Endometriose: Definição, Epidemiologia e Teorias

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​Endometriose      
Ana Carolina Picanço 
 
 
 
Introdução  
 
A endometriose é definida pela presença           
de tecido endometrial (glândulas e         
estroma), em localização extrauterina       
(fora da cavidade endometrial e da           
musculatura uterina). Estes sítios       
ectópicos localizam-se usualmente na       
pelve, mas podem ser encontrados em           
qualquer outro lugar do corpo. Os locais             
mais frequentes de implantação são as           
vísceras pélvicas e o peritônio. 
 
Epidemiologia 
 
• Doença hormônio-dependente -       
MENACME; 
 
• Mulheres em idade reprodutiva; 
 
• Idade média do diagnóstico: 25 a 30               
anos (pós-menopausa = associada TRH); 
 
• Acomete mulheres em todos níveis           
socioeconômicos / étnicos. 
 
• Prevalência: 10% mulheres; 
 
• Mulheres com dor pélvica e           
infertilidade = 90% apresentam       
endometriose; 
 
• Mulheres com infertilidade sem causa           
aparente = 50% apresentam       
endometriose. 
 
• Identificada no século XIX (1919); 
 
• Etiologia ainda desconhecida; 
 
 
 
 
 
 
 
 
Teorias - gênese da doença 
 
1. Teoria da implantação ou da           
menstruação retrógrada; 
 
2. Teoria imunológica; 
 
3. Metaplasia celômica; 
 
4. Teoria da indução; 
 
5. Teoria iatrogênica; 
 
6. Disseminação linfática. 
 
Teoria da implantação ou Teoria da           
menstruação retrógrada 
 
• Durante a menstruação, ocorre refluxo           
do sangue pelas trompas uterinas - cai na               
cavidade peritoneal - implante de células 
endometriais nos órgãos pélvicos; 
 
• Teoria explicaria endometriose em         
mulheres com alterações anatômicas que         
predispõe o refluxo (obstrução do trato           
genital); 
 
• Obs: menstruação retrógrada é comum           
em 90% das mulheres evento fisiológico (             
incidência similar em mulheres com         
endometriose); 
 
• Por quê apenas algumas mulheres com             
menstruação retrógrada desenvolve     
endometriose? E os implantes       
extra-pélvicos? 
Esta teoria não esclarece porque         
apenas parte das mulheres com refluxo           
menstrual desenvolve endometriose e       
falha em explicar os implantes         
endometriais extrapélvicos. 
Ana Carolina Picanço 
 
 
 
 
 
Teoria Imunológica 
 
• As células endometriais que caem na             
cavidade abdominal e deveriam ser         
eliminadas por resposta imune; 
 
• O fluido peritoneal das pacientes           
acometidas contém um grande número de           
células imunes (macrófagos e leucócitos).         
No entanto, ao invés de agirem           
eficientemente na remoção das células         
endometriais da cavidade peritoneal,       
essas células de defesa parecem         
estimular a doença pela secreção de uma             
grande variedade de citocinas e de           
fatores de crescimento que estimulam a           
adesão e proliferação do endométrio         
ectópico e a angiogênese local. 
 
• Complementa a teoria da implantação. 
 
Metaplasia Celômica 
 
• O mesotélio celômico é totipotencial,           
enquanto o peritônio deriva do epitélio           
celômico.  
 
• Assim, em um contexto mais amplo, foi               
sugerida a ocorrência de uma metaplasia           
in situ do mesotélio seroso, capaz de             
originar a endometriose na pelve e no             
peritônio. Em outras palavras, esta         
teoria baseia-se na capacidade de o           
epitélio peritoneal originar outros tipos         
de tecido, tais como: endométrio,         
miométrio, tuba uterina e endocérvice.         
No caso da endometriose,       
corresponderia à transformação das       
células celômicas totipotenciais em       
endométrio. 
 
• Explicaria a rara presença em mulheres             
que nunca menstruaram e em meninas           
pré-púberes. 
 
Teoria da indução 
• Extensão da teoria da metaplasia           
celômica. 
• Teoria: um fator indutor bioquímico           
induz o desenvolvimento das células         
indiferenciadas em 
tecido endometrial. 
 
