Roteiros_Avaliação Clínica_Psicossocial em Enfermagem

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Roteiros 
 Avaliação Clínica e Psicossocial em Enfermagem
Manual de Estágio
AULA PRÁTICA
ROTEIRO 1
LAVAGEM DAS MÃOS / TÉCNICA DE CALÇAR LUVA ESTÉRIL
1. HIGIENIZAÇÃO DAS MÃOS 
1.1 Materiais Necessários
Pia
Sabonete líquido
Papel toalha
1.2 Procedimentos
5 MOMENTOS PARA A
HIGIENIZAÇÃO DAS MÃOS
Serviço Social
5 MOMENTOS PARA A
HIGIENIZAÇÃO DAS MÃOS
Manual de Estágio
COMO HIGIENIZAR AS MÃOS COM ÁGUA E SABONETE?
Higienize as mãos com água e sabonete apenas quando estiverem visivelmente 
sujas! Senão, friccione as mãos com 
preparações alcoólicas.
Serviço Social
Manual de Estágio
Serviço Social
2. CALÇAR LUVAS ESTÉREIS
2.1 Materiais Necessários
Pares de luvas estéreis numeradas como 6.0, 6.5, 7.0, 7.5, 8.0, 8.5 e 9.0; pode variar de 
acordo com o fabricante.
Caixas de Luvas de Procedimento: P, M ou G
2.2 Indicação
 � Manuseio de material esterilizado que precise permanecer sem contaminação
 � Ao realizar técnicas assépticas
2.3 Procedimento
 3 Selecionar o material conforme o tamanho adequado
 3 Retirar adornos
 3 Higienizar as mãos
 3 Posicionar o material em superfície segura (figura 1)
 3 Abrir o pacote da luva, sem tocar nas luvas (figura 2)
 3 Com a mão dominante, retirar a luva pegando pela parte interna do punho (figura 3 e 4)
 3 Calçar a luva na mão dominante, atentando-se para não contaminar a parte externa 
(figura 5)
 3 Colocar a mão enluvada dentro da dobra do punho da outra luva (figura 6)
 3 Calçar a luva na mão não dominante atentando para não contaminar a não enlu-
vada (figura 7 e 8)
 3 Ajeitar as luvas externamente com as mãos enluvadas (figura 9)
 3 Após o uso:
 3 Retirar a luva de uma das mãos puxando-a, externamente pelo punho, sobre a mão, 
virando-a pelo avesso
Manual de Estágio
 3 Na sequência, introduzir os dedos da mão já sem luva dentro do punho, puxar, 
virando-a do avesso
 3 Desprezar as luvas no lixo infectante
 3 Lavar as mãos
 Figura 1 Figura 2
 
 Figura 3 Figura 4
 Figura 5 Figura 6
Serviço Social
 Figura 7 Figura 8
Figura 9
Referências:
Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa). Disponível em: http://www.anvisa.gov.
br/servicosaude/controle/higienizacao_oms/Folder%20quando%20e%20como%20fazer.
pdf. Acesso em 27 mar. 2018.
IMAGENS: http://enfermagemcontinuada.blogspot.com.br/2011/03/tecnica-de-calcar-
luva-esteril.html
KAWAMOTO, Emilia Emi; FORTES, Julia Ikeda; TOBASE, Lucia. Fundamentos de 
Enfermagem. 3. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2013.
POSSO, Maria Belén Salazar. Semiologia e Semiotécnica de Enfermagem. São Paulo: 
Atheneu, 2010.
LINK (ASSISTIR ANTES DA AULA PRÁTICA)
LAVAGEM DAS MÃOS 
https://www.youtube.com/watch?v=Y4v1Gs2_sZ8
Manual de Estágio
AULA PRÁTICA
ROTEIRO 2
SINAIS VITAIS
1. INFORMAÇÕES GERAIS
Os sinais vitais evidenciam o funcionamento e as alterações da função corporal.
É a expressão aplicada à verificação de: 
 - Temperatura
 - Pulso e frequência cardíaca 
 - Respiração
 - Pressão arterial 
 - Dor
2. MATERIAIS NECESSÁRIOS
Bandeja de aço inoxidável
Álcool 70%
Algodão ou gaze
Papel e Caneta
Relógio com ponteiro de segundos
Termômetro digital
Escalas de dor
Estetoscópio
Esfigmomanômetro
Serviço Social
3. PROCEDIMENTOS GERAIS
 3 Lavar as mãos
 3 Reunir os materiais
 3 Colocar a bandeja com os materiais na mesa de cabeceira do paciente
 3 Explicar o procedimento ao paciente
4. TEMPERATURA AXILAR
4.1. Informações Gerais
 � Acessível
 � Menor probabilidade de disseminação de microrganismos
 � Requer tempo maior para mensuração
4.2. Valores de Referência
 � Hipotermia: abaixo de 36°C
 � Normotermia: entre 36°C e 36,8°C
 � Febrícula: entre 36, 9°C e 37,4°C
 � Estado febril: entre 37,5° e 38°C
 � Febre: entre 38°C e 39°C
 � Pirexia ou Hipertermia: entre 39,1°C e 40°C
 � Hiperpirexia: acima de 40°C
Manual de Estágio
4.3. Procedimento
 3 Lavar as mãos
 3 Posicionar o paciente de forma confortável
 3 Limpar o termômetro com algodão embebido em álcool 70%
 3 Se necessário, enxugar a axila do paciente com a própria roupa ou papel toalha
 3 Colocar o termômetro na região axilar com o bulbo em contato direto com a pele do 
paciente, posicionando o membro sobre o tórax
 3 Aguardar sinal sonoro do termômetro
 3 Retirar o termômetro
 3 Proceder à leitura e anotar o valor obtido
 3 Limpar o termômetro com algodão embebido em álcool 70%
 3 Guardar o mesmo na embalagem de segurança (caixinha)
 3 Lavar as mãos
 3 Anotar o valor obtido
5. PULSO
 � Sensação ondular que pode ser palpada em uma das artérias periféricas.
 � Causado pelo lançamento do sangue pelo ventrículo esquerdo para a aorta, 
provocando oscilações ritmadas em toda a extensão da parede arterial.
 � Contração e expansão alternada de uma artéria.
5.1. Valores de Referência e Padrões
 � Normocardia: 60 a 100 bpm
 � Taquicardia: > de 100 bpm
Serviço Social
 � Bradicardia: < 60 bpm
 � Rítmico
 � Arrítmico
 � Cheio: padrão regular
 � Fino/filiforme: padrão irregular
5.2. Locais de Verificação
 � Artéria Temporal
 � Artéria Carotídea
 � Artéria Braquial
 � Artéria Radial
 � Artéria Femoral
 � Artéria Poplíteo
 � Artéria Pediosa
 � Artéria Maleolar (face externa)
 � Artéria Tibial (face interna)
Manual de Estágio
Serviço Social
5.3. Técnica
 3 Lavar as mãos
 3 Aquecer as mãos, se necessário
 3 Posicionar o paciente de forma confortável
 3 Colocar as polpas digitais dos dedos indicador e médio sobre uma artéria superficial 
do paciente, exercendo leve compressão
 3 Contar as pulsações durante 1 minuto – cronometrar usando relógio
 3 Lavar as mãos
 3 Anotar o valor obtido
 
