Exame neurologico na crianca - Desenvolvimento neuropsicomotor

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1 Maria Isabel Ramos - MEDFASA 
Maria Isabel Ramos – MEDFASA 
Turma X 
O exame neurológico deve ser cuidadoso e completo, sempre que possível, não havendo um roteiro ideal, 
principalmente na criança. Como nos outros sistemas, é um exame de oportunidades, fazendo-se o que for 
possível e, em muitas vezes, a maioria dos dados é obtida a partir da observação da criança. 
Propõe-se a avaliação da seguinte ordem → Estado mental, motricidade voluntária, força muscular, tônus 
muscular, coordenação motora, equilíbrios estático e dinâmico, reflexos superficiais e profundos e nervos 
cranianos. 
Nível de consciência / estado mental 
O exame neurológico começa sempre pela avaliação do nível de consciência e do estado mental do 
paciente. Na criança é realizado por meio da observação e conversa. 
Alerta: Paciente encontra-se consciente e interage de maneira adequada com o examinador e o 
ambiente. 
Letárgico: Quando o paciente tende a adormecer na ausência de estímulos. 
Torporoso: Quando o paciente só permanece acordado mediante estímulo físico contínuo (p.ex. 
voz). 
Comatoso: Quando não responde mediante a nenhum estímulo. 
 
Avaliação do estado mental → Deve se verificar se o paciente está orientado no tempo e espaço. 
Pergunta-se onde ele está (local, cidade, estado e país), o dia da semana, o mês, ano e a hora do dia 
(manhã, tarde e noite). 
Deve ser levado em conta nessa fase do exame o nível educacional e mental da criança. 
As alterações do estado mental e da consciência podem decorrer de processos infecciosos, inflamatórios, 
traumáticos, expansivos ou degenerativos do SN. 
 
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Motricidade 
Fasciculações: Contrações involuntárias de grupos de fibras musculares, visíveis durante o repouso. 
Traduzem lesões de neurônio motor inferior, ocorrendo principalmente na esclerose lateral 
amiotrófica. 
Movimentos anormais ou involuntários: Na inspeção, procurar por transtornos do movimento como 
tremor, distonia, tiques, monoclonais. Cãibras, crises convulsivas são facilmente identificadas à 
inspeção. 
Movimentos voluntários → O exame é feito pela observação da criança e solicitado a ela que execute os 
movimentos com os diversos segmentos corporais como: 
➢ Flexão, extensão, abdução e adução dos membros superiores e inferiores, inclinação, rotação, 
flexão e extensão da cabeça e do tronco. 
➢ Pedir que a criança se sente e levante-se sem apoio, ou deite-se e levante-se. 
➢ Essa parte do exame pode ser realizada em conjunto com a avaliação da compreensão da 
linguagem falada. 
Tônus muscular 
A avaliação do tônus muscular é feita pela palpação do músculo, em que se deve pegar toda a massa 
muscular, e não só o subcutâneo, avaliando a consistência muscular, pela movimentação. 
► Avaliar amplitude e limitações: 
 → Exame da movimentação passiva das articulações para avaliação da resistência (passividade) 
e extensibilidade. 
 → Normalmente, encontra-se leve resistência à movimentação passiva, nota-se semicontração à 
palpação. 
 → Nas doenças neurológicas, o tônus muscular, quando alterado, está aumentado ou diminuído. 
 
Hipotonia: Os músculos estão flácidos à palpação, com a consistência diminuída. 
Hipertonia: Quando aumentado, ocorre espasticidade ou rigidez. 
Força muscular 
Para avaliação da força muscular da força muscular, tenta-se desfazer uma postura contra resistência do 
paciente, ou impedindo que ele execute determinado movimento, ou por meio de algumas manobras 
deficitárias. 
Manobras de sensibilização do déficit (para déficits motores mínimos): Utilizadas somente nos casos 
de discreta ou duvidosa deficiência motora dos membros. 
Manobra dos braços estendidos: Mingazzini de membros superiores. 
 
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► Manobras dos braços estendidos e manobra de Mingazzini e Barré. 
 
