Transtornos Ansiedade

Prévia do material em texto

Transtornos Ansiosos
Sofrimento ansioso, expectativa 
apreensiva, obcessao
Circuito corticoestriado do tálamocortical
Pânico, fobia 
Circuito centrado na amígdala 
ANSIEDADE 
 Medo - Resposta emocional a 
ameaça iminente, real ou percebida -> 
excitabilidade autonômica, 
pensamento e comportamento de luta 
e fuga.
 Ansiedade - não necessita ter uma 
ameaça iminente ou real e sim 
antecipação de ameaça futura -> 
tensão muscular e vigilância 
(comportamento de cautela e esquiva)
Estímulo emocional 
Neurobiologia da Ansiedade 
Transtornos de Ansiedade
Dados gerais – fatores de risco.
 Ativação autonômica e aumento do estado de alerta em resposta a 
ameaças (Luta ou Fuga)
 Estímulos podem ser 
1⃣
 potencialmente perigosos 
2⃣
 perigosos, porém 
distantes ou 
3⃣
 perigosos e próximos.
 Do cíngulo, córtex pré-frontal, núcleo mediano da rafe, septo e 
hipocampo: 
1⃣
 e 
2⃣
 Substância cinzenta periaquedutal dorsal (SCPD): 
3⃣
 
