ROTEIRO PUERICULTURA

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ANAMNESE
IDENTIFICAÇÃO
Nome.
Idade.
Naturalidade.
Nome do acompanhante e grau de parentesco. 
QUEIXA PRINCIPAL (QP)
Usar as palavras do acompanhante. 
Se afirmar consulta de rotina, insistir para ver se não há queixa. 
HISTÓRIA DA DOENÇA ATUAL (HDA)
Relacionar com a queixa principal. 
Descrever de forma cronológica, utilizando de termos técnicos. 
 INTERROGATÓRIO SOBRE OS DIVERSOS APARELHOS (ISDA)
Descrever a queixa secundária. 
HISTÓRICO PEDIGESTACIONAL
Da mãe:
Ordem da gestação (G? / P? / A? ).
Planejada ou não?
Fez pré-natal? Quantas consultas?
Realizou as sorologias ( Rubéola, toxoplasmose, citomegalovírus, sífilis, hepatite B, hepatite C e HIV)? Especificar 
quando houver resultado alterado. 
Realizou suplementação de ferro e ácido fólico?
Fez as vacinas da gestação? 
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Teve alguma intercorrência na gestação (HAS, DM, ITU, DPP …)?
Etilismo, tabagismo ou drogas ilícitas durante a gestação?
Fez uso de medicação na gestação?
Da crianças:
Se a mãe estiver com o resumo de alta, solicitar para anotas as informações contidas no 
documento. 
Qual o hospital de nascimento?
Parto vaginal ou cesáreo?
Idade gestacional no nascimento?
APGAR.
Antropometria no nascimento: peso, estatura e PC.
Chorou ao nascer?
Precisou de reanimação neonatal?
Mamou logo que nasceu? Quanto tempo depois?
Fez uso de fórmula na maternidade?
Realizou os teste de triagem neonatais? Anotar todos os resultados dos testes, quando apresentados. 
Intercorrências no parto ou após o nascimento? 
Queda do coto umbilical com quantos dias?
HISTÓRICO PATOLOGICO PREGRESSO (HPP)
Doenças diagnosticadas até o momento da consulta atual.
Cirurgias.
Transfusões.
Acidentes domésticos.
Internações.
Alergias medicamentosas ou alimentares? Especificando a reação da criança ao ser exposto ao alérgeno. 
Uso de medicação contínua? Incluir o uso da suplementação vitamínica. 
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HISTÓRICO PATOLÓGICO FAMILIAR (HPF)
Pai.
Mãe.
Irmão. 
Familiares próximos com histórico de câncer, diabetes, HAS, tuberculose, doenças infecciosas, hipertensão, 
diabetes, psiquiátricos, doenças genéticas raras. 
HISTÓRICO VACINAL 
VACINA ROTAVÍRUS - 1ª DOSE ATE 3 MESES E 15 DIAS; 2ª DOSE ATÉ 7 MESES E 29 
DIAS. 
HISTÓRICO ALIMENTAR
Aleitamento materno exclusivo até que idade?
Faz uso de fórmula? Especificar a fórmula, o modo de preparo (quantidade de fórmula e de água) e quantas vezes 
ao dia. 
O preparo correto é de 2 medidas de fórmula a cada 60 ml de água.
Idade da introdução alimentar? Especificar como foi realizada. 
Alimentação atual: recordatório alimentar atual, avaliando horários, quantidades, qualidade e aceitação. 
Avaliar ingesta de água da criança.
DESENVOLVIMENTO NEUROPSICOMOTOR (DNPM)
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Descrever todos os marcos que a criança apresenta. 
HÁBITOS DE VIDA
Sono: quantas horas? Ineterrupto? Cochilos durante o dia? Quantos? Quanto tempo?
Fraldas: quantas trocas de fraldas por dia? Desfralde?
Evacuações: Quantas vezes no dia? Todos os dias? Tem esforço? Dor ou incomodo? Escape? Identificar pela 
escala de Bristol. 
