Aula 13 - Convulsões

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Convulsões 
CONCEITOS 
 Crise: é qualquer evento agudo / súbito, de 
curta duração e transitório 
 Convulsão: é a manifestação clínica de um 
período de função neuronal excessiva e 
anormal que se estabelece de forma súbita 
(paroxística) no córtex cerebral – disparos 
desordenados 
o Crise motora: atônica, tônica, clônica, 
tônico-clônica, mioclônicas 
o Crise não motora: ausência, 
autonômica e de comportamento 
 
 Epilepsia: é uma doença caracterizada por 
convulsões recidivantes de origem 
intracraniana 
o Primária, idiopática, funcional e 
genética são sinônimos 
o Secundária / sintomática / estrutural 
o Criptogênica / desconhecida 
 
 
OUTROS EVENTOS EPISÓDICOS 
Crises não convulsivas 
 Crise vestibular 
 Síncope 
 Nercolepsia / catalepsia (come e cai) 
 Tremores 
 Dor (cervical) 
 Distúrbios comportamentais 
 Fraqueza aguda (miastenia gravis) 
 Distúrbio do sono 
 
CAUSAS EXTRACRANIANAS DE CONVULSÃO 
 Intoxicações: estricnina, organofosforados, 
carbamatos, chumbo, micotoxinas 
 Metabólicas: hipoglicemia, hipocalcemia, 
policitemia em gatos, encefalopatia 
hepática, encefalopatia urêmica, 
hipotireoidismo (pouco provável) 
 
 
 
 
CAUSAS INTRACRANIANAS DE CONVULSÃO 
Crises epilépticas 
 Primária/ idiopática/ funcional/ genética 
 Secundária/ sintomática/ estrutural: doença 
intracraniana, progressiva ou não (lidera em 
gatos) 
 Criptogênica/ desconhecida: provavelmente 
sintomática, mas suspeita de afecção 
intracraniana ainda não foi confirmada 
 
CAUSAS PRIMÁRIAS 
 Distúrbio cerebral funcional 
 Hereditário em várias raças (Pastor Alemão, 
Golden, Husky, Border Collie, Labrador, Beagle, 
Poodle, Dachshund, Collie, Shelties) 
 Início entre 1 e 5 anos 
 Generalizadas (eventualmente, focais 
generalizadas) 
 Exame neurológico normal interictus (atenção 
ao momento, pelo menos 48h depois da crise) 
 Exames complementares normais 
 Responde bem ao fenobarbital ou ao KBr 
 
CLASSIFICAÇÃO DAS CRISES CONVULSIVAS 
Pela sintomatologia 
 Generalizadas: epilepsia primária e distúrbios 
tóxicos e metabólicos 
o Em geral tônico e/ou clônicas 
(contração + movimentos 
involuntários), mas pode ser crises de 
ausência (desafio pois é muito 
parecida com a síncope) 
o Envolvimento simultâneo de ambos os 
hemisférios cerebrais (em geral, com 
porda de consciência – exceto 
mioclônica) 
o Ictus < 2 minutos (sem aura) 
o Pode ter sinais autonômicos (salivação, 
defecação, micção) 
 
 Parciais (manifestação) / focais (descarga): 
anormalidade estrutural intracraniana 
o Em geral, contrações rítmicas dos 
músculos da face, lateralizadas ou 
regionais, com ou sem inconsciência 
(simples ou complexas/ psicomotoras) 
e com aura 
o Anormalidade focal de região cortical 
o Doração variável 
o Motoras: espasmos faciais, movimentos 
repetitivos de cabeça, piscar 
ritmamente, contrações repetitivas de 
extremidade 
o Autonômicas: dilatação pupilar, 
hipersalivação, vômito 
o Comportamental: agitação, 
ansiedade, medo sem causa 
 
 Focal com generalização: epilepsia primária 
ou anormalidade estrutural intracraniana 
o Se foco for em área motora, será visível 
(se autonômica ou comportamental 
pode passar a fase focal sem que seja 
notada) 
o Evolução pode ser rápida 
o Com aura 
o Pode ter sinais autonômicos 
 
ABORDAGEM DIAGNÓSTICA 
 O que o paciente tem é realmente uma 
convulsão? 
o Anamnese detalhada (o que viu? 
Antesm durante e depois. Além da 
crise, viu algo anormal? Quando e 
como foi vacinado? Como é o 
ambiente (infecção, agentes tóxicos)? 
Que doenças e problemas já teve? 
Histórico de pais e irmãos?) 
o Vídeo 
o Eletroencefalograma seria ideal 
 