Amígdala e hipotálamo medial: intermediação e modulação
 Neurônios noradrenérgicos no Locus coeruleus (tronco cerebral)
 Comparação entre estímulo real e o esperado (estímulos condicionados): 
sistema
de inibição comportamental septo-hipocampal (SICS) 
 Alerta basal: Sistema noradrenérgico ascendente.
 Se diferenciam pelos objetos ou situações que induzem o medo, a 
ansiedade e/ ou comportamento de esquiva.
 Exame detalhado dos tipos de situações temidas ou evitadas, 
conteúdo do pensamento e crenças associadas
 Importante sempre atentar sempre ao tempo de duração dos 
sintomas : ex transtornos adaptativos e transtornos de ansiedade. 
Sintomas X duração = DDx.
 Tipos: 1) Fásica: em picos (TP)/ Tônica: constante (TAG)/ Esperada: 
especificas (fobias) / Inesperadas: imprevisível (TP).
📍
Transtorno de ansiedade de separação (mais comum na infância)
📍
Mutismo seletivo (comum na infância mas se estende até a idade 
adulta)
📍
Fobia específica
📍
Transtorno de ansiedade social (fobia social)
📍
Transtorno de Pânico
📍
Agorafobia
📍
Transtorno de Ansiedade Generalizada
📍
Transtorno de Ansiedade induzido por substâncias
📍
Transtorno de ansiedade devido a outras condições médicas / 
específico / inespecífico
Aula 4 
Dra. Vanessa Castilho 16.02.2022
Neuroticismo - é afetividade negativa, ou seja, o indivíduo 
experimenta ao longo da vida muitas situações negativas.
Comportamento opositor - se opõe sempre a figuras de 
autoridade.
Transtorno de Ansiedade de Separação 
Prevalência, Fatores de Risco, Comorbidades 
 DSM 309.21 | CID10 F93.0 -
 Vivenciam sofrimento excessivo|recorrente ante a ocorrência ou 
previsão do afastamento de casa ou figuras de apego; (A1)
 Se preocupam com seu bem estar e morte dessas pessoa, 
principalmente quando seprados (ligam, contato) (A2)
 Consigo mesmos: Se perder , ser sequestrado, sofrer acidente 
que o impediriam de estar com as pessoas de apego (A3)
 Evitam sair sozinhos, ou ficar em casa sozinhos (A4)
 Relutam / evitam ficar sozinhos em casa sem a figura de apego 
(crianças viram a “sombra” dos pais) (A5).
 Dormir sozinhas, pedem cama dos pais, trocar de cômodo, (A6)
 Dificuldade em acampar , sair com amigos , em adultos –
desconforto em dormir em hoteis (A7)
 Pesadelos repetidos onde o conteúdo expressa a ansiedade de 
separação (ex. incêndios na casa da família, acidentes, assassinato 
ou outras catástrofes). (A7)
 Cefaleia , dor abdominal , náuseas/ vômitos são comuns em 
crianças quando há a separação ou previsão de uma separação 
desses entes (A8) em adultos podem haver sintomas 
cardiovasculares (palpitações, sensação de desmaio) ocorrem 
menos em crianças e mais em adolescentes e adultos jovens
 Duração de 4 semanas em crianças e adolescentes e seis meses 
em adultos (B)
 A perturbação pode causar sofrimento significativo ou prejuízo 
nas áreas de funcionamento social, acadêmico, profissional ou em 
outras áreas importantes (C )
 Deve haver ao menos TRES dos critérios para se fechar o 
diagnostico.
 Pessoas com um transtorno da ansiedade têm 3 a 5x + chance 
de ir ao médico e 6x + probabilidade de serem hospitalizados por 
doenças psiquiátricas do que não portadores.
 Fator de risco temperamental: afetividade negativa 
(neuroticismo) ou inibição comportamental genética nos traços 
individuais e nos padrões de resposta
 Ideação suicida e tentativas de suicídio: fobias, Transtorno de 
Pânico, Transtorno de Estresse Pós-Traumático
 Depressão geralmente acompanha os transtornos da ansiedade
 Doença mental mais comum nos EUA: 19 milhões de adultos 
(idades 18-54) .
 Transtornos da ansiedade custam mais de US $ 42 bilhões por ano. 
Mais de US$ 22 bilhões associados ao uso repetido de serviços de 
saúde.
 A ansiedade é altamente tratável (até 90% dos casos), mas apenas 
um terço daqueles que sofrem com isso recebem tratamento.
 Prevalência de 12 meses em adultos (EUA) : 0.9 a 0,19%
 Em crianças no mesmo período: 1.6%
 FR : após estresse vital ( morte de familiar ou amigo ou animal 
de estimação| adoecimento de familiar ou próprio, mudança de 
escola, divórcio dos pais, mudanças de bairro, imigração, 
desastres que envolvem algum período de separação. Em 
adolescentes/ adultos: sair de casa, mudar de cidade, tornar se 
pai. Outro fator importante é a superproteção / intromissão dos 
pais.
 Herdabilidade 73% - predominante em meninas.
 Comorbidades: infantil > ansiedade generalizada ou fobia 
específica. Em adultos: fobia específica , TOC e transtornos de 
personalidade, além dos TAB.
Utilizar a DSM para fechar o diagnóstico 
Mutismo Seletivo 
 DSM 313.23 | CIDF 94.0
 Características Diagnósticas : Não iniciam conversas em 
situações sociais, o fracasso na fala acontece com outras crianças 
e com adultos, fala apenas com parentes imediatos e tem grande 