Teoria iatrogênica 
 
• Evidências sugerem que o endométrio           
ectópico pode ser induzido de forma           
iatrogênica por um transplante mecânico.  
 
• São numerosos os relatos de           
endometriose em cicatriz após       
procedimentos ginecológicos como     
cicatriz de cesariana, episiotomia,       
amniocentese ou até mesmo       
videolaparoscopia. 
 
 
 
Disseminação linfática 
 
• Teoria: disseminação de células         
endometriais por meio linfático. 
 
• Explica a rara presença de           
endometriose em sítios distantes da         
pelve: umbigo, linfonodos, nervos,       
cérebro. 
Ana Carolina Picanço 
 
 
 
 
PATOLOGIA 
 
 
 
FATORES GENÉTICOS: 
 
• História familiar de parentes de 1° grau               
(mãe ou irmã que vale): aumenta 7x as               
chances, sendo doença mais grave,         
bilateral, e de aparecimento precoce. 
 
FATORES IMUNOLÓGICOS: 
 
• Deficiência da imunidade celular: não           
reconhece tecido endometrial ectópico. 
 
• ↓ atividade das células natural killer:             
não ocorre destruição do tecido         
endometrial antes da implantação. 
 
• ↑ concentração de leucócitos e           
macrófagos na cavidade peritoneal (         
secretam interleucinas, fNT...) 
 
• Implantes secretam citocinas. 
 
• Cėlulas inflamatórias na cavidade         
peritoneal levam a proliferação de         
implantes, angiogênese e a atração de           
leucócitos nos focos. 
 
FATORES HORMONAIS: 
 
• O desenvolvimento e crescimento da           
endometriose são   
estrogênio-dependente. 
 
• ​Aromatase (enzima que converte         
androgênios em estrogênios): está       
expressa de forma anormal no         
endométrio - atividade ↑ produzindo         
grande quantidade de estrogênio no         
endométrio (anomalia genética); 
 
• Estrogênio endometrial estimula a         
atividade da COX-2 que produz         
prostaglandinas E2 - potente estimulador         
da aromatase - feedback positivo para           
produção contínua de estrogênio       
endometrial = piora a doença. 
 
FATORES DE RISCO 
 
• História familiar materna: aumenta o           
risco em 7x; 
• Nuliparidade / gestação tardia; 
• Menarca precoce; 
• Ciclos menstruais curtos; 
• Duração ciclo menstrual aumentado ( >             
8 dias); 
• Baixo IMC ( mulheres altas, magras ); 
• Consumo excessivo de álcool e cafeína; 
• Mulheres brancas ou asiática; 
• Estenose de colo: conização,         
cauterização; 
• Malformações uterinas: útero bicorno e           
didelfo /hímem imperfurado. 
Ana Carolina Picanço 
 
 
FORMAS CLÍNICAS 
 
As lesões atípicas se apresentam         
através de vesículas, lesões vermelhas         
em chama de vela, defeitos peritoneais           
(janela peritoneal) e finas aderências (em           
véu de noiva) no hilo ovariano ou no fundo                 
de saco posterior. 
 
As ​lesões típica​s são consideradas de           
acordo com sua evolução e idade, a             
saber: 
  
- Vermelhas: são muito ativas.       
Podem se apresentar como       
petéquias. 
 
 
 
- Pretas: são menos ativas.       
Descritas como “queimadura por       
pólvora”. Podem se apresentar       
como nódulos pretos,     
castanho-escuros (café com leite)       
ou azulados, ou como pequenos         
cistos contendo hemorragia     
antiga circundada por um grau         
variável de fibrose. 
 
 
 
- Brancas: são consideradas     
resquícios cicatriciais. 
 