 Se sim, qual a causa? 
o Excluir causas extracranianas 
(identificação, anamnese, exame 
físico e oftálmico (musculoesquelético, 
cardiovascular, respiratório, 
gastrointestinal, fundo de olho), 
hemograma, bioquímico) 
o Buscar causas intracranianas: exame 
neurológico (interictal após 48 horas – 
déficits podem durar 2 semanas; 
atenção a estado mental, resposta à 
ameaça, sensibilidade nasal, reações 
posturais; exame normal não descarta 
alterações; assimetria sugere 
estrutural), LCR, RM 
 
 
TRATAMENTO 
 Responsável deve entender frequência, 
sedação inicial, necessidade de exames e 
perspepctiva de ser para a vida toda 
 
 Objetivo da terapia 
o Reduzir frequência das crises (1/3 é 
sucesso terapêutico) 
o Reduzir intensidade das crises 
 
 Quando tratar 
o Duas crises em intervalo menor do que 
6 a 8 meses 
o Cães com duas ou mais crises em 
menos de 24 horas (cluster) 
o Cães com epilepsia primária com 
menos de 2 anos 
 
 Fármacos com eficácia comprovada para 
cães 
o Fenobarbital 
o Brometo de potássio ou de sódio 
o Gabapentina 
o Clonazepam 
o Levetiracetam 
o Zonisamida (não tem no Brasil) 
o Farmacocinética inadequada: 
carbamazepina, ácido valpróico, 
difenilhidantoína, diazepam 
 
 Evitar KBr em gatos (optar por diazepam ou 
gabapentina) podem ter uma insuficiência 
respiratória aguda com o KBr 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
FENOBARBITAL 
 Não existe controle sem monitorar níveis séricos 
 Terapia de escolha (85% erradicação) 
 2,5 mg/kg/BID (cães e gatos) (dobrar dose em 
filhotes – metabolismo imaturo) 
 Metabolização hepática e excreção renal 
 Concentração sérica ideal entre 20 e 35 µg/mL 
(demora duas semanas para estabilizar) 
 
 Vantagens 
o Eficaz, seguro, barato, BID 
o Oral, IM, IV 
 
 Desvantagens 
o Sedação, PU / PD 
o Dependência (desmamar) 
o Tolerância farmacodinâmica 
o Hepatotoxicidade (controlar ALT e FA) 
o Supressão medular (3 a 5 meses) 
o Hiperexcitabilidade (Pastor Alemão) 
o Monitorar hemograma por 6 meses e 
manter de bioquímico 
 
BROMETO DE POTÁSSIO (KBr) 
 Terapia incial (52% erradicação) ou associado 
 30 a 60 mg/kg/SID/VO (ideal 40) 
 Dose de ataque BID de 40 mg/kg por 15 dias 
 Concentração sérica ideal: 20 a 32 mmol/L 
(demora 60 a 120 dias para estabilizar) 
 
 Vantagens 
o Eficaz, barato, seguro, SID 
o Excreção renal (não hepatotóxico) 
 
 Desvantagens 
o Sedação, PU, diarreia 
o Ataxia de membros pélvicos e 
alterações comportamentais 
o Cuidado com nefropatias 
o Manipular (VO, IV e retal) 
o Sal (NaCl) da dieta interfere 
o Meia vida longa (15 a 25 dias) 
o Sensibilidade individual (impossível 
prever concentração sérica) 
 
Falha na terapia 
 Monitorar níveis séricos 
 Checar medicação e dosagem 
 Checar adesão do responsável 
 Tolerância farmacodinâmica 
 Doença progressiva 
TERCEIRA OPÇÃO 
 Eficácia entre 50% e 65% entre os refratários 
 Levetiracetam (20 mg/kg/TID) 
 Zonisamida (5 a 10 mg/kg/BID) 
 Gabapentina (10 a 30 mg/kg/TID) 
 Topiramato (2 a 5 mg/kg/BID) 
 
STATUS EPILEPTICUS 
 Crise convulsiva com duração de mais de 5 
minutos 
 Sequência de eventos com duração de 30 
minutos ou mais, sem recuperação da 
consciência normal nesse período 
 
CLUSTER 
 Duas ou mais crises convulsivas em menos de 
24h horas 
 
Objetivos do tratamento na emergência 
 Manter vivo 
 Cessar as convulsões (descartar causa 
metabólica) 
 Proteger o encéfalo de mais danos 
 Permitir plena recuperação do estado de 
status epileticus 
 Identificar a etiologia 
 
