Aula Insuficiência Hepática propedêutica

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Insuficiência Hepática
CIRROSE
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CIRROSE
Introdução
Etiologia e classificação
Anamnese
Manifestações clínicas
Exame físico
Severidade da doença
Testes laboratoriais
Provas de função hepática
Exames de imagem
Biópsia hepática
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CIRROSE
Introdução
   A cirrose hepática pode ser definida anatomicamente como um processo difuso de fibrose e formação de nódulos
As manifestações clínicas das hepatopatias (doenças do fígado) são diversas 
Estima-se que aproximadamente 40% dos pacientes com cirrose são assintomáticos. 
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CIRROSE
Introdução
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Cirrose
Etiologias mais frequentes
Hepatites virais crônicas B e C		
Doença hepática alcoólica		
Esteatose hepática
Hemocromatose	
	
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CIRROSE
Etiologias menos frequentes
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CIRROSE
Classificação
Micronodular (< 3mm)
Álcool
Macronodular (> 3mm)
Hepatite viral crônica
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Cirrose
História Clínica
Fatores de risco
Sexo
Histórico Familiar
História Social
Etilismo
Drogas (compartilhamento de seringas)
História Patológica Pregressa
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CIRROSE
Manifestações clínicas
Anorexia
Emagrecimento
Astenia
Fadiga 
Cãimbras
Hematomas
Amenorréia/oligomenorréia/metrorragia
Impotência
Infertilidade
Diminuição da libido
Icterícia
Colúria
Prurido
Hematêmese/melena/hematoquezia
Distensão abdominal
Edema de membros
Confusão mental e distúrbios do sono
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CIRROSE
Manifestações clínicas
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CIRROSE
Exame físico
Hepatomegalia
Esplenomegalia
Aranhas vasculares/teleangiectasias
Eritema palmar
Baqueteamento digital
Osteoartropatia hipetrófica
Contratura de Dupuytren”s
Aumento da parótica (abuso do álcool)
Ginecomastia
Diminuição de pêlos nas axilas e tórax (♂)
Atrofia testicular
Caput medusa
Icterícia
Ascite
Flapping (Asterixis)
Hálito hepático (fetor hepaticus)
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Cirrose
Palpação do fígado
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Cirrose
Palpação do Baço – Posição de Schuster
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CIRROSE
Teleangiectasias
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CIRROSE
Aranhas vasculares
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CIRROSE
Eritema Palmar
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CIRROSE
Hipocratismo digital
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Cirrose
Contratura de Dupuytren’s
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CIRROSE
Ginecomastia
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Cirrose
Caput Medusa
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CIRROSE
Icterícia
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Cirrose 
Ascite Causas
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CIRROSE
Hipertensão portal - Ascite
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CIRROSE
Ascite
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CIRROSE
Hipertensão portal - Ascite
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CIRROSE
Ginecomastia - Ascite
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CIRROSE
Hipertensão portal - Ascite
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CIRROSE
Hipertensão portal - Ascite
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CIRROSE
Ascite - Paracentese
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CIRROSE
Ascite - Paracentese
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CIRROSE
Encefalopatia - Flapping
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CIRROSE
Encefalopatia - Mecanismo
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CIRROSE
Encefalopatia – Fatores precipitantes
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CIRROSE
Encefalopatia – Graduação Clínica
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CIRROSE
Doença de Wilson - Kayser-Fleisher 
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CIRROSE
Classificação de Child-Pugh
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CIRROSE
Testes Laboratoriais
Aminotransferases (TGO/AST e TGP/ALT)
↑ Fosfatase alcalina
↑ Gama-glutamil transpeptidase (Gama-Gt)
Trombocitopenia
Leucopenia/neutropenia
Anemia
Hipoalbuminemia
Hiponatremia
Aumento da Creatinina sérica
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CIRROSE
Exames de Imagem
Ultrassom (sensibilidade 91% e especificidade de 94%)
Superfície nodular
Aumento da ecogenicidade
Atrofia do lobo direito
Hipertrofia do lobo caudado
Nodularidade, fígado pequeno
Ascite
CHC
Trombose de veia porta/esplênica/mesentérica superior
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CIRROSE
Exames de Imagem
Tomografia Computadorizada
Ressonância Nuclear Magnética
Elastografia 
Cintilografia
Biópsia hepática
Padrão ouro para o diagnóstico de cirrose
Estágio tardio da fibrose hepática progressiva caracterizada por distorção da arquitetura hepática
Hemocromatose: é a doença genética mais comum em caucasianos; absorção excessiva de ferro da alimentação podendo levar a cirrose/CHC, insuficiência cardíaca e DM.