 
Graus de força muscular → Escala graduada de 0 a 5. 
➢ 0: Ausência de contração; 
➢ 1: Contração sem deslocamento do segmento; contração fraca, insuficiente para levar a um 
deslocamento. 
➢ 2: Contração com deslocamento do segmento a favor da gravidade; movimento possível, se a 
ação da gravidade é compensada. 
➢ 3: Movimentação ativo contra a gravidade, movimento possível contra a gravidade, mas sem 
vencer a resistência. 
➢ 4: Movimento ativo que vence alguma resistência; movimento possível contra a gravidade e 
contra resistências variáveis (-4/+4). 
➢ 5: Movimento ativo normal, força muscular normal. 
Equilíbrio 
Equilíbrio estático: Permanece em pé com ou sem apoio. 
Equilíbrio dinâmico: Marcha de olhos fechados e abertos; deambula com ou sem auxílio; marcha normal 
com os olhos abertos e fechados; marcha pé-ante-pé sem auxílio visual e marcha em calcanhar e ponta 
dos pés. 
Reflexos 
Reflexos superficiais: 
Cutâneo-plantar: Se extensor (sinal de Babinski), pois a resposta normal é representada pela flexão 
dos dedos. 
 → Indica lesão de via piramidal ou corticoespinhal. 
 → A presença do reflexo (extensão do hálux) é uma reação normal em crianças de até 1 ano. 
Reflexos profundos: Usualmente pesquisam-se: 
Reflexos bicipital, tricipital e estilorradial nos membros superiores. Os reflexos patelar e Aquileu nos 
membros inferiores. 
 → Esses reflexos, também chamados 
osteotendinosos (ROT), são obtidos pela percussão 
do tendão distal dos músculos, tendo como resposta 
a contração destes e deslocamentos do segmento 
examinado. 
 
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Escala: 
0: Abolido / arreflexia. 
1 ou - : Presente hipoativo / hiporreflexia / reflexo diminuído. 
2 ou +: Normal / normorreflexia 
3 ou ++: Presente exaltado / reflexo vivo. A assimetria denota alteração. 
4 ou +++: Hiperreflexia, clônus, aumento de área reflexógira, plicinético, / automatismo ou defess 
(testar os seguintes: biciptal, estilorradial ou braquiorradial, tricipital, patelar e aquileu). 
Nervos cranianos 
 
 
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Desenvolvimento neuropsicomotor 
Reflexos primitivos 
A criança nasce com o SN incompletamente desenvolvido pois o processo de mielinização (maturação) 
ocorre gradativamente após o nascimento. Devido a essa imaturidade o RN apresenta uma série de 
reflexos transitórios. 
A presença desses reflexos é sinal de normalidade e a falta indica alguma possível patologia. A 
persistência desses reflexo além de certa época pode representar um atraso no desenvolvimento ou lesão 
cerebral. 
Reflexo de Moro → Durante o reflexo de Moro, observa-se uma abdução e 
extensão dos membros superiores com abertura das mãos seguida de uma 
adução e flexão cruzada de membros. 
➢ Como se a criança se assustasse. 
➢ O teste desse reflexo é realizado ao segurar a cabeça e o corpo da 
criança de maneira firme e abaixar os braços de maneira “brusca”. 
➢ Esse reflexo desaparece até o 5º mês de vida. 
Reflexo tônico-cervical (assimétrico) → O ser colocada em posição 
supina, a cabeça da criança deve ser rotacionada em 90 graus para um 
dos lados e permanecer assim durante 15 segundos. 
➢ O reflexo tônico-cervical assimétrico será perceptível pela extensão 
ipsilateral (à rotação) dos membros superiores e inferiores e flexão 
contralateral dos membros superior e inferior. 
➢ A criança adota a posição de esgrimista. 
➢ Esse reflexo desaparece em torno do 4º mês de vida. 
Reflexo de preensão palmar e plantar → O examinador deve posicionar o dedo index na palma da mão 
da criança, obtendo como resposta a flexão dos dedos. Já o reflexo de prensão plantar é avaliado com o 
examinador colocando o polegar na planta do é do bebê, logo abaixo dos dedos, observando também 
a flexão deles. 
➢ Ambos os reflexos são substituídos por ações voluntárias. 
➢ No entanto, o reflexo de preensão palmar desaparece entre 4 e 6 meses, enquanto o reflexo de 
preensão plantar desaparece por volta dos 15 meses. 
Reflexo da marcha → Para verificação da marcha reflexa, o avaliador deve 
segurar e suspender a criança pelo tronco,mas permitindo que ela toque os pés 
em uma superfície. 
➢ O reflexo será obtido com a inclinação do corpo da criança após obter o 
apoio plantar, estando presente já nos primeiros dias de vida e 
desaparecendo entre a 4ª e 8ª semana de vida da criança. 
Reflexo da voracidade (ou procura) → O examinador deve tocar a região perioral 
da criança, o que fará com que ela vire a cabeça em direção ao estímulo, 
abrindo a boca e realizando uma tentativa de sucção com protusão da língua. 
➢ Por anteceder a pega correta, este reflexo é extremamente importante para 
a amamentação. 
➢ Ainda assim, espera-se que ele desapareça por volta dos 4 meses de vida. 
 