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Frequenta creche ou escola? Desde qual idade? 
Faz atividade física?
Tempo de exposição a telas: celular, televisão… 
HISTÓRICO SOCIOAMBIENTAL 
Características da habitação: zona urbana ou rural? Material da casa? Quantos cômodos? Quantos moradores? 
Acesso a saneamento básico?
Animais de estimação? Vacinados? A criança tem contato?
Ocupação dos pais? 
Na ausência dos pais, quem fica responsável pela criança? 
AVALIAR RISCO SOCIAL DA CRIANÇA.
EXAME FÍSICO
Lavar as mãos na frente do paciente, avisar quando for iniciar o exame físico. Manter o 
acompanhante próximo durante o exame, sendo ele que retira a roupa da criança, quando 
necessário, auxilia na contenção da criança e na exposição da genitália. 
ANTROPOMETRIA
Peso. 
Estatura/altura.
PC, até os 2 anos.
IMC. 
Fazer as marcações na caderneta da criança.
SINAIS VITAIS
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Sat O2. 
Temperatura axilar. 
FR.
FC.
PA - quando possível. 
ECTOSCOPIA
Estado geral: bom estado geral, comprometido… 
Atitude: ativo, hipoativo, movimentos significativos.
Estado psíquico: irritado, prostrado, sonolento…
Estado nutricional.
Hidratação.
Coloração da pele e mucosas. 
CABEÇA E PESCOÇO
Crânio: posição, couro cabeludo, suturas, fontanelas, conformação anatômica do crânio, craniotabes.
Face: conformação, paralisias (facial, trigêmeo), glândulas salivares (parótida, submaxilar,sublingual).
Olhos: esclera, conjuntiva e córnea, exoftalmia, enoftalmia, tensão do globo ocular, estrabismo, movimentos 
oculares, nistagmo, pálpebras (ptose, infecções), pupilas (fotoreatividade, anisocoria),
Orelhas: anomalias, posição, secreção, sensibilidade, otoscopia (conduto auditivo, membrana auditiva – triângulo 
luminoso, hiperemia, retração, abaulamento), mastóide, audição (função vestibular), Nariz: forma, batimento de 
asas do nariz, aspectos da mucosa, secreções, epistaxe, septo nasal, polipos, tumores, seios paranasais.
Boca e Garganta: Palidez perioral. Lábios: (paralisias, fissuras, vesículas e pústulas, cor, edema). Boca: (odor, 
trisma, salivação). Dentes: (número, conservação, escovação, etc). Gengiva: (infecção, coloração, sangramento, 
cisto, hipertrofia). Mucosa oral: aspecto, coloração, monilíase, enantema, petéquias, ulcerações. Língua: papilas, 
cor, aspecto (geográfica, escrotal, framboesa), tamanho (macroglossia), cicatrizes, “lingua presa”, cisto, paralisia. 
Palato e Faringe: cor, sangramento, fenda, perfuração, palato ogival, úvula, faringe posterior, amígdalas (tamanho, 
coloração exudato...), epiglote. Laringe: voz, rouquidão, estridor. (Na semiologia pediátrica é fundamental que se 
deixe para o final do exame os procedimentos mais desagradáveis como visualização da orofaringe e otoscopia. Na 
otoscopia visualiza-se o conduto auditivo externo e tímpano, observando-se sua integridade e normalidade. No 
exame da orofaringe, usando-se preferencialmente uma lanterna, observa-se os lábios, e posteriormente com um 
abaixador de língua, inspeciona-se a mucosa, gengiva, frênulos labiais, língua, dentes, pálato e, finalmente, as 
amígdalas e região posterior da orofaringe).
Pescoço: tamanho, anomalias, esternocleidomastóideo, tireóide, traquéia, vasos, mobilidade e movimentos 
característicos.
Descrição do exame sem alteração:
Crânio normocéfalo. Ausência de movimentos involuntários 
Ausência de retrações, cicatrizes e abaulamentos no couro cabeludo. 
