Núcleos da base - Síndromes Extrapiramidais

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APG 6 - “Contando moedas”
1. Compreender a morfofisiologia dos Núcleos da base. 
Os Núcleos da Base são definidos como um conjunto de núcleos formados por substância cinzenta (corpos de neurônios) envoltos por substância branca (fibras axonais) dos hemisférios cerebrais. Eles são  fundamentais para o controle do movimento corporal. Sua fisiologia é bastante complexa, e está intimamente ligada ao córtex motor primário e ao trato piramidal, que é o caminho pelo qual a informação motora vai do cérebro à medula espinhal. 
Componentes e funções:
Os núcleos da base são formados pelo núcleo Caudado, núcleo Putâmen (que juntos formam o núcleo Estriado), núcleos Globo Pálido Interno e Externo (junto com o putâmen formam o núcleo lentiforme), claustrum e acuubens( corpo estriado ventral) , amigdala, *núcleo Subtalâmico de Luys e a Substância Negra que se encontra no Mesencéfalo, esta última é a região onde temos a produção do neurotransmissor chamado de Dopamina. 
Nos dias atuais, consideram-se como componentes dos GB as seguintes estruturas: 
a) do telencéfalo: núcleo caudado, putame, globo pálido e núcleo accumbens; 
b) do mesencéfalo: substância negra (partes compacta e reticular); 
c) do diencéfalo: núcleo subtalâmico
. Núcleo caudado: É uma estrutura do telencéfalo, bastante volumosa composta de sunstância cinzenta, com formato de C, localizada junto á parede lateral dos ventrículos laterais. Compões-se de cabeça, corpo e cauda.*NEOESTRIADO/STRIATUM
. Núcleo putame: Maior componente dos núcleos de base, temo como principal função a regulação dos movimentos grosseiros, tem influencia na aprendizagem. 
.Globo pálido: É situado medialmente.Se divide o GP em segmento medial (GP interno) e lateral (GP externo). *PALEOESTRAIDO
.Claustrum: Não se sabe são função. 
.Accubens ou pálido ventral: Tem função límbica.
.Núcleo subtalâmico: Situado no nível do diencéfalo, ventralmente ao tálamo, localiza-se como o próprio nome indica. Relaciona-se, lateralmente, com a cápsula interna e, medialmente, com o hipotálamo. O núcleo subtalâmico é somatotopicamente organizado (ou seja, tem áreas relacionadas com os membros superiores e inferiores).
.Subtância negra: Trata-se de neurônios dopaminérgicos dotados de mielina, fica localizado no pedúnculo cerebral, se divide em duas partes compacta e reticulada. É considerada a maior estrutura nuclear do mesencéfalo, estando interposta entre o núcleo subtalâmico e a base do pedúnculo.
- A pars compacta localiza-se dorsalmente, e seus neurônios contêm grandes quantidades de dopamina.
- A pars reticulata, por sua vez, localizada ventralmente, recebe as principais projeções aferentes para a substância negra, oriundas principalmente do corpo estriado: fibras estriatonigrais, e o neurotransmissor envolvido é o GABA.
Esses núcleos estão ligados ao controle de padrões complexos de movimentos, e auxiliam o córtex cerebral na execução de padrões motores subconscientes, promovem ajustes posturais e realizam movimentos sequenciais e simultâneos. Assim, os núcleos da base fazem parte do sistema motor acessório, pois não são os responsáveis por iniciar o movimento propriamente dito, essa função pertence ao córtex motor primário. No entanto, juntamente com o Cerebelo, possui importante função no ajuste fino dos movimentos motores.
Conexões
INPUTS (onde entra) ->São vias do núcleo estriado. As informações chegam nos núcleos da base e vão principalmentepara o putâmen, caudado e accubens.
-> Essas informações veem dos córtex cerebral(glutamato) , substância negra (dopamina) e núcleos de rafe (serotonina).
OUTPUTS (onde sai) -> São vias do globo pálido interno.
-> Quando essas informações saem do GPI, elas vão principalmente para o tálamo , núcleo ventral lateral e anterior, e a partir daí vão para o lobo frontal que irão estimular as vias motoras. 
