Assistência ao recém-nascido (RN)

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Assistência ao recém-nascido (RN)
Recém-nascido: toda criança nascida viva com até 28 dias de vida extrauterina.
Classificação quanto a IG:
➔ Pré-termo: até 36 semanas e 6 dias;
➔ A termo: de 37 semanas a 41 semanas e 6 dias;
➔ Pós-termo: com 42 semanas ou mais.
Classificação quanto ao peso ao nascer:
➔ Extremo baixo peso: < 1.000g (até e incluindo 999g);
➔Muito baixo peso: < 1.500g (até e incluindo 1.499g);
➔ Baixo peso: < 2.500g;
➔ Peso ideal: > 2.501 e < 4.000g;
➔Macrossômico (excesso de peso): > 4.001g.
A assistência ao RN deve ser feita por profissional capacitado, médico (ideal pediatra ou neonatologista) ou
profissional de enfermagem (ideal enfermeiro obstétrico/obstetriz ou neonatal), desde o período anterior ao parto
até que o binômio seja encaminhado ao Alcon, a Unidade Neonatal ou no caso de nascimento em quarto de pré-parto,
parto e puerpério (PPP), seja mantido junto da sua mãe sob a supervisão da equipe.
Divide-se em cuidados imediatos e mediatos.
Cuidados imediatos
Especialmente nas primeiras duas horas de vida do RN.
Objetivos: manter sua integridade ao nascer e sua adaptação ao meio extrauterino. Incluem:
➔ Promover e manter o equlíbrio orgânico; prevenir infecções;
➔ Estabelecer a permeabilidade das vias aéreas superiores, mas não aspirar de rotina;
➔Manter a temperatura corporal: secar e aquecer RN e garantir a temperatura ambiente na sala de parto entre
23ºC a 26ºC;
➔ Estimular o contato pele a pele imediato da mãe com a criança logo após o nascimento.
Por meio das políticas públicas, o Brasil promove ações com a finalidade de melhorar, de forma contínua, a assistência
prestada ao RN para reduzir o elevado índice de mortalidade neonatal.
Cuidados na hora do Nascimento
Cuidados que todo local de parto deve ter de acordo com as Diretrizes Nacionais de Assistência ao Parto Normal:
● Planejar o cuidado ciente de que pode ser necessário chamar por ajuda se o RN precisar de ressucitação;
● Desenvolver fluxogramas de emergência e implementá-los, se necessário;
● Assegurar que existam recursos para a ressucitação e para transferência do RN para outro local, se
necessário.
Sabe -se que a maioria das crianças nascem com boa vitalidade; entretanto, manobras de reanimação podem ser
necessárias de maneira inesperada. É essencial o conhecimento e a habilidade em reanimação neonatal para todos os
profissionais que atendem RN em sala de parto, mesmo quando se esperam crianças hígidas sem hipóxia ou asfixia ao
nascer.
O risco de haver necessidade de procedimentos de reanimação é maior quanto menor a idade gestacional e/ou o
peso ao nascer.
Preparo para atender o RN na sala de