componente de ansiedade social. Quando fala começa com 
gagueira, tremedeira, sensação de síncope.
 Usam grunhidos, apontam, escrevem seus desejos. Mas acabam 
tendo problemas com avaliações acadêmicas (leitura)Poda - quando o cérebro está terminando de se formar??
 Características: timidez excessiva, medo de constrangimento, 
isolamento/ retraimento social, apego, traços compulsivos, negativismo, 
ataques de birra, comportamento opositor leve *podem receber dx de 
fobia social em conjunto.
 Prevalência na infância 0,3 a 1%.Desenvolve- se geralmente antes dos 5 
anos de idade, mas se da Importância clínica apenas na fase escolar.
 FR: (temperamentais) afetividade negativa, história parental de timidez, 
isolamento e ansiedade social. (Ambientais) inibição social por parte dos 
pais, superproteção, excesso de controle paternal. Há possibilidade de 
haver componente genético
 Comorbidades: tr de ansiedade social, separação e fobia específica.
 Psicoeducação
 Terapia Cognitivo-Comportamental
 exposição gradual
 dessensibilização
 desenvolvimento de habilidades sociais
Prevalência, Fatores de Risco, Comorbidades
Ansiedade de Separação e Mutismo Seletivo – Tratamento
Fobia Específica 
 Comum que os indivíduos tenham múltiplas fobias específicas. Em 
geral são 3 objetos/ situações 75% deles tem mais de 2
 Características: presença de um estímulo fóbico (será estimulada pelo 
profissional para chegar ao diagnóstico). Respostas diferente dos medos 
comuns que acontecem na população.
 Há evitação ativa ao estímulo
 Sempre causado pós evento traumático inicial
 EUA 7 a 9% | Europa cerca de 6% | Ásia, África e América Latina: 2 a 
4%
 Crianças 5% | adolescentes e jovens 16% | Adultos 3 a 5%. Feminino 
2:1
 FR: afetividade negativa, inibição comportamental 
(temperamentais). Superproteção, perda e separação, abuso físico / 
sexual, encontros traumáticos com os objetos. Indivíduos com fobia a 
sangue -injeção e ferimentos tem uma maior tendência a fazer 
síncope vaso-vagal.
 DDX- agorafobia, ansiedade social, separação, pânico, toc, outros.
 Comorbidade: está muito relacionada a depressao em adultos , 
como primeirotranstorno desenvolvido. Podem desenvolver ainda 
TAB, outros transtornos de ansiedade, depressao, uso de substâncias, 
personalidade dependente.
Prevalência, Fatores de Risco, Comorbidades
Tratamento 
ISRS - Inibidores seletivos de recaptadores de serotonina 
IRSN - Inibidores seletivos de recaptadores de serotonina 
e noradrenalina 
Transtorno de Ansiedade Social (fobia social)
 DSM 300.3 | CID 10 F40.10
 Medo ou ansiedade, acerca de uma ou mais situações sociais 
onde e exposto a possível avaliação por outras pessoas
 Teme em agir de forma a mostrar esses sintomas que serão 
avaliados negativamente
 Comportamento de evitação ou suportadas com intenso medo 
ou ansiedade
 Reação desproporcional a ameaça real
 Persistente durando mais de 6 meses
 Causa prejuizo no funcionamento social, profissional ou em 
outras areas da vida..
 Do tipo somente desempenho: são mais prejudiciais em sua 
vida profissional ou em papeis que requerem falar em publico. 
Eles não temem ou evitam situações sociais que não envolvam 
desempenho.
Características 
 MEDO OU ANSIEDADE acentuados / intensos de situações 
sociais nas quais pode ser avaliado pelos outros (em crianças 
entre os pares - família) (A)
 Preocupação - que será julgado como débil, maluco, estupido, 
sujo, medroso ou desagradável. Teme demonstrar sintomas de 
ansiedade e como será interpretado.( B ) (evitaçao: ir ao banheiro, 
beber, escrever, apontar)
As situações quase sempre provocam medo e ansiedade. (C )
 Com frequência evitam as situações sociais temidas ou 
suportarão com extremo medo/ ansiedade (D)
 Medo ou ansiedade desproporcional ao risco real de ser 
avaliado negativamente (E)
 Duraçao de pelo menos 6 meses (F)
 Real interferência na vida da pessoa. Ex: pessoa que não 
consegue falar em publico, mas não precisa disso no dia-dia (G).
 Idade de inicio 8-15 anos
 Sempre relacionado a evento traumático (sintomas de 
ansiedade durante uma apresentação / bullying)
 Adolescentes tem maiores padrões de medo e esquiva 
comparado às crianças
 Adultos jovens : menor gama de fatores x ansiedade mais 
intensa
 Adultos mais velhos: maior gama de fatores x ansiedade níveis 
mais baixos
 FR: temperamentais: inibição comportamental e medo de 
avaliação negativa. Ambientais: maus tratos e adversidades na 
infância. Geneticos: parentes de primeiro grau tem uma chance 
de 2-6 vezes maior de ter o transtorno, devido a interação de 
fatores (gen + ambientais).
 DDx: timidez normal, agorafobia, Tpanico, TAG, TASeparação, 
Fobia especifica, mutismo seletivo, TDM, Tdismorfico corporal, 
TEA, Tpersonalidade.
 Longo prazo:
 