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Cabelos com implantação normal e sem infestações parasitárias. 
Implantação das sobrancelhas normal. 
Face simétrica com mímica preservada. Ausência de lesões de pele. 
Implantação de olhos, nariz e orelhas normais. 
Ausência de alterações em globo ocular. Movimentos oculares preservados. 
Abertura palpebral normal. Pupilas isocóricas e fotoreagentes. Reflexo fotomotor direto e consensual preservados. 
Pavilhão auricular e conduto auditivo externo sem lesões ou secreções. 
Narinas e vestíbulo nasal sem alterações 
Lábios, língua, gengiva e mucosa jugal sem alterações. 
Dentes em bom estado de conservação. 
Pescoço com mobilidade ativa e passiva normais. 
Ausência de lesões ou linfadenomegalias. 
Tireóide de tamanho normal, indolor, sem nódulos, móvel à deglutição e sem sopros. 
Mobilidade da traquéia normal. 
Ausência de sopros carotídeos ou TJP.
APARELHO RESPIRATÓRIO
Tórax: Forma, simetria, tipos de respiração (abdominal, torácica. Exame das mamas: desenvolvimento, simetria, 
ginecomastia.
Respiratório: freqüência respiratória, (taquipnéia, eupnéia, bradipnéia), amplitude (hiperpnénia), dispnéia (esforço 
respiratório com utilização de musculatura acessória), tiragem intercostal, subcostal, retração esternal ou de fúrcula; 
percussão (macicês, hipersonoridade), verificar a expansibilidade torácica; ausculta: verificar a intensidade e 
distribuição do murmúrio vesicular, ruídos adventícios(estertores, roncos, crepitações, sibilos...).
Descrição do exame sem alteração:
Tórax atípico, eupnêico, sem esforço respiratório (tiragens ou uso demusculatura acessória) 
Expansibilidade preservada bilateralmente. FTV uniformemente palpável bilateralmente. 
Som claro atimpânico à percussão. Murmúrio vesicular universalmente audível s/ ruídos adventicios (MVUA s/ RA).
APARELHO CARVIOVASCULAR
Ictus: localização, extensão, tipo, frêmito. 
Ausculta: Ritmo, FC, bulhas cardíacas, arritmias, sopros…
Descrição do exame sem alteração:
Precórdio normodinâmico. 
Ictus de VE invisível, palpável em em 5o EIC na LHCE medindo cerca de 2 polpas digitais, não propulsivo. Ausência de 
atritos. 
RCR 2T c/ BNF. Ausência de sopros ou extrassístoles. 
Ausência de turgênia de jungular patológica (TJP). 
Pulsos arteriais periféricos simétricos, sincrônicos e com boa amplitude.
ABDOME
Inspeção: forma, distensão, movimentos respiratórios, cicatriz umbilical, diastase de retos abdominais, veias e 
circulação colateral, peristalse. 
Ausculta: peristaltismo, borborigmo, meteorismo, sopros. 
Percussão e Palpação: parede abdominal (avaliar presença de hérnias), presença de massas palpáveis, ascite, 
visceromegalias.
Descrição do exame sem alteração:
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Abdome plano, sem lesões de pele, cicatrizes, circulação colateral ou hérniações. 
Pulsações arteriais e peristalse não identificáveis à inspeção. 
Peristalse normal presente nos quatro quadrantes e ausência de sopros em focos arteriais abdominais. 
Hepatimetria medindo cerca de 10 cm (lobo direito). 
Traube livre. Ausência de hipertimpanismo difuso ou macicez em flancos. 
Fígado e baço impalpáveis. Abdome indolor à palpação superficial e profunda (colocar: “sem sinais de irritação 
peritoneal” em casos de queixas agudas importantes). Ausência de massas.
GENITAL
 Lojas renais, palpação renal, punho percussão lombar.
