TUTORIAL 5

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OBJETIVOS TUTORIAL 5 MOD IV
1- Estudar qual a ingestão diária de líquidos necessária;
-A quantidade exata de água que cada pessoa necessita ingerir diariamente varia de acordo com o peso, idade, estação do ano e outros fatores, como prática de atividade física;
-18 a 55 anos 35 ml por cada kg;
-Água de coco: um isotônico natural: rica em potássio, sódio, cálcio, fósforo e magnésio, garante a hidratação do corpo. A bebida compensa a perda de eletrólitos por meio do suor excessivo e da urina.
-Isotônico: é rico em sais minerais e carboidratos, ótimo para consumo em casos de desidratação ou durante a prática de atividade física, de moderada à intensa. Não é recomendado ingerir a bebida com o corpo em repouso, pois os sais podem sobrecarregar o organismo de pessoas com alteração da pressão arterial.
-Refrigerantes: Não possuem nenhum valor nutritivo e são ricos em sódio e açúcares, responsáveis por desidratar o corpo e sobrecarregar os rins;
-Energéticos: Não proporcionam hidratação, muito ao contrário: ajudam a desidratar, pois tem efeito diurético;
ENTRADA E SAÍDA DE LÍQUIDOS
Para ocorrer a manutenção do volume corporal, existe uma troca constante de líquidos e solutos com o meio externo, bem como entre os diferentes compartimentos do corpo.
· A entrada de água: 
-A água é adicionada ao corpo por duas fontes principais:
-Ela é ingerida na forma de líquidos ou pela água nos alimentos, que ao todo soma um total de 2,1 Litros/Dia;
-E ela é sintetizada pelo corpo durante o processo de oxidação dos carboidratos, que ao todo adiciona em torno de 0,2 Litro/Dia;
-Entretanto, apesar desses valores, a entrada de água é muito variável, dependendo de vários fatores como o clima, hábito, nível de atividade física, etc;
PERDA DIÁRIA DE ÁGUA DO CORPO 
· Perda Insensível de Água:
-Não podem ser precisamente reguladas;
-Por exemplo, os seres humanos experimentam uma perda constante de água por evaporação no trato respiratório e por difusão através da pele, o que ao todo corresponde a algo em torno de 700 mL/dia de perda de água nas condições normais;
-A perda insensível de água através da pele ocorre independentemente da sudorese e está presente mesmo em pessoas que nascem sem as glândulas sudoríparas. A média de perda de água pela difusão através da pele está em torno de 300 a 400 mL/dia;
-Essa perda é minimizada pela camada cornificada cheia de colesterol da pele, que forma barreira contra a perda excessiva por difusão. Quando a camada cornificada não está presente, como ocorre nos casos de extensas queimaduras, a intensidade dessa evaporação pode aumentar por até 10 vezes, para 3 a 5 L/dia. E, por essa razão, as pessoas com queimadura devem receber grande quantidade de líquidos por via intravenosa, para contrabalançar a perda de líquido;
-A perda insensível de líquido pelo trato respiratório varia em torno de 300 a 400 mL/dia;
-Quando o ar entra no trato respiratório, fica saturado por umidade, em razão de a pressão do vapor do ar inspirado ser geralmente menor do que 47 mmHg, a água é continuamente perdida pelos pulmões durante a respiração;
-Em climas mais frios, a pressão do vapor atmosférico diminui até quase 0, causando perda de água ainda maior pelos pulmões com a redução da temperatura. Esse processo explica a sensação de ressecamento nas vias respiratórias durante o frio;
· Perda de Líquido no Suor:
-A quantidade de água perdida através do suor é muito variável, dependendo de atividade física;
-A quantidade de suor normalmente é de 100 mL/dia, mas em climas muito quentes a perda de água no suor geralmente aumenta para 1 a 2 L/hora;
-Essa perda de líquido pode rapidamente depletar os líquidos corporais, caso o ganho de líquidos também não seja aumentado por meio da ativação do mecanismo da sede;
· Perda de Água nas Fezes:
-Normalmente, apenas pequena quantidade de água (100 mL/dia) é perdida nas fezes;
-Essa perda pode aumentar para vários litros por dia em pessoas com diarreia grave;
-Por essa razão, a diarreia grave pode ameaçar a vida, caso não seja tratada em poucos dias;
· Perda de Água pelos Rins:
-Múltiplos mecanismos controlam a intensidade da excreção urinária;
-O meio mais importante pelo qual o corpo mantém o equilíbrio entre o ganho e a perda de água, bem como o equilíbrio entre o ganho e a perda de eletrólitos, é pelo controle da intensidade com que os rins excretam essas substâncias;
-Por exemplo, o volume da urina pode ser tão baixo quanto 0,5 L/dia, em pessoa desidratada, como tão alto quanto 20 L/dia em pessoa que vem ingerindo grande quantidade de água;
-O ganho de eletrólitos pelo corpo também é bastante variável. Em algumas pessoas, o ganho de sódio pode ser tão baixo enquanto em outras a entrada de sódio pode ser muito alta. Os rins deverão ajustar precisamente a intensidade da excreção de água e eletrólitos com a entrada dessas substâncias;
2- Compreender a composição dos líquidos corporais;
COMPARTIMENTOS DE LÍQUIDOS CORPORAIS 
-O líquido corporal total está distribuído principalmente em dois compartimentos: o líquido extracelular e o líquido intracelular;
-O líquido extracelular é dividido em líquido intersticial e plasma sanguíneo;
-Existe outro compartimento menor de líquido, conhecido como líquido transcelular. Esse compartimento inclui o líquido dos espaços sinoviais, peritoneais, pericárdicos, intraoculares e o líquido cefalorraquidiano; geralmente é considerado tipo especializado de líquido extracelular, em alguns casos sua composição seja notadamente diferente dos líquidos intersticial ou plasmático;
-Em geral, no modelo de estudos (um homem adulto de 70 quilos) há uma quantidade total de água em torno de 60% do peso corporal, ou seja, cerca de 42 litros. Porém esse percentual depende da idade, sexo e porcentagem de gordura corporal, visto que:
· Conforme a idade aumenta, o percentual total de água no corpo diminui gradativamente. Essa redução se deve, ao fato de que com o envelhecimento, ocorre um aumento no percentual de tecido adiposo no corpo, que diminui proporcionalmente à porcentagem de água, ou seja, quanto + gordura, menos água;
· E em relação ao sexo, devido as mulheres terem um maior percentual de gordura corporal que os homens, sua água corporal total é em média de 50% do peso corporal;
· Em crianças e recém-nascidos, a água corporal varia de 70% a 75%; 
LÍQUIDO INTRACELULAR
-Dos 42 litros totais que o corpo possui, cerca de 28 litros está presente dentro das células, sendo coletivamente denominado de líquido intracelular, que totaliza cerca de 40% do peso corporal total;
-O líquido de cada célula contém sua composição individual de diferentes substâncias, porém as concentrações dessas substâncias são similares de uma célula para outra;
LÍQUIDO EXTRACELULAR 
-Todos os líquidos por fora das células são coletivamente designados como líquidos extracelulares. Juntos constituem em torno de 20% do peso corporal, cerca de 14 litros no homem adulto com 70 quilos;