6. FREQUÊNCIA CARDÍACA - Pulso apical
 - Verificar frequência e ritmo cardíaco
 - Confirmar e comparar os mesmos parâmetros do pulso periférico
6.1. Valores de Referência/ Padrões
 � NORMOCARDIA: 60 a 100 bpm
 � TAQUICARDIA: > de 100 bpm
 � BRADICARDIA: < 60 bpm
 � RÍTMICO
 � ARRÍTMICO
 � CHEIO: padrão regular
 � FINO/FILIFORME: padrão irregular
Manual de Estágio
6.2. Procedimento
 3 Lavar as mãos
 3 Posicionar o paciente de forma confortável
 3 Limpar as olivas e o diafragma do estetoscópio com algodão e álcool 70%
 3 Posicionar o estetoscópio no V espaço intercostal esquerdo, na linha mamilar 
(hemiclavicular E)
 3 Contar os batimentos cardíacos durante 1 minuto – cronometrar usando relógio
 3 Lavar as mãos
 3 Anotar o valor obtido
7. RESPIRAÇÃO
 - Respiração – troca de oxigênio e dióxido de carbono
 - Frequência respiratória = quantidade de ventilações que ocorrem em um minuto
 - Ritmo
 - Amplitude
7.1. Valores de Referência
 � EUPNEIA: 14 a 20 irpm (ou rpm) ou 12 a 20 irpm
 � BRADPNEIA - Respiração mais lenta que o normal para a idade
 � TAQUIPNEIA - Respiração mais rápida que o normal para a idade
Serviço Social
7.2. Procedimento
 3 Lavar as mãos
 3 Posicionar o paciente de forma confortável
 3 Segurar o punho do paciente confortavelmente, sem mencionar o procedimento e 
sua finalidade, evitando alterar o padrão respiratório
 3 Contar a frequência respiratória durante 1 minuto, observando os movimentos 
torácicos, abdominais ou do braço do paciente apoiado sobre o tórax
 3 Considerar o movimento inspiratório e expiratório como um único ciclo respiratório
 3 Lavar as mãos
 3 Anotar o valor obtido
8. PRESSÃO ARTERIAL
 - É a força exercida pelo sangue no interior das artérias
 - Sua medida compreende a verificação máxima ou sistólica e a pressão mínima ou 
diastólica
 - A pressão arterial depende de:
- Débito cardíaco (DC)
- Resistência vascular periférica (RVP)
- Volume de sangue circulante
 - Pressão arterial sistólica (PAs) - pressão no sistema arterial quando o VE se contrai.
 - Pressão arterial diastólica (PAd) – reflete a pressão remanescente no interior das 
artérias quando osventrículos estão relaxados.
Manual de Estágio
8.1. Locais para verificação
 - Acima da artéria braquial - MMSS
 - Acima da artéria poplítea – MMII (quando não puder utilizar ambos os braços)
Manguito:
 - Varia de acordo com a circunferência do braço.
 - Largura: 40% da circunferência do braço.
 - Comprimento: 80%
Fonte: SBC, 2016.
8.2. Classificação
 - NORMOTENSÃO: pressão dentro dos valores normais
 - HIPERTENSÃO: pressão arterial elevada
 - HIPOTENSÃO: pressão arterial abaixo do normal
 - HIPOTENSÃO POSTURAL OU ORTOSTÁTICA
Serviço Social
Fonte: SBC, 2016.
8.3. Preparo do paciente (SBC, 2016)
 - Explicar o procedimento ao paciente e deixá-lo em repouso de 3 a 5 minutos em am-
biente calmo. Deve ser instruído a não conversar durante a medição. Possíveis dúvidas 
devem ser esclarecidas antes ou depois do procedimento.
 � Certificar-se de que o paciente NÃO:
 - Está com a bexiga cheia;
 - Praticou exercícios físicos há pelo menos 60 minutos;
 - Ingeriu bebidas alcoólicas, café ou alimentos;
 - Fumou nos 30 minutos anteriores.
 � Posicionamento:
 - O paciente deve estar sentado, com pernas descruzadas, pés apoiados no chão, dorso 
recostado na cadeira e relaxado;
 - O braço deve estar na altura do coração, apoiado, com a palma da mão voltada para 
cima e as roupas não devem garrotear o membro.
 � Medir a PA na posição de pé, após 3 minutos, nos diabéticos, idosos e em outras 
situações em que a hipotensão ortostática possa ser frequente ou suspeitada.
Manual de Estágio
8.4. Procedimento
 3 Lavar as mãos
 3 Explicar o procedimento
 3 Certificar-se de que o cliente:
 3 Não esteja com a bexiga cheia
 3 Não tenha praticado exercícios físicos
 � Não tenha ingerido bebidas alcoólicas ou café e o Não tenha fumado até 30 min 
antes da medida
 3 Deixar o paciente em repouso por 5 a 10 minutos (efeito avental branco)
 � Ambiente calmo
 3 Temperatura agradável
 3 Preferencialmente sentado ou deitado
 3 Limpar as olivas e o diafragma do estetoscópio com algodão e álcool 70%
 3 Posicionar o paciente deitado ou sentado, com o braço descoberto, apoiado, 
mantendo-se à altura do coração (4° espaço intercostal), com a palma da mão voltada 
para cima
 3 Se sentado:
 � Costas encostadas na cadeira
 � Pernas paralelas (não cruzar as pernas) 
 � Pés tocando o chão
Serviço Social
 3 Localizar a artéria braquial por palpação
 3 Colocar o manguito adequado firmemente, cerca de 2 a 3 cm acima da fossa cubital, 
centralizando a bolsa de borracha sobre a artéria braquial
 3 Posicionar os olhos no mesmo nível da coluna de mercúrio ou do mostrador do 
manômetro aneroide
 3 Palpar o pulso radial, inflar o manguito até o desaparecimento do pulso para 
estimação do nível da PAS, desinflar rapidamente e aguardar 15 a 30 segundos antes de 
inflar novamente
 3 Colocar o estetoscópio nos ouvidos com a curvatura voltada para frente
 3 Posicionar a face diafragmática do estetoscópio suavemente sobre a artéria 
braquial, na fossa cubital, evitando compressão excessiva
 3 Solicitar ao cliente que não fale durante o procedimento
 3 Inflar rapidamente, de 10 em 10 mmHg, até ultrapassar 20 a 30 mmHg o nível 
estimado da pressão sistólica (BARROS, 2016 e SBC, 2016). Palpar o pulso braquial e 
inflar o manguito até 30mmHg acima do valor em que o pulso deixar de ser sentido 
(MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2013).
 3 Proceder a deflação a velocidade constante inicial de 2 a 4 mmHg por 
segundo
 3 Determinar a PAS pela ausculta do primeiro som (fase I de Korotkoff) e, após, 
aumentar ligeiramente a velocidade de deflação
 3 Determinar a PAD no desaparecimento dos sons (fase V de Korotkoff)
 3 Auscultar cerca de 20 mmHg abaixo do som para confirmar o seu desaparecimento 
e depois proceder a deflação rápida e completa
 3 Se os batimentos persistirem até o nível zero, determinar a PAD no abafamento dos 
sons (fase IV de Korotkoff) e anotar valores da PAS/PAD/zero (SBC, 2016)
 3 Registrar os valores da PAS e PAD, complementando com a posição do cliente e o 
Manual de Estágio
braço em que foi feita a mensuração
 3 Deverá ser registrado sempre o valor da pressão obtido na escala do manômetro. 
Anotar os valores exatos sem “arredondamentos” e valores de pressão terminados em 5. 
Ex.: 112 x 76 mmHg
 3 Esperar 1 a 2 min antes de realizar novas aferições
9. DOR
Dor é uma desagradável experiência sensorial e emocional, associada a uma lesão 
tecidual já existente ou potencial.
9.1. Classificação
 - Dor Aguda
 - Dor Crônica (acima de 6 meses)
 - Dor Recorrente (períodos de curta duração e que se repete com frequência)
9.2. Intensidade
 - Leve
 - Moderada
 - Intensa
 - Muito intensa
Serviço Social
9.3. Duração
 - Contínua
 - Cíclica ou periódica: duração de cada crise e intervalos.
9.4. Técnica
 3 Lavar as mãos
 3 Posicionar o paciente de forma confortável
 3 Explicar o procedimento
 3 Questionar e anotar conforme verbalização do paciente as características da dor: 
 � Data de início (quando)
 � Localização (onde), se necessário fazer uso do diagrama corporal (abaixo) o Intensi-
dade (quanto), usar escalas de dor (abaixo)
 � Qualidades (como)
 � Periodicidade e duração dos episódios 
 � Fatores de melhora e piora
 � Sintomas associados
 � Efeitos sobre as atividades da vida diária
 � Anotar os resultados
Manual de Estágio
9.5. Local da dor
Diagrama da dor
9.6. Quantificação da dor
Serviço Social
Manual de Estágio
Escala comportamental da dor
