Urgências pediátricas 2

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Urgências pediátricas 2
crise epiléptica
A epilepsia é considerada uma doença do cérebro definida por quaisquer das seguintes condições:
1. Ocorrência de pelo menos 2 crises não provocadas ou reflexas num intervalo > 24h
2. Uma crise não provocada + probabilidade de crises adicionais
3. Síndrome epiléptica diagnosticada
● Etiologia
Estrutural: podem ser adquiridas (AVC, trauma, infecção) ou genéticas (malformações do desenvolvimento
cortical).
Genética: mutação genética conhecida ou presumida
Infecciosa: são os sintomas centrais de uma afecção. Ex: neurocisticercose, tuberculose, HIV, malária
cerebral, panencefalite esclerosante subaguda e outras.
Metabólica: Incluem distúrbios metabólicos bem delineados com manifestações ou alterações bioquímicas
em todo o corpo como a porfiria, a uremia, as aminoacidopatias ou as crises por dependência de piridoxina.
Imune: distúrbio imune no qual as crises são o sintoma central desta afecção
Desconhecida
● Tipos de crise
Generalizado: originária em algum ponto do cérebro, mas rapidamente envolvendo regiões neurais de ambos
os hemisférios.
Focal: originária dentro de redes neuronais limitadas a um hemisfério cerebral
a. Perceptiva: apresenta preservação do nível de consciência - parcial simples
b. Disperceptiva: apresenta perda do nível de consciência - parcial complexa
Início motor:
a. Automatismos
b. Atônicas
c. Clônicas
d. Espasmos epilépticos
e. Hipercinéticas
f. Mioclônicas
g. Tônicas
h. Tônico-clônicas
Início não motor:
a. Ausência
b. Autonômicas
c. Parada comportamental
d. Cognitivas
● Diagnóstico
EEG: essencial ao diagnóstico, principalmente para definir o tipo de epilepsia e o tipo de tratamento mais
adequado.
VEEG: realização do EEG com registro de imagem 24 horas por dia, que permite a visualização da crise junto
com a alteração do traçado eletroencefalográfico, podendo ser feito em um único dia ou até mesmo em vários
dias consecutivos.
Neuroimagem: pesquisar a possibilidade de lesão associada à crise epiléptica ou de malformações cerebrais
que possam estar associadas a uma determinada síndrome epiléptica.
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● Tratamento
Focal: lamotrigina, valproato e carbamazepina
Generalizado: lamotrigina e valproato
a. Convulsões associadas a febre: pode ser feito diazepam retal no momento da crise.
b. Crises de ausência: etossuximida ou valproato
c. Espasmo infantil: Corticotropina (im) OU glicocorticóides (oral) BDZs (Clonazepam) OU Vigabatrina
(aprovado em 2000)
d. Síndrome de Lennox-Gastaut: carbamazepina + lamotrigina OU felbamato OU topiramato
crise febril
Crises que ocorrem entre 6 e 60 meses (5 anos) com temperatura maior ou igual a 38ºC e que não são
resultado de infecções do sistema nervoso central ou desordens metabólicas e que ocorrem sem história de
crise afebril prévia.
● Características clínicas
- crise febril típica:
1. Idade: entre 6 meses até 60 meses (5 anos). É incomum antes dos 3 meses
2. Sexo masculino
3. Tipo de crise: tônico-clônica generalizada
4. Duração < 15min
5. Crise única em 24h
6. Período pós ictal com sonolência breve
7. A crise febril simples é benigna e não provoca dano neurológico em longo prazo, logo, não aumenta o
risco de epilepsia no futuro.
- crise febril atípica
1. Tipo de crise: focal
2. Duração: > 15min
3. Período pós ictal: paralisia de Todd ou sonolência duradoura
4. Recorrência da crise dentro de 24h
Convulsão febril não tende a gerar indivíduo epiléptico no futuro
Crise epiléptica na febre costuma ocorrer pois o paciente tem uma redução no limiar convulsivo.
● Fatores de risco
a. Recorrência: história familiar de crise febril, idade < 1 ano, crise com febre entre 38-39° ou crise com
febre de duração inferior a 24h
b. Desenvolvimento futuro de epilepsia: anormalidades do desenvolvimento neurológico, história familiar
de epilepsia, febre com duração < 1 hora antes da CF, CF complexa ou crise febris recorrentes
● Diagnóstico:
- EEG: não faz parte da avaliação inicial. Se for indicado, geralmente em situações com alta suspeição
de epilepsia, devendo ser feito pelo menos duas semanas após a crise
- Punção lombar: indicada para menores de seis meses (ou 1 ano* – vide texto), crianças entre 6 e 12
meses não vacinadas para S. pneumoniae e H. influenzae tipo b, em crianças que estejam em uso de
antibióticos ou com clínica sugestiva de infecção do SNC
- Neuroimagem (TC ou RM): não recomendada após primeiro episódio de CF simples. A recomendação
nos casos de crises complexas é individualizada
● Tratamento
1. Durante a crise: benzodiazepínicos (diazepam retal ou midazolam bucal, nasal ou IM)
2. Preventivo: diazepam ou clobazepam oral intermitente durante doenças febris
mal epiléptico
Episódio único de crise epiléptica com duração superior a 30 minutos (hoje em dia pode-se considerar a partir
de 5 a 10min) ou uma série de crises epilépticas que se repete em intervalos curtos, mas sem recuperação da
consciência entre elas, com duração superior a 30 minutos.