* Os núcleos da base trabalham no controle motor de forma indireta, ou seja, não estimulam diretamente a medula. TÁLAMO ---> LOBO FRONTAL ---> MEDULA
Vias Direta e Indireta, os caminhos que modulam o movimento:
Os núcleos da base exercem sua ação no movimento através de duas vias: a via direta e a via indireta.
A via direta é a via favorável à execução do movimento, ou seja, ela aumenta a probabilidade de que o movimento ocorra. Ela se inicia através de um estímulo excitatório (pelo neurotransmissor Glutamato) proveniente do córtex cerebral, que estimula o núcleo Estriado. Este inibe o Globo Pálido Interno através do neurotransmissor GABA (neurotransmissor inibitório). Por sua vez o Globo Pálido Interno não executa a sua função de inibir o Tálamo. Com o Tálamo “livre”, ou seja, sem o estímulo inibitório do globo pálido interno, ele retorna o estímulo excitatório ao córtex que dá continuidade ao estímulo até a medula espinhal para realizar o movimento. Por este motivo dissemos antes que a via direta aumenta a probabilidade de que ocorra o movimento, pois ela permite que o Córtex Cerebral permaneça ativado.
Já a via indireta é contra à execução dos movimentos, de forma oposta à via direta. Ela inicia da mesma forma que a via direita, com um estímulo excitatório vindo do córtex cerebral até o núcleo Estriado. Entretanto, nesse caso, o núcleo estriado inibe o Globo Pálido Externo (e não o Interno). Com o Globo Pálido Externo inibido, o núcleo Subtalâmico de Luys fica “livre” para estimular o Globo Pálido interno, que, por sua vez, inibe fortemente o Tálamo, impedindo que a informação chegue no córtex e que ocorra o movimento (como se fosse um freio para os movimentos indesejados ou involuntários).
* Assim, as vias direta e indireta têm ações opostas. O aumento ou diminuição da atividade de qualquer uma delas pode levar a uma alteração significativa no controle motor, como podemos observar na Doença de Parkinson.
*Durante o repouso, o córtex diminui a sua ação sobre o núcleo estriado, assim, o Globo Pálido interno fica “livre” para inibir a ação do o Tálamo sobre o córtex cerebral. Dessa forma, a informação não chega ao córtex e o movimento não ocorre.
Dopamina:
As vias direta e indireta são as principais vias pelas quais os Núcleos da Base controlam os movimentos. Além do controle do córtex cerebral, ainda há outro neurotransmissor de extrema importância que está envolvido no controle dessas vias: a Dopamina. A Dopamina é produzida pela parte compacta da Substância Negra (ou Nigra), que está localizada no Mesencéfalo, e age no núcleo estriado, atuando através de receptores denominados D1 e D2 (vias dopaminérgicas que interagem com as vias direta e indireta, respectivamente). Suas funções são estimular a via direta ("pró-movimento") e inibir a via indireta ("contra o movimento"). Dessa forma, vemos que quando a Dopamina entra no circuito dos núcleos da base, ela sempre irá facilitar o movimento, pois estimula uma via "pró-movimento" e inibe uma via "contra o movimento".
* Circuito subsidiário
Alterações patológicas nos núcleos da base:
Diversas doenças podem acometer os núcleos da base, e elas se caracterizam por uma alteração na fluidez do movimento, dando origem a sintomas motores. Estes sintomas podem ser hipercinéticos (aumentado dos movimentos) ou hipocinéticos (redução dos movimentos). A Doença de Huntington é um exemplo de doença que acomete os núcleos da base e causa sintomas, em geral, hipercinéticos como a coréia. Já a Doença de Parkinson, que é causada por uma degeneração dos neurônios produtores de Dopamina, é o principal exemplo de doença que cursa com uma redução no fluxo de movimentos, ou sintomas hipocinéticos como a lentidão ou dificuldade para começar os movimentos (bradicinesia). Perceba que as doenças que acometem os núcleos da base não causam uma redução de força, pois essas alterações ocorrem nas patologias que acometem diretamente a via motora primária, ou trato piramidal.
2. Compreender a etiologia, fisiopatologia e manifestações clínicas das Síndrome Extrapiramidais.
-Definição
São conceituados como disfunções neurológicas caracterizadas por pobreza ou lentidão dos movimentos voluntários, na ausência de paresia ou paralisiaou por atividade motora involuntária representada pelos diversos tipos de hipercinesias. 