 Fonte: Morete, Mofatto, Pereira, Silva, Odierna, 2014.
Intensidade da dor entre 3 (nenhuma dor) e 12 (a maior intensidade de dor) pontos.
Serviço Social
Referências:
BARROS, Alba Lúcia Bottura Leite de Barros e Cols. Anamnese e Exame Físico.
Avaliação Diagnóstica de Enfermagem no Adulto. 3. ed. Porto Alegre: Artmed, 2016.
KAWAMOTO, Emilia Emi. FORTES, Julia Ikeda, TOBASE, Lucia. Fundamentos de 
Enfermagem. 3. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2013.
MORETE MC; MOFATTO SC; PEREIRA CA; SILVA AP; ODIERNA MT. Tradução e adaptação 
cultural da versão portuguesa (Brasil) da escala de dor Behavioural Pain Scale. Ver. Bras. 
Ter Intensiva. 2014; 26(4):373-378.
POSSO, Maria Belén Salazar. Semiologia e Semiotécnica de Enfermagem. São Paulo: 
Atheneu, 2010.
SOCIEDADE BRASILEIRA DE CARDIOLOGIA. 7ª Diretriz Brasileira de hipertensão arterial. 
Arq. Bras. Cardiol. 2016; 107 (3 Supl.3):1-83.
LINK (ASSISTIR ANTES DA AULA PRÁTICA)
ENTREVISTA E EXAME FÍSICO GERAL 
https://www.youtube.com/watch?v=7yqTLzvm1Bw
EXAME FÍSICO GERAL 
https://www.youtube.com/watch?v=FzilY20gO9Y
Manual de Estágio
AULA PRÁTICA
ROTEIRO 3
DADOS ANTROPOMÉTRICOS - ADULTO
1. PESO E ALTURA
A mensuração do peso e da altura pode ser realizada antes ou durante as consultas 
eletivas e não é realizada como rotina em todas as unidades de internação.
Esses parâmetros são fundamentais para a avaliação do paciente em algumas unidades 
de atendimento, tais como pediatria, endocrinologia, nefrologia, obstetrícia e cardiologia.
2. ÍNDICE DE MASSA CORPÓREA (IMC)
Serviço Social
3. MATERIAIS NECESSÁRIOS
3.1 Mensuração da altura e do peso
Balança:
 � Mecânica com regra antropométrica
 � Digital com regra antropométrica
Estadiômetro – para mensurar com exatidão a altura do paciente
Papel Toalha
Procedimento:
 3 Lavar as mãos
 3 Testar, tarar (nivelar) e travar a balança quando do tipo mecânica
 3 Forrar o piso da balança com papel toalha
 3 Pedir ao paciente para retirar o calçado, o roupão ou excesso de roupa, carteira, 
celular, entre outros
 3 Auxiliá-lo a subir na balança
 3 Destravar a balança e deslocar o massor do quilograma até o valor do peso estimado 
do paciente – quando do tipo mecânica
 3 Deslocar o massor do grama até o valor do peso estimado do paciente – quando do 
tipo mecânica
 3 Registrar o peso do paciente
 3 Auxiliá-lo a virar de costas para a régua antropométrica (antropômetro)
 3 Orientar e auxiliar o paciente em relação ao posicionamento adequado (cabeça reta,olhando para o horizonte)
 3 Posicionar o antropômetro de maneira que a barra toque na parte superior da 
cabeça e registrar a altura
Manual de Estágio
 3 Auxiliar o paciente a descer da balança
 3 Auxiliar o paciente, se necessário, a vestir as peças de roupa e os calçados
 3 Higienizar as mãos
 3 Proceder à anotação de enfermagem
Referências:
BARROS, Alba Lúcia Bottura Leite de Barros e Cols. Anamnese e Exame Físico. Avaliação 
Diagnóstica de Enfermagem no Adulto. 3. ed. Porto Alegre: Artmed, 2016. 
KAWAMOTO, Emilia Emi; FORTES, Julia Ikeda, TOBASE, Lucia. Fundamentos de 
Enfermagem. 3. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2013.
Serviço Social
AULA PRÁTICA
ROTEIRO 4
AVALIAÇÃO NEUROLÓGICA
1. OBJETIVOS GERAIS
 - Obtenção de informações relevantes para assistência de enfermagem
 - requência da realização depende das condições de admissão e da estabilidade 
do cliente
 - Observa-se:
 � Identificação de disfunções no sistema nervoso 
 � Efeitos da disfunção na vida do paciente
 � Detecção de situações de risco de vida
2. PROCEDIMENTOS GERAIS
O paciente será examinado individualmente e considerando sua condição clínica:
 - Deitado
 - Sentado e
 - Em pé
3. MATERIAIS NECESSÁRIOS
Lanterna
Pupilômetro
Escala de coma de Glasgow
Escala de força muscular
Manual de Estágio
Avaliação do Nível de Consciência
 - Despertar
 - Estado de vigília – estar acordado
 - Conteúdo da consciência (somatório das funções mentais cerebrais – cognitiva e 
afetiva)
 � Linguagem
 � Memória
 � Crítica
 - Perceptividade
 - Reatividade (variável quando há perda da consciência)
Avaliação do Nível de Consciência
Escala de Coma de Glasgow
 - Visa diminuir a subjetividade
 - Padronizar os registros
 - Linguagem uniforme
 - Registro simples e fácil
 - Avalia a consciência por meio de 3 indicadores:
 � Abertura ocular = AO
 � Melhor resposta verbal = MRV
 � Melhor resposta motora = MRM
 � Reatividade pupilar (atualizado em 2018)
Serviço Social
 � Acrescentado como etapa posterior à contagem tradicional 
 � Deve ser subtraída da conta geral
 � Panorama mais preciso da situação do paciente, o que permite ações mais rápidas
Procedimentos
 - Verificar fatores que interferem com a comunicação, capacidade de resposta e 
outras lesões.
 - Observar a abertura ocular, o conteúdo do discurso e os movimentos dos hemicorpos 
direito e esquerdo.
 - Estimular
 � Estimulação sonora: ordem em tom de voz normal ou em voz alta
 � Estimulação física: pressão na extremidade dos dedos, trapézio ou incisura supraor-
bitária
 - Pontuar de acordo com a melhor resposta observada
 - Analisar a reatividade pupilar (atualizado em 2018)
 - Subtrair a nota obtida anteriormente pelo valor obtido na reatividade pupilar
Exemplo: nota do paciente na ECG for igual a 6, considerando a AO; MRV e MRM e a 
reação das pupilas for igual a 2. Nesse caso, a ECG com reação pupilar será de 6 menos 2, 
ou seja, 4 pontos.
Manual de Estágio
Locais para estimulação física
Fonte: http://www.glasgowcomascale.org/downloads/GCS-Assessment-Aid-Portuguese.pdf
Escala de Coma de Glasgow
Fonte: http://www.glasgowcomascale.org/downloads/GCS-Assessment-Aid-Portuguese.pdf
Serviço Social
Reatividade pupilar (atualizado em 2018)
Critério Classificação Pontuação
Nenhuma pupila reage ao estímulo Inexistente 2
Apenas uma pupila reage ao estímulo Parcial 1
As duas pupilas reagem ao estímulo Completa 0
Características da resposta em flexão
Fonte: http://www.glasgowcomascale.org/downloads/GCS-Assessment-Aid-Portuguese.pdf
Escala de coma de Glasgow – sem a reatividade pupilar
Fonte: Barros et al., 2016
Manual de Estágio
Pontuação
 � Nota máxima =15
 � Nota mínima = 3
 � Indicativo de coma = ≤ 8
 � Procedimento:
 3 Entrar no quarto/enfermaria já observando o paciente
 3 Aproximar-se do paciente
 3 Avaliar se houve abertura ocular espontânea
 3 Se abertura ocular espontânea, dar continuidade ao exame, verificar o nível de 
orientação (tempo, espaço e em relação a si mesmo)
 3 Realizar perguntas pontuais com intuito de verificar a memória, atenção, 
concentração e linguagem
Caso o paciente não apresente abertura ocular espontânea
 � Iniciar o estímulo auditivo, com tom de voz normal
 � Se obtiver resposta verbal do paciente, avaliar o nível de orientação (tempo, espaço 
e em relação a si mesmo)
 � Realizar perguntas pontuais com intuito de verificar a memória, atenção, 
concentração e linguagem
Ausência de resposta com estímulo auditivo, usando tom de voz normal
 � Aumentar o tom de voz
 � Se não houver resposta aplicar estímulo, como bater de palmas ou estalar os dedos
 � Avaliar se o paciente responde, se sim, mensurar o nível de orientação (tempo, 
espaço e em relação a si mesmo)
Serviço Social
Caso o paciente não apresente resposta ao estímulo auditivo
 � Tentar estímulo tátil, ao tocar o braço do paciente
 � Se não houver resposta, aplicar o estímulo doloroso no leito ungueal ou região 
esternal
 � Em ambos, exercer pressão sobre o local
 � Se obtiver resposta verbal do paciente, avaliar o nível de orientação (tempo, espaço 
e em relação a si mesmo)
 