Embora essa classificação, atualmente, venha sendo abandonada, porque atualmente com os exames laboratoriais (marcadores sorológicos) e exames de imagem vc consegue definir que o paciente tem cirrose e a sua etiologia em mais de 80% dos casos, além disso durante a sua evolução clínica um paciente pode passar de cirrose micronodular para macronodular e vice versa.
Lembrar mulheres mais propensas a hepatite auto-imune e homens neoplasias de via biliar e alcoolismo.
Hipotensão.
Hálito hepático: Num caso de alteração hepática grave o odor do ar expirado é chamado de fetor hepaticus e é descrito como "bafiento", "cheiro de rato", ou uma "mistura de ovo podre e alho", "odor de cadáver" e está diretamente relacionado com a quantidade de dimetil-sulfeto expirado.
A fonte do dimetil-sulfeto é devida à ação bacteriana sobre aminoácidos contendo enxofre. Este hálito freqüentemente é seguido de coma hepático.
O fígado é o maior orgão interno do nosso corpo medindo cerca de 21 a 23cm na horizontal e 14 a 17cm na VERTICAL.
Palpação – borda hepática (fina e romba), superfície (lisa e irregular) e consistência (mole e endurecida) e hipersensibilidade ex: Fígado duro, com borda romba ou arredondada, de contornos irregulares – cirrose hepática. Normalmente o fígado não é palpável, porém em determinadas situações como em pacientes DPOC ele é normal, mas palpável.
O fígado cirrótico pode estar aumentado, normal e até mesmo diminuído (o que demonstra ainda maior gravidade).
Palpação – borda hepática (fina e romba), superfície (lisa e irregular) e consistência (mole e endurecida) e hipersensibilidade.
Torna-se palpável quando atinge o dobro do seu tamanho (grau I, II e III)
Palpação e posição de Schuster (DLD com a pernas ligeiramente fletidas nos quadris e joelhos)
O que leva a esplenomegalia geralmente é a hipertensão porta.
Aranhas vasculares são mais frequentes: tórax, face e mmss. O número e o tamanho se correlacionam com a severidade da doença.
O eritema palmar não é patgnomônico de cirrose há outras patologias que esse sinal aparece: gestação, AR, hipertireodismo e neoplasias hematológicas.
Alcoolismo.
2/3 dos cirróticos, pelo aumento da androstenediona e da conversão de estrogênio em estradiol. Deve ser diferenciada da deposição de gordura.
Outros sinais de feminilização é a diminuição de pêlos nas axilas e tórax.
Veia umbilical normalmente obliterada na infância, mas pode se abrir pela circulação colateral.
A hiperbilirrubinemia é detectável acima de 2 a 3mg/dl o excesso de carotenos pode confundir ao exame da icterícia.
75% dos casos de ascite são cirrose.
O gradiente de albumina é definido como sendo a adiferença entre a concetração da albumina do soro e da ascite, amostras colhidas simultaneamente. O gradiente albumina soro-ascite, documentaram a ausência ou a presença de hipertensão porta. Um gradiente elevado, num intervalo de confiança de 95% demonstra a presença de hipertensão portal.
Ascite é definida como acúmulo de fluido protéico na cavidade peritoneal, de volume superior a 25ml.
Linhas de Skoda
Teste da onda líquida (Sinal do piparote): coloca-se o anteparo na região média e se faz um pequeno movimento ( um "peteleco") de um lado, o que se observa é a propagação da onda íquida batendo na outra mão em lado oposto. O sinal de piparote não é fidedigno de ascite, porque em obesos flácidos e gestantes tb se observa a presença desse sinal.
A análise do líquido ascítico é imprescindível para confirmação etiolológica e detecção de complicações da ascite, como peritonite
bacteriana espontânea. Considera-se que 10 a 27% dos líquidos ascíticos contém infecção e sua detecção pode ser crítica no tratamento do
paciente.
Compostos nitrogenados originados do cólon; presença de sangue no sistema porta
Mesmo que a maioria das encefalopatias sejareversível pelo tratamento, o desenvolvimento dela significa uma doença hepática mais severa. Após um episódio de encefalopatia hepática, em 1 ano sem transplante, a sobrevida média é de apenas 40% 
É um distúrbio primário do metabolismo do cobre, causado pela mutação de gene ATP7B