Endometriose: Conceito, Diagnóstico e Tratamento

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Endometriose
Introdução
Doença benigna e crônica, 
estrogênio-dependente 
e multifatorial
É descrita como presença de tecido que se assemelha à glândula e/ou estroma endometrial fora da cavidade uterina, com predomínio, mas não exclusivo, na pelve feminina
CONCEITO
Epidemiologia
Acredita-se haver prevalência da doença entre 5% e 10% da população feminina em idade reprodutiva
Cálculo pouco preciso de mulheres acometidas
→ Mulheres assintomáticas
→ Pesquisas em centros de tratamento
Fisiopatologia
Ainda hoje é controversa
Teoria mais aceita: Teoria da Menstruação Retrógrada (Sampson, 1927)
Células endometriais se implantam no peritônio e nos demais órgãos pélvicos por reflexo tubário
→ 90% das mulheres com tubas uterinas pérvias apresentam líquido livre na cavidade pélvica em época menstrual
→ Há influência de um ambiente hormonal favorável e de fatores imunológicos que não eliminam essas células desse local impróprio
Fisiopatologia
Metaplasia celômica
→ Transformação do epitélio celômico, principalmente ovariano e peritoneal, em tecido endometrial, e consequentemente as lesões de endometriose poderiam originar-se diretamente de tecidos normais mediante um processo de diferenciação metaplásica 
Menstruação neonatal
→ Sabe-se que a cérvix uterina dos neonatos é muito longa e recoberta por muco, comparada com o corpo uterino. A hipótese sugere que o sangramento uterino neonatal, que refluiria pelas tubas uterinas, levaria consigo fragmentos de tecido endometrial composto por células progenitoras do epitélio endometrial
Alterações genéticas ou epigenéticas
→ Predisposição genética ou alterações epigenéticas associadas a alterações no ambiente peritoneal (fatores inflamatórios, imunológicos, estresse oxidativo) 
Quadro Clínico
	Dismenorreia	Principal sintoma
	Dor pélvica crônica ou acíclica	Imprevisível ou intermitente ao longo do ciclo menstrual
	Dispareunia	Mais frequente de profundidade
	Alterações urinárias	Disúria, hematúria, polaciúria e urgência miccional que ocorrem durante o fluxo menstrual
	Alterações intestinais	Alterações do hábito intestinal com distensão abdominal, sangramento nas fezes, constipação, disquezia e dor anal em época menstrual
	Sintomas atípicos	Dor irradiada para membros inferiores, dor em região glútea, dor torácica, hemoptise, dor epigástrica, etc 
Suspeitar de lesões em 
localizações menos usuais
Fatores de risco 
→ Idade precoce da menarca
→ Nuliparidade
→ Aumento do fluxo menstrual
→ Atraso da primeira gravidez e duração da amamentação
Fatores que trazem maior exposição estrogênica à mulher: 
Diagnóstico
Clínica: reconhecer os sintomas relacionados
→ Exame físico são capazes de levantar a hipótese diagnóstica cerca de 70% dos casos
→ Nódulos ou rugosidades enegrecidas em fundo de saco posterior ao exame especular
→ Ao toque, útero com pouca mobilidade sugere aderências pélvicas
→ Nódulos dolorosos em fundo de saco posterior podem indicar lesões retrocervicais, ligamento uterossacros, parede vaginal ou intestinal
O ultrassom pélvico e transvaginal e a ressonância magnética são os principais métodos por imagem para detecção e estadiamento da endometriose.
Tratamento
Tratamento clínico: eficaz e a escolha quando não há indicação cirúrgica
Tratamento cirúrgico: quando tratamento clínico for ineficaz ou contraindicado
→ Remoção completa de todos os focos de endometriose, restaurando a anatomia e preservando a função reprodutiva por laparoscopia ou laparotomia 
→ Preferência pela laparoscopia → melhor visualização
Tratamento
→ Progestagênio: 
Bloqueio ovulatório e inibição do crescimento endometrial, ação anti-inflamatória (SC, IM ou DIU)
→ Contraceptivo combinado: 
Os contraceptivos combinados podem ser indicados por via oral, intramuscular, adesivo de absorção subcutânea ou anel vaginal
→ Danazol: 
O danazol age inibindo a liberação de hormônio luteinizante (LH) e a esteroidogênese e aumentando a testosterona livre, para bloqueio do eixo hipotalâmico-hipofisário-ovariano e da ovulação
ATENÇÃO: efeitos colaterais como hirsutismo, acne e ganho de peso
→ Clínico: opções:
Tratamento
→ Clínico: opções:
→ Agonistas do GnRH: 
Inibição da liberação de hormônio folículo-estimulante (FSH) e LH pela hipófise. Consequentemente, “simula” climatério
→ Inibidores da aromatase
Age inibindo a aromatase, com redução dos níveis de estradiol circulantes. Uso off label casos refratários de dor severa e nas pacientes que persistem com sintomas após a menopausa
ATENÇÃO: efeitos colaterais (indução de cistos ovarianos volumosos)
→ Anti-inflamatórios não hormonais (AINHs)
Os AINHs são frequentemente utilizados na dismenorreia primária, porém não existe evidência científica para o uso nas pacientes com endometriose
Tipos específicos
→ Endometriose peritoneal: a eletrocirurgia é o método de escolha para a excisão desses focos
→ Endometriose retrocervical e intestinal: pode envolver os ligamentos uterossacros, torus uterino, cúpula vaginal e o septo retovaginal
As lesões podem também acometer a parede anterior do retossigmoide
lesões de endometriose 
peritoneal superficial
endometriose em ligamento 
uterossacro e endometrioma ovariano
Tipos específicos
→ Endometrioma ovariano: simples drenagem não é eficaz; abordagem cirúrgica com excisão da cápsula (altera função reprodutiva); A ooforectomia pode ser discutida em casos de recorrência, endometriomas unilaterais muito grandes ou na suspeita de malignidade
→ Endometriose do trato urinário: ureterólise conservadora é tratamento de escolha para doença não infiltrativa; em caso de infiltração da luz ou envolvimento da bexiga, opta-se pela ressecção
endometrioma ovariano
endometriose em bexiga
Referência:
Febrasgo. Febrasgo - Tratado de Ginecologia. [Digite o Local da Editora]: Grupo GEN, 2018. 9788595154841. Disponível em: https://integrada.minhabiblioteca.com.br/#/books/9788595154841/. Acesso em: 02 fev. 2022.
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