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Roteiro para a anamnese4
Identificação do paciente:
Nome: 
Idade: Sexo/gênero: ( M ) ( F ) Cor/etnia: Branca		(					) Parda		(					) Negra		(					) Indígena		(					) Asiática		(					) 
Estado civil: Casado		(					) Solteiro		(					) Divorciado		(					) Viúvo		(					) Outro		(					) 
Natural de: Procedente de: 
Residência (rua, número, bairro, cidade, UF): 
Nome da mãe: 
Nome do responsável/cuidador/acompanhante (em	caso	criança,	adolescente,	idoso	ou	incapaz):
Profissão: Local de trabalho: 
Religião: Plano de saúde: 
Queixa principal ou motivo da consulta
Motivo que levou o paciente a procurar o médico. Transcreva, se possível, as expressões por ele utilizadas
História da doença atual
Permita que o paciente fale sobre sua doença. Determine o sintoma-guia; descreva o sintoma e suas características; em seguida, analise o sintoma minuciosamente. Use o sintoma-guia 
como um fio condutor da história e estabeleça, em ordem cronológica, relações entre ele e as outras queixas. Verifique se a história obtida tem começo, meio e fim. Não induza respostas. 
Apure evolução, exames e tratamentos já realizados) 
Interrogatório sintomatológico 
Sintomas gerais 
Alteração	do	peso	(kg/tempo):	
Astenia 		(					) Cãibras		(					) Calafrios		(					) Febre		(					) Mal-estar		(					) Sudorese 		(					) 
Pele e fâneros 
Alterações na pele (cor, textura, umidade, temperatura, prurido, sensibilidade, lesões e diminuição do tecido subcutâneo) e nos fâneros (queda de cabelos, pelos faciais em mulheres e 
alterações das unhas)
Promoção da saúde.	Exposição	solar	(protetor	solar),	cuidados	com	pele	e	cabelos.	
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52 Exame Clínico
Cabeça 
Cefaleia 		(					) Enxaqueca		(					) Tonturas		(					) Traumatismos		(					) 
Olhos 
Acuidade		(					) Amaurose		(					) Ardência		(					) Diplopia 		(					) Dor 		(					) Escotomas		(					) Exoftalmia		(					) Fotofobia		(					) 
Lacrimejamento		(					) Nistagmo		(					) Olho	seco		(					) Prurido		(					) 
Promoção da saúde.	Uso	de	óculos	ou	lentes	de	contato,	último	exame	oftalmológico.	
Ouvidos
Acuidade		(					) Dor		(					) Otorragia		(					) Otorreia		(					) Prurido		(					) Vertigem		(					) Zumbidos		(					) 
Promoção da saú de.	Uso	de	aparelhos	auditivos,	exposição	a	ruí	dos	ambientais,	uso	de	equipamentos	de	proteção	in	di	vi	dual	(EPI),	limpeza	dos	ouvidos	(com	uso	de	cotonetes	ou	
outros	objetos	ou	pelo	médico)
Nariz e cavidades paranasais 
Alteração	do	olfato		(					) Coriza		(					) Dor		(					) Dor	facial		(					) Epistaxe		(					) Espirros		(					) Obstrução	nasal 		(					) 
 
Cavidade bucal e anexos
Aftas		(					) Boca	seca		(					) Dor	de	dente		(					) Dor	na	ar	ticulação	temporomandibular		(					) Halitose 		(					) Próteses	dentárias		(					) Sangramentos		(					) 
Sialose 		(					) Ulcerações 		(					) 
Promoção da saú de.	Escovação	(dentes	e	língua,	quantas	vezes	ao	dia),	último	exame	odontológico.	
 
Faringe
Dor	de	garganta		(					) Pigarro		(					) Roncos 	(					) 
 
Laringe 
Alterações	na	voz 		(					) Dor 		(					) 
Promoção da saú de. Cuidados	com	a	voz	(gargarejos,	produtos	utilizados)	
 
Vasos e linfonodos 
Adenomegalias 		(					) Pulsações 		(					) Turgência	jugular 		(					) 
 
Mamas 
Dor 		(					) Nódulos 		(					) Retrações 		(					) Secreção	papilar	(especificar	qual	mama) 		(					) 
Promoção da saú de.	Autoexame	mamário,	última	ultrassonografia,	mamografia	(mulheres	com	idade	>	40	anos).	
 
Sistema respiratório
Chieira 		(					) Cianose 		(					) Dispneia 		(					) Dor torácica 		(					) Expectoração 		(					) Hemoptise 		(					) Tosse 		(					) Vômica 		(					) 
Promoção da saú de. Exposição	a	alergênios	(qual),	última	radiografia	de	tórax.	
 