📌
ISRS (Paroxetina, Sertralina, Escitalopram e Fluvoxamina)
. 
📌
ISRSN - Venlafaxina 37,5 a 150 mg/dia 
 Nas situações de desempenho:
 
📌
Benzodiazepínicos (clonazepam, bromazepam, alprazolam) 
-> utilizado para pessoas que não conseguem apresentar 
trabalho, viagens e afins 
 
📌
Betabloqueadores: propranolol, atenolol (doses baixas) -> 
utilizado para pessoas que tem tremores.
Tratamento Não Farmacocinética 
 1.Psicoeducação
 2. Terapia Cognitivo-Comportamental
 exposição gradual
 dessensibilização
 desenvolvimento de habilidades sociais
 3. Mindfulness
Transtornos de início da idade adulta.
Ocorre normalmente quando o indivíduo é alvo de crítica.
Comportamento evitativo
Tratamento 
Transtorno de Pânico 
 DSM 300.1 / CID 10 F41.0
 Ataques de pânico recorrentes e inesperados. Surto abrupto de Medo 
intenso ou desconforto com pico em minutos. Ocorrem 4
ou mais dos sintomas (A)
 Pelo menos um dos ataques, foi seguido de um mês (ou mais) de uma ou 
de ambas as seguintes características (B).
 
1⃣
Apreensão ou preocupação persistente acerca de ataques de pânico 
adicionais ou sobre suas consequências.
 
2⃣
Mudança desadaptativa significativa no comportamento, relacionadas 
aos ataques (frequentemente evitação).
 A perturbação não é consequência de efeitos psicológicos de
uma substância (C) - ex.: pacientes que passaram por imunoterapia e afins.
 A perturbação não e mais bem explicada por
outro transtorno mental (D)
 (esta presente em outras situações de ansiedade que devem ser 
descartadas).
 FR: Ambientais: abuso físico e sexual na infância. Tabagismo. Estressores 
prévios (adoecimento, exp com drogas licitas ou prescritas, doença ou morte 
familiar) Genéticos e Fisiologicos: Os sistemas neurais para TP, enfatizam a 
amigdala mas a cadeia genética exata ainda e desconhecida. Entre filhos de 
pais ansiosos, depressivos ou bipolares há maior risco. Indivíduos com 
transtornos respiratórios como asma (sensação de morte durante as crises, 
pode confundir o estado de pânico devido a esses efeitos).
 O TP esta relacionado a incapacidade social, profissional e física.
 Outras condições médicas: hipertireoidismo, hiperparatireoidismo, 
feocromocitoma, transtornos convulsivos, cardiovasculares. Importante 
solicitar marcadores para tireoide, cálcio para hiperparatireoidismo, holter e 
exame físico afim de elucidar possível origem. Se esta relacionado, não é TP.
 Induzido por substancias: uso estimulantes do SNC (álcool e barbitúricos), 
como cocaína, anfetaminas, cafeína. Cannabis. E abstinência de depressores 
do SNC como álcool, e barbitúrico podem precipitar um ataque de pânico.
 1º episódio após 45 anos ou presença de sintomas atípicos (vertigem, 
perda da consciência, de controle esficteriano (síndrome convulsiva e 
quadros neurológicos), amnésia ou fala confusa) podem estar relacionados a 
outras questões clinicas.
 Deve ser considerado TP se após a cessar a condição clinica ou de uso de 
substância, as crises permanecerem. Ou ainda avaliar se as crises não foram 
anteriores ao uso e o uso veio para o “controle”delas.
Outros Transtornos Mentais que Culminam em Ataque de 
Pânico 
 Ansiedade social, Fobia Especifica, Agorafobia, Transtorno de Ansiedade 
Generalizada(TAG), Ansiedade de separação.
 OBSERVE: por vezes um ataque de pânico precede o inicio de outro 
transtorno ansioso, mas a partir dai se tornam esperados. Se ocorre apenas 
frente aos estressores, outro TA é diagnosticado. Sempre se atentar em 
como, culturalmente, as pessoas descrevem esses sintomas.
 Podem ocorrer ataques de pânico em TD, TEPT, Tr controle dos impulsos, 
TAB
 Prevalente no sexo feminino.
Síncope vaso vagal - casos muito extremos
Sintomas autonômicos de 1 a 11
Tratamento 
 Farmacológico, Psicológico e combinado
 Inibidores Seletivos de Recaptação de Serotonina (ISRSs): 
escitalopram; citalopram; fluoxetina; fluvoxamina; paroxetina; 
sertralina
 Inibidores Seletivos de Recaptação de Serotonina e Noradrenalina 
(ISRSNs): venlafaxina
 Duração de no mínimo 52 semanas Tratamento combinado é o mais 
eficaz.
ISRS - Inibidores Seletivos de Recaptação de Serotonina
 Iniciar com a metade da dose SEMPRE, pois pode ocorrer piora dos 
sintomas ansiosos no início do tratamento. -> devido a piora dos 
sintomas no início do uso (7-8 dias),.
 Principais efeitos colaterais no início do tratamento: cefaléia, 
náusea, tremor, epigastralgia e “tontura”. 
 Todos provocam alterações na esfera sexual (quanto maior a dose 
mais intensos os efeitos colaterais): diminuição de libido, retardo da 
ejaculação, anorgasmia. 
 Não devem ser retirados de forma abrupta devido à síndrome de 
descontinuação (exceto Fluoxetina, pois apresenta meia vida muito 
longa - 14 dias).
 Fluoxetina: 20 a 80 mg/dia
 disponível na rede pública; antidepressivo mais estimulante
 muitas interações medicamentosas (evitar em pacientes 
polimedicados) 
 síndrome de descontinuação leve ou ausente
Paroxetina: 20 a 60 mg/dia
 potente ação ansiolítica
 efeitos colaterais: ganho de peso, constipação intestinal, 
fragmentação do sono, alterações em esfera sexual
 apresentação de liberação lenta (XR, CR) - menos efeitos colaterais 
 síndrome de descontinuação intensa (sintomas que tem na entrada 
da medicação mas em níveismaiores podendo se confundir com 
síndrome de ansiedade)
 