-Os dois maiores compartimentos do líquido extracelular são o líquido intersticial, que corresponde a mais de três quartos (11 litros) do líquido extracelular, e o plasma, um quarto do líquido extracelular, algo em torno de 3 litros;
-O plasma é a parte não celular do sangue; ele troca continuamente substâncias com o líquido intersticial através dos poros das membranas capilares. Esses poros são altamente permeáveis a quase todos os solutos do líquido extracelular, com exceção das proteínas. 
-Portanto, os líquidos extracelulares têm aproximadamente a mesma composição, exceto pelas proteínas em alta concentração no plasma;
VOLUME SANGUÍNEO 
-O sangue contém tanto o líquido extracelular (o líquido do plasma) como o líquido intracelular (o líquido nas hemácias);
-Entretanto, o sangue é considerado compartimento líquido separado, por ter sua própria câmara, o sistema circulatório;
-O volume sanguíneo médio no adulto representa em torno de 7% do peso corporal, aproximadamente 5 litros. Cerca de 60% do sangue é plasma e 40% são hemácias, porém esse percentual pode variar dependendo de sexo, peso e outros fatores;
-Parase definir precisamente a porcentagem de cada componente sanguíneo, é utilizado o exame de hematócrito, que é a fração do sangue que é representada pelas hemácias. O exame é feito pela centrifugação do sangue num “tubo para hematócrito” até que as células fiquem compactadas no fundo do tubo. Em geral, o hematócrito medido em homens é em torno de 0,40 e em mulheres cerca de 0,36.
CONSTITUINTES DOS LÍQUIDOS EXTRACELULAR
· As Composições Iônicas do Plasma e do Líquido Intersticial São Similares:
-A diferença mais importante, entre esses dois compartimentos, é a maior concentração de proteínas no plasma; em função dos capilares terem baixa permeabilidade às proteínas plasmáticas;
-Em virtude do efeito Donnan, a concentração dos íons positivamente carregados (cátions) é pouco maior no plasma do que no líquido intersticial;
-As proteínas do plasma têm carga negativa real no pH fisiológico, isso faz com que elas tendem a se ligar a cátions como o sódio e o potássio;
-Os cátions (íons carregados positivamente) estão presentes em igual concentração em ambos os lados da membrana, e os ânions (íons carregados negativamente) estão mais concentrados no interstício que no plasma, já que as proteínas, com carga negativa repelem os aníons, fazendo com que esses (ânions) estejam em concentrações pouco maiores no líquido intersticial que no plasma;
-O líquido extracelular, incluindo o plasma e o líquido intersticial, contém grandes quantidades de íons sódio e cloreto, quantidade razoavelmente grande de íons bicarbonato, mas somente pequena quantidade de íons potássio, cálcio, magnésio, fosfato e ácidos orgânicos;
- A composição do líquido extracelular é cuidadosamente regulada por muitos mecanismos, mas, em especial, pelos rins. Essa regulação permite com que as células permaneçam continuamente banhadas por líquido que contém a concentração apropriada de eletrólitos e nutrientes para o funcionamento celular ideal;
CONSTITUINTES DO LÍQUIDO INTRACELULAR
-O líquido intracelular é separado do líquido extracelular pela membrana celular que é permeável à água, mas não é permeável à grande maioria dos eletrólitos existentes;
-O líquido intracelular contém somente pequena quantidade dos íons sódio e cloreto e quantidades ainda muito menores de íons cálcio. Entretanto, o líquido intracelular tem grande quantidade de íons potássio e fosfato, além de considerável quantidade de íons magnésio e sulfato;
-As células também têm grande quantidade de proteínas, quase quatro vezes mais do que no plasma.
MEDIDA DOS VOLUMES LÍQUIDOS NOS DIFERENTES COMPARTIMENTOS LÍQUIDO DO CORPO
-O volume de um líquido em compartimento do corpo pode ser medido colocando-se uma substância indicadora nesse compartimento;
-Esse método se baseia no princípio de conservação das massas, onde se aplica uma certa massa de substância que permanecerá no compartimento com uma concentração por um dado volume conhecidos, que após a dispersão no compartimento líquido permanecerá com a mesma massa total injetada, mas alteração na conc;
-Sendo assim definido pela seguinte fórmula:
-Sendo assim, tudo que se precisa saber para calcular o volume de um compartimento é:
1.Volume e concentração da substância indicadora injetada;
2. A concentração final da substância indicadora após se dissolver no compartimento;
-Esse método pode ser usado para medir o volume de praticamente qualquer compartimento do corpo desde que o indicador:
(1) se disperse igualmente por todo o compartimento; 
(2) só se disperse pelo compartimento de interesse;
(3) não seja metabolizado ou excretado;
DETERMINAÇÃO DOS VOLUMES DOS COMPARTIMENTOS LÍQUIDOS ESPECÍFICOS DO CORPO
· Medida total de água no corpo:
-Para realizar a medição de água total no corpo é utilizado o princípio da diluição, sendo utilizado as outras formas de água como substância indicadora, a água radioativa (trítio, 3H2O) ou a água pesada (deutério, 2H2O) que se misturam a água total do corpo em poucas horas após serem injetadas no sangue;
· Medida do volume líquido extracelular:
-O volume do líquido extracelular pode ser estimado usando qualquer substância que se disperse no plasma e no líquido intersticial, porém que não seja permeável pela membrana celular;
-Elas incluem sódio radioativo e cloreto radioativo; 
· Cálculo do volume intracelular:
-O volume intracelular não pode ser medido diretamente, ele é medido utilizando-se do conhecimento da água total do corpo e do volume celular na fórmula:
Volume intracelular = Água total do corpo -- Volume extracelular
· Medida de volume do plasma:
-Para medir o volume do plasma, a substância usada não deve ser permeável através das membranas capilares, mas sim permanecer no sistema vascular após a injeção;
-Uma das substâncias mais usadas é a albumina sérica marcada com iodo radiativo;
· Cálculo do volume de líquido intersticial:
-O volume de líquido intersticial também não pode ser medido diretamente, porém com o volume de plasma e de líquido extracelular dá para calcular pela fórmula: 
Volume líquido intersticial = Volume líquido extracelular -- Volume plasma
· Medida de volume sanguíneo:
-O volume sanguíneo pode ser calculado injetando hemácias marcadas com material radioativo na circulação (como por exemplo o cromo radioativo) e aplicando-se o princípio indicador-diluição, ou pode ser calculado indiretamente caso se saiba o volume plasmático e o valor do hematócrito através da fórmula:
3- Entender como ocorre a regulação dos líquidos corporais e porquê;
REGULAÇÃO DA TROCA DE LÍQUIDOS E EQUILÍBRIO OSMÓTICO ENTRE OS LÍQUIDOS INTRA E EXTRACELULARES 
-As quantidades relativas de líquido extracelular, distribuídas entre o plasma e os espaços intersticiais, são determinadas principalmente pelo equilíbrio das forças hidrostáticas e coloidosmóticas, através das membranas capilares;