Meninos: forma do pênis, exposição da glande, localização da uretra, forma da bolsa escrotal. testículos (tamanho, 
consistência, localização), hipospádia e epispádia, fimose (balanopostite), hidrocele, hérnia.
Aderência balano-prepucial
Meninas: tamanho do clitóris, lábios maiores e menores, orifício uretral e hímen. Conformação, corrimento (uretral, 
vaginal), corpos estranhos, sinéquia de pequenos lábios.
Genitália, região perineal e ânus podem ser examinados no início do exame físico em 
lactentes, mas serão examinados por último nas crianças maiores. Na menina, a vulva e o 
intróito vaginal deverão ser examinados enquanto nos meninos é necessário verificar a 
presença de fimose e efetuar a palpação dos testículos na bolsa escrotal. Examinar também 
região glútea, ânus (fístulas, fissuras), prolapso retal, outras protrusões, (pólipos, etc). 
Dermatite perianal, anomalias congênitas anorretais.
Escala de Tanner
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Descrição do exame sem alteração:
Típica feminina, sem sinequia.
Típica masculina, sem aderências ou fimose. 
NEUROLÓGICO
Avaliação de nível de consciência, postura e atitude (já se observa enquanto conversa com a(o) acompanhante), 
marcha, equilíbrio, coordenação motora, tônus, força muscular e integridade dos pares cranianos, reflexos 
tendinosos. 
Nos recém-nascidos e lactentes jovens, é importante a avaliação dos reflexos transitórios como parte do exame 
neurológico, observando-se sua presença, intensidade e simetria. 
Em crianças maiores os reflexos profundos serão obtidos com maior facilidade. Avaliar pupilas (isocoria e 
fotossensibilidade).
Maiores de 18 meses, aplicar escala de M-Chat (principalmente em pacientes com hipótese de autismo).
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HIPÓTESES DIAGNÓSTICAS
CRESCIMENTO 
Peso - descrever colocação no Escore z ( Adequado entre -2 e +2).
Estatura/ altura - descrever colocação no Escore z ( Adequado entre -2 e +2).
PC - descrever colocação no Escore z ( Adequado entre -2 e +2).
IMC - Adequado entre -2 e +1
VACINAL
Adequado ou inadequado.
Quando inadequado, descrever as vacinas atrasadas.
ALIMENTAR
Se inadequado, preparar cardápio alimentar com as orientações necessárias.
Para avaliar se o aleitamento está adequado: Mais de 5 fraldas por dia; peso adequado; sono regular.
DNPM
Adequado ou inadequado. 
Quando inadequado, é considerado patologia. 
PATOLÓGICO
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Colocar os diagnósticos feitos na consulta. 
Se não fro fechado diagnóstico, descrever sinal/sintoma a esclarecer. 
CONDUTA
Vitaminas:
Vitamina D - 7 dias a 2 anos (apresentação de 200 UI/gota).
7 dias - 1 ano: 400 UI/dia.
1 -2 anos: 600 UI/dia.
Vitamina A - 6 meses a 59 meses.
Mega dose a cada 6 meses.
Ferro - 6 meses a 2 anos dose de 1 mg/kg/dia (iniciar no 3º mês quando a criança tem fatores de risco para anemia 
ferropriva).
Sulfato ferroso 125 mg/ml - 1,25 mg/gota
Folifer/ Neutrofer 250 mg/ml - 2,5 mg/gota
Growfer/ Dexfer 100 mg/ml - 5 mg/gota
Exames.
1 ano: hemograma e ferro.
7 - 10 anos: lipidograma.
Orientações gerais:
Quedas.
Aleitamento.
Higiene bucal.
Quanto ao patológico.
Prescrições:
Descrever as prescrições realizadas.
Descrever os exames solicitados.
Descrever os encaminhamentos feitos
Retorno:
Especificar a data de retorno e o motivo. 
Se necessário avaliação especial, descrever no prontuário. 
Para menores de 1 ano - retornos mensais.
Para maiores de 1 ano - retornos em 2-3 meses.