Sistema cardiovascular 
Dor precordial 		(					) Palpitações 		(					) Dispneia	aos	esforços 		(					) Dispneia em decúbito 		(					) Ortopneia 		(					) Dispneia paroxística noturna 		(					) Edema 		(					) 
Síncope 		(					) Lipotimia 		(					) Cianose progressiva 		(					) Sudorese	fria 		(					) 
Promoção da saú de. Exposição	a	fatores	estressantes,	último	check-up	cardiológico.	
 
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Roteiro 4 | Roteiro para a anamnese 53
Sistema digestório
Alterações	do	apetite	(hiporexia,	anorexia,	perversão,	compulsão	alimentar) 		(					) Disfagia 		(					) Dispepsia 		(					) Distensão	abdominal 		(					) Dor abdominal 		(					) 
Enterorragia 		(					) Epigastralgia 		(					) Eructações 		(					) Esteatorreia 		(					) Flatulência 		(					) Melena 		(					) Hematêmese 		(					) Incontinência	fecal 		(					) 
Náu seas 		(					) Odinofagia 		(					) Pirose 		(					) Prurido anal 		(					) Regurgitações 		(					) Sangramento anal 		(					) 
Ritmo	intestinal	(normal,	diarreia,	constipação	intestinal) 		(					) Soluços 		(					) Tenesmo 		(					) Vômitos 		(					) 
Promoção da saú de.	Uso	de	antiá	cidos,	laxantes,	“chás”	digestivos.	
 
Sistema urinário 
Anasarca 		(					) Anúria 		(					) Colúria 		(					) Disúria 		(					) Hematúria 		(					) Dor lombar 		(					) Edema 		(					) Estrangúria 		(					) Nictúria 		(					) Oligúria 		(					) 
Incontinência	urinária 		(					) Polaciú ria 		(					) Poliú ria 		(					) Retenção	urinária 		(					) Urgência	miccional 		(					) Urina com mau cheiro 		(					) 
 
Sistema genital masculi no
Alterações	do	jato	urinário 		(					) Corrimento uretral 		(					) Disfunções	sexuais 		(					) Dor testicular 		(					) Fimose 		(					) Hemospermia 		(					) Priapismo 		(					) 
Promoção da saú de. Autoexame	testicular,	último	exame	prostático	ou	PSA,	uso	de	preservativos
Sistema genital feminino
Ciclo	menstrual	(regularidade,	duração	dos	ciclos,	volume	de	fluxo	menstrual,	data	da	última	menstruação) 		(					) Corrimento vaginal 		(					) Disfunções	sexuais 		(					) 
Dismenorreia 		(					) Prurido vaginal 		(					) Tensão	pré-menstrual		(cefaleia,	mastalgia,	dor	no	baixo	ventre	e	nas	pernas,	irritação,	nervosismo	e	insônia) 		(					) 
Uso	de	anticoncepcionais	orais	ou	outro	tipo	de	contracepção 		(					) 
Promoção da saú de.	Último	exame	ginecológico,	terapia	de	reposição	hormonal,	último	exame	de	Papanicolaou,	uso	de	preservativos.	
 
Sistema hemolinfopoético
Adenomegalias 		(					) Esplenomegalias 		(					) Sangramentos 		(					) 
 
Sistema endócrino
Alterações	de	pele	e	fâneros 		(					) Alterações	no	desenvolvimento	físico	(nanismo,	gigantismo,	acromegalia) 		(					) 
Alterações	no	desenvolvimento	sexual	(puberdade	precoce	ou	tardia) 		(					) Ginecomastia 		(					) Hirsutismo 		(					) Nervosismo 		(					) Relação	apetite/peso 		(					) 
Tolerância	ao	calor/frio 		(					) Tremores 		(					) 
Sistema osteo ar ticular
Atrofia		muscular 		(					) Cãibras,	fraqueza	muscular,	mialgia 		(					) Deformidades	ar	ticulares 		(					) Deformidades		ósseas 		(					) Calor 		(					) Dor 		(					) Dor	óssea 		(					) 
Edema 		(					) Espasmos muscula res 		(					) Limitaçãode	movimentos 		(					) Rigidez ar ticular 		(					) Rubor ar ticular 		(					) Sinais	inflamatórios 		(					) 
Promoção da saú de. Cuidados	com	a	postura,	hábito	de	levantar	peso	(p.	ex.,	pegar	utensílios	em	locais	altos	e	baixos),	movimentos	repetitivos	(trabalho),	uso	de	saltos	muito	altos,	
prática de ginástica laboral.
 