📌
Mais indicado em transtornos depressivos bipolar
Sertralina: 50 a 250 mg/dia
 disponível na rede pública
 deve ser tomado junto com alimento principal efeito colateral: 
diarreia
 pode ser usado na gestação e lactação (único)
 Citalopram: 20 a 60 mg/dia
 acima de 40 mg/d solicitar ECG -> pode fazer alargamento do QT
 pouca interação medicamentosa
 efeito colateral em esfera sexual e ganho de peso
 Escitalopram: 10 a 30 mg/dia
 potente ação ansiolítica
 pouca interação medicamentosa
 efeitos colaterais: ganho de peso, alterações em esfera sexual e 
“embotamento afetivo”
 Fluvoxamina: 50 a 300 mg/dia
 poucos efeitos colaterais principalmente em esfera sexual 
(alterações da libido, ejaculação precoce)
 ação em receptor sigma 1 (atrás da alça do singelo) 
 custo $$ mais alto
Inesperado - não há o estressor específico. 
Previsível - quando há um gatilho. Ex.: passou de carro em um 
lugar específico que disserta as lembranças. 
Ataque x transtorno
Ataque - crises que estão dentro de outras patologias 
Transtorno - pessoa que nunca teve nada. Pessoa não consegue 
nominar o estressor. É de repente.
Da um gás
Meia-vida longa
t
Tricíclico Serotoninérgico
 Clomipramina:
 dose terapêutica 10 a 200 mg/dia
 disponível na rede pública (comprimidos de 25 mg)
 principais efeitos adversos:
 