 
 
• Evolução: 7 a 10 anos; 
 
• Apenas 47% das lesões não tratadas             
seguem o curso natural; 
 
 
 
LOCAIS DE ACOMETIMENTO 
 
1. Ovários (65%); 
 
 
 
2. Ligamento uterossacro (28 a 60%); 
 
3. Fundo de saco posterior (30 ao 34%); 
 
4. Ligamento largo (16 a 35%); 
 
5. Fundo de saco anterior (15 a 35%) 
 
6. Intestino (cólon e reto) : local             
extra-pélvico mais comum; 
 
7. Outros sítios: vagina, cérvice, septo           
retovaginal,cicatrizes abdominais e       
perineais, ureter, bexiga, umbigo; 
 
8. Raríssimo: mama, pâncreas, fígado,         
vesícula biliar, rins, uretra, vėrtebras,         
osso, pulmāo, SNC. 
 
 
 
 
 
Ana Carolina Picanço 
 
 
ENDOMETRIOSE OVARIANA 
 
• Lesão característica: endometrioma -         
cisto com conteúdo espesso e         
achocolatado. 
 
• Presente em 17 a 44% das mulheres com                 
endometriose. 
 
• Mais comum do lado esquerdo (sigmóide             
causa compressão externa). 
 
 
 
ENDOMETRIOSE DO TRATO     
GASTROINTESTINAL 
 
• Incidência: 25 a 37% - retossigmoide             
(85%), apêndice cecal (10%) e intestino           
delgado (5%); 
 
• Sintomas: hematoquezia cíclica,       
desconforto, distensão abdominal, dor,       
diarréia (+ comum), constipação,       
náuseas, vômitos, tenesmo, dor,       
dispareunia profunda (reto); 
 
• Perfuração ou fístulas são raros. 
 
ENDOMETRIOSE DO TRATO URINÁRIO 
 
• Incidência: 0,5 a 16% - bexiga (90%),               
ureter (10%); 
 
• Geralmente é superficial (não costuma           
atingir a mucosa); 
 
• Sintomas: disúria cíclica, hematúria,         
raramente obstrução, pode ser       
confundida com infecção urinária. 
 
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS TÍPICAS 
 
• Tecido endometrial ectópico: também         
responde às alterações cíclicas       
hormonais, ou seja, ele também sangra           
durante a menstruação. 
 
• Dismenorréia progressiva: sintoma mais         
comum, inicia em torno 30 anos, piora             
com o tempo. Geralmente ocorre também           
no período intermenstrual. 
 
Comum aquela paciente chegar no         
consultório dizendo que sua dor         
em cólica inicia antes da         
menstruação e percorre todos os         
dias que ela se mantém         
menstruada, geralmente são     
pacientes que precisam de       
buscopan venoso, pois o oral não           
dá conta.  
 
• Dispareunia (dor no ato sexual):           
geralmente por infiltração profunda. 
 
• Dor pélvica crônica; 
 
• Infertilidade: aderências, processo       
inflamatório. 
 
DIAGNÓSTICO 
 
EXAME FÍSICO 
 
 
 
Na palpação abdominal, grandes       
endometriomas podem estar presentes       
em fossas ilíacas, assim como a queixa de               
dor à palpação profunda. O toque           
bimanual permite a investigação tátil da           
vagina e colo do útero; as dimensões, a               
superfície, a consistência, a mobilização         
do útero e dos anexos, assim como dos               
ligamentos uterossacros e da região         
retrocervical. 
 
Ana Carolina Picanço 
 
 
• Ideal é realizar durante a           
menstruação: sensibilidade aumentada. 
 
O mais comum dos achados corresponde           
à sensibilidade ao toque do fórnice           
posterior. Outros achados frequentes       
incluem: 
 
• Podem ser encontrados:       
retroversão fixa, massa anexial,       
presença de tumoração em       
cicatriz uterina. 
 
• Nodulações em fundo de saco e             
ligamento uterossacro: 1/3 casos. 
 
EXAMES LABORATORIAIS 
 
O grande desejo de todos que estudam a               
endometriose é a identificação de um           
marcador sérico que seria definidor da           
doença. 
 
DOSAGEM CA-125 
 
• Marcador tumoral que possui alta           
sensibilidade para quadros graves de         
endometriose e baixa especificidade. 
 
• Seus níveis quantificam o ​grau da             
doença​ e a resposta ao tratamento. 
 
