Assistência ao RN na sala de parto

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Cu�d��o� n� ���a d� ���ci���t�
Preparo para a assistência na sala de parto
● Realização da anamnese materna
● Disponibilidade do material para atendimento
● Presença de equipe treinada para reanimação
Para a realização da assistência ao RN na sala de parto se faz necessário
realizar a anamnese materna, incluindo a identificação, antecedentes
pessoais e obstétricos, história obstétrica atual e idade gestacional. Ademais,
deve ser avaliado a disponibilidade de materiais para o atendimento que
inclui todos os materiais necessários para a assistência ao RN na sala de
parto, que inclui, sala de parto equipada com todos os materiais necessários
para a reanimação com temperatura de 26 graus celsius; material para a
aspiração; material para a ventilação, material para intubação traqueal,
medicações, material para cateterismo umbilical, EPIs, entre outros. Além
disso, a assistência deve ser realizada por uma equipe treinada para
reanimação neonatal, contendo pelo menos 3 profissionais capacitados para
reanimar o RN de maneira rápida e efetiva, contando com a presença de um
médico neonatologista e enfermeiro.
Ava���ção d� ���al����e �� na���r
A necessidade de reanimação neonatal será avaliada de forma rápida, após o
nascimento do feto. São feitas as seguintes perguntas:
★ Gestação a Termo?
★ Ausência de Mecônio?
★ Respirando e chorando?
★ Tônus muscular bom?
Considera-se que o RN não necessita de reanimação neonatal se a resposta
for sim para todas as perguntas.
As�i�ên�i� �o R� ��m ��a ��t��i��d�
Assim, o RN com boa vitalidade, ou seja, respirando, chorando, com tônus
muscular em flexão, sem a presença de líquido amniótico meconial e sem
necessidade de reanimação, será então direcionado para realizar o
clampeamento oportuno do cordão umbilical. Para isto, deve-se secá-lo e
colocá-lo sobre o abdome da mãe a nível da placenta e aguardar entre 1 e 3
minutos o cordão umbilical parar de pulsar, para realizar o clampeamento.
Após o clampeamento oportuno, o RN deve ser mantido junto à mãe na sala
de parto. Ele pode ser mantido sobre o abdome e/ou tórax materno. Deve-se
prover calor ao RN, manter as vias aéreas pérvias e avaliar continuamente sua
vitalidade. O RN deve ser seco, especialmente a região cefálica, local que mais
perde calor. O RN deve ser mantido em contato pele-a-pele com a mãe e
coberto com tecido de algodão. Isso irá reduzir o risco para hipotermia. Nesse
momento também pode-se iniciar a amamentação, que quando realizado na
primeira hora de vida extrauterina, diminui o risco para mortalidade neonatal,
melhora a interação do binômio mãe-bebe e diminui o risco de hemorragia
materna.
As�i�ên�i� �o R� c�� ��ce���d��e �� r�a����ção
A necessidade de reanimação depende da avaliação simultânea de dois
sinais: Respiração (média de 40 a 60 irpm) e Frequência cardíaca (120 a 160
bpm). É importante lembrar que a FC é o principal determinante para indicar
a necessidade de realização de manobras de reanimação. A FC menor que 100
bpm é indicativo de necessidade de reanimação neonatal e pode ser avaliada
por meio da ausculta do precórdio com o estetoscópio, palpação do pulso na
base do cordão umbilical.
A presença de cianose periférica não é mais utilizada para avaliar a
necessidade de reanimação neonatal, uma vez que os RN’s com um minuto de
vida, apresentam saturação de oxigênio ao redor de 60%-65%, e só atinge os
valores de 87% a 92% no quinto minuto de vida no ar ambiente.
O boletim de apgar deve ser utilizado para avaliar a eficácia das manobras
de reanimação e não para avaliar a necessidade de manobras de
reanimação. O boletim de apgar é divido em 5 sinais: frequência cardíaca,
frequência respiratória, tônus muscular, irritabilidade reflexa e cor, cuja as
pontuação vão de 0, 1 e 2. Se o escore for inferior a sete no quinto minuto, é
recomendado que aplique as manobras de reanimação a cada cinco minutos
até 20 minutos de vida. Outras bibliografias sugerem que realize o escore de
apgar no primeiro e quinto minuto para avaliar a vitalidade do RN.