Sistema nervoso 
Alterações	da	fala 		(					) Alterações	da	marcha 		(					) Anestesias 		(					) Coma 		(					) Convulsões 		(					) Crise	de	ausência 		(					) Distúrbios da aprendizagem 		(					) 
Distúrbios	da	memória 		(					) Incoordenação	de	movimentos 		(					) Lipotimia 		(					) Paralisias 		(					) Paresias 		(					) Parestesias 		(					) Síncope 		(					) Torpor 		(					) 
Transtornos do sono 		(					) Tremores 		(					) 
Promoção da saú de. Uso	de	andadores,	cadeira	de	rodas,	fisioterapia.	
 
Exame psíquico e condições emocionais
Alucinações	visuais	e	auditivas 		(					) Angústia 		(					) Ansiedade 		(					) Atenção 		(					) Atos	compulsivos 		(					) Consciên	cia 		(					) 
Dificuldade	de	permanecer	em	ambientes	fechados	(claustrofobia)	ou	abertos	(agorafobia) 		(					) Hábito	de	comer	cabelos	(tricofagia) 		(					) 
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54 Exame Clínico
Hábito	de	roer	unhas	(onicofagia) 		(					) Humor 		(					) Inteligência 		(					) Memória 		(					) Orientação	(tempo	e	espaço) 		(					) 
Pensamento	(normal,	alteração	do	curso	ou	conteú	do) 		(					) Pensamentos obsessivos recorrentes 		(					) Sensação	de	medo	constante 		(					) Sensopercepção 		(					) 
Tiques 		(					) Vômitos	induzidos 		(					) 
Antecedentes pessoais (fisiológicos)
Gestação e nascimento
Condições	do	parto	(normal	domiciliar/normal	hospitalar/cesariano/gemelar/uso	de	fórceps):	
Gestação	(normal/complicações):	
Ordem	de	nascimento:	
Quantidade	de	irmãos:	
Desenvolvimento psicomotor e neural
Aproveitamento	escolar:	
Desenvolvimento	físico:	
Idade	em	que	se	iniciaram	a	dentição:	
O	andar:
O	engatinhar:
O		falar	e	o	controle	de	esfíncteres:	
Desenvolvimento sexual
Menarca	(idade):	
Menopausa	(idade):	
Orientação	sexual	(hsm,	hsh,	hsmh,	msh,	msm,	msmh):	
Puberdade	(normal/precoce/tardia):	
Sexarca	(idade):
Antecedentes pessoais (patológicos)
Doenças da infância:
Amigdalites 		(					) Caxumba 		(					) Sarampo 		(					) Varicela 		(					) Outras	(descreva) 		(					) 
Traumatismos e acidentes:
Doenças graves e/ou crônicas: 
Artrose 		(					) Diabetes 		(					) Gota 		(					) Hepatite 		(					) Hipertensão	arterial	sistêmica 		(					) Litía se renal 		(					) Malária 		(					) Osteo porose 		(					) Pneumonia 		(					) 
Outras	(especifique) 		(					) 
 