 
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Reflexo de sucção → Está intimamente relacionado com o reflexo da voracidade, 
mas pode ser avaliado individualmente com a presença de um estímulo tátil nos 
lábios ou a inserção de um objeto na boca da criança, como uma chupeta ou o 
próprio dedo do examinador. 
➢ Seu desaparecimento se dá por volta dos dois meses de vida e, ainda que 
sua ausência possa indicar uma lesão neurológica grave, alterações no 
reflexo de sucção são muito inespecíficas, 
Marcos do desenvolvimento 
1º mês → Pernas mais estendidas, cabeça se 
alinha momentaneamente com o corpo durante 
a suspensão ventral. 
➢ Segue um objeto em movimento. 
➢ Começa a sorrir. 
➢ Emite sons além do choro. 
2º mês → Levanta a cabeça rapidamente. 
➢ Sorri ao contato social. 
➢ Presta atenção em vozes. 
➢ Abre as mãos, emite sons, movimenta 
ativamente os membros. 
3º mês → Eleva a cabeça e tórax com os braços 
estendidos quando em posição de prona. 
➢ O reflexo de Moro já desapareceu. 
➢ Ouve música. 
➢ Emite arrulhos sonoros (“aah”, “ngah”). 
4º mês → Alcança objetos e os leva até a boca. 
➢ A cabeça não pende para trás quando 
puxado para se sentar. 
➢ Vê a bola, mas não se movimenta para 
alcançá-la. 
➢ Ri alto, excita-se ao ver comida. 
➢ De bruços levanta a cabeça apoiando-se 
nos antebraços. 
6º mês → Busca ativa de objetos. 
➢ Leva objetos a boca. 
➢ Localiza o som. 
➢ Muda de posição ativamente (rola). 
7º mês → Rola, rasteja-se e engatinha. 
➢ Levanta a cabeça, senta-se com apoio, 
inclina-se com as mãos a frente. 
➢ Vê grandes objetos e inclina-se para 
pegá-los. 
➢ Transfere objetos de uma mão para outra. 
9º mês → Até os 9 meses já deve sentar sem 
apoio. 
➢ Duplicar sílabas. 
➢ Brincar de esconde achou, 
➢ Transferir objetos de uma mão para a 
outra. 
10º mês → Senta-se sozinho e sem apoio com 
coluna ereta por tempo indefinido. 
➢ Engatinha. 
➢ Inicia a pega de objetos com o polegar e 
indicador (pinça assistida). 
➢ Descobre os brinquedos escondidos. 
➢ Responde ao som do nome, dá “tchau”. 
➢ Brinca de esconde-esconde e achou. 
➢ Demonstra ansiedade com estranhos. 
➢ Emite sons de consoantes repetidas 
(mama, papa). 
12º mês → Anda com uma das mãos apoiadas. 
➢ Faz o movimento de pinça entre o 
polegar e indicador precisamente (pinça 
completa). 
➢ Ajuda a vestir-se (faz ajustes posturais). 
➢ Fala outras palavras além de “mama” e 
“papa”. 
15º mês → Anda sozinho, escala escadas. 
➢ Faz torres de três cubos. 
➢ Faz uma linha com lápis. 
➢ Aponta o que deseja, abraça os pais. 
➢ Obedece a comandos simples
 
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