• Não deve ser usada exclusivamente           
para diagnóstico, mas sim para avaliar           
resposta ao tratamento. 
 
• Situações que ↑CA-125: tumor de           
ovário, miomas, menstruação, gravidez,       
DIP, cirrose, diabetes, ICC, câncer de           
mama, câncer de intestino… 
 
ESTUDOS DE IMAGEM 
 
1. ULTRASSONOGRAFIA 
TRANSVAGINAL: 
 
• Pede confirmar presença de massa           
pélvica: endometrioma ( > ou = 5mm) e               
adenomiose; 
 
• Falha: não detecta aderências ou           
pequenos implantes pélvicos; 
 
• Ideal fazer na primeira fase do ciclo               
menstrual para diferenciar de cisto         
hemorrágico ou de corpo lúteo. 
 
1.1 ULTRASSONOGRAFIA   
TRANSVAGINAL COM PREPARO     
INTESTINAL: 
 
O uso de enema retal, uma hora antes do                 
exame, reduz os resíduos fecais e a             
aerocolia, melhorando a acurácia do         
método. O exame permite ainda a           
definição do número de lesões intestinais, 
assim como da camada intestinal         
acometida por cada uma destas lesões,           
as quais constituem informações       
fundamentais na definição da estratégia         
cirúrgica. 
 
 
2. RESSONÂNCIA MAGNÉTICA: 
 
• Melhor método de imagem não invasivo; 
 
• Consegue diferenciar lesões de         
aderências; 
 
• Ruim: alto custo e pode não detectar               
pequenos implantes peritoneais. 
 
3. CISTOSCOPIA / UROGRAFIA     
EXCRETORA /   
URORESSONÂNCIA. 
 
• Avaliar o aparelho urinário se houver             
suspeita. 
 
4. COLONOSCOPIA /   
RETOSSIGMOIDOSCOPIA 
 
• Oferece pouca informação visto que           
raramente a endometriose intestinal       
atinge a mucosa. Solicitar em casos           
suspeitos. 
É capaz de avaliar a presença de             
compressões extrínsecas,   
comprometimento da luz intestinal e, em           
Ana Carolina Picanço 
 
 
algumas situações, realizar biópsias das         
lesões, confirmando sua etiologia. 
 
 
VIDEOLAPAROSCOPIA COM BIÓPSIA 
 
• Método diagnóstico de escolha e           
definitivo ​= padrão ouro. 
 
• Permite a visualização direta dos           
implantes; 
 
• Biópsia: estudo histopatológico. 
 
 
 
TRATAMENTO 
 
• Conduta expectante (pacientes       
assintomáticas ou mulheres na       
perimenopausa); 
 
• Analgesia com AINES; 
 
• Contraceptivos orais; 
 
• Terapia com progestogênios, danazol,         
análogos de GnRh; 
 
• Tratamento cirúrgico; 
 
• Terapias combinadas tratamento       
clínico + cirúrgicos. 
 
Independente do quadro cínico, 2/3 das           
endometrioses progridem após um ano do           
diagnóstico - tratamento é necessário. 
 
• ​Tratamento definitivo: histerectomia       
com ooforectomia bilateral = suspensão         
da produção hormonal. 
 
• Mulheres assintomáticas ou com doença           
mínima, que descobrem na maioria das           
vezes de forma acidental se beneficiam           
dos contraceptivos orais: retarda a         
progressão da doença. Obs: trata         
sintomas, não cura doença, o que cura é               
tirar útero e ovário. 
 
TRATAMENTO CLÍNICO 
 
• ​Tratamento hormonal: inibe a produção           
de estrogênio, impedindo o crescimento         
do tecido ectópico. 
 
• Não cura a doença. 
 
• Eficácia semelhante entre as         
medicações em relação alívio dos         
sintomas e redução do tamanho dos focos             
- danazol, análogos de GnRH e gestrinona             
são medicamentos bons para isso. 
 
• Como não há nítida superioridade entre             
as medicações, avaliar questão de preço           
e tolerância. 
 