Cirurgias:
Transfusões sanguí neas (quantidade/quando/onde/motivo):
História obstétrica: 
Gesta	__	Para	__	Aborto	__	(espontâneo	ou	provocado)	Prematuro	__	Cesariana	__.	
Vacinas: 
Quais	(especifique)/quando/doses:	
Alergias:
Medicamentos em uso (quais):
Posologia:	
Motivo:	
Quem	prescreveu:
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Roteiro 4 | Roteiro para a anamnese 55
Antecedentes familiares
Doenças dos familiares 
Avós:	
Cônjuge:	
Filhos:	
Mãe:	
Pai:	
Primos:	
Tios:	
Hábitos de vida
Alimentação:	
Atividades	físicas	diá	rias	e	regulares:	
Consumo	de	bebida	alcoó	lica	(tipo,	quantidade,	fre	quência,	duração	do	consumo,	se	já	houve	abstinência):	
Ocupação	atual	e	ocupações	anteriores:	
Tabagismo	(tipo,	quantidade,	fre	quência,	duração	do	consumo,	se	já	houve	abstinência):	
Uso	de	drogas	ilícitas	(tipo,	quantidade,	fre	quência,	duração	do	uso,	se	já	houve	abstinência):	
Viagens		recentes	(local,	perío	do	de	estadia):	
Condições socioeconômicas e culturais
Condições	culturais	(grau	de	escolaridade,	religião	ou	credo,	práticas	de	medicina	popular):	
Condições	de	moradia,	saneamento	básico	e	coleta	de	lixo:	
Condições	econômicas	(rendimento	mensal,	dependência	econômica,	aposentadoria):	
Contato	com	pessoas	ou	animais	doentes	(onde,	quando	e	duração):	
Vida	conjugal	e	ajustamento	familiar	(relacionamento	com	pais,	irmãos,	cônjuges,	filhos,	outros	familiares	e	amigos):	
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Identificação do paciente:
Características semiológicas da dor
Localização: 
Irradiação: 
Qualidade:
Intensidade: 
Duração: 
Evolução: 
Relação com funções orgânicas: 
Fatores desencadeantes ou agravantes: 
Fatores atenuantes: 
Manifestações concomitantes: 
Tipos de dor
Dor somática superficial ( ) Dor somática profunda ( ) Dor visceral ( )
Dor irradiada ( ) Dor neuropática ( ) Dor psicogênica ( )
Roteiro para análise do sintoma dor
C2
C3
C4
C5
C6
C7
C8
T2
T3
T4
T5
T6
T7
T8
T9
T10
T11
T12
L1
S3
L2
L3
L5 L4
S1
Plexo cervical
Cutâneo braquial
Medial
Lateral
Cutâneo 
antebraquial
Medial 
Lateral
Ílio-hipogástrico
Radial
MedianoUlnar
Ilioinguinal
Genitofemoral
Cutâneo femoral lateral
Obturador
Femoral
Fibular comum
Safenoso
Fibular superficial
Plexo cervical
Cutâneo braquial 
lateral
Cutâneo braquial medial
Intercostobraquial
Cutâneo antebraquial
Lateral
Posterior
Medial
Radial
Mediano Ulnar
Obturador
Cutâneo femoral lateral
Cutâneo femoral posterior
Femoral
Fibular comum
Safenoso
Tibial
C2
C3
C4
C5
C6
C7
T1
T2
T3
T4
T5
T6
T7
T8
T9
T10
T11
T12
L1
L2
L3
L4
L5 C8S3
S2
S1
L1
L2
L3
L5
Escala descritiva simples de intensidade da dor
Sem 
dor
Dor 
leve
Dor 
moderada
Dor 
intensa
Dor 
muito 
intensa
Pior dor 
possível
Escala analógica visual de 0 a 10 de intensidade da dor
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Sem 
dor
Dor 
leve
Dor 
moderada
Dor 
intensa
Dor 
muito 
intensa
Pior dor 
possível
Escala facial de expressão de sofrimento
Sem dor Dor leve Dor moderada Dor intensa
5
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Identificação do paciente: 
Idade: Escolaridade (em anos): Data: 
Máximo 
normal
Pontos obtidos 
pelo paciente
Orientação Ano, mês, dia do mês e da semana, hora aproximada 5
Nome do estado, cidade, andar/setor, local em que se encontra 5
Retenção de dados Repetir os nomes de 3 objetos 3
Memória Repetir os nomes de 3 objetos já referidos 3
Atenção e cálculo Diminuir 7 de 100, cinco vezes seguidas, ou soletrar a palavra mundo na ordem inversa 5
Linguagem Nomear caneta e relógio 2
Repetir nem aqui, nem ali, nem lá 1
Prova dos 3 comandos 3
Ler e executar FECHE OS OLHOS 1
Escrever uma frase 1
Função visuoespacial Copiar um desenho 1
Total 30
Adaptado de Folstein (1975).
Notas de corte do MEEM (de acordo com a escolaridade em anos)
Escolaridade Nota de corte mínima considerada normal
Analfabetos 14
4 anos 18
4-7 anos 20
Ensino fundamental completo (8 anos) 21
Ensino médio completo (11 anos) 23
Ensino superior completo 26
Roteiro para avaliação do estado mental6