-A distribuição dos líquidos entre os compartimentos intra e extracelulares é determinada pelo efeito osmótico de solutos menores (sódio, cloreto e outros eletrólitos) agindo através da membrana celular;
-A razão para isso é que as membranas celulares são muito permeáveis à água, mas relativamente impermeáveis a íons menores que a água, tais como sódio e cloreto. Portanto, a água se move rapidamente através da membrana celular e o líquido intracelular permanece isotônico em relação ao líquido extracelular;
PRINCÍPIOS BÁSICOS DA OSMOSE E DA PRESSÃO OSMÓTICA 
-Devido às membranas celulares serem seletivamente permeáveis para a maioria dos solutos, mas muito permeáveis à água sempre que existir maior concentração de soluto de um lado da membrana celular a água se difunde pela membrana em direção ao lado de maior concentração de soluto;
-Dessa maneira, se o soluto, por exemplo, o cloreto de sódio for adicionado ao líquido extracelular, rapidamente ocorrerá difusão de água através da membrana celular, da célula para o líquido extracelular, até que a concentração de água em ambos os lados da membrana se iguale;
-A intensidade da difusão da água é conhecida como intensidade da osmose;
OSMOLALIDADE VS OSMOLARIDADE
-Osmolalidade mede a concentração de solutos em um fluido, observando o número de partículas por peso (quilogramas) de fluido;
-Osmolaridade avalia o número de partículas por volume (litro) do fluido;
OSMOLARIDADE DOS LÍQUIDOS CORPORAIS
-Quase 80% da osmolaridade total do líquido intersticial e do plasma são devidos aos íons sódio e cloreto, enquanto para o líquido intracelular quase a metade da osmolaridade é devida aos íons potássio, e o restante é dividido entre as muitas outras substâncias intracelulares;
-A osmolaridade total de cada um dos três compartimentos fica em torno de 300 mOms/L, sendo a osmolaridade do plasma em torno de 1 mOsm/L maior que nos líquidos intersticial e intracelular;
-Essa pequena diferença entre a osmolaridade do plasma e do líquido intersticial é causada pelos efeitos osmóticos das proteínas do plasma;
O EQUILÍBRIO OSMÓTICO É MANTIDO ENTRE OS LÍQUIDOS INTRA E EXTRACELULARES
-Altas pressões osmóticas podem ser desenvolvidas através da membrana celular, com pequenas alterações daconcentração de solutos do líquido extracelular, pois para cada miliosmol no gradiente de concentração de soluto impermeante na membrana, 19,3 mmHg de pressão osmótica são aplicados sob a membrana celular;
-Se por exemplo, uma membrana celular fosse exposta a água pura, e a osmolaridade do líquido intracelular fosse
de 282 mOsm/L, a pressão osmótica potencial que iria se desenvolver de um lado a outro da membrana celular é
maior que 5.400 mmHg, e é esse potencial que é responsável pelo movimento osmótico da água;
-Sendo assim, alterações relativamente pequenas na concentração de solutos impermeantes do líquido extracelular já podem causar grandes alterações no volume da célula;
LÍQUIDOS ISOTÔNICOS, HIPOTÔNICOS E HIPERTÔNICOS
-As diferentes concentrações de solutos impermeantes do líquido extracelular tem efeito sobre o volume das células;
· Líquido isotônico:
-Se a célula for colocada em solução de solutos impermeantes com osmolaridade de 282 mOsm/L, a célula não terá seu volume alterado, pois as concentrações de água, nos líquidos intra e extracelulares, são iguais e os solutos não podem entrar ou sair da célula;
-Exemplos de soluções isotônicas incluem a solução de cloreto de sódio a 0,9% ou a solução de glicose a 5%. Essas soluções são importantes na medicina clínica por poderem ser infundidas no sangue sem risco de perturbar o equilíbrio osmótico entre os líquidos intra e extracelulares;
· Líquido hipotônico:
-Se a célula for colocada em solução hipotônica, com concentração de solutos impermeantes (com osmolaridade menor que 282 mOsm/L), a água se difundirá do líquido extracelular para a célula, causando seu inchamento. A água continuará a se difundir pela célula diluindo o líquido intracelular até que este se torne isotônico em relação ao extracelular. Caso o inchamento ultrapasse a capacidade de distensão da membrana, a célula se rompe. Soluções de cloreto de sódio com concentração menor do que 0,9% são hipotônicas.
· Líquido hipertônico:
-Se a célula for colocada em solução hipertônica, com concentração maior de solutos impermeantes que o líquido intracelular, água sairá da célula para o líquido extracelular, concentrando o líquido intracelular e diluindo o líquido extracelular. Nesse caso, a célula encolherá até que a osmolaridade do líquido intracelular se iguale à do meio extracelular. As soluções de cloreto de sódio maiores do que 0,9% são hipertônicas.
LÍQUIDOS ISOSMÓTICOS, HIPEROSMÓTICOS E HIPO-OSMÓTICOS
-Os termos isotônico, hipotônico e hipertônico referem-se às soluções que causarão alterações do volume celular;
-A capacidade de uma solução extracelular de fazer a água se mover para dentro e para fora de uma célula por osmose é conhecida como tonicidade;
-A tonicidade de uma solução depende de sua concentração de solutos impermeantes;
-Soluções com a mesma osmolaridade que a célula é dita isosmóticas, independentemente do soluto poder penetrar na membrana celular;
-Os termos hiperosmótico e hipo-osmótico referem-se às soluções com maior e menor osmolaridade, respectivamente, em relação à do líquido extracelular normal, se os solutos não forem permeantes. 
O EQUILÍBRIO OSMÓTICO ENTRE OS LÍQUIDOS INTRA E EXTRACELULAR 
-A transferência de líquido de um meio para outro ocorre rapidamente, de forma que qualquer diferença entre os dois compartimentos é geralmente corrigida em segundos. Porém esse movimento rápido da água através da membrana, não significa que o equilíbrio completo seja atingido entre os compartimentos intra e extracelulares de todo o corpo, leva cerca de 30 minutos para o equilíbrio osmótico ser atingido em todo o corpo depois de se ingerir água;
EFEITO DA ADIÇÃO DE SOLUÇÃO SALINA AO LÍQUIDO EXTRACELULAR 
-Se a solução salina isotônica for adicionada ao compartimento de líquido extracelular, a osmolaridade do líquido extracelular não se altera; portanto, não ocorre osmose através das membranas celulares. O único efeito é o aumento no volume do líquido extracelular. O sódio e o cloreto se mantêm basicamente no líquido extracelular, porque a membrana celular se comporta como se ela fosse praticamente impermeável ao cloreto de sódio;
-Se a solução hipertônica é adicionada ao líquido extracelular, a osmolaridade extracelular aumenta e causa osmose de água das células para o compartimento extracelular. Ainda, quase todo o cloreto de sódio adicionado permanece no compartimento extracelular, e a difusão de líquido das células para o espaço extracelular para alcançar o equilíbrio osmótico. O efeito real é aumento no volume extracelular (maior do que o volume de líquido adicionado), redução no volume intracelular, e aumento na osmolaridade de ambos os compartimentos;
-Se a solução hipotônica é adicionada ao líquido extracelular, a osmolaridade do líquido extracelular diminui e parte da água extracelular se difunde por osmose para as células, até que os compartimentos intra e extracelulares tenham a mesma osmolaridade. Ambos os volumes, intracelular e extracelular, aumentam quando se adiciona líquido hipotônico, embora o volume intracelular aumente em maior grau.
CÁLCULO DE DESLOCAMENTO DE LÍQUIDO E DAS OSMOLARIDADES APÓS INFUSÃO DE UMA SOLUÇÃO
-Pode-se calcular os efeitos da infusão de soluções diferentes nos volumes dos líquidos extra e intracelulares a partir de 3 passos.
-Por exemplo, se 2 litros de solução hipertônica de cloreto de sódio a 3,0% forem infundidos em um paciente de 70
Kg, cujo osmolaridade inicial plasmática é de 280 mOsm/L.
1. O primeiro passo é calcular as condições iniciais, incluindo o volume, a concentração e o total de miliosmóis em cada compartimento.
1.1. Calcula-se então o total de miliosmois adicionados, sendo uma solução de 2 litros de cloreto de sódio a 3,0% têm-se 30 gramas de cloreto de sódio por litro.
1.2. Como o peso do NaCl é de 58,5 g/mol, essa solução tem 0,5128 mol de NaCl por litro, sendo dois litros, têm-se 1,0256 mol de cloreto de sódio.
1.3. Como 1 mol de cloreto de sódio têm 2 osmóis, a solução tem um total de 2.051 mOsm.
2. No segundo passo é calculado o efeito instantâneo da adição de 2.051 mOsm em 2 litros ao líquido extracelular.
2.1. O líquido extracelular terá quantidade adicional de 2.051 mOsm no soluto total, resultando em um total de 5.791 miliosmois, e um volume final de 16 litros, por causa da adição dos 2 litros de solução.
2.2. Para se calcular a concentração instantânea basta dividir os 5.791 mOsm pelos 16 litros, que resulta em uma concentração de 373 mOsm/L.
3. No terceiro passo é calculado então os volumes e as concentrações após o equilíbrio osmótico ser atingido minutos depois. Nesse caso, as concentrações nos compartimentos intra e extracelulares devem ser iguais e
podem ser calculadas pela divisão do total de miliosmois do corpo, 13.811, pelo volume total, que agora é de 44 litros, que resulta em uma concentração de 313,9 mOsm/L.
3.1. Assumindo-se que soluto ou água não tenham sido perdidos pelo corpo e que o cloreto de sódio não entrou ou saiu das células, pode-se calcular o volume dos compartimentos.
3.2. O volume do fluido intracelular é calculado dividindo-se o total de miliosmois no líquido intracelular (7.840) pela concentração final (313,9 mOsm/L), que resulta em 24,98 litros.
3.3. O volume do fluido extracelular é calculado dividindo-se o total de miliosmois no líquido extracelular (5.971) pela concentração final (313,9 mOsm/L). que resulta em 19,02 litros.
-Assim, percebe-se que a adição de 2 litros de solução hipertônica de cloreto de sódio causa um aumento de 5 litros no volume do líquido extracelular, enquanto diminui o volume do líquido intracelular em 3 litros.
ADMINISTRAÇÃO DE GLICOSE COM OBJETIVO NUTRICIONAL
-As soluções de glicoses em geral são administradas em concentrações aproximadas da isotonicidade. Porém depois que a glicose ou outros nutrientes são metabolizados, excesso de água ainda permanece, em particular, se for ingerido líquido adicional. Nas condições
normais, os rins excretam isso na forma de urina muito diluída.
-Para tratamento de desidratação, geralmente se utiliza uma soluçãode glicose a 5%, que é quase isosmótica. Se a solução for infundida por via intravenosa, não provocará inchamento das hemácias porque a infusão de uma solução de glicose a 5% reduz a osmolaridade do líquido extracelular e, em consequência, ajuda a corrigir o aumento na osmolaridade do líquido extracelular associado a desidratação.
ANORMALIDADES CLÍNICAS DA REGULAÇÃO DO VOLUME DE LÍQUIDOS
CAUSAS DE HIPONATREMIA
-A redução da concentração plasmática de sódio pode resultar da perda de cloreto de sódio do líquido extracelular ou da adição excessiva de água ao líquido
extracelular.
-A perda primária de cloreto de sódio geralmente resulta em hiponatremia-desidratação e é associada à redução do volume do líquido extracelular. Geralmente as condições que causam desidratação e hiponatremia incluem diarreia e o vômito.
-A hiponatremia também pode ser associada a retenção excessiva de água, que dilui o sódio do líquido extracelular, sendo essa condição denominada de hiponatremia-hiperidratação que pode ser causada por exemplo pelo excesso de secreção do hormônio antidiurético.
· Consequências da hiponatremia aguda:
-Variações rápidas no volume celular, como resultado de hiponatremia, podem apresentar efeitos intensos nos tecidos, especialmente no cérebro. A redução rápida de sódio plasmático pode causar edema das células cerebrais. Caso a concentração caia muito rapidamente
para baixo de 115 mmol/L, o inchaço celular pode acarretar convulsões, coma, dano cerebral e até a morte;
· Consequências da hiponatremia crônica:
Quando a hiponatremia se desenvolve lentamente, por diversos dias, o cérebro e outros tecidos respondem transportando sódio, cloreto, potássio e solutos orgânicos das células para o compartimento extracelular. Essa resposta atenua o fluxo osmótico de água para a célula, diminuindo o inchaço dos tecidos;
CAUSAS DE HIPERNATREMIA
-O aumento da concentração de sódio no plasma, que causa também a elevação da osmolaridade, pode ser devido a perda de água do líquido extracelular que concentra os íons sódio, ou ao excesso de sódio no líquido extracelular.
-A perda primária de água do líquido extracelular resulta em hipertermia e desidratação. Geralmente essa condição ocorre porque a um menor ganho de água que a perda de água pelo corpo, como ocorre durante um exercício pesado e prolongado.
-A hipernatremia também pode ocorrer como resultado da adição excessiva de cloreto de sódio ao líquido extracelular, que resulta em hipernatremia-hiperidratação, porque o excesso de cloreto de sódio extracelular, em condições normais, causa também a estimulação da secreção do hormônio antidiurético que faz com que os rins absorvam mais água.
· Consequências da hipernatremia:
A hipernatremia é muito menos comum do que a hiponatremia, e os sintomas graves ocorrem somente se o aumento da concentração plasmática de sódio for de forma rápida e superior a 160 mmol/L. A razão pra isso é que a hipernatremia promove sede intensa e estimula a secreção de ADH, que protege contra o grande aumento de sódio no líquido extracelular.
4- Conhecer os mecanismos da sede e como ela é regulada;
-A regulação da osmolaridade do líquido extracelular e a concentração de sódio estão intimamente ligadas, porque o sódio é o cátion mais abundante no compartimento extracelular;
-A concentração de sódio no plasma geralmente é 140 a 145 mEq/L já a osmolaridade apresenta uma média em torno de 282 mOsm/L por causa das interações interiônicas;
-Embora existam diversos mecanismos que controlem a quantidade de sódio e de água excretada pelos rins, dois sistemas primários estão particularmente envolvidos nessa regulação da concentração do sódio e da osmolaridade do líquido extracelular: Os osmorreceptores-ADH e o centro da sede.
O MECANISMO DE FEEDBACK OSMORRECEPTOR ADH
-Quando a osmolaridade (concentração plasmática de sódio) aumenta acima do normal, o sistema de feedback do osmorreceptor-ADH atua da seguinte forma:
1. O aumento da osmolaridade do líquido extracelular provoca o murchamento de neurônios específicos denominados de células osmorreceptoras, localizadas no hipotálamo anterior.
2. O murchamento estimula as células osmorreceptores fazendo com que elas enviem sinais a outros neurônios, estes, por sua vez, retransmitem esses sinais pelo pedículo da glândula hipófise para a hipófise posterior.
3. O potencial de ação, conduzidos até a hipófise posterior, estimula a liberação de ADH nas terminações nervosas.
4. O ADH entra na corrente sanguínea e é transportado até os rins, onde promove o aumento da permeabilidade da porção final dos túbulos distais, coletores corticais e dos ductos coletores medulares à água.
5. A permeabilidade elevada à água, nos segmentos distais do néfron, leva ao aumento da reabsorção de água e a excreção de pequeno volume de urina concentrada.
-Dessa forma, a água é conservada no corpo, enquanto o sódio e outros solutos continuam a ser excretados na urina. Isso causa diluição dos solutos no líquido extracelular, corrigindo a concentração extracelular inicialmente alta. A sequência oposta de eventos ocorre quando o líquido extracelular fica muito diluído (hipoosmótico). Por exemplo, em casos de ingestão excessiva de água e diminuição da osmolaridade do líquido extracelular, menos ADH é formado.
-Com níveis baixos de ADH, há redução da permeabilidade dos túbulos renais à água, a reabsorção de menor quantidade de água e, por fim, a produção de maior volume de urina diluída. Isso, por sua vez, promove a concentração dos líquidos do corpo e a normalização da osmolaridade plasmática.
O hipotálamo contém dois tipos de grandes neurônios que sintetizam ADH: células dos núcleos supraópticos e dos núcleos paraventriculares do hipotálamo. As células dos núcleos supraópticos sintetizam cinco sextos do ADH total liberado pela hipófise, e os núcleos paraventriculares, o sexto restante. Ambos os núcleos emitem prolongamentos axonais para a hipófise posterior. Uma vez sintetizado, o ADH é transportado pelos axônios neuronais até suas extremidades que chegam à glândula hipófise posterior. Quando os núcleos supraópticos e paraventriculares são estimulados pelo aumento na osmolaridade do líquido extracelular os impulsos nervosos passam por essas terminações nervosas e o ADH armazenado nos grânulos secretórios é liberado. Em seguida, o ADH liberado é conduzido pela circulação capilar da hipófise posterior para a circulação sistêmica.
ESTIMULAÇÃO REFLEXA CARDIOVASCULAR DA LIBERAÇÃO DO ADH PELA DIMINUIÇÃO DA PRESSÃO ARTERIAL OU PELA REDUÇÃO DO VOLUME SANGUÍNEO
-A liberação do ADH também é controlada por meio de reflexos cardiovasculares, que incluem o reflexo barorreceptor arterial e o reflexo cardiopulmonar;
-Essas vias reflexas se originam em regiões de alta pressão sanguínea, como o arco aórtico e o seio carotídeo, e de baixa pressão, especialmente nos átrios cardíacos;
-Sempre que a pressão e o volume sanguíneo estiverem
reduzidos, por exemplo durante uma hemorragia, o aumento da secreção de ADH provoca elevação da reabsorção do ADH a fim de provocar uma elevação na reabsorção de líquidos pelos rins.
OBS: A diminuição do volume sanguíneo efetivo ou aumento da osmolaridade do líquido extracelular estimula a secreção de ADH. Entretanto, esse hormônio
é consideravelmente mais sensível às pequenas alterações da osmolaridade do que as variações percentuais similares do volume sanguíneo.
CENTROS DE SEDE NO SISTEMA NERVOSO CENTRAL
A mesma área, ao longo da parede anteroventral do terceiro ventrículo, que promove a liberação do ADH também estimula a sede. Situada anterolateralmente no núcleo pré-óptico, existe outra área diminuta que, quando estimulada eletricamente, provoca sede imediata que continua enquanto durar a estimulação. Essas áreas em conjunto são denominadas de centro da sede.
-É quase certo que essas células atuem como osmorreceptores, ativando o mecanismo da sede, da mesma forma como os osmorreceptores estimulam a liberação de ADH.
-A osmolaridade elevada do líquido cefalorraquidiano, no terceiro ventrículo, apresenta basicamente omesmo efeito de promover a sede.
ESTÍMULOS PARA A SEDE
-Um dos mais importantes estímulos consiste na osmolaridade elevada do líquido extracelular, que promove a desidratação intracelular nos centros da sede, que estimula o desejo de beber.
-Muitos dos estímulos que estão envolvidos no controle da secreção de ADH também são responsáveis por estimular a sede, ou seja, o desejo consciente de água. Os dois mais importantes estímulos de sede são: o aumento da osmolaridade do líquido extracelular e a diminuição do volume do líquido extracelular e da pressão arterial.
-OBS: Assim como a distensão gastrointestinal provoca uma saciação a curto prazo durante a alimentação para não sobrecarregar o sistema digestório, a distensão gastrointestinal também provoca uma saciação a curto prazo da sede para que não se beba água a mais do que o necessário, causando uma hiper-hidratação.
LIMIAR PARA O ESTÍMULO OSMOLAR DA INGESTÃO DE ÁGUA
-Os rins devem continuar a excretar a quantidade obrigatória de água até mesmo em pessoas desidratadas para livrar o corpo do excesso de solutos ingeridos ou produzidos pelo metabolismo. Além do mais, também ocorre sempre a perda insensível de água.
-Portanto, sempre existe uma tendência para a desidratação. Quando a concentração de sódio eleva por apenas cerca de 2 mEq/L acima do normal, o mecanismo da sede é ativado, causando o desejo de beber líquidos. -A esse fenômeno é dado o nome de limiar para a ingestão de água. Sendo assim, a osmolaridade do líquido extracelular e a concentração de sódio são precisamente controladas.
RESPOSTAS INTEGRADAS DOS MECANISMOS OSMORRECEPTOR-ADH E DA SEDE NO CONTROLE DA OSMOLARIDADE E DA CONCENTRAÇÃO DE SÓDIO DO LÍQUIDO EXTRACELULAR
-Os mecanismos osmorreceptor-ADH e da sede atuam paralelamente, de modo a regular, com precisão, a osmolaridade do líquido extracelular.
-Mesmo diante de adversidades, como a alta ingestão de sal, esses sistemas de feedback são capazes de manter a osmolaridade plasmática de modo que o aumento do consumo de sódio por até seis vezes o normal resulte em um pequeno efeito sobre a concentração plasmática desse íon.
-OBS: quando um desses dois mecanismos falha, mas o outro funciona normalmente, ainda consegue controlar a osmolaridade do líquido extracelular e a concentração de sódio com eficácia razoável, contanto que haja a ingestão suficiente de líquido para balancear as perdas do volume
urinário.
-OBS2: Na ausência dos mecanismos de ADH e da sede, não existe outro mecanismo de feedback capaz de regular adequadamente a osmolaridade plasmática.
OBJETIVOS TUTORIAL 5 MOD IV
 
1
-
 
Estudar qual a ingestão diária de líquidos 
necessária;
 
-
A quantidade exata de água que cada pessoa necessita 
ingerir diariamente varia de acordo com o peso, idade, 
estação do ano e outros fatores, como prática de 
atividade física;
 
-
18 a 55 anos 35 ml por cada kg;
 
-
Água de coco:
 
um isotônico natural
: 
rica em potássio, 
sódio, cálcio, fósforo e magnésio, garante a hidratação 
do corpo. A bebida compensa a perda de eletrólitos por 
meio do suor excessivo e da 
urina.
 
-
Isotônico
:
 
é rico em sais minerais e carboidratos, ótimo 
para consumo em casos de desidratação ou durante a 
prática de atividade física, de moderada à intensa. Não é 
recomendado ingerir a bebida com o corpo em repouso, 
pois os sais podem sobrecarre
gar o organismo de 
pessoas com alteração da pressão arterial.
 
-
Refrigerantes:
 
Não possuem nenhum valor nutritivo e 
são ricos em sódio e açú
cares, responsáveis por 
desidratar o corpo e sobrecarregar os rins
;
 
-
Energéticos:
 
Não proporcionam hidratação, muito ao 
contrário: ajudam a desidratar, pois tem efeito diurético
;
 
ENTRADA E SAÍDA DE LÍQUIDOS
 
Para ocorrer a manutenção do volume 
corporal, existe 
uma troca constante de líquidos e solutos com o meio 
externo, bem como entre os diferentes compartimentos 
do corpo.
 
·
 
A entrada de água: 
 
-
A água é adicionada ao corpo por duas fontes principais:
 
-
Ela é ingerida na forma de líquidos ou pela 
água 
nos alimentos, que ao todo soma um total de 2,1 
Litros/Dia;
 
-
E ela é sintetizada pelo corpo durante o 
processo de oxidação dos carboidratos, que ao 
todo adiciona em torno de 0,2 Litro/Dia;
 
-
Entretanto, apesar desses valores, a entrada de água é 
muito 
variável, dependendo de vários fatores como o 
clima, hábito, nível de atividade física, etc;
 
PERDA DIÁRIA DE ÁGUA DO CORPO
 
 
·
 
Perda Insensível de Água:
 
-
Não podem ser precisamente reguladas;
 
-
Por exemplo, os seres humanos experimentam uma 
perda constante de água por evaporação no trato 
respiratório e por difusão através da pele, o que ao todo 
corresponde a algo em torno de 700 mL/dia de perda de 
água nas condições normais;
 
-
A perda insensível de água através da pele ocorre 
independentemente da sudorese e está presente mesmo 
em pessoas que nascem sem as glândulas sudoríparas. 
A média de perda de água pela difusão através da pele 
está em torno de 300 a 400 mL/dia;
 
-
Essa perda 
é minimizada pela camada cornificada cheia 
de colesterol da pele, que forma barreira contra a perda 
excessiva por difusão. Quando a camada cornificada não 
está presente, como ocorre nos casos de extensas 
queimaduras, a intensidade dessa evaporação pode 
aum
entar por até 10 vezes, para 3 a 5 L/dia. E, por essa 
razão, as pessoas com queimadura devem receber 
grande quantidade de líquidos por via intravenosa, para 
contrabalançar a perda de líquido;
 
-
A perda insensível de líquido pelo trato respiratório varia 
em 
torno de 300 a 400 mL/dia;
 
-
Quando o ar entra no trato respiratório, fica saturado por 
umidade, em razão de a pressão do vapor do ar inspirado 
ser geralmente menor do que 47 mmHg, a água é 
continuamente perdida pelos pulmões durante a 
respiração;
 
-
Em clima
s mais frios, a pressão do vapor atmosférico 
diminui até quase 0, causando perda de água ainda 
maior pelos pulmões com a redução da temperatura. 
Esse processo explica a sensação de ressecamento nas 
vias respiratórias durante o frio;
 
·
 
Perda de Líquido no Suo
r:
 
-
A quantidade de água perdida através do suor é muito 
variável, dependendo de atividade física
;
 
-
A quantidade de suor normalmente é de 100 mL/dia, 
mas em climas muito quentes a perda de água no suor 
geralmente aumenta para 1 a 2 L/hora;
 
-
Essa perda de l
íquido pode rapidamente depletar os 
líquidos corporais, caso o ganho de líquidos também não 
seja aumentado por meio da ativação do mecanismo da 
sede;
 
·
 
Perda de Água nas Fezes:
 
-
Normalmente, apenas pequena quantidade de água 
(100 mL/dia) é perdida nas fezes;
 
-
Essa perda pode aumentar para vários litros por dia em 
pessoas com diarreia grave;
 
-
Por essa razão, a diarreia grave pode ameaçar a vida, 
caso não seja tratada em poucos dias;
 
·
 
Perda de Água pelos Rins
:
 
-
Múltiplos mecanismos controlam a intensidade da 
exc
reção urinária;
 
-
O meio mais importante pelo qual o corpo mantém o 
equilíbrio entre o ganho e a perda de água, bem como o 
equilíbrio entre o ganho e a perda de eletrólitos, é pelo 
controle da intensidade com que os rins excretam essas 
substâncias;
 
-
Por exe
mplo, o volume da urina pode ser tão baixo 
quanto 0,5 L/dia, em pessoa desidratada, como tão alto 
quanto 20 L/dia em pessoa que vem ingerindo grande 
quantidade de água;
 
-
O ganho de eletrólitos pelo corpo também é bastante 
variável. Em algumas pessoas, o ga
nho de sódio pode 
ser tão baixo enquanto em outras a entrada de sódio 
pode ser muito alta. Os rins deverão ajustar precisamente 
a intensidade da excreção de água e eletrólitos com a 
entrada dessas substâncias;
 
2
-
 
Compreender a composição dos líquidos 
corporai
s
;
 
COMPARTIMENTOS DE LÍQUIDOS CORPORAIS
 
 
-
O líquido corporal total está distribuído principalmente 
em dois compartimentos: o líquido extracelulare o líquido 
intracelular;
 
-
O líquido extracelular é dividido em líquido intersticial e 
plasma 
sanguíneo;
 
-
Existe outro compartimento menor de líquido, conhecido 
como líquido transcelular. Esse compartimento inclui o 
líquido dos espaços sinoviais, peritoneais, pericárdicos, 
intraoculares e o líquido cefalorraquidiano; geralmente é 
considerado tipo e
specializado de líquido extracelular, 
em alguns casos sua composição seja notadamente 
diferente dos líquidos intersticial ou plasmático;
 
-
Em geral, no modelo de estudos (um homem adulto de 
70 quilos) há uma quantidade total de água em torno de 
60% do peso 
corporal, ou seja, cerca de 42 litros. Porém 
esse percentual depende da idade, sexo e porcentagem 
de gordura corporal, visto que:
 
·
 
Conforme a idade aumenta, o percentual total de 
água no corpo diminui gradativamente. Essa 
redução se deve, ao fato de que com
 
o 
envelhecimento, ocorre um aumento no 
percentual de tecido adiposo no corpo, que 
OBJETIVOS TUTORIAL 5 MOD IV 
1- Estudar qual a ingestão diária de líquidos 
necessária; 
-A quantidade exata de água que cada pessoa necessita 
ingerir diariamente varia de acordo com o peso, idade, 
estação do ano e outros fatores, como prática de 
atividade física; 
-18 a 55 anos 35 ml por cada kg; 
-Água de coco: um isotônico natural: rica em potássio, 
sódio, cálcio, fósforo e magnésio, garante a hidratação 
do corpo. A bebida compensa a perda de eletrólitos por 
meio do suor excessivo e da urina. 
-Isotônico: é rico em sais minerais e carboidratos, ótimo 
para consumo em casos de desidratação ou durante a 
prática de atividade física, de moderada à intensa. Não é 
recomendado ingerir a bebida com o corpo em repouso, 
pois os sais podem sobrecarregar o organismo de 
pessoas com alteração da pressão arterial. 
-Refrigerantes: Não possuem nenhum valor nutritivo e 
são ricos em sódio e açúcares, responsáveis por 
desidratar o corpo e sobrecarregar os rins; 
-Energéticos: Não proporcionam hidratação, muito ao 
contrário: ajudam a desidratar, pois tem efeito diurético; 
ENTRADA E SAÍDA DE LÍQUIDOS 
Para ocorrer a manutenção do volume corporal, existe 
uma troca constante de líquidos e solutos com o meio 
externo, bem como entre os diferentes compartimentos 
do corpo. 
 A entrada de água: 
-A água é adicionada ao corpo por duas fontes principais: 
-Ela é ingerida na forma de líquidos ou pela água 
nos alimentos, que ao todo soma um total de 2,1 
Litros/Dia; 
-E ela é sintetizada pelo corpo durante o 
processo de oxidação dos carboidratos, que ao 
todo adiciona em torno de 0,2 Litro/Dia; 
-Entretanto, apesar desses valores, a entrada de água é 
muito variável, dependendo de vários fatores como o 
clima, hábito, nível de atividade física, etc; 
PERDA DIÁRIA DE ÁGUA DO CORPO 
 Perda Insensível de Água: 
-Não podem ser precisamente reguladas; 
-Por exemplo, os seres humanos experimentam uma 
perda constante de água por evaporação no trato 
respiratório e por difusão através da pele, o que ao todo 
corresponde a algo em torno de 700 mL/dia de perda de 
água nas condições normais; 
-A perda insensível de água através da pele ocorre 
independentemente da sudorese e está presente mesmo 
em pessoas que nascem sem as glândulas sudoríparas. 
A média de perda de água pela difusão através da pele 
está em torno de 300 a 400 mL/dia; 
-Essa perda é minimizada pela camada cornificada cheia 
de colesterol da pele, que forma barreira contra a perda 
excessiva por difusão. Quando a camada cornificada não 
está presente, como ocorre nos casos de extensas 
queimaduras, a intensidade dessa evaporação pode 
aumentar por até 10 vezes, para 3 a 5 L/dia. E, por essa 
razão, as pessoas com queimadura devem receber 
grande quantidade de líquidos por via intravenosa, para 
contrabalançar a perda de líquido; 
-A perda insensível de líquido pelo trato respiratório varia 
em torno de 300 a 400 mL/dia; 
-Quando o ar entra no trato respiratório, fica saturado por 
umidade, em razão de a pressão do vapor do ar inspirado 
ser geralmente menor do que 47 mmHg, a água é 
continuamente perdida pelos pulmões durante a 
respiração; 
-Em climas mais frios, a pressão do vapor atmosférico 
diminui até quase 0, causando perda de água ainda 
maior pelos pulmões com a redução da temperatura. 
Esse processo explica a sensação de ressecamento nas 
vias respiratórias durante o frio; 
 Perda de Líquido no Suor: 
-A quantidade de água perdida através do suor é muito 
variável, dependendo de atividade física; 
-A quantidade de suor normalmente é de 100 mL/dia, 
mas em climas muito quentes a perda de água no suor 
geralmente aumenta para 1 a 2 L/hora; 
-Essa perda de líquido pode rapidamente depletar os 
líquidos corporais, caso o ganho de líquidos também não 
seja aumentado por meio da ativação do mecanismo da 
sede; 
 Perda de Água nas Fezes: 
-Normalmente, apenas pequena quantidade de água 
(100 mL/dia) é perdida nas fezes; 
-Essa perda pode aumentar para vários litros por dia em 
pessoas com diarreia grave; 
-Por essa razão, a diarreia grave pode ameaçar a vida, 
caso não seja tratada em poucos dias; 
 Perda de Água pelos Rins: 
-Múltiplos mecanismos controlam a intensidade da 
excreção urinária; 
-O meio mais importante pelo qual o corpo mantém o 
equilíbrio entre o ganho e a perda de água, bem como o 
equilíbrio entre o ganho e a perda de eletrólitos, é pelo 
controle da intensidade com que os rins excretam essas 
substâncias; 
-Por exemplo, o volume da urina pode ser tão baixo 
quanto 0,5 L/dia, em pessoa desidratada, como tão alto 
quanto 20 L/dia em pessoa que vem ingerindo grande 
quantidade de água; 
-O ganho de eletrólitos pelo corpo também é bastante 
variável. Em algumas pessoas, o ganho de sódio pode 
ser tão baixo enquanto em outras a entrada de sódio 
pode ser muito alta. Os rins deverão ajustar precisamente 
a intensidade da excreção de água e eletrólitos com a 
entrada dessas substâncias; 
2- Compreender a composição dos líquidos 
corporais; 
COMPARTIMENTOS DE LÍQUIDOS CORPORAIS 
-O líquido corporal total está distribuído principalmente 
em dois compartimentos: o líquido extracelular e o líquido 
intracelular; 
-O líquido extracelular é dividido em líquido intersticial e 
plasma sanguíneo; 
-Existe outro compartimento menor de líquido, conhecido 
como líquido transcelular. Esse compartimento inclui o 
líquido dos espaços sinoviais, peritoneais, pericárdicos, 
intraoculares e o líquido cefalorraquidiano; geralmente é 
considerado tipo especializado de líquido extracelular, 
em alguns casos sua composição seja notadamente 
diferente dos líquidos intersticial ou plasmático; 
-Em geral, no modelo de estudos (um homem adulto de 
70 quilos) há uma quantidade total de água em torno de 
60% do peso corporal, ou seja, cerca de 42 litros. Porém 
esse percentual depende da idade, sexo e porcentagem 
de gordura corporal, visto que: 
 Conforme a idade aumenta, o percentual total de 
água no corpo diminui gradativamente. Essa 
redução se deve, ao fato de que com o 
envelhecimento, ocorre um aumento no 
percentual de tecido adiposo no corpo, que