Os distúrbios do movimento relacionados a disfunções dos núcleos da base são classicamente divididos em 
dois grupos: 
· Síndromes hipocinéticas (parkinsonismo) 
No parkinsonismo, admite-se que, ocorra uma redução da atividade inibitória sobre a via indireta e da 
atividade excitatória sobre a via direta como consequência da disfunção da alça dopaminérgica nigro-estriatal.
Essas alterações levam, por mecanismo de cascata na via indireta, a um aumento da atividade excitatória do 
núcleo subtalâmico sobre a via de saída do sistema (pálido interno/substância negra pars reticulata). 
Por outro lado, ocorre uma redução da atividade inibitória da via direta sobre o mesmo complexo pálido 
interno/ substância negra pars reticulata. Essas alterações resultam em intensificação da atividade inibitória desse complexo sobre o tálamo e, consequentemente, em uma redução da estimulação cortical exercida pelas projeções tálamocorticais, resultando em diminuição da iniciativa motora que se expressa na síndrome parkinsoniana.
· Síndromes hipercinéticas (coréia, balismo, distonia e atetose). 
O modelo fisiopatológico das síndromes hipercinéticas é mais apropriado para as coréias e o balismo. Nessas 
condições, admite-se que, em função de alterações estriatais atingindo preferencialmente neurônios que 
expressam GABA + encefalina, ocorra redução da atividade inibitória exercida pela striatum sobre o pálido externo (via indireta). 
Como decorrência, há intensificação da atividade inibitória do pálido externo sobre o núcleo subtalâmico de Luys e, consequentemente, redução da atividade excitatória exercida por essa estrutura sobre o complexo pálido interno/ substância negra pars reticulata, que tem sua atividade diminuída. 
Na sequência das conexões do circuito, ocorre redução da inibição do tálamo e hiperatividade da alça tálamo
cortical provocando o aparecimento de movimentos anormais.
Principais tipos de distúrbios do movimento:
- Parkinson
A doença de Parkinson é um distúrbio degenerativo do funcionamento dos núcleos da base, que resulta em uma variada combinação de tremor, rigidez, acinesia/bradicinesia e alterações posturais. A doença se caracteriza pela destruição progressiva da via nigroestriatal, com a subsequente redução das concentrações de dopamina no corpo estriado.
Embora a causa da doença de Parkinson ainda seja desconhecida, acreditase que a maioria dos casos surja por uma interação de fatores ambientais e genéticos. Ao longo das últimas décadas, vários processos patológicos (p. ex., estresse oxidativo, apoptose e doenças mitocondriais) que podem resultar em degeneração foram identificados como causas da doença de Parkinson.
Com o envelhecimento, todos os indivíduos saudáveis apresentam morte progressiva das células nervosas que produzem dopamina. Algumas pessoas, entretanto, perdem essas células (e consequentemente diminuem muito mais seus níveis de dopamina) num ritmo muito acelerado e, assim, acabam por manifestar os sintomas da doença. 
As diversas formas de parkinsonismo podem ser classificadas em 3 tipos básicos: 
· Parkinsonismo primário (doença de Parkinson idiopática [DP] e as formas hereditárias);
Na doença de Parkinson idiopática (DP), o quadro clínico é dominado pelas manifestações motoras representadas pela síndrome parkinsoniana, mas alterações não-motoras em geral estão presentes. 
Dessa forma, pacientes com DP podem apresentar, além das manifestações motoras, alterações cognitivas, psiquiátricas e autonômicas. 
As alterações cognitivas em fases iniciais da moléstia, quando presentes, geralmente são discretas 
(distúrbios visuoespaciais) e sem repercussão significativa sobre o desempenho cognitivo. 
· Parkinsonismo secundário; 
As principais causas de parkinsonismo secundário , destacam-se as drogas que bloqueiam os receptores dopaminérgicos, como os neurolépticos e os antivertiginosos (bloqueadores de canais de cálcio) como a flunarizina e a cinarizina. 
Dado importante a ser considerado é que o parkinsonismo induzido por drogas pode persistir por semanas ou meses após a retirada do agente causador.