Chegou convulsionando 
 Fazer diazepam 0,5 a 2 mg/kg 
 Se o animal já usa fenobarbital usar uma dose 
mais alta (começar com 1mg) 3 vezes com 
intervalos curtos de 3 minutos até somar 20 mg 
total 
 Efeito dura por até 3 horas 
 Midazolam 0,06 a 0,3 mg/kg: (não se faz IM, SC 
e IR) 
 Lorazepam: não é lipídico (aumenta mais 
lentamente no LCR – dificuldade de atravessar 
a barreira hematoencefálica), não tem 
injetável no Brasil 
 
Não parou de convulsionar (ou voltou) 
 Fenobarbital (ação em 15 a 30 minutos): efeito 
continuado pós diazepam. Há protocolo com 
6 mg/kg IV + 6 mg/kg IM. Máximo 24 mg/kg/dia Diazepam em IC 0,5 mg/kg/h diluída em 
glicose 0,5% ou NaCl 0,9%. Se não tiver bomba 
fazer bolus de 0,5 mg/kg a cada 20 minutos por 
4x (melhor encaminhar!) 
 Se parou na IC começar a reduzir a dose do 
diazepam em 50% a cada 12 horas (e, depois 
a cada 6 horas). Pode reavaliar em 30 minutos 
depois do desmame, mas depois do 
fenobarbital é indicado aguardar cerca de 48 
horas para reavaliar 
 
Não parou de convulsionar? Refratário! 
 Checar a dose, sinais de alteração 
metabólica, neoplasia intracraniana, 
encefalite bacteriana 
 Induzir com propofol: manter por 6 horas e 
desmamar. Considerar risco de depressão 
respiratória e miocárdica. Máximo 24 mg/kg 
por dia 
 Tiopental 30 a 70 mcg/kg/min IC: causa muita 
arritmia, aumenta a mortalidade 
 Anestesia inalatória 
 
Estabilização sistêmica 
 A (airwais) 
o Garantir patência 
 
 B (breathing) 
o Intubar, se necessário (quando 
cessarem convulsões) 
o Sempre oferecer O2 100% (FI 50%) 
 
 C (circulation) 
o Solução salina (10 mL/kg/h) por 15 min 
o Vai lavar brometo (se o animal já fizer 
terapia), mas viabiliza infusão de 
diazepam 
o Acompanhar pressão, TPC, DU, 
lactato 
 
 Temperatura 
o Evitar rabdomiólise e IRA (fibras 
musculares mortas sobrecarregam os 
rins causando IRA) 
o Reduzir acima de 40° para 38,5° (lento) 
 
 
 
 
Diagnóstico / tratamento 
 Hemogasometria arterial: espera-se acidose 
metabólica; respiratória deve ser corrigida 
 Eletrólitos 
 Glicemia 
o Hipoglicemia (500 mg/kg/IV – diluído a 
25% em 15 minutos ou oral) 
o Tiamina / B1 (25 a 50 mg/animal IM ou 
2 mg/kg/IV) 
o Hiperglicemia (monitorar efeitos de 
fluido após convulsões cessarem) 
 
 Hemograma / bioquímico: podem ser 
afetados pela convulsão e devem ser 
repetidos após 48 horas 
 Urinálise: descarta mioglobinúria e monitorar 
débito urinário 
 Eletrocardiograma: arritmia pode ocorrer até 
72 horas depois por danos ao miocárdio 
 PAS: manter normotenso 
 
Protocolos controversos 
 Manitol 
o 1 mg/kg/IV por 15 minutos 
o Faz uma dose até entender o que está 
acontecendo 
 
 Dexametasona 
o Ideal é não usar corticoide, mas em 
algumas doenças de base exigem por 
efeito anti-inflamatório e redução de 
edema 
o LCR segue alterado suficiente 
o 0,25 mg/kg/IV 
 
Identificação / anamnese 
 Quando o episódio começou? 
 Já havia convulsionado? 
 Já havia tido SE ou cluster? 
 Algum problema de saúde nos últimos meses? 
 Alguma mudança de comportamento nos 
últimos meses? 
 Toma anticonvulsivantes (frequência, dose e 
última administração)? 
 Há quanto tempo toma anticonvulsivantes? 
 Faz dosagem sérica? Quando? Quanto? 
 Houve trauma, viagem, exposição a toxina? 
 Comeu nas últimas horas?