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Roteiro para exame físico geral10
Identificação do paciente:
Avaliação do estado geral
Fácies: 
Atitude e decúbito preferido no leito: 
Atitude na posição de pé ou postura: 
Movimentos involuntários: 
Biotipo ou tipo morfológico: 
Altura: 
Envergadura: 
Distância pubovértice: 
Distância puboplantar: 
Peso: 
Índice de massa corporal: 
Circunferência abdominal: 
Relação cintura‑quadril: 
Desenvolvimento físico: 
Temperatura axilar: 
Tecido celular subcutâ neo: 
Panículo adiposo: 
Musculatura: 
Veias superficiais: 
Circulação colateral: 
Edema: 
Enfisema subcutâ neo: 
Estado de nutrição: 
Fala e linguagem: 
Marcha: 
Nível de consciên cia: 
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Identificação do paciente:
Pele:
Linfonodos:
Nervos:
Sensibilidade:
Pelos:
Unhas:
Mucosas:
Roteiro para exame físico da pele11
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Roteiro para exame dos linfonodos12
Havendo mais de uma cadeia ganglionar comprometida, anote em cada 
célula correspondente a sequência da observação, separando-as com “/”.
Identificação do paciente:
Linfonodos da cabeça e do pescoço Direito Esquerdo
Nível: I ( ), II ( ), III ( ), IV ( ), V ( ), VI ( )
Tamanho:
Consistência:
Coalescência:
Mobilidade:
Sensibilidade:
Sinais flogísticos:
Fístula:
Linfonodos Direito Esquerdo
Axilar ( ), infraclavicular ( ), supraclavicular ( )
Tamanho:
Consistência:
Coalescência:
Mobilidade:
Sensibilidade:
Sinais flogísticos:
Fístula:
Linfonodos inguinais Direito Esquerdo
Tamanho:
Consistência:
Coalescência:
Mobilidade:
Sensibilidade:
Sinais flogísticos:
Fístula:
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Porto 12.indd 277 24/11/11 15:07
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Roteiro para exame físico do sistema respiratório16
Identificação do paciente:
Vias respiratórias superiores
Nariz:
Faringe:
Laringe:
Brônquios e pulmões
Inspeção e palpação Direito Esquerdo
Forma do tórax
Abaulamentos e depressões
Tipo respiratório
Ritmo respiratório
Amplitude da respiração
Frequência respiratória
Tiragem
Expansibilidade dos pulmões
Percussão Direito Esquerdo
Sonoridade pulmonar
Ausculta Direito Esquerdo
Traqueal
Respiração broncovesicular
Murmúrio vesicular
Estertores
Roncos
Sibilos
Ausculta da voz
Pleuras:
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Murmúrio
vesicular
Respiração
broncovesicular
Som traqueal
Ins.
Ins.
Ins.
Exp.
Exp.
A
B
C
Exp.
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Roteiro para exame físico do sistema cardiovascular16
Identificação do paciente:
Pulso radial
Parede arterial:
Frequência:
Ritmo:
Amplitude:
Tensão:
Tipo de onda:
Comparação com o pulso homólogo:
Pulsos periféricos (amplitude + a + + + +) Direito Esquerdo
Temporal
Carotídeo
Axilar
Braquial
Radial
Ulnar
Femoral
Poplíteo
Tibial posterior
Pedioso
Pulso venoso:
Turgência jugular:
Pulso capilar:
Pressão arterial
Local de aferição Deitado Sentado De pé
Braço direito
Braço esquerdo
Perna direita
Perna esquerda
Veias periféricas:
Precórdio e regiões circunjacentes
Inspeção – Abaulamentos:
A. carótida
comum
A. axilar
A. braquial
A. ulnar
A. radial
A. temporal
Aorta
A. femoral
comum
A. poplítea
A. pediosa
A. tibial posterior
A
B
C
D
E
A A
C VV C
X XAA Y
V V
A
V
A
V
VV
Y
Y
Y Y
V V
A A
C
X
C
X
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Roteiro 16 | Roteiro para exame físico do sistema cardiovascular 375
Palpação Depressões: 
Ictus cordis:
Frêmito:
Outros dados :
Ausculta Frequência:
Ritmo:
Bulhas, sopros, estalidos, atrito
FA ( )( ) ( )( ) ( )( ) ( )( ) ( )( )
FP ( )( ) ( )( ) ( )( ) ( )( ) ( )( )
FT ( )( ) ( )( ) ( )( ) ( )( ) ( )( )
FM ( )( ) ( )( ) ( )( ) ( )( ) ( )( )
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Roteiro para exame físico das mamas16
Identificação do paciente:
Mama Direito Esquerdo
Pele
Tamanho
Forma
Simetria
Sensibilidade
Contextura
Consistência
Mamilos Direito Esquerdo
Posição
Retrato mamilar
Secreção
Linfonodos Direito Esquerdo