📍
ganho de peso
 
📍
hipotensão postural 
 
📍
constipação intestinal 
 
📍
tremor
 
📍
 boca seca
 
📍
esfera sexual
Benzodiazepinicos
 Clonazepam: 0,25mg (sublingual), 0,5mg, 2mg (rede pública) - meia 
vida longa , 2,5 mg/ ml (gotas)
 Alprazolam: 0,25mg, 0,5mg, 1mg, 2 mg
 Bromazepam: 3 mg, 6 mg
 Diazepam: 5mg, 10 mg (rede pública)- meia vida longa. 
 Lorazepam: 1mg, 2mg - meia vida curta. Pessoas em abstinência.
Agofagia 
 Medo real e intenso desencadeado a exposição real ou prevista a diversas 
situações (A) em no mínimo 2 de 5 situações.
 Diante do medo e da ansiedade acionados – experimentam sensação de 
que algo terrível vai acontecer – que não conseguirão evitar – e que não há 
ninguém a quem possam pedir ajuda (B) -> anteceder uma catástrofe que 
não vai acontecer, ex.: tsunami.
 O medo e ansiedade acontecem todas as vezes que se tem contato com o 
estressor ( C)
 Evita ativamente a situação – esquiva ativa (D) -> luta e fulga
 Desproporcional ao perigo real (E)
 Diagnosticada apenas pela persistência do medo, ansiedade e esquiva (F)
 Causa sofrimento significativo ou prejuízo no funcionamento social, 
profissional ou em outras áreas importantes da vida do individuo (G)
 Formas graves: indivíduos completamente restritos incapazes de sair e 
dependentes de outras pessoas para tudo. Desmoralização, sintomas 
depressivos, abuso de álcool e sedativos ocorrem como estrégias 
inadequadas de medicação.
 A cada ano 1.7% dos adolescentes e adultos tem esse diagnóstico. Acima 
de 60 a 0.4%
 Inibição comportamental e disposição neurótica intimamentes ligados. 
Sensibilidade a ansiedade também.
 DDx: fobia especifica do tipo situacional (difícil- pensar nos quesitos da 
agorafobia). Ansiedade de separação, fobia social, TP, TEPT, TDM
 Outras condições medicas: dças degenerativas com perturbações motoras 
(Parkinson / Esclerose múltipla), Sd vasovagal, Dça de Crohn
Transtorno de Ansiedade Generalizada 
 Ansiedade e preocupação excessivas (expectativa apreensiva), ocorrendo 
na maioria dos dias por pelo menos seis meses, c/ diversos eventos ou 
atividades (tais como desempenho escolar ou profissional). (A)
 O indivíduo considera difícil controlar a preocupação. (B)
 A ansiedade e a preocupação estão associadas com três (ou +) dos 
seguintes seis sintomas (com pelo menos alguns deles presentes na maioria 
dos dias nos últimos seis meses). (C)
20 gotas - 2,5ml - 1 comprimido 
 
1. Inquietação ou sensação de estar com os nervos à flor da pele.
2. Fatigabilidade.
3. Dificuldade em concentrar-se ou sensações de “branco” na mente.
4. Irritabilidade.
5. Tensão muscular.
6. Perturbação do sono (dificuldade em conciliar ou manter o sono, ou 
sono insatisfatório e inquieto).
 A ansiedade, a preocupação ou os sintomas físicos causam 
sofrimento clinicamente significativo ou prejuízo no funcionamento 
social, profissional ou em outras áreas importantes da vida. (D)
 Não se deve a efeito de substancias
 Não e melhor explicada por outro transtorno mental.
 Prevalência: 0,9% (EUA) entre adolescentes e 2,9% (EUA) entre 
adultos nos últimos 12 meses
 Risco de morbidade durante a vida: 9%
 2 M:1H
 Pico na meia idade
 2 terços antes dos 35 anos
 Curso crônico
Tratamento 
 Entrevista motivacional para melhorar a adesão e a resistência ao 
tratamento
 Intervenções no estilo de vida (alimentação, exercícios, cessação 
de tabagismo, redução do café.
 ISRS (Inibidores Seletivos da Recaptação de Serotonina)
 ISRSN (Inibidores Seletivos da Recaptação de Serotonina e 
Noradrenalina)
 Venlafaxina: 37,5 a 150 mg/dia
 deve ser introduzida e retirada de forma lenta síndrome de 
descontinuação intensa
 efeito noradrenérgico a partir de 225mg/dia
 Buspirona
 agonista 5HT1A
 comprimidos de 5 e 10 mg
 dose terapêutica: 20 a 60 mg/dia (administrada 3x/dia)
 latência para início do efeito: 2 a 3 semanas
 não apresenta efeitos adversos em esfera sexual
Transtorno de Ansiedade Induzido por 
Substancia / Medicamento
 (A) Ataques de pânico ou ansiedade proeminente predominam 
no quadro clinico
 (B)Evidencia na historia , exame físico ou achados laboratoriais 
que:
1) Inicio de sintomas após uso, abuso, ou abstinência de uma 
substancia ou exposição a uma medicação.
2) A substancia em questão e capaz de produzir o quadro
 (C ) não há transtorno mental que explique o ataque
 (D) não ocorre exclusivamente durante o curso de delirium
 (E) causa sofrimento significativo 
Transtorno de Ansiedade devido a outras 
condições médicas 
 Quando concluimos , nos diagnósticos diferenciais da avaliação 
incial do ataque de ansiedade/ pânico , que se trata de questões 
físicas.