Realizar perguntas pontuais com intuito de verificar a memória, atenção, concentração 
e linguagem
Avaliar a resposta motora do paciente
O adequado é que o cliente obedeça aos comandos do enfermeiro em relação à 
movimentação dos membros
Entretanto, existem situações em que não haverá tal movimentação, nestes casos, ao 
aplicar o estímulo doloroso, averiguar se:
Dirige a mão em direção ao estímulo doloroso, na ausência de resposta verificar se:
 � Flexiona o braço rapidamente, mas não apresenta movimentação anormal
 � Flexiona os braços e cotovelos, apresenta predominantemente movimentação 
anormal (decorticação)
 � Extensão dos braços (descerebração)
 � Não movimenta braços ou pernas e não existe fator interferindo a atividade motora
Os estímulos que obtiveram a melhor resposta do paciente devem ser marcados em cada 
um dos três tópicos da escala.
Manual de Estágio
Se algum fator impede a vítima de realizar a tarefa, deve-se marcar como não 
testável (NT).
Somar as notas obtidas nos três tópicos.
 
 Análise da reatividade pupilar
Suspender cuidadosamente as pálpebras do paciente e direcionar um foco de luz para 
os seus olhos.
Registrar a nota correspondente à reação ao estímulo.
Subtrair a nota obtida anteriormente pelo valor obtido na reatividade pupilar.
Registrar a nota obtida pelo paciente.
Exemplo: nota do paciente na ECG for igual a 6, considerando a AO; MRV e MRM e a 
reação das pupilas for igual a 2. Nesse caso, a ECG com reação pupilar será de 6 menos 2, 
ou seja, 4 pontos.
AVALIAÇÃO PUPILAR
A avalição das pupilas se dá com auxílio de lanterna e pupilômetro.
Durante avaliação é fundamental comparar uma pupila com a outra.
Deve ser realizado observando:
 � Diâmetro
 � Forma
 � Fotorreatividade
Serviço Social
Diâmetro
 � Varia de 1 a 9 mm
 � Padrão = 2 a 6 mm
 � Diâmetro médio = 3,5 mm
 � Midríase = 7 a 9 mm
 � Miose = 1 mm 
Simetria
 � Isocóricas = diâmetros iguais
 � Anisocóricas = diâmetros diferentes
Formato
 � Redondas – fisiológico
 � Ovoides - Hipertensão craniana
 � Buraco de fechadura – Cirurgia de catarata
 � Irregulares – Trauma de órbita
Reação a Luz
 � Reflexo fotomotor da pupila depende dos nervos óptico e oculomotor
 � Observar fotorreação com auxílio de lanterna
 � O esperado é a fotorreação (pupilas fotorreagentes)
 � A reatividade deve ser avaliada pela velocidade da resposta
Manual de Estágio
Técnicas:
 - Explicar o procedimento ao paciente
 - Posicioná-lo de maneira confortável
 - Certificar-se que o ambiente esteja claro
Diâmetro e Forma
 - Posicionar o pupilômetro paralelo ao globo ocular D do paciente
 - Encontrar a medida que corresponda ao diâmetro da pupila do paciente
 - Aproveitar e verificar o formato da pupila
 - Anotar as informações
 - Proceder da mesma maneira do lado E
 - Aproveitar e verificaro formato da pupila
 - Anotar as informações
 - Solicitar que o cliente feche os olhos
 - Posicionar a lanterna ligada paralela ao globo ocular D
 - Pedir para o paciente abrir os olhos
 - Imediatamente posicionar a lanterna sobre os olhos
 - Verificar se houve reação pupilar ao estímulo luminoso, sendo esperado a constrição 
da pupila
 - Realizar o mesmo procedimento na pupila do olho E
 - Anotar as informações
Serviço Social
TESTE ROMBERG
 - Avaliação do equilíbrio
 - O sinal de Romberg indica que há lesão no cordão posterior
 - Evidenciado por meio da perda o equilíbrio
Técnicas:
 - Explicar o procedimento ao paciente
 - Solicitar que o mesmo fique em posição ortostática
 - O mesmo deve manter os pés unidos
 - As mãos ficarão paralelas ao corpo
 - Inicialmente com os olhos abertos
 - Na sequência, solicitar que o mesmo feche os olhos
 - Permanecer de olhos fechados por 30 segundos
 - Avaliar se o paciente consegue manter a posição
 - Quando o teste der positivo e a lesão for cerebelar, o cliente balança e cai para o 
lado da lesão
 - Caso o teste seja positivo e a lesão esteja no sistema vestibular, ocorre queda para o 
lado da lesão, após um período de latência
 - Nos idosos com lesão vertebrobasilar pode haver queda para trás
Manual de Estágio
TESTE INDEX NARIZ
 Testar coordenação nas extremidades superiores
Técnica:
 - Explicar o procedimento para o cliente
 - Solicitar que o mesmo fique em pé
 - Pedir para estender os membros superiores lateralmente
 - Orientar o mesmo a tocar a ponta do nariz com o indicador, alternando lado D/E
 - Uma mão de cada vez, acelerando o movimento
 - Posteriormente com olhos fechados
TESTE DE FORÇA MUSCULAR
 - Verificar a dependência ou independência do paciente para realizar atividades físicas
 - Comparar um membro com o membro do lado oposto do corpo
 � Tônus muscular
 � Força – usar escala de força muscular
Técnicas:
Tônus muscular
 � Palpar os grupos musculares em repouso e em movimento:
 � Flacidez – lesão de neurônio inferior
 � Rigidez – lesão de gânglio basal
 � Espasticidade – lesão de neurônio motor superior
Serviço Social
Força muscular
 � Paciente consciente (aplicar escala de força muscular)
MMSS
 � Estender os MMSS, cruzar o antebraço e solicitar para apertar as mãos do avaliador, 
ao mesmo tempo
 � Verificar se a força está igual no membro E/D
 � Também é aplicado o teste de resistência gravitacional
 � Solicitar que o paciente deixe os braços abertos
 � Forçar os mesmos contra a gravidade
 � Avaliar se o cliente consegue manter a posição
 � Deitar sobre a cama: estender, flexionar, elevar e abaixar um membro por vez
 � Observar o modo de caminhar
 � Observar o balanço dos braços
 � Firmeza na deambulação
ESCALA DE FORÇA MUSCULAR
Fonte: OLIVEIRA, Pereira e Freitas, 2014 – Arq. Bras. Neurocir 33(1): 22-32.
Manual de Estágio
AVALIAÇÃO DA SENSIBILIDADE
 - Avalia-se se os receptores sensitivos do corpo (dermátomos) transmitem impulsos 
para o córtex sensitivo
 - Solicitar que o paciente feche os olhos
 - Encostar gaze ou algodão seco na superfície corporal (MMSS, tronco e MMII)
 - Verificar se o paciente refere a percepção dos estímulos
 - Comparar o hemicorpo direito com o esquerdo
 - Solicitar que o paciente feche os olhos
 - Encostar e comprimir levemente um objeto de ponta romba na superfície corporal 
(MMSS, tronco e MMII)
 - Verificar se o paciente refere a percepção dos estímulos
 - Comparar o hemicorpo direito com o esquerdo
 - Solicitar que o paciente feche os olhos
 - Encostar um tubo de ensaio contendo água fria e água quente na superfície corporal 
(MMSS, tronco e MMII)
 - Verificar se o paciente refere a percepção dos estímulos
 - Comparar o hemicorpo direito com o esquerdo
Referências:
BARROS, Alba Lúcia Bottura Leite de Barros e Cols. Anamnese e Exame Físico. 
Avaliação Diagnóstica de Enfermagem no Adulto. 3. ed. Porto Alegre: Artmed, 2016.
BARROS, Alba Lúcia Bottura Leite de Barros e Cols. Anamnese e Exame Físico. Avaliação 
Diagnóstica de Enfermagem no Adulto. 2. ed. Porto Alegre: Artmed, 2010.
Serviço Social
LINKS
CABEÇA E PESCOÇO (NEUROLÓGICO) PARTE 1 
https://www.youtube.com/watch?v=JyhkxTfrv4c
NEUROLÓGICO PARTE 2 
https://www.youtube.com/watch?v=R0QLOaBpmsU
Manual de Estágio
AULA PRÁTICA
ROTEIRO 5
AVALIAÇÃO CABEÇA E PESCOÇO
Objetivos gerais:
Avaliar os órgãos do sentido, os quais são de importância para o indivíduo proteger-se 
das ameaças externas mediante a visão, audição, olfato e paladar.
Procedimentos gerais:
 � Reunir os materiais
 � Higienizar as mãos
 � Garantir ambiente adequado
 � Explicar o procedimento ao paciente
 � Posicionar o paciente - quando possível deve ser colocado sentado
 � O enfermeiro deverá utilizar técnicas de inspeção e palpação
Materiais necessários:
Lanterna
Pupilômetro
Espátula
Otoscópio
Serviço Social
CABEÇA
Observar a posição da cabeça Ideal: 
 � Ereta
 � Equilíbrio
 � Sem movimentos anormais
 
Atentar-se a:
 � Má postura 
 � Tiques
 � Inflamação das meninges
CRÂNIO
Tamanho
 - Varia com a idade e biotipo adequado para idade
 � Microcefalia
 � Macrocefalia
Couro cabeludo
 - Higiene
 - Distribuição do cabelo
 � Quantidade de cabelo
 � Coloração do cabelo
Manual de Estágio
 � Alopécia
 � Descamação o Seborreia o Parasitose
 � Lesões localizadas
 � Saliências (abaulamento)
 � Cistos sebáceos
 � Tumores ósseos
 � Hematomas
 � Depressão
FACE
Coloração
 - Palidez
 - Icterícia
 - Cianose
 - Manchas localizadas (eritema malar, cloasma gravídico)
Fácies
 - Edema periorbicular bilateral – renal
 - Cushingoide – Hiperfunção suprarrenal
 - Acromegalia – hiperfunção hipófise
 - Etílica
Serviço Social
OLHOS
Pálpebras – avaliar
 - Abertura
 - Fechamento
 - Mobilidade do globo ocular (laterais, para cima e para baixo)
 - Presença de edema palpebral
 - Presença de processos inflamatórios folículos pilosos e glândulas sebáceas
Conjuntiva
 - Coloração
 - Congestão
 - Presença de secreções
 - Hemorragia
Esclerótica
 - Branca ou levemente amarelada nas extremidades
 - Presença de icterícia
Córnea
 - Transparente
 - Pode apresentar lesões ulceradas ou opacificadas
Manual de Estágio
Pupilas
Diâmetro
 - Varia de 1 a 9 mm 
 - Padrão = 2 a 6 mm,
 � Diâmetro médio = 3,5 mm
 � Midríase = 7 a 9 mm
 � Miose = 1 mm
 � Isocóricas = diâmetros iguais
 � Anisocóricas = diâmetros diferentes
Simetria (forma)
 � Redonda – fisiológico
 � Ovoides - Hipertensão craniana
 � Buraco de fechadura – Cirurgia de catarata
 � Irregulares – Trauma de órbita
Reação à Luz
 - Reflexo fotomotor da pupila depende dos nervos óptico e oculomotor 
 - Observar fotorreação com auxílio de lanterna
 - O esperado é a fotorreação (pupilas fotorreagentes)
 - A reatividade deve ser avaliada pela velocidade da resposta
Serviço Social
Técnica de avaliação das pupilas:
 - Explicar o procedimento ao paciente
 - Posicioná-lo de maneira confortável
 - Certificar-se que o ambiente esteja claro
Diâmetro e Forma
 - Posicionar o pupilômetro paralelo ao globo ocular D do paciente
 - Encontrar a medida que corresponda ao diâmetro da pupila do paciente
 - Aproveitar e verificar o formato da pupila
 - Anotar as informações
 - Proceder da mesma maneira do lado E
 - Aproveitar e verificar o formato da pupila
 - Anotar as informações
 