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● Manejo
1. Via aérea, oxigênio, acesso venoso e monitoração
2. Glicose 25% se hipoglicemia ou impossibilidade de dosar
3. Midazolam ou diazepam EV (diazepam retal ou midazolam intranasal ou IM) até 2x, fenitoína,
fenobarbital ou valproato EV
4. Refratariedade: UTI e EEG contínuo → sedação com midazolam, tiopental ou propofol
anafilaxia
É uma reação alérgica grave, de início súbito, rápida e generalizada que pode levar à morte. O óbito pode
ocorrer de 5 a 30min após o início dos sintomas, necessitando então de rápida intervenção.
● Fisiopatologia
Os mecanismos envolvem hipersensibilidade imediata mediada por IgE. Após o contato com o alérgeno, a
formação de complexos antígeno-anticorpo leva à rápida ativação dos mastócitos e basófilos, com a liberação
de diversos mediadores inflamatórios. Produz-se ainda leucotrienos, prostaglandinas e fator ativador
plaquetário, bem como citocinas e quimiocinas. Ao agir, esses mediadores recrutam mais células
inflamatórias e assim gera uma cadeia de inflamação.
● Etiologia
PRIMEIRA CAUSA: alimentos
Lactentes: alergia à proteína do leite da vaca
Crianças: amendoim, nozes, soja, ovos, frutas e vegetais
SEGUNDA CAUSA: veneno de insetos da ordem Hymenoptera
TERCEIRA CAUSA: medicamentos
OUTRAS: látex
● Quadro clínico
Manifestações surgem entre 5 a 10 min.
Pele e mucosas: urticária, angioedema, sensação de calor, eritema, prurido, formigamento, edema,
piloereção
Respiratório:rinite, edema de laringe, supraglótico e glótico, broncoespasmo, congestão, prurido nasal,
espirros, tosse, sibilos e cianose
Cardiovascular: arritmias, parada cardíaca, colapso circulatório, tontura, síncope.
Neurológicas: ansiedade, apreensão, cefaleia, confusão
TGI: náuseas, vômitos e dor abdominal
Ocular: edema periorbital, eritema conjuntival e prurido
● Diagnóstico
Critério 1: início agudo com envolvimento de pele, mucosas ou ambos +
a. Comprometimento respiratório
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b. Redução da PA ou sintomas de disfunção de órgãos alvo como hipotonia, colapso, síncope e
incontinência.
Critério 2: 2 ou mais após exposição a um alérgeno provável em minutos ou algumas horas:
a. Envolvimento mucocutâneo
b. Comprometimento respiratório
c. Redução da PA ou sintomas associados
d. Sintomas gastrointestinais persistentes
Critério 3: hipotensão após exposição a alérgeno conhecido para o
paciente em minutos ou a algumas horas
a. Crianças: PA sistólica baixa ou queda > 30%
b. Adultos: PA sistólica < 90mmHg ou queda > 30%
● Avaliação laboratorial
DIAGNÓSTICO CLÍNICO. O diagnóstico clínico pode ser reforçado de modo retrospectivo pela realização de
alguns exames, uma vez que os quadros de anafilaxia são acompanhados do aumento nos níveis séricos de
triptase e histamina. A triptase é liberada durante a reação e pode caracterizar laboratorialmente a
anafilaxia, desde que em um intervalo curto (15 minutos a
três horas do início do episódio).
● Tratamento
1. Rápida remoção da causa desencadeante
2. Solicitar ajuda
3. Administrar imediatamente adrenalina
intramuscular -única medicação eficaz na mortalidade
(primeira linha) - não fazer subcutânea. Ela possui ação
vasodilatadora, antiedematosa e broncodilatadora. Não há
contraindicação absoluta ao seu uso. No caso de pacientes
em uso de betabloqueadores e IECA, se houver
refratariedade pode-se usar glucagon de 0,02 a 0,03 mg/kg.
4. Suporte ventilatório: manutenção de vias aéreas pérvias, oferta de oxigênio suplementar.
5. Broncodilatadores: segunda linha.
a. Fenoterol: 0,25 mg/3 kg de peso (1 gota/3 kg), até 10 gotas, em 3-5 ml de soro fisiológico
0,9%.
b. Salbutamol: 100-200 mcg a cada 5 minutos.
6. Suporte circulatório: posição supina com elevação de membros inferiores e grávidas em decúbito
lateral esquerdo.
7. Acesso vascular: infusão em bolus de solução salina fisiológica: 20 ml/kg em bolus. Adolescentes e
adultos devem receber 1 a 2 litros rapidamente
8. Adrenalina de novo: feita em bomba de infusão caso nada dê certo. Dose é 0,1 mcg/kg/min e vai
sendo titulada.
9. Tratamentos adjuvantes: terceira linha.
a. Anti-histamínico: antagonistas dos receptores H1 da histamina podem aliviar os quadros
mucocutâneos, como prurido, rubor, urticária, sintomas nasais e oculares. A medicação de escolha é a
difenidramina , na dose de 1 a 2 mg/kg (até 50 mg) por via intravenosa.
b. Corticosteroides: podem ser empregados com o intuito de prevenção dos quadros bifásicos. Ex:
metilprednisolona 1-2 mg/kg/dia, via intravenosa, por um a dois dias. A prednisona , 1-2 mg/kg/dia, por
via oral, é uma alternativa.
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