Axilares
Infraclaviculares
Supraclaviculares
Nódulos ( ) Áreas de condensação ( )
Localização Direito Esquerdo
Tamanho
Limites
Consistência
Mobilidade
Diâmetro
Relação com as estruturas circunjacentes
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Identificação do paciente:
Inspeção
Pele:
Tecido celular subcutâneo:
Musculatura:
Veias superficiais: Normal ( ) Circulação colateral ( ) Tipo cava superior ( )
Tipo cava inferior ( ) Tipo porta ( )
Forma e volume do abdome: Normal ( ) Globoso ( ) Escavado ( ) Em ventre de batráquio ( ) 
Pendular ( ) Em avental ( )
Cicatriz umbilical: Normal ( ) Protruso ( ) Secreção ( ) Equimose periumbilical ( )
Abaulamentos ( ) Localização:
Retração ( ) Localização: 
Cicatrizes ( ) Localização:
Movimentos 
Respiratórios ( )
Peristálticos ( ) Localização:
Pulsações ( ) Localização:
Palpação superficial
Parede abdominal: 
Sensibilidade
Pontos dolorosos: Xifoidiano ( ) Gástrico ( ) Cístico ou biliar ( ) Apendicular ( )
Esplênico ( ) Ureterais ( )
Resistência da parede abdominal
Normal ( ) Contratura voluntária ( ) Contratura involuntária ( )
Continuidade da parede abdominal
Normal ( ) Diástase ( ) Hérnias: Umbilical ( ) Inguinal direta ( )
Inguinal indireta ( ) Femoral ( )
Eventração ( ) Localização:
Pulsações ( ) Localização:
Palpação profunda
Vísceras abdominais: 
Dor ( ) Localização:
Manobras especiais
Palpação bimanual para avaliar defesa localizada da parede abdominal:
Manobra do rechaço: 
Manobra da descompressão súbita:
Sinal de Blumberg ( )
Pesquisa do vascolejo: 
Sinal de Gersuny ( )
Roteiro para exame físicodo abdome17
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406 Exame Clínico
Palpação do fígado
Impalpável ( ) Palpável ( ) Hepatomegalia: Pequena ( ) Média ( ) Grande ( )
Borda hepática ( ) Espessura: Fina ( ) Romba ( )
Superfície: Lisa ( ) Irregular ( )
Consistência: Normal ( ) Diminuída ( ) Aumentada ( )
Sensibilidade: Indolor ( ) Dolorosa ( )
Palpação da vesícula biliar
Palpável: Sim ( ) Não ( ) Sinal de Murphy ( )
Palpação do baço
Impalpável ( ) Palpável ( )
Esplenomegalia
Magnitude: Pequena ( ) Média ( ) Grande ( )
Sensibilidade: Indolor ( ) Dolorosa ( )
Palpação do ceco
Palpável ( ) Indolor ( ) Doloroso ( )
Palpação do sigmoide
Palpável ( ) Indolor ( ) Doloroso ( )
Percussão
Timpanismo ( ) Localização:
Hipertimpanismo ( ) Localização:
Submacicez ( ) Localização:
Macicez ( ) Localização:
Pesquisa de ascite
Forma e volume abdominal: Normal ( ) Globoso ( )
Cicatriz umbilical: Normal ( ) Plana ( ) Protrusa ( )
Sinal do piparote ( )
Pesquisa de macicez móvel:
Pesquisa dos semicírculos de Skoda ( )
Ausculta
Ruídos hidroaéreos: Presentes ( ) Ausentes ( )
Massa abdominal
Presente ( ) Ausente ( )
Localização:
Dimensão:
Contorno:
Consistência:
Mobilidade:
Pulsações:
Relação com órgãos abdominais:
Relação com parede abdominal:
Pele da região circunjacente:
Colecistite
aguda
Colecistite
aguda
(dorso)
Pleurite
Apendicite
aguda
Cólica
renal
Infarto
agudo do
miocárdio
Pleurite
Vesícula
Borda externa
do músculo
reto abdominal
Arco costal
Umbigo
Crista ilíaca
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Identificação do paciente:
Cavidade bucal
Lábios:
Mucosa oral:
Língua: 
Gengivas:
Palatos duro e mole:
Dentes:
Glândulas salivares:
Abdome
Dor:
Inspeção:
Pele:
Tecido muscular subcutâneo:
Circulação venosa:
Forma e volume do abdome:
Cicatriz umbilical:
Abaulamentos:
Retrações:
Veias superficiais:
Cicatrizes:
Movimentos respiratórios: 
Movimentos peristálticos:
Pulsações:
Palpação superficial
Sensibilidade:
Pontos dolorosos:
Resistência da parede abdominal:
Continuidade da parede abdominal:
Palpação profunda
Figado:
Veícula biliar:
Ceco:
Colon transverso:
Sigmoide:
Rins:
Manobras especiais:
Percussão
Limite superior do fígado:
Área de macicez hepática:
Pesquisa de ascite:
Ausculta
Ruídos hidroaéreos:
Sopros: 
Exame da região anoperineal
Inspeção:
Toque retal:
Roteiro para exame físico do sistema digestivo17
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Identificação do paciente:
Pênis (inspeção e palpação)
Tamanho: 
Prepúcio: 
Glande:
Sulco balanoprepucial:
Meato uretral externo: 
Áreas de endurecimento: 
Placas fibrosas: 
Artéria dorsal: 
Anomalias congênitas: 
Lesões:
Bolsa escrotal (inspeção e palpação)
Forma: 
Tamanho:
Pele:
Massas escrotais:
Sinais flogísticos:
Fístulas:
Lesões:
Testículos, epidídimos e canais deferentes (inspeção e palpação)
Posição:
Consistência:
Forma:
Contornos:
Tamanho:
Cordões espermáticos:
Epidídimos:
Canais deferentes:
Transiluminação:
Linfonodos inguinais (inspeção e palpação)
Tamanho:
Consistência:
Mobilidade:
Sensibilidade:
Pele:
Roteiro para exame físico dos órgãos
genitais masculinos
18
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Bexiga
Vesícula 
seminal
Sínfise 
pubiana
Uretra
Corpo 
cavernoso
Corpo 
esponjoso
Glande
Bolsa escrotal 
ou escroto
Testículo
Epidídimo
Próstata
Reto
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Roteiro para exame físico da região anoperineal18
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Identificação do paciente:
Inspeção
Pele: 
Orifício anal: 
Escoriações ( ) Hemorroidas ( ) Condilomas ( ) Fissuras ( ) Fístulas ( ) Neoplasias ( )
Pólipos ( ) Prolapso da mucosa retal ( )
Toque retal
Canal anal
Tônus do esfíncter anal: Normotônico ( ) Hipotônico ( ) Hipertônico ( )
Sensibilidade: Indolor ( ) Doloroso ( )
Elasticidade: Normal ( ) Inelástica ( ) Diminuída ( )
“Tumoração”:
Reto:
Paredes:
Próstata: 
Tamanho:
Consistência:
Superfície:
Contornos:
Sulco mediano:
Mobilidade:
Parede lateral esquerda:
Parede lateral direita:
Parede posterior:
Lesões:
Vesículas seminais:
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Roteiro para exame físico dos órgãos 
genitais femininos
18
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Identificação da paciente:
Exame da genitália
Vulva
Implantação dos pelos: 
Fenda vulvar: 
Grandes lábios: 
Clitóris: 
Óstio uretral: 
Hímen: 
Introito vaginal: 
Umidade: 
Secreções: 
Malformações: 
Lesões: 
Períneo
Integridade: 
Ânus 
Hemorroidas: 
Pele perianal: 
Toque vaginal (toque unidigital)
Expressão da uretra: 
Glândulas vestibulares: 
Paredes vaginais: 
Colo do útero: 
Toque bidigital
Colo do útero: 
Fundos de saco vaginais: 
Toque combinado
Útero
Posição: 
Tamanho: 
Forma: 
Consistência: 
Superfície: 
Mobilidade: 
Sensibilidade: 
Toque retal:
Exame especular
Vagina: 
Colo uterino: 
Conteúdo vaginal: 
Região 
pubiana – 
monte de 
Vênus
Comissura 
anterior
Clitóris Grande lábio
Meato uretral
Pequeno lábio
Hímen
Glândulas 
de Bartholin
Comissura 
posterior
Vestíbulo 
valvar
Ânus
Tuba uterina
Ureter
Ovário
ÚteroLigamento redondo
Sínfise 
pubiana
Bexiga 
urinária
Pequeno 
lábio Grande 
lábio
Uretra
Vagina
Reto
Fundo de 
saco de 
Douglas
Clitóris
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Roteiro para exame físico das articulações 
dos membros inferiores
19
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Identificação do paciente:
Quadril Direito Esquerdo
Flexão
Flexão permanente
Hiperextensão
Abdução
Rotação em extensão
Rotação em flexão
Posição neutra Flexão
Flexão permanenteHiperextensão Flexão permanente
Rotação em extensão
Interna Externa
ExternaInterna
Rotação em flexão
Posição neutra Flexão
Flexão permanenteHiperextensão Flexão permanente
Rotação em extensão
Interna Externa
ExternaInterna
Rotação em flexão
Posição neutra
Flexão
Extensão
Eversão
Posição neutra
Inversão
Flexão
Dorsal
Plantar
Extensão Flexão
Joelho Direito Esquerdo
Flexão
Extensão
Tornozelos e articulações metatarsofalangianas Direito Esquerdo
Flexão dorsal
Flexão plantar
Eversão
Inversão
Extensão
Flexão
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Identificação do paciente:
Ombro Direito Esquerdo
Flexão
Extensão
Abdução
Rotação em abdução
Externa
Interna
Na posição neutra
Elevação
Roteiro para exame das articulações 
dos membros superiores
19
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Extensão Flexão
Flexão e extensão Posição neutra Abdução