Reação à Luz
 - Solicitar que o cliente feche os olhos
 - Posicionar a lanterna ligada paralela ao globo ocular 
 - Pedir para o paciente abrir os olhos
 - Imediatamente posicionar a lanterna sobre os olhos
 - Verificar se houve reação pupilar ao estímulo luminoso, sendo esperado a constrição 
da pupila
 - Realizar o mesmo procedimento na pupila do olho E
 - Anotar as informações
Manual de Estágio
NARIZ
Materiais:
Otoscópio/lanterna
Espátula
Forma e Tamanho
Poderão estar alterados nos casos de 
 - Traumatismo
 - Tumores
 - Doenças endócrinas – acromegalia o Movimento das asas do nariz
Exame endonasal (verificar):- Pelos
 - Epistaxe
 - Secreção mucopurulenta, crostas
 - Septo nasal
Investigando hipersensibilidade dos seios paranasais 
Avaliado por meio da técnica de palpação
 
Serviço Social
Seios frontais e maxilares:
 - Pressionar o osso frontal com os polegares sobre as sobrancelhas
 - Pressionar os seios maxilares com os polegares, fazendo movimentos para cima
 - Se sensibilidade, sugestivo de sinusite
OUVIDOS
Pavilhão auricular (ouvido externo)
 - Forma o Tamanho
 � Deformidades congênitas 
 � Deformidades adquiridas
 � Nódulos
 � Tumorações
 � Hematomas
Conduto auditivo externo
Realizar com auxílio de um espéculo ou otoscópio
 � Detectar presença de cerume
 � Corpos estranhos
 � Processos inflamatórios
 � Otorragia
 � Otorreia
 � Furunculose
Manual de Estágio
BOCA
 - Será realizado com ajuda de uma espátula
 - Se necessário, fazer uso de lanterna 
 - Coloração da cavidade oral 
 - Hálito
Lábios
 Observar deformações congênitas:
 - Fissuras - lábio leporino 
 - Observar deformações adquiridas:
 - Ulcerações
 - Lesões herpéticas
 - Edema
Gengivas
 � Coloração
 � Lesões
 � Sangramento 
 � Hiperplasia
 � Gengivite
Serviço Social
Dentes
 � Formato
 � Conservação 
 � Cáries
 � Mobilidade 
 � Quedas
 � Presença de infecções
 � Uso de aparelho (fixo, móvel) 
 � Uso de prótese
 � Total
 � Parcial (superior, inferior)
Língua
Avaliar a partir do dorso
 
Coloração
 � Rósea
 � Frambroesa (indicativo de escarlatina)
 � Pálida (anemia perniciosa)
 � Saburrosa (placas aderidas amareladas, esbranquiçadas)
 Tamanho
 � Se aumentada ou exteriorizada = sugestivo de hipotireoidismo
 � Presença de lesões tumorais
 � Presença de lesões inflamatórias
Manual de Estágio
Tonsilas palatinas
Nos adultos devem apresentar pequenas ou ausentes
Avaliar:
 � Amigdalite aguda
 � Processos purulentos
 � Abcessos amigdalianos
 � Cáseos
PESCOÇO
Avaliar a Posição do pescoço
 � Vertical
 � Mobilidade
 � Inclinações
 � Rigidez de nuca
Inspeção
 � Presença de cicatrizes
 � Lesões
 � Tumorações
 � Se visível glândula tireoide
Serviço Social
Palpação
 - Todo trajeto do pescoço, com intuito de identificar linfonodos ingurgitados
 - Glândula Tireoide
 � Forma
 � Consistência
 � Se presença de nódulos
Avaliação da Jugular
 - Normalmente não são visíveis
 - Ingurgitamento deve desaparecer com decúbito de 30º 
 - Se ingurgitada em decúbito acima de 45º:
 � Bilateral – Sugestivo de Insuficiência cardíaca
 � Unilateral – Compressão Tronco Braquiocefálico
Avalição da Carótida Inspeção
 � Normalmente as pulsações não são visíveis
Palpação
 � Pulso 60 a 100 batimentos por minuto
 � Cheio
 � Filiforme 
 � Rítmico
 � Arrítmico
Manual de Estágio
Referências:
BARROS, Alba Lúcia Botttura Leite de Barros e Cols. Anamnese e Exame Físico.
Avaliação Diagnóstica de Enfermagem no Adulto. 3. ed. Porto Alegre: Artmed, 2016.
BARROS, Alba Lúcia Botttura Leite de Barros e Cols. Anamnese e Exame Físico.
Avaliação Diagnóstica de Enfermagem no Adulto. 2. ed. Porto Alegre: Artmed, 2010.
LINK:
CABEÇA E PESCOÇO (NEUROLÓGICO) PARTE 1 
https://www.youtube.com/watch?v=JyhkxTfrv4c
Serviço Social
AULA PRÁTICA
ROTEIRO 6
AVALIAÇÃO CARDIOCIRCULATÓRIA
Objetivos gerais:
 - Avaliar por meio das técnicas de inspeção, palpação e ausculta o aparelho 
circulatório.
 - Identificar características fisiológicas e possíveis alterações no aparelho 
cardiocirculatório.
Procedimentos gerais:
 - Reunir os materiais
 - Higienizar as mãos
 - Garantir ambiente adequado
 - Explicar o procedimento ao paciente
 - Posicionar o paciente
 - O enfermeiro deverá utilizar técnicas de inspeção, palpação e ausculta
Materiais necessários:
Estetoscópio
Algodão
Álcool 70%
Manual de Estágio
Manifestações clínicas mais comuns:
 � Dispneia
 � Fadiga
 � Precordialgia
 � Desconforto no peito
 � Palpitações
 � Desmaio
 � Edemas
 � Variações na PA e FC
 � Diurese
 � Cianose
 � Alterações periféricas 
INSPEÇÃO E PALPAÇÃO
Posicionamento do cliente no leito
 - Confortável?
 - Qual sua posição?
 - Está em decúbito dorsal, posição ortostática ou sentado?
 - Parece tranquilo ou inquieto?
 - Apresenta dispneia ou cansaço ao responder as perguntas?
Serviço Social
Avaliação da Jugular
 - Normalmente não são visíveis
 - Ingurgitamento deve desaparecer com decúbito de 30º
 - Se ingurgitada em decúbito acima de 45º:
 � Bilateral – Sugestivo de Insuficiência cardíaca
 � Unilateral – Compressão tronco braquiocefálico
AVALIAÇÃO GERAL DO TÓRAX
 � Formato tórax (será focado na avaliação respiratória) 
 � Simetria
 � Condições da Pele
 � Coloração (manchas, palidez) 
 � Pigmentação
 � Integridade
 � Irregularidades (massas, hematomas, cistos)
 � Movimentos torácicos (será focado na avaliação respiratória) 
 � Simetria
 � Formato tórax: simetria
Manual de Estágio
INSPEÇÃO DO PRECÓRDIO
 - Posicionar o paciente em decúbito dorsal, com tórax exposto 
 - O profissional sempre deve se posicionar à direta do paciente 
 - Observar:
 � Se é possível visualizar o ictus cordis ou choque de ponta
 � Levantamento sistólico do precórdio indica hipertrofia do VD 
 - Durante a inspeção e/ou palpação torácica é também é possível avaliar:
 � Pulsações epigástricas
 � Pulsações supraesternais
PALPAÇÃO DO PRECÓRDIO
Pode ser feita juntamente com a inspeção a fim de determinar a presença de pulsações 
normais e anormais.
Investigação de frêmitos = Investigação de sopros cardíacos
 - Paciente preferencialmente em decúbito dorsal 
 - Espalmar as mãos
 - Posicionar a palma das mãos sobre o tórax do paciente
 - Avaliar a presença de vibrações finas “garganta de um gato miando”
ICTUS CORDIS
 � Fácil observação nos indivíduos magros com cardiomegalias
 � Possível palpá-lo com auxílio das polpas digitais dos dedos indicador e médio e 
posicionar o paciente em:
 � Decúbito dorsal ou Lateral esquerda
 � Localização 
 � 5º espaço intercostal esquerdo, Linha hemiclavicular E
Serviço Social
INVESTIGAR:
 
