de suas contagens e anemia, trombocitopenia e
leucopenia
3. Encefalopatia hepática → Anastomoses entre veia porta e veias sistêmicas
devido às altas pressões da veia porta → shunt portossistêmicos → logo no
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sangue vai ter muitas substâncias que escaparam da desintoxicação hepática já
que não passaram pelos sinusóides hepáticos → ex.: amônia → intoxicação do
SNC.
4. Varizes esofágicas → A drenagem venosa de parte do esôfgo vai drenar para a
veia porta → essas veias vão ficar dilatadas por congestão devido a alta pressão
da veia porta → gerar as varizes → sua ruptura gera hemorragia digestiva alta.
Obs.: A ruptura dessas varizes e a hemorragia que podem gerar está muito associado
também a coagulopatia gerada pela insuficiência hepática, já que o fígado passa a
produzir menos fatores de coagulação.
→ Causas de hipertensão portal
- Causas extra hepáticas : trombosede veia hepática, veia cava, veia porta →
síndrome de Budd-Chiari (veia hepática)
- Cirrose → hipertensão portal por necrose de hepatócitos
- Esquistossomose → os hepatócitos não estão lesionados
- Doenças que causam inflamação crônica no fígado → amiloidose, sarcoidose
Obs.: na esquistossomose é mais incomum a encefalopatia, do que comparado a cirrose
que tem mais encefalopatia. Mas as outras consequências tem
Encefalopatia
Hepática
→ Sinais e sintomas neurológicos de insuficiência hepática.
1. Asterixis ou Flapping
2. Resposta de extensão do hálux ou sinal de Babinski
3. Postura de descerebração → hiperextensão de membros
→ Patogênese: Provavelmente causada por compostos lesivos absorvidos pelo intestino
e que escapam da detoxificação hepática devido hipertensão portal e formação de shunt
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portossistêmico. Ex.: Amônia, GABA, mercaptanos.
→ Classificação da encefalopatia hepática
- Estágio I: Distúrbio do sono, irritabilidade e alterações de personalidade.
- Estágio II: Letargia e desorientação.
- Estágio III: Sonolência profunda.
- Estágio IV: Coma.
Cirrose → Sinônimo de fígado em estágio terminal, logo grande parte dos tecidos hepáticos
funcionantes foi substituída por tecido fibrótico.
- Muito associada ao alcoolismo, mas existem outras causas: hepatites virais,
reações tóxicas aos fármacos, obstrução biliar…
- O tecido fibroso que normalmente substitui o tecido hepático funcionante forma
faixas constritivas, que bloqueiam o fluxo nos canais vasculares e nos ductos
biliares do fígado → bloqueio vascular predispõe à hipertensão portal
→ Achados patológicos:
- Perda da organização acinar do parênquima hepático.
- Substituição de ácinos hepáticos por nódulos.
- Fibrose irregular formando septos entre os nódulos de hepatócitos.
Obs.: tricrômico de masson → cora de azul o tecido conjuntivo fibrótico nas lâminas
hepáticas
Insuficiência hepática
→ Incapacidade parcial ou total do fígado de metabolizar elementos químicos endógenos ou exógenos
determinando, por conseguinte, agressão aos demais órgãos, particularmente o cérebro - encefalopatia
hepática.
→ O quadro deve ser avaliado por exame físico e laboratoriais, podendo gerar:
- Falta de fatores de coagulação
- Predisposição à infecções e até sepse por disfunção das células kupffer
- Alterações hormonais
Classificação - Congênita ou Adquirida (principalmente pelo consumo de álcool)
- Aguda ou crônica
Causas 1. Intoxicações medicamentosas: S. de Reye por aspirina. Hepatopatia por
rifampicina (reversível com a descontinuação) , anestésicos, barbitúricos,
entorpecentes, tranquilizantes, etc.. Todas levam a necrose hepática.
2. Hepatites virais: B, Influenza, febre amarela.
3. Hepatites bacterianas: Ricketsias - febre Q. (febre maculosa)
4. Hipóxias por obstrução do fluxo. - trombose
5. Depleção hidroeletrolítica em hepatopatas crônicos → desidratação piora o
quadro crônico precipitando até o coma
Obs.: medicamento que mais gera insuficiência hepática é o paracetamol
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Fisiopatologia - A ausência do metabolismo da amônia, indol, fenois, escatois, cresois, etc.,
determina a passagem destes elementos diretamente para a corrente sanguínea.
- Estes metabólitos agridem tecidos vários, muito especialmente o cérebro,
provocando dentre outras, alterações cognitivas e sensoriais, culminando com o
coma.
Características
clínicas
- Cirrose – mais visível através da TC.
- Hipertensão portal → ascite perceptível com as manobras semiológicas →
macicez móvel e piparote
- Esplenomegalia
- Hipoalbuminemia → gera tendência a edema.
- Ascite
- Propensão ao sangramento: TP (tempo de coagulação) prolongado,
fibrinogênio baixo (pouca produção)
- Síndrome hepatorrenal → fígado falha, os rins falham também (não se base
explicar 100% o mecanismo)
- Síndrome hepatopulmonar → insuficiência hepática faz com que haja alteração
da hematose→ uma vez que o sangue para ser oxigenado é desviado dos
capilares próximos aos alvéolos para capilares mais profundos → reduz
hematose.
- Alterações endócrinas → alimentos com substâncias estrogênicas que
escapam do processo de metabolização/desintoxicação do fígado →
ginecomastia, eritema palmar, aranhas vasculares, atrofia testicular.
- Encefalopatia hepática com fetor hepaticus (hálito fétido) e asterixis
Precipitantes do
coma hepático
1. Hemorragia digestiva: varizes de esôfago, úlcera péptica ou de estresse,
deficiência de fatores da coagulação, etc.
2. Dietas hiperproteicas → a amônia é derivada da proteína. As bactérias da flora
intestinal que geram amônia a partir das proteínas, logo para evitar esse processo
pode-se administrar antibióticos para matar a flora intestinal e reduzir a produção
da amônia. → gentamicina/amicacina são glicopeptídeos de escolha, pois são
pouco absorvidos e tem maior ação no TGI
3. Infecções intercorrentes.
4. Vômitos e diarreias → gera desidratação e altera eletrólitos
5. Stress cirúrgico
Diagnóstico - Clínico
- Laboratorial: transaminases (avaliar função hepática) , dosagem de amônia,
bilirrubinas, FA (fosfatase alcalina - icterícia por obstrução de vias biliares), TP
(tempo de protrombina) e TTPA (tempo de tromboplastina), etc.
Classificação de
Child-Pugh
- Avaliar a gravidade de doença hepática - fila de transplante
- A classificação modificada de Child-Pugh avalia a gravidade da doença hepática
de acordo com o grau de ascite, concentrações plasmáticas de bilirrubina e
albumina, tempo de protrombina e grau de encefalopatia.
- Um escore total de 5-6 é considerado grau A (doença bem compensada)
- 7-9 é grau B (comprometimento funcional significativo)
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- 10-15 é grau C (doença descompensada).
Estes graus correlacionam-se com a sobrevida do paciente dentro de um e dois anos.