· Parkinsonismo-plus ou atípico
É a denominação empregada para caracterizar quadros neurológicos em que uma síndrome parkinsoniana, geralmente apenas expressada por acinesia e rigidez (sem tremor), associa-se a distúrbios autonômicos, cerebelares, piramidais, de neurônio motor inferior ou, ainda, de motricidade ocular extrínseca. 
O parkinsonismo atípico, ao contrário do que ocorre com a doença de Parkinson idiopática (DP), geralmente 
instala-se de forma simétrica e responde mal a drogas de efeito antiparkinsoniano, inclusive a levodopa.
- Coréia de Huntington
A doença de Huntington (coreia de Huntington é uma doença hereditária, que se inicia com abalos ou espasmos ocasionais e, depois, evolui para movimentos involuntários mais pronunciados (coreia e atetose), deterioração mental e morte. 
O número de pessoas afetadas varia dependendo da parte do mundo em que vivem. Afeta igualmente aos 
dois sexos. 
O gene da doença de Huntington é dominante. Então, os filhos de uma pessoa com essa doença têm 50% de 
chance de desenvolvê-la. 
Os sintomas geralmente se desenvolvem sutilmente, tipicamente começando entre 35 e 40 anos, mas, às 
vezes, antes da fase adulta.
· É causada pela degeneração gradual de partes dos gânglios basais chamados de núcleo caudado e putâmen. Os gânglios basais são grupos de células nervosas localizadas na base do telencéfalo, na profundidade do cérebro. Eles colaboram na suavização e coordenação dos movimentos.
- Durante os estágios iniciais da doença de Huntington, a face, o tronco e membros podem se mover 
involuntariamente e rapidamente. A princípio, as pessoas podem misturar estes movimentos anormais involuntários com movimentos intencionais de forma que os movimentos anormais são pouco perceptíveis. 
- Entretanto, com o tempo, os movimentos ficam mais óbvios.
- Os músculos podem contrair-se breve e rapidamente, causando movimento repentino nos braços ou em 
- outra parte do corpo, por vezes de maneira repetitiva e em sequência. 
- As pessoas podem caminhar de modo exageradamente elegante ou alegre, como um fantoche. Podem fazer caretas, flexionar os membros e piscar mais frequentemente. Os movimentos tornam-se descoordenados e lentos. 
- Por fim, todo o corpo é afetado, dificultando o caminhar, sentar, comer, falar e vestir-se. 
- Na medida em que a doença evolui, a pessoa pode ficar irresponsável e vagar sem objetivo. Com o passar dos anos, perdem a memória e a capacidade de pensar racionalmente. Podem tornar-se gravemente deprimidos e tentar o suicídio. 
- Em estágio avançado da doença, a demência é grave e as pessoas podem ficar confinadas à cama. É necessário cuidado em tempo integral ou internação em centro de cuidados médicos. O óbito geralmente ocorre 13 a 15 anos depois do início dos sintomas. 
- Tremor Essencial 
O TE é uma doença neurológica caracterizada por um tremor incontrolável, que ocorre principalmente durante o movimento, em diferentes partes do corpo. As áreas mais afetadas são geralmente mãos, braços, cabeça, laringe (caixa de voz), língua e queixo. As pernas são bem menos afetadas, mas podem ser afetadas quando as mãos e o restante do corpo já apresenta o tremor.
O TE não é uma doença que ameaça a vida, mas pode provocar perda na qualidade de vida, quando interfere diretamente na autonomia e no autocuidado da pessoa. Mas existe uma dimensão que em geral não é levada em consideração. Trata-se do estigma da doença e isto pode afetar a parte social e eventualmente profissional e consequentemente interferir e até dificultar a carreira profissional dependendo do ramo de atividade.
A maioria das pessoas é capaz de viver normalmente com esta condição, embora possam encontrar dificuldade em atividades diárias como comer, se vestir ou escrever. É somente quando os tremores se agravam que pode tornar-se incapacitante. Podem ser confundidos com sintomas da doençade Parkinson e outras condições neurológicas.
A verdadeira causa do TE ainda não é conhecida. Mas, admite-se que seja uma doença de circuitos cerebrais, provavelmente relacionada a anomalia de canais iônicos, que altera diretamente a atividade elétrica cerebral nos circuitos motores, incluindo o tálamo e córtex cerebral – causando, assim, o tremor durante o movimento. O tálamo é uma estrutura profunda no cérebro que participa do controle dos movimentos e da atividade muscular.