Ascite
 � Acúmulo de líquidos no abdome pode indicar insuficiência cardíaca 
 � Inspecionar o abdome (será focado na avaliação abdominal)
 � Realizar percussão – sinal de piparote (será focado na avaliação abdominal)
Edemas 
 - Inspecionar o local
 � Principalmente nos MMII
 � Fornece indicação de insuficiência ventricular direita
 � Avaliar condições da pele (aspecto, coloração, manchas)
 - Palpar
 � Com o dorso da mão e sentir a temperatura local - normalmente fria
 � Com a polpa digital do dedo indicador, realizar compressão na área e estimar o sinal 
de Godet ou escala de cruzes (de + a ++++)
AUSCULTA CARDÍACA
 - Realizar com auxílio do estetoscópio - face diafragmática
 - Posicionar o paciente em decúbito dorsal ou sentado
 - Preferencialmente com o tórax desnudo
 - Ausculta-se na área onde a audibilidade do ruído das valvas é melhor a avaliar se:
Manual de Estágio
 � Rítmico
 � Arrítmico
 � Normofonéticas
 � Batem em 2 tempos (TUM e TÁ)
 � Ausência de sopro
 � Presença de sopro
Primeira bulha (B1):
 � TUM
 � Fechamento Mitral e Tricúspide - AV
 � Marca início da sístole (contração ventricular)
 � Valvas mitral e tricúspide
Segunda bulha (B2):
 � TÁ
 � Fechamento Aórtica e Pulmonar
 � Marca final da sístole e início da diástole
 � Valvas pulmonar e aórtica (semilunares)
FOCOS DE AUSCULTA:
Aórtico:
 � 2° espaço intercostal à D.
 � Paralelo ao esterno.
Serviço Social
Pulmonar:
 � 2° espaço intercostal à E.
 � Paralelo ao esterno.
Mitral:
 � 5° espaço intercostal E.
 � Linha hemiclavicular E.
Tricúspide:
 � Base do apêndice xifoide.
 � Ligeiramente para esquerda
Ausculta esperada: Bulhas rítmicas, normofonéticas, 2 tempos, sem sopro.
Manual de Estágio
Referências:
BARROS, Alba Lúcia Bottura Leite de Barros e Cols. Anamnese e Exame Físico. 
Avaliação Diagnóstica de Enfermagem no Adulto. 3. ed. Porto Alegre: Artmed, 2016.
BARROS, Alba Lúcia Bottura Leite de Barros e Cols. Anamnese e ExameFísico. 
Avaliação Diagnóstica de Enfermagem no Adulto. 2. ed. Porto Alegre: Artmed, 2010.
LINK
CARDIOVASCULAR
https://www.youtube.com/watch?v=L3wiWZl_gnk
Serviço Social
AULA PRÁTICA
ROTEIRO 7
AVALIAÇÃO RESPIRATÓRIA
Objetivos gerais:
 - Avaliar por meio das técnicas de inspeção, palpação, percussão e ausculta o 
aparelho respiratório
 - Identificar características fisiológicas e possíveis alterações
Procedimentos gerais:
 - Reunir os materiais
 - Higienizar as mãos
 - Garantir ambiente adequado
 - Explicar o procedimento ao paciente
 - Posicionar o paciente
 - O enfermeiro deverá utilizar técnicas de inspeção, palpação, percussão e ausculta
Materiais necessários:
Estetoscópio
Algodão
Álcool 70%
Manual de Estágio
Anamnese:
 - Queixa de dispneia;
 - Tabagismo (quantidade de cigarros/ dia e tempo de uso);
 - Ocupação;
 - Condições de habitação (umidade e presença de mofo);
 - Queixas de tosse (hemoptise, secreção, quantidade e aspecto);
 - Dor torácica (tipo, intensidade e duração);
 - História pregressa (infância, doenças pregressas, alergias, imunizações, internações 
e tratamentos prévios);
 - História familiar (asma, fibrose, enfisema, DPOC, Ca de pulmão, TB);
 - Hábitos.
Linhas torácicas imaginárias
Serviço Social
Inspeção Estática
Avaliação da Jugular
 - Normalmente não são visíveis
 - Ingurgitamento deve desaparecer com decúbito de 30º
 - Se ingurgitada em decúbito acima de 45º:
 � Bilateral – Sugestivo de Insuficiência cardíaca
 �  Unilateral – Compressão Tronco Braquiocefálico
Avaliação geral do tórax
 - Formato tórax: 
 � Normal
 � Instável traumático o Tonel ou Barril
 � Funil o Pombo
 - Simetria
 - Condições da Pele
 - Coloração (manchas, palidez) 
 - Pigmentação
 - Integridade
 - Irregularidades (massas, hematomas, cistos)
 - Movimentos torácicos (será focado na avaliação respiratória) 
 - Simetria
 - Formato tórax: simetria
 - Dinâmica respiratória (movimentação da caixa torácica durante a respiração)
 - Amplitude/profundidade
 - Frequência
Manual de Estágio
 � Eupneico: 12 a 20 incursões respiratórias por minuto (irpm)
 - Ritmo
 - Uso da musculatura acessória
 - Retrações
 - Simetria
PALPAÇÃO
 - Identificação de áreas sensíveis
 - Massas torácicas
 - Desvios traqueais
 - Expansibilidade/Simetria
 � Espalmar as mãos sobre o tórax do paciente (encostando os dedos polegares)
 � Observar o distanciamento dos polegares com o movimento de inspiração e 
reaproximação com a expiração (conforme imagens abaixo)
Serviço Social
FRÊMITO TORACOVOCAL
 - Palma das mãos sobre o tórax anterior e posterior 
 - Realizar a palpação:
 � Região anterior do tórax (4 pontos, do ápice para base, bilateralmente, 
comparando a região correspondente)
 � Região posterior do tórax (5 pontos, do ápice para base, bilateralmente, 
comparando a região correspondente)
 - Solicitar que o paciente verbalize: um, um, um ou trinta e três, trinta e três...
 - Avaliar a transmissão da vibração do movimento do ar através da parede torácica 
durante a fonação (conforme imagens abaixo)
Manual de Estágio
PERCUSSÃO
 - Realizar a percussão indireta
 � Posicionar a polpa digital do dedo indicador e médio (ou apenas um deles) no espaço 
intercostal da região que será avaliada
 � Com a mão dominante realizar o movimento em “martelo” – não esqueça, movimen-
tar o punho para proferir o golpe
 � Regiões do tórax:
 � Região anterior do tórax (5 pontos, do ápice para base, bilateralmente, compa-
rando a região correspondente)
 � Região posterior do tórax (9 pontos, do ápice para base, bilateralmente, compa-
rando a região correspondente)
 � Som característico
 
Claro pulmonar
Sons que indicam alterações
 � Maciço
 � Submaciço
 � Hipersonoridade
 � Timpânico
Serviço Social
AUSCULTA
Realizar com auxílio do estetoscópio
Regiões do tórax:
 � Região anterior do tórax (5 pontos, do ápice para base, bilateralmente, comparando 
a região correspondente)
 � Região posterior do tórax (9 pontos, do ápice para base, bilateralmente, comparando 
a região correspondente)
 � Som característico
 � Sons normais
Murmúrio vesicular (MV)
Sons que indicam alterações
 � Creptações/estertores
 � Roncos
 � Sibilos
Manual de Estágio
Referências:
BARROS, Alba Lúcia Bottura Leite de Barros e Cols. Anamnese e Exame Físico. Avaliação 
Diagnóstica de Enfermagem no Adulto. 3. ed. Porto Alegre: Artmed, 2016.
BARROS, Alba Lúcia Bottura Leite de Barros e Cols. Anamnese e Exame Físico. Avaliação 
Diagnóstica de Enfermagem no Adulto. 2. ed. Porto Alegre, Artmed, 2010.
LINKS
Respiratório – aula 1: http://www.youtube.com/watch?v=f1ZFcIcwUh0
Respiratório – aula 2: http://www.youtube.com/watch?v=44U98w2JhaU
Serviço Social
AULA PRÁTICA
ROTEIRO 8
AVALIAÇÃO ABDOMINAL
Procedimentos gerais:
 - Reunir os materiais
 - Higienizar as mãos
 - Garantir ambiente adequado
 - Explicar o procedimento ao paciente
 - Posicionar o paciente
 - O enfermeiro deverá utilizar as técnicas de inspeção, ausculta, percussão e palpação
(SEQUÊNCIA OBRIGATÓRIA!)
Materiais necessários:
Estetoscópio
Algodão
Álcool 70%
Abaixador de língua
Lanterna
Balança antropométrica
Fita métrica
Caneta
Relógio
Luvas de procedimento
Manual de Estágio
Anamnese:
Investigar minuciosamente
 � Início
 � Duração
 � Intensidade dos sintomas
Questionar
 � Fatores que exacerbam ou inibem os sintomas
 � Sintomatologia associada
Investigar sinais e sintomas gerais
 � Icterícia
 � Prurido
 � Febre
 � Adinamia 
 � Caquexia
 � Descoloração de mucosa
 