ElevaçãoRotação na posição neutraRotação em abdução
Interna Externa
Posição neutra Flexão e extensão
Extensão
Flexão
Supinação Pronação
Supinação e pronação
Posição neutra
Flexão e extensão
Radial Cubital
Desvio radial e cubital
Extensão
dorsal
Flexão
palmar
Flexão Extensão
Posição neutra
Posição neutra Abdução Oposição
Cotovelo Direito Esquerdo
Flexão
Extensão
Supinação
Pronação
Punho Direito Esquerdo
Flexão
Extensão
Desvio radial
Desvio cubital
Articulações metacarpofalangianas e interfalangianas Direito Esquerdo
Flexão
Extensão
Polegar Direito Esquerdo
Abdução
Oposição
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Roteiro para exame físico da coluna vertebral19
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Identificação do paciente:
Coluna vertebral
Curvaturas:
Coluna cervical
Flexão:
Extensão:
Rotação direita:
Rotação esquerda:
Lateralidade direita:
Lateralidade esquerda:
Posição neutra
Extensão Flexão
Flexão e extensão Lateralidade
Direita Esquerda
Rotação
Esquerda Direita
Flexão
Extensão
Lateralidade
Esquerda Direita
Rotação
Coluna torácica
Flexão:
Extensão:
Rotação direita:
Rotação esquerda:
Lateralidade direita:
Lateralidade esquerda:
Coluna lombar
Flexão:
Extensão:
Rotação direita:
Rotação esquerda:
Lateralidade direita:
Lateralidade esquerda:
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Roteiro para exame neurológico20
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Identificação do paciente:
Paciente deitado Direito Esquerdo
Motricidade
 Mãos‑dedos: flexão, extensão, ab/adução, aperto
 Erguer pernas estendidas
 Estender/fletir pés e dedos
 Mingazzini e Barré
 Provas de habilidades
Tônus muscular
 Inspeção
 Palpação
 Movimentos passivos
Trofismo muscular
Movimentos involuntários
Sensibilidade
 Tátil
 Dolorosa
 Térmica
 Vibratória
 Cinético‑postural
 Estereognosia
Prova calcanhar-joelho
 Reflexos cutaneoabdominais
 Reflexos cutaneoplantares
Sinais meningorradiculares
 Rigidez da nuca
 Brudzinski
 Kernig
 Lasègue
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Roteiro 20 | Roteiro para exame neurológico 473
Paciente sentado Direito Esquerdo
Nervos cranianos
 I – Olfação
 II – Acuidade visual
 Campos visuais
 Fundo do olho
 II, III – Pupilas
 III, IV, VI – Movimentos oculares
 V – Sensibilidade na face e córnea
 Musculatura da mastigação
 VII – Motricidade facial
 VIII – Audição
 IX, X – Véu do palato, deglutição
 XI – Flexão‑rotação da cabeça
 Elevação de ombros
 XII – Língua dentro e fora da cabeça
 Motricidade da língua
Reflexos 
 Bicipital
 Tricipital
 Supinador
 Pronador
 Flexor dos dedos
 Patelar
 Aquileu
Prova indicador-nariz
Diadocinesia
Braços estendidos/horizontal
Braços estendidos/vertical
Paciente de pé Direito Esquerdo
Marcha de olhos abertos
Marcha de olhos fechados
Equilíbrio de olhos abertos
Equilíbrio de olhos fechados (Romberg)
Apoiar na ponta dos pés
Apoiar nos calcanhares
Movimentos involuntários
Postura
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474 Exame Clínico
Identificação do paciente: 
Idade: Escolaridade (em anos): Data: Máximo normal
Pontos obtidos 
pelo paciente
Orientação Ano, mês, dia do mês e da semana, hora aproximada 5
Nome do estado, cidade, andar/setor, local em que se encontra 5
Retenção de dados Repetir os nomes de 3 objetos 3
Memória Repetir os nomes de 3 objetos já referidos 3
Atenção e cálculo Diminuir 7 de 100, cinco vezes seguidas, ou soletrar a palavra mundo na ordem inversa 5
Linguagem Nomear caneta e relógio 2
Repetir nem aqui, nem ali, nem lá 1
Prova dos 3 comandos 3
Ler e executar “Feche os olhos” 1
Escrever uma frase 1
Função visuoespacial Copiar um desenho 1
Total 30
Adaptado de Folstein (1975).
Notas de corte do MEEM (de acordo com a escolaridade em anos)
Escolaridade Nota de corte mínima considerada normal
Analfabetos 14
4 anos 18
4‑7 anos 20
Ensino fundamental completo (8 anos) 21
Ensino médio completo (11 anos) 23
Ensino superior completo 26
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