As�i�ên�i� �o R� c�� �íqu��� a�n�óti�� ��co����,
Não se deve realizar a aspiração das vias aéreas na presença de líquido
amniótico meconial, fluido ou espesso, porque, não diminui a síndrome de
aspiração de mecônio tampouco a necessidade de ventilação mecânica. A
conduta do enfermeiro deve ser realizada dependendo da vitalidade do RN
quando há presença de líquido tinto de mecônio. Se o neonato, após o
nascimento, apresentar boa vitalidade, com movimentos respiratórios rítmicos
e regulares, tônus muscular adequado, FC maior que 100, mesmo na presença
de líquido amniótico deve-se proceder a seguinte conduta:
★ Levar o RN a mesa de reanimação
★ Colocá-lo sob fonte de calor radiante
★ Posicionar sua cabeça com uma leve extensão do pescoço
★ Aspirar o excesso de secreções da boca e do nariz com sonda de
aspiração traqueal número 10
★ Secar e desprezar os campos úmidos, verificando novamente a posição
da cabeça
★ Avaliar a frequência cardíaca e respiratória
Se, após a conduta descrita anteriormente, a avaliação do RN for normal,
deve-se seguir os cuidados de rotina na sala de parto. No entanto, se o RN
apresentar ritmo respiratório irregular e/ou tônus muscular flácido ou
frequência cardíaca menor que 100, o enfermeiro deve retirar o mecônio
residual da hipofaringe e da traqueia sob visualização direta e com fonte de
calor ionizante.
As�i�tên�i� �o R� c�� ��ce���d��e �� r�a����ção
Indica-se a necessidade de reanimação, quando a resposta a qualquer
pergunta chave for não e/ou a FC e FR estiver alterada. A conduta do
enfermeiro deve seguir os seguintes passos:
★ Prover calor
★ Posicionar a cabeça em leve extensão
★ Aspirar as vias aéreas, se houver excesso de secreções
★ Secar e desprezar os campos úmidos (se RN >1500g)
★ Reposicionar a cabeça se necessário
O RN com IG menor que 29 semanas ou peso inferior a 1.500g, é preconizado
que sob fonte de calor ionizante, antes de secá-lo, introduza sobre seu corpo,
exceto a cabeça o saco plástico transparente de polietileno. Além disso,
recomenda-se que cubra a região da fontanela, com uma touca de lã, para
evitar a perda de calor nesta região. Essa prática é realizada para evitar a
hipertermia, que pode agravar a lesão cerebral em RNs asfixiados.
Se o RN apresenta a FC >100, não demonstrar desconforto respiratório e
estiver com bom tônus muscular, o enfermeiro deve seguir com os
procedimentos de rotina na sala de parto.
Ao manter a pervidade das vias aéreas, com o posicionamento da cabeça em
leve extensão, deve-se avaliar se há excesso de secreções nas vias aéreas.
Aspira-se a boca e depois as narinas de forma delicada com auxílio da sonda
traqueal conectada ao aspirador a vacua, sob pressão máxima de 100 mmHg.
É importante que a introdução da sonda seja feita de maneira delicada, pois
quando feita de forma brusca ou quando atinge a faringe posterior, induz-se
a resposta às vagas e ao espasmo laríngeo, com apneia e bradicardia. Além
disso, deve-se evitar realizar a aspiração da hipofaringe, pois pode causar
atelectasia e dessa forma prejudicar o estabelecimento de respiração efetiva.
Após realizar as manobras de reanimação, avalia-se a FC e FR. Se o RN
apresentar boa vitalidade, ou seja, FC >100, respiração rítmica e regular, o
enfermeiro deve seguir com os procedimentos de rotina na sala de parta. No
entanto, se o RN não apresentar sinais de melhora, ou índice de apgar <6,
inicia-se a ventilação com pressão positiva, no primeiro minuto de vida
(“minuto de ouro”).
Ven����ção c�� �r���ão p����iv�
A ventilação pulmonar é um procedimento simples, muito importante e efetivo
para reanimação do RN na sala de parto. Esse procedimento acarreta na
dilatação da vasculatura pulmonar e com isso a hematose volta acontecer de
forma adequada. Indica-se VPP quando, após 30 segundos iniciais da
reanimação, o RN apresentar, apneia e/ou respiração irregular e/ou FC
<100bpm.
Para a realização da ventilação com pressão positiva, deve-se colocar a
máscara sobre a face do RN uma vez conectado ao balão autoinflável. Deve-seaplicar uma pressão individualizada até que o RN mantenha a FC >100 bpm.