Roteiro geral para anamnese:
 � Hábito alimentar
 � Sialorreia
 � Alteração de peso
 � Soluço
 � Disfagia
 � Pirose
Serviço Social
 � Náuseas
 � Vômitos
 � Eructação
 � Dispepsia
 � Hábito intestinal
 � Dor
 � Antecedentes pessoais
 � Antecedentes familiares
Localização anatômica abdominal
Parte superior:
 � Processo xifoide e
 � 7ª e 10ª costelas (rebordo costal)
Parte inferior:
 � Crista ilíaca, espinha ilíaca ântero-posterior, ligamento inguinal e púbis
Divisão em QUADRANTES
 - Delimitação dos quadrantes:
 � Uma linha horizontal e uma vertical que cruzam perpendicularmente na cicatriz 
umbilical.
 - Divisão em quadrantes:
 � Quadrantes superior direito e esquerdo
 � Quadrantes inferior direito e esquerdo
Manual de Estágio
Divisão em REGIÕES
Delimitação das regiões:
 � Uma linha horizontal superior unindo os pontos da reborda costal por onde passam 
as linhas hemiclaviculares direita e esquerda.
 � Uma linha horizontal inferior unindo os pontos mais elevados das cristas ilíacas di-
reita e esquerda.
 � Duas linhas, uma de cada lado, ligando o ponto em que a linha hemiclavicular cruza 
o rebordo costal à região púbica.
Serviço Social
Regiões:
 � Inguinal direita
 � Flanco direito
 � Hipocôndrio direito
 � Epigástrica
 � Hipocôndrio esquerdo
 � Flanco esquerdo
 � Inguinal esquerda
 � Umbilical (mesogástrica)
 � Suprapúbica (hipogástrica)
Manual de Estágio
Sequência propedêutica adequada
 - Inspeção 
 - Ausculta 
 - Percussão 
 - Palpação
 � Superficial
 � Profunda
IMPORTANTE: complementar com roteiro de avaliação da cabeça e pescoço para 
reforçar exame físico inicial do sistema digestório.
INSPEÇÃO
Características da pele 
 � Integridade
 � Presença de cicatrizes e manchas
 � Trajetos venosos dilatados ou estrias (antigas: clara e brilhante/recentes: róseas 
ou azuladas)
 
Forma
 � Pendular
 � Em avental
 � Escavado
 � Em tábua
 � Presença de massa, herniações e visceromegalias
Serviço Social
Contorno
 � Plano
 � Arredondado 
 � Protuberante 
 � Escavado
 � Simetria
 � Ocorrências de movimentos visíveis na parede
 � Verificar a circunferência abdominal nos casos de distensão abdominal, ascite 
ou gestantes
 � Cicatriz umbilical
AUSCULTA
 - Utilizar estetoscópio
 - Iniciar pelo quadrante inferior direito e dar continuidade considerando o sentido 
horário: 
 � Quadrante inferior direito
 � Quadrante superior direito� Quadrante superior esquerdo 
 � Quadrante inferior esquerdo
 - Tempo: 
 � 2 a 5 min em cada um dos quadrantes
 � 5 a 35 por minuto (depende da fase de digestão que se encontra o cliente) 
Manual de Estágio
 - Achado:
 � Sons da atividade peristáltica
RUÍDOS HIDROAÉREOS (RHA) ou SONS INTESTINAIS
Intensidade dos RHA ou sons intestinais:
 - Ruídos hipoativos
 � Pós-operatório de cirurgias abdominais
 � Obstrução intestinal
 � Peritonite
 - Ruídos hiperativos
 � Refletem hipermotilidade
 � Diarreia
 � Uso de laxantes
 � Fase inicial da obstrução intestinal.
PERCUSSÃO
Iniciar pelo quadrante inferior direito e dar continuidade considerando o sentido horário:
 � Quadrante inferior direito 
 � Quadrante superior direito
 � Quadrante superior esquerdo 
 � Quadrante inferior esquerdo
Serviço Social
SONS
 - Timpânico:
 � Predominante, sons claros e de timbre baixo, devido ao conteúdo de gás das 
vísceras ocas (estômago vazio e intestinos).
 - Maciço:
 � Percebido sobre órgãos sólidos (fígado, baço ou vísceras preenchidas por líquidos 
ou fezes).
 - Hipertimpanismo: Possibilidade de obstrução intestinal.
 - Macicez: Sugestivas de massas ou órgãos aumentados.
 - Submacicez: Em abdome protuberante, em ambos os flancos sugere ascite.
PALPAÇÃO
Deve-se fazer a palpação superficial (1ª) e profunda (2ª).
Iniciar pelo quadrante inferior direito e dar continuidade considerando o sentido horário:
 � Quadrante inferior direito 
 � Quadrante superior direito 
 � Quadrante superior esquerdo 
 � Quadrante inferior esquerdo
Observação: caso o paciente tenha queixa álgica em algum dos quadrantes ou regiões, 
deixar este por último.
Manual de Estágio
Auxilia a determinação (órgãos abdominais): 
 � Tamanho
 � Forma 
 � Posição
 � Sensibilidade
ACHADOS NORMAIS:
 � Abdome liso
 � Consistência macia 
 � Não tenso
 � Não doloroso
 � Sem órgãos aumentados ou massas
1. SUPERFICIAL
 - Dedos das mãos estendidos e fechados entre si
 - Pressionar delicadamente o abdome identificando:
 - Massas ou órgãos superficiais
 - Áreas dolorosas
 - Musculatura
 - Contratura reflexa
 - Palpar durante as expirações
 - Aquecer as mãos anteriormente
Serviço Social
2. PROFUNDA
 - Delimita mais precisamente os órgãos abdominais
 - Detecta massas menos evidentes
 - Deprimir a parede abdominal a cada expiração
 - Investigar:
 � Tamanho
 � Forma
 � Consistência 
 � Localização 
 � Sensibilidade 
 � Mobilidade
Pulsações de órgãos ou massas
 � Posiciona-se próximo ao tórax superior direito
 � Palpar o abdome na linha do rebordo costal direito com os dedos das duas 
mãos curvados
 � Fisiologicamente o fígado encontra-se no limite do rebordo costal
PALPAÇÃO ESPLÊNICA (BAÇO)
 � Posiciona-se próximo ao tórax superior esquerdo
 � Raramente pode ser palpado
 � Se o contorno do baço for sentido, esse achado indica que a víscera pode estar au-
mentada
 � Técnica similar à palpação do fígado
Manual de Estágio
Procedimentos especiais
Sinal de McBurney
 � Indicativo de apendicite
 � Descompressão brusca dolorosa do ponto médio entre a cicatriz umbilical e a 
crista ilíaca D
Sinal de Rosving
 � Palpação contínua e profunda do quadrante inferior E
 � Produz dor intensa no quadrante inferior D
 � Sugestivo de apendicite
Sinal de Murphy
 � Comprimir entre o rebordo costal direito e o flanco D (QSD), solicitando ao cliente 
que inspire profundamente
 � A dor no ponto pressionado e interrupção súbita da respiração podem indicar 
colecistite aguda
Piparote
 � Investigação de ascite
 � Posicionar a mão não dominante na lateral do abdome do paciente (flanco) 
 � Com a mão dominante realizar piparotes na lateral oposta a mão espalmada (flanco)
 � Palpar o impulso da onda líquida transmitida
Serviço Social
Referências:
BARROS, Alba Lúcia Bottura Leite de Barros e Cols. Anamnese e Exame Físico. 
Avaliação Diagnóstica de Enfermagem no Adulto. 3. ed. Porto Alegre: Artmed, 2016.
BARROS, Alba Lúcia Bottura Leite de Barros e Cols. Anamnese e Exame Físico. 
Avaliação Diagnóstica de Enfermagem no Adulto. 2. ed. Porto Alegre: Artmed, 2010.
LINKS:
Aula 1: http://www.youtube.com/watch?v=HCGD7NnUlMs
Aula 2: http://www.youtube.com/watch?v=_wiB--iXNQU
 
Manual de Estágio
AULA PRÁTICA
ROTEIRO 9
EXAME CLÍNICO DAS MAMAS
Técnicas propedêuticas:
 - Inspeção estática
 - Inspeção dinâmica
 - Palpação (mamas e das cadeias ganglionares)
 - Avaliação de descarga papilar
1. INSPEÇÃO ESTÁTICA
 - Objetivo: identificar visualmente sinais sugestivos de câncer, tais como alterações no 
contorno da mama e ulcerações cutâneas ou do complexo areolopapilar.
 - Posicionamento da mulher: sentada com os braços pendentes ao lado do corpo ou 
em pé com os braços levantados sobre a cabeça.
maria
Realce
Serviço Social
Avaliar:
 � número,
 � simetria,
 � volume,
 � consistência,
 � forma,
 � contorno,
 � modificações cutâneas,
 � tipo de mamilo (protruso, semiprotruso, invertido ou pseudoinvertido)
 � modificações do mamilo e aréola
 