• Não há evidência atual que o manejo               
clínico seja benéfico para o tratamento           
da infertilidade associada a       
endometriose. Isso pode ser explicado,         
provavelmente, pelo efeito anovulatório       
da maioria dos medicamentos disponíveis         
para o tratamento da doença. 
 
Os tratamentos clínico e cirúrgico são           
recomendados para pacientes que       
apresentam sintomas mais graves. Para         
pacientes em que a doença se           
caracteriza por dor pélvica, infertilidade 
ou massa pélvica, as decisões         
terapêuticas dependerão da queixa       
principal da paciente e dos seus           
objetivos terapêuticos. 
Ana Carolina Picanço 
 
 
 
 
CONTRACEPTIVOS ORAIS: 
 
Os hormônios contidos em sua fórmula,           
especialmente o estrogênio, diminuem a         
secreção hipofisária de FSH e LH,           
resultando na supressão da       
esteroidogênese e gametogêneseovariana. 
 
• Utilizar ACO de baixa dosagem, de             
preferência de forma contínua (sem         
pausa); 
 
• ​Preferência aos progestágenos de         
maior efeito androgênico: noretisterona       
(Noregyna IM), levonogestrel (evanor,       
neovlar, triquilar), gestodeno (tâmisam       
diminut), norgestimato (cilest),     
desogestrel (dioless, primera, microdiol). 
 
A amenorreia deve ser induzida         
por cerca de 6 a 12 meses. Cerca               
de 60 a 95% das pacientes           
referem melhora da dor pélvica. 
 
PROGESTOGÊNIOS 
 
• Boa escolha: baixo custo, pouco efeito             
colateral e alta eficácia. 
 
• Ação: decidualização e atrofia do           
tecido endometrióide. 
 
• Acetato de medroxiprogesterona       
30mg/dia VO (Provera ) ou 150mg IM 3/3               
meses (depo-provera); 
 
• SIU liberador de levonogestrel         
(Mirena); 
 
• Desogestrel = Pérola, Cerazette; 
 
• Dienogeste = Allurene, Alurax, Pietra           
ED; 
 
• Controle da dor e dismenorréia. 
 
DANAZOL 
 
• Inibe a secreção de GnRH e a               
esteroidogênese, aumenta a fração livre 
da testosterona. 
 
• Tem efeito direto sobre o crescimento             
do tecido endometriótico. 
 
• Muitos efeitos colaterais relacionados         
a ação androgênica e ao         
hipoestrogenismo: ganho de peso, acne,         
aumento oleosidade da pele e cabelos,           
hirsutismo, fogacho, atrofia vaginal,       
diminuição da mama. 
 
• Eficaz em regredir os implantes nos             
casos leve a moderado. 
 
• 80% das pacientes apresentam         
melhorar da dor. 
 
• Cistos endometrióticos grandes       
respondem mal. 
 
GESTRINONA 
 
• Agente antiprogestacional de longa         
ação com efeito androgênico e         
antiestrogênico; 
 
• Diminui os implantes, porém não faz             
desaparecer; 
 
• Efeitos colaterais do danazol. 
 
 
Ana Carolina Picanço 
 
 
ANÁLOGOS DE GnRH 
 
• Competem com o GnRH, se ligando aos               
seus receptores; 
 
• Menopausa medicamentosa - sintomas         
indesejáveis, pior é a perda de massa             
óssea (seguro: 6 meses / max 12 meses); 
 
• Via intranasal, subcutânea ou IM; 
 
• Leuprolide, goserelina; 
 
• Bom resultado diminuindo a dor. 
 
TRATAMENTO CIRÚRGICO 
 
INDICADO QUANDO: 
 
• Sintomas de endometriose são graves; 
 
• Doença avançada; 
 
• Distorção na anatomia pélvica; 
 
• Quando os sintomas não apresentam           
melhora com tratamento conservador; 
 
• Endometriomas; 
 
• Obstrução intestinal ou urinária; 
 
• Por laparotomia ou preferencialmente         
por videolaparoscopia: necessita equipe       
experiente. 
 
CIRÚRGIA CONSERVADORA: 
 
• Excisão, fulguração ou vaporização a           
laser dos implantes endometrióticos e         
remoção das aderências. 
 