Inicia-se com pressão inspiratória em cerca de 20cmH2O, podendo alcançar
(menos comum) 30-40 cmH2O, em casos específicos como RNs com pulmões
muito imaturos ou doentes. Deve-se monitorar rigorosamente a pressão do
balão pelo manômetro. Realiza-se 40 a 60 movimentos/minuto, seguindo a
regra, “aperta, solta, solta, solta, aperta”. Com essa manobra é possível
aumentar a FC, melhorar o tônus muscular e restabelecer a respiração
espontânea. Uma vez detectado essa melhora, pode-se suspender a
ventilação.
Mas����m �a�díac� ��o��t��
A massagem cardíaca será iniciada com a intubação orotraqueal, sendo feita
de forma coordenada com a ventilação.
A Técnica será realizada no terço inferior do esterno, comprimindo cerca de ⅓
do diâmetro anteroposterior do tórax do RN, utilizando os dois polegares
enquanto as duas mãos envolvem todo o tórax. A cada 3 compressões, para e
faz 1 ventilação. Repete-se o procedimento e reavalia-se a FC a cada ciclo de
60s.
Med���ções
Quando a FC permanece abaixo de 60 bpm, ainda que seja mantida uma
ventilação efetiva e massagem cardíaca adequada, usa-se adrenalina, ou
expansor de volume.
Cu�d��o� d� ���in� ��ós a ����bi����ção c�íni�� �� R� na ���� de ���t�
Laqueadura do cordão umbilical. Fixar o clamp à distância de 2 a 3cm do anel
umbilical, envolvendo o coto com gaze embebida em álcool etílico 70% ou
clorexidina alcoólica 0,5%.11 Em RN de extremo baixo peso utiliza-se soro
fisiológico. Verificar a presença de duas artérias e de uma veia umbilical, pois
a existência de artéria umbilical única pode associar-se a anomalias
congênitas.
Prevenção da oftalmia gonocócica pelo método de Credé. 36 Retirar o vérnix
da região ocular com gaze seca ou umedecida com água, sendo
contraindicado o uso de soro fisiológico ou qualquer outra solução salina.
Afastar as pálpebras e instilar uma gota de nitrato de prata a 1% no fundo do
saco lacrimal inferior de cada olho. A seguir, massagear suavemente as
pálpebras deslizando-as sobre o globo ocular para fazer com que o nitrato de
prata banhe toda a conjuntiva. Se o nitrato cair fora do globo ocular ou se
houver dúvida, repetir o procedimento. Limpar com gaze seca o excesso que
ficar na pele das pálpebras. A profilaxia deve ser realizada na primeira hora
após o nascimento, tanto no parto vaginal quanto cesáreo.
Antropometria. Realizar exame físico simplificado, incluindo peso,
comprimento e os perímetros cefálico, torácico e abdominal.
Prevenção do sangramento por deficiência de vitamina K. Administrar 1mg de
vitamina K1por via intramuscular ou subcutânea ao nascimento.37
Detecção de incompatibilidade sanguínea materno-fetal. Coletar sangue da
mãe e do cordão umbilical para determinar os antígenos dos sistemas ABO e
Rh. Não é necessário realizar o teste de Coombs direto de rotina. No caso de
mãe Rh negativo, deve-se realizar pesquisa de anticorpos anti-D por meio do
Coombs indireto na mãe e Coombs direto no sangue do cordão umbilical.
Realização da sorologia para sífilis e HIV. Coletar sangue materno para
determinar a sorologia para sífilis. Caso a gestante não tenha realizado
sorologia para HIV no último trimestre da gravidez ou o resultado não estiver
disponível no dia do parto, deve-se fazer o teste rápido para anti-HIV o mais
breve possível, e administrar a zidovudina profilática antes do parto, caso o
teste seja positivo.
Identificação do RN: O Estatuto da Criança e do Adolescente (artigo 10 do
capítulo 1) regulamenta a identificação do RN mediante o registro de sua
impressão plantar e digital e da impressão digital da mãe. Essa identificação
é feita no prontuário. Pulseiras devem ser colocadas na mãe e no RN,
contendo o nome da mãe, o registro hospitalar, a data e hora do nascimento e
o sexo do RN.
Os RNs estáveis devem permanecer com suas mães e ser transportados ao
alojamento conjunto. Caso haja a necessidade de transporte do RN para
outra unidade neonatal, ele sempre deve ser mostrado à mãe novamente,
antes do transporte.