2. INSPEÇÃO DINÂMICA
Solicitar que a mulher eleve e abaixe os braços lentamente e realize a contração da 
musculatura peitoral, comprimindo as palmas das mãos uma contra a outra adiante do 
tórax ou comprimindo o quadril com as mãos colocadas uma de cada lado.
Manual de Estágio
Avaliar:
 � Retração
 � Abaulamento nas mamas
PALPAÇÃO
Cadeias ganglionares:
 � Axilar
 � Infraclavicular
 � Supraclavicular
Serviço Social
Avaliar:
 � Presença de linfonodos comprometidos na região axilar, supra e infraclaviculares.
Mamas
 3 Mulher em decúbito dorsal horizontal, com a mão correspondente à mama a ser 
examinada colocada sob a cabeça.
 3 Cada área de tecido mamário deve ser examinada aplicando-se três níveis de pressão 
em sequência: leve, média e profunda, correspondendo ao tecido subcutâneo, ao nível 
intermediário e mais profundamente à parede torácica.
 3 Realizar movimentos circulares com as polpas digitais do 2º, 3º e 4º dedos da mão 
em toda a glândula mamária.
 3 Observar possíveis alterações na temperatura cutânea e a existência de nódulos.
 3 Objetivo: identificar a presença de um nódulo.
 3 Se um nódulo for identificado, o profissional deve fazer a sua descrição, incluindo 
informações quanto ao seu tamanho, consistência, contorno, superfície, mobilidade e 
localização.
Manual de Estágio
AVALIAÇÃO DE DESCARGA PAPILAR
 - Deve ser feita aplicando-se compressão unidigital suave sobre a região areolar, em 
sentido radial, contornando o mamilo/papila.
 - A saída da secreção pode ser provocada pela compressão digital de um nódulo ou 
área de espessamento, que pode estar localizado em qualquer região da mama.
 - Se houver presença de descarga papilar, deve-se avaliar
 � Uni ou bilateral
 � Uni ou multiductal
 � Espontânea ou provocada pela compressão de algum ponto específico 
 � Coloração
 � Relação com algum nódulo ou espessamento palpável.
Serviço Social
AULA PRÁTICA
ROTEIRO 10
EXAME CLÍNICO DOS ÓRGÃOS GENITAIS EXTERNOS FEMININOS
Procedimentos gerais:
 - Higienizar as mãos
 - Garantir ambiente adequado
 - Explicar o procedimento ao paciente
 - Posicionar o paciente
 - O enfermeiro deverá utilizar as técnicas de inspeção e palpação
Materiais necessários
Luvas de procedimento
Foco de luz
EXAME FÍSICO DOS ORGÃOS SEXUAIS
 - Procure estabelecer uma relação de confiança com a(o) paciente antes de iniciar o 
exame;
 - Note o padrão de distribuição de pelos;
 - Observe o estágio do desenvolvimento sexual;
 - Examine o abdome nos homens: a posição dos testículos (esquerdo inferior ao di-
reito);
 - Verifique a cadeia ganglionar inguinal;
 - Observe presença de edemas, lesões, secreções;
 - Padrão de higiene.
Manual de Estágio
Técnicas propedêuticas:
 - Inspeção estática
 - Inspeção dinâmica
 - Palpação
INSPEÇÃO ESTÁTICA 
 
Avaliar:
 � Higiene
 � Presença de lacerações e ulcerações
 � Aumento das glândulas de Bartholin e das glândulas de Skene
 � Secreção vaginal(corrimento ou leucorreia)
 � Varizes
 � Vesículas
 � Coloração e implantação dos pelos
Serviço Social
INSPEÇÃO DINÂMICA 
Avaliar:
 � Prolapso uterino Cistocele Retocele
PALPAÇÃO
 � Auxiliar para a inspeção
 � Compressão de glândulas
Manual de Estágio
EXAME CLÍNICO DOS ÓRGÃOS GENITAIS INTERNOS
Exame especular
Avaliar:
 � Parede da vagina (elasticidade)
 � Aspecto e coloração do colo do útero
 � Presença de secreção anormal ou friabilidade cervical
 � Presença de lesões vegetantes ou ulceradas
Serviço Social
AULA PRÁTICA
ROTEIRO 11
EXAME CLÍNICO DOS ÓRGÃOS GENITAIS EXTERNOS MASCULINOS
Procedimentos gerais:
 - Higienizar as mãos
 - Garantir ambiente adequado
 - Explicar o procedimento ao paciente
 - Posicionar o paciente
 - O enfermeiro deverá utilizar as técnicas de inspeção e palpação
Materiais necessários
Luvas de procedimento
Foco de luz
EXAME FÍSICO DOS ORGÃOS SEXUAIS
 - Procure estabelecer uma relação de confiança com a(o) paciente antes de iniciar o 
exame;
 - Note o padrão de distribuição de pelos;
 - Observe o estágio do desenvolvimento sexual;
 - Examine o abdome nos homens: a posição dos testículos (esquerdo inferior ao 
direito);
Manual de Estágio
 - Verifique a cadeia ganglionar inguinal;
 - Observe presença de edemas, lesões, secreções;
 - Padrão de higiene.
PÊNIS
Inspeção:
 � Distribuição dos pelos
 � Tamanho e a forma do pênis 
 � Expor a glande e observar:
 � Tamanho do prepúcio
 � Secreção
 � Lesão ou
 � Inflamação na glande.
 
Meato uretral
 � Desvios
 � Presença de secreções
Serviço Social
Manual de Estágio
Palpação
 � Observar lesões ou ulcerações
ESCROTO E VIRILHA
Inspeção
 � Edema
 � Zonas de despigmentação
 � Lesões ou cistos
Palpação
 � Observar nódulos ou massas tumorais, descrever: 
 � Localização
 � Tamanho
 � Consistência o Sensibilidade
 � Sintomas associados (febre)
Referências:
BARROS, Alba Lúcia Bottura Leite de Barros e Cols. Anamnese e Exame Físico. Avaliação 
Diagnóstica de Enfermagem no Adulto. 3. ed. Porto Alegre: Artmed, 2016.
BARROS, Alba Lúcia Bottura Leite de Barros e Cols. Anamnese e Exame Físico. Avaliação 
Diagnóstica de Enfermagem no Adulto. 2. ed. Porto Alegre: Artmed, 2010.
Serviço Social
AULA PRÁTICA
ROTEIRO 12
AVALIAÇÃO DO SISTEMA URINÁRIO
Procedimentos gerais:
 - Higienizar as mãos
 - Garantir ambiente adequado
 - Explicar o procedimento ao paciente
 - Posicionar o paciente
 - O enfermeiro deverá utilizar as técnicas de inspeção, percussão e palpação
Sinais e Sintomas:
 � Poliúria
 � Oligúria
 � Anúria
 � Polaciúria
 � Hematúria
 � Piúria
 � Dor
 � Anemia
 � Aumento de ureia
 � Creatinina plasmáticas
 � Alteração nos eletrólitos
 � Náuseas e vômitos
 � Hipervolemia:
Manual de Estágio
 � Ganho ponderal
 � Edema de MMII
 � Hipertensão arterial
Anamnese:
 � Queimação, dor, urgência miccional ou hesitação para urinar;
 � Hematúria;
 � Cor e odor da urina;
 � Presença de febre nos últimos dias;
 � Dores nas costas – D ou E
 � Dores nas costas que irradiam para baixo-ventre e seguem em direção às coxas;
 � Perdas urinárias aos esforços;
 � Sensação de urgência para urinar;
 � Urina residual;
 � Nictúria.
Inspeção
Realizar inspeção da urina:
 � Coloração,
 � Aspecto e
 � Odor
Serviço Social
Verificar insuficiência renal, observar edema:
 � Periorbital,
 � Sacral,
 � Extremidades
 - Mudança na coloração da pele
 - Turgescência da pele
 - Estado mental
 - Peso
 - Débito urinário
Observar abaulamentos no flanco e em fossa ilíaca correspondente:
 � Hidronefrose
 � Tumor renal
Retenção Urinária com distensão vesical:
 � Observar se é possível visualizar abaulamento na região suprapúbica, que pode 
estender-se até a região umbilical.
Percussão
Percussão da Bexiga:
 - Sua realização se dá na região suprapúbica – 5 cm acima da sínfise púbica
 - Percussão direta ou indireta:
Manual de Estágio
 � Timpânico - padrão
 � Maciço – bexiga cheia
Percussão Renal:
 � Posicionar o paciente sentado ou em pé
 � Utilizar superfície ulnar do punho parcialmente fechado
 � Percutir a parte posterior do tórax sobre o ângulo costovertebral na linha escapular
 � Se houver sensibilidade SINAL DE GIORDANO + (positivo)
Percussão direta Percussão indireta
Palpação Renal
Método de Devoto:
 � Posicionar o paciente em decúbito dorsal e relaxado;
 � Joelhos fletidos;
 � Enfermeiro – sentado ao lado do leito, próximo ao lado que deseja palpar – 
lombocostal;
 � Uma mão fica na região posterior do abdome;
 � Outra mão fica sobre o abdome – flanco;
Serviço Social
 � Durante a inspiração - Realizar pressão contra o flanco com intuito de tentar sentir 
o polo inferior do rim.
Método de Israel:
 � Intuito de tentar sentir o polo inferior do rim.
 � Posicionar o paciente em decúbito lateral, oposto ao lado do rim que será avaliado.
 � Fletir apenas a coxa do lado correspondente à avaliação.
 � Colocar uma das mãos no ângulo lombocostal (posterior).
 � Colocar uma das mãos abaixo do rebordo costal.
 � Realizar durante a inspiração - pressão de trás para frente.
Manual de Estágio
Palpação da Bexiga
 � Palpação da bexiga, deve ser após o paciente ter urinado, iniciando a 2 cm da 
sínfise púbica.
 � Avaliação de retenção urinária.
Referências:
BARROS, Alba Lúcia Bottura Leite de Barros e Cols. Anamnese e Exame Físico. Avaliação 
Diagnóstica de Enfermagem no Adulto. 3. ed. Porto Alegre: Artmed, 2016.
BARROS, Alba Lúcia Bottura Leite de Barros e Cols. Anamnese e Exame Físico. Avaliação 
Diagnóstica de Enfermagem no Adulto. 2. ed. Porto Alegre: Artmed, 2010.