• Evita a progressão da doença. 
 
• Evita gastos elevados e efeitos           
colaterais dos tratamentos     
medicamentosos. 
 
• Diagnóstico e terapêutico; 
 
• Preservação da fertilidade; 
Indicação: doença associada a extensas         
aderências e presença de       
endometriomas > 3cm. 
 
• Objetivo: restaurar a anatomia pélvica           
e ressecar o maior número de focos; 
 
• A maioria apresentam alívio da dor por               
6 meses ou mais; 
 
• 40% tem recorrência em 10 anos; 
 
• Retorno da fertilidade após cirurgia           
está diretamente relacionada com a         
gravidade da doença: 60% em         
endometriose moderada x 35% em         
endometriose grave. 
 
ABORDAGEM CIRÚRGICA DEFINITIVA 
 
A cirurgia definitiva para endometriose         
está indicada quando doença       
significativa está presente e o futuro           
reprodutivo não é desejado, quando         
sintomas incapacitantes persistem após       
cirurgia conservadora ou tratamento       
clínico, ou quando afecções pélvicas         
coexistentes possam ser beneficiadas       
pela histerectomia. 
 
• Histerectomia total + ooforectomia         
bilateral; 
 
Entretanto, a remoção de ambos os           
ovários é apropriada quando os ovários           
estão intensamente acometidos pela       
endometriose, ou a paciente está         
próxima da menopausa. 
 
• ​Indicação: 
 
Doença significativa + paciente não         
deseja engravidar. 
 
Sintomas incapacitantes persistentes     
após cirurgia conservadora ou       
tratamento clínico; 
 
Quando há outras afecções pélvicas que           
podem também ser tratada pela         
Ana Carolina Picanço 
 
 
histerectomia (mioma, hiperplasia,     
pólipo); 
 
• Avaliar preservar os ovários em           
pacientes jovens para evitar terapia         
reposição estrogênica (risco de       
recorrência ↑6x); 
 
• Ooforectomia deve ser realizada         
sempre que os ovários estiverem         
intensamente acometidos ou pacientes na         
perimenopausa (pode realizar TRH -         
chance de recorrência é pequena,         
exceto se acometimento intestinal). 
 
RESUMO DE TUDO 
 
DOR PÉLVICA: 
 
• Tratamento clínico parece ser uma boa             
opção, com melhora de 80% em pacientes 
com quadro leve a moderado. 
 
• Sempre lembrar dos efeitos adversos           
da terapia medicamentosa e ausência de 
efeito sobre endometriomas, aderência e         
infertilidade 
 
PACIENTE INFÉRTIL: 
 
• O tratamento clínico não apresenta           
bons resultados; 
 
• Mesmo em endometriose mínima ou           
leve, o melhor resultado parece ser           
abordagem por laparoscopia. 
 
• Casos graves: fertilização in vitro. 
 
ENDOMETRIOMAS: 
 
• Não apresentam boa resposta ao           
tratamento clínico, além de impedir a           
análise histopatológica definitiva. 
 
• Abordagem cirúrgica é indicada; 
 
• Abordagem cirúrgica do endometrioma:         
pode perder muito tecido ovariano. 
 
 
ENDOMETRIOSE PROFUNDA 
 
• Forma infiltrativa que envolve os           
ligamentos uterossacros, septo     
retovaginal, intestino, ureter ou bexiga. 
 
• Doença assintomática: conduta       
expectante; 
• Doença sintomática: tratamento clínico         
é pouco eficaz, recorrência 70%; 
• Abordagem cirúrgica: mais eficaz no           
alívio da dor e dispareunia; 
• Ressecção cirúrgica não aumenta a           
taxa de fertilidade; 
• Histerectomia +ooforectomia bilateral       
isoladamente é inadequado se a doença           
profunda for deixada sem tratamento. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
ABAIXO FLUXOGRAMAS PARA AJUDAR NO         
ENTENDIMENTO DO TRATAMENTO. 
 
FIM. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Ana Carolina Picanço 
 
 
 
 
 
 
 
 
Ana Carolina Picanço