Estudos mais recentes afirmam que tremor essencial envolve uma disfunção GABAérgica (neurotransmissor predominantemente inibitório no sistema nervoso) principalmente no cerebelo e tronco cerebral, possivelmente causada por neurodegeneração lenta nessas regiões com perda de células de Purkinje (tipo de célula de extrema importância para o funcionamento do cerebelo), o que provavelmente induz o tremor no circuito entre o tálamo e o córtex cerebral.
Aparentemente, a degeneração das células de Purkinje (no cerebelo) e dos neurônios GABAérgicos vizinhos (células em cesto – basket cells) provoca neuroplasticidade deletéria em suas conexões, resultando em reorganização das conexões neuronais dentro do cerebelo. A reorganização lenta do circuito cerebelar local altera padrões de oscilação nas projeções cerebelo-talâmicas que induzem alterações do controle fino do movimento exercido pelas redes tálamo-corticais. Provavelmente por isso que alguns pacientes apresentam com o tempo além de piora do tremor, também ataxia e alterações de equilíbrio.
O TE é genético-familiar em mais de 50% dos casos. Diferente do Mal de Parkinson, onde os casos genéticos são mais raros. Uma criança nascida de um pai com tremor essencial terá até 50% de possibilidade de herdar o gene responsável. Porém, ela pode nunca apresentar os tremores propriamente ditos. Embora o tremor seja mais comum em idosos – e os sintomas se tornam mais pronunciados com a idade –, ele não faz parte do processo de envelhecimento natural.
- Doença de Wilson
A doença de Wilson, moléstia hereditária, caracteriza-se pela deficiência de excreção de cobre pelo fígado, originária da mutação do gene ATP7B. As manifestações neurológicas na doença de Wilson são pleomórficas, observando-se distúrbios do movimento com início insidioso e em idade variável - geralmente na segunda ou terceira décadas de vida.
O comprometimento neurológico deve-se principalmente às lesões de gânglios da base e putâmen. Cerebelo, córtex e substância cinzenta podem também ser envolvidas. 
Os principais sintomas neurológicos são: tremor ou coreia, distúrbios da marcha, contratura ou rigidez (distonias), reflexos anormais, anormalidades da fala, dificuldade de deglutição, resposta ocular anormal, anormalidades psiquiátricas (depressão, psicoses e comportamento antissocial resultando em isolamento) e sintomas semelhantes ao mal de Parkinson.
3. Diferenciar síndromes hipercinéticas e de hipocinéticas.
As lesões nos núcleos da base podem produzir dois tipos de síndromes clínicas: as hipercinesias e as 
hipocinesias. As hipercinesias são condições clínicas que cursam com movimentos involuntários anormais como a coreia, balismo, tremor, tique, distonia e mioclonia. 
A hipocinesia é caracterizada pela redução global e involuntária dos movimentos com diferentes apresentações, como a bradicinesia (lentidão ao executar os movimentos), acinesia (dificuldade para iniciar os movimentos) e diminuição dos movimentos espontâneos e automáticos do corpo.
Apontar as características gerais de cada manifestação
Hipocineticas:
- Acinesia
É definida como a pobreza e lentidão na realização dos movimentos voluntários. Ela ocorre com pequenos passos, pés arrastados, perda do movimento de membros superiores durante a deambulação, hesitações no início da execução ou interrupções. Algumas características relacionadas à acinesia são:
· Incapacidade de sustentar movimentos repetitivos
· Dificuldade em realizar movimentos simultâneos
· Redução da expressão facial
· Diminuição dos gestos corporais
· Marcha em bloco
· Redução da deglutição e sialorreia
- Rigidez
É uma anormalidade motora quase sempre presente na doença parkinsoniana. Trata-se de uma forma de hipertonia denominada plástica, em que há resistência à movimentação passiva dos membros, que pode ser contínua ou intermitente, e configura o fenômeno da roda denteada.
Hipercineticas:
- Tremores
É o movimento involuntário caracterizado pela presença de oscilações rítmicas de determinado segmento corporal, provocado por contrações alternadas de músculos agonistas e antagonistas. Esses tremores podem ser de repouso, de ação, que pode ser do tipo postural e cinético. O tremor de repouso ocorre na doença de Parkinson. Já o tremor postural verifica-se na enfermidade conhecida como tremor essencial, geralmente familiar (com herança genética), e acomete as mãos e a cabeça principalmente. O tremor cinético aparece nas disfunções dos circuitos cerebelares, nas chamadas síndromes cerebelares. O tremor de Holmes (antes definido como rubral) apresenta os 3 componentes: de repouso, postural e intencional.
- Distonias
Refere-se ao distúrbio do movimento caracterizado por contrações musculares mantidas e simultâneas de grupos agonistas e antagonistas, frequentemente causando torção e movimentos repetitivos e/ ou posturas anormais. As distonias representam um extenso grupo de enfermidades de diferentes etiologias (doenças genéticas, secundárias a lesões de diferentes etiologias, localizadas em diferentes níveis dos NB), com evolução e prognóstico muito variáveis. Ainda que as formas de distonias idiopáticas (como o grupo das distonias generalizadas com herança genética) não estejam associadas a nenhuma lesão patológica consistente, as distonias secundárias frequentemente envolvem os NB, particularmente o putame.
- Atetose
O termo atetose foi durante muito tempo considerado um distúrbio do movimento classificado entre as coreias de ocorrência mais distal, nas mãos, com movimentos mais lentos, "vermiformes", mantidos, entretanto, pelos novos conhecimentos dos distúrbios do movimento. Esse distúrbio é reconhecido atualmente como uma forma de distonia, pela presença de torção e de postura anormal do membro afetado.
- Balismo
Um movimento involuntário do tipo coreico, de grande amplitude, afetando os membros, que ocorre sobretudo unilateralmente. O balismo, particularmente a sua forma lateralizada (que ocorre em um dimídio, conhecida como hemibalismo ), é considerado o único distúrbio do movimento hipercinético que apresenta uma área específica de lesão nos NB, que é o núcleo subtalâmico. Desse modo, perde-se a ação excitatória do núcleo subtalâmico sobre o segmento medial do globo pálido e a pars reticulata, e, consequentemente, vai existir uma redução da ação talâmica sobre o córtex motor, facilitando a ocorrência do movimento involuntário anormal.
- Mioclonias
É um movimento involuntário súbito, breve, tipo "choque", causado por contrações musculares (mioclonia positiva) ou inibições musculares (mioclonia negativa). As mioclonias representam distúrbios do movimento hipercinéticos que não apresentam uma topografia específica no sistema nervoso, particularmente nos GB, podendo ser desencadeadas por lesões em diferentes regiões.
- Miorritmia
É um abalo persistente e rítmico de um único grupo muscular com freqüência de 1 a 4 Hz, ocorre mais na face (platisma e orbicular do olho) e no aparelho de deglutição com protusão rítmica da língua. Deve-se a uma lesão do tronco cerebral ou do cerebelo e pode aparecer com uma latência que varia de dias a anos. O aparecimento de soluços persistentes e intratáveis pode ser por miorritmias do diafragma vindo após anestesia geral, encefalite, esclerose múltipla ou sem qualquer causa conhecida.
- Coréia
São movimentos involuntários, irregulares, sem finalidade, não rítmicos, abruptos, rápidos, não mantidos, erráticos, caracterizados por um fluxo de movimentos de uma parte do corpo para outra, que se repete com intensidade e topografia variáveis. Tem-se como exemplo clássicodas coreias a doença de Huntington. Trata-se de uma enfermidade neurodegenerativa, de natureza genética, causada por uma mutação localizada no cromossomo 4, com o desenvolvimento de atrofia no nível do corpo estriado, particularmente da cabeça do núcleo caudado. Outro exemplo de coreia é a coreia de Sydenham, de origem autoimune. Nas coreias, ocorre a perda de função da via inibitória entre o putame e o segmento lateral do globo pálido, provocando uma excessiva atividade inibitória dessa estrutura sobre o núcleo subtalâmico; a consequência é uma redução do seu tônus excitatório sobre o segmento medial do globo pálido e a pars reticulata e, finalmente, uma redução da ação inibitória do tálamo sobre o córtex cerebral motor, provocando, assim, a ocorrência de movimentos involuntários anormais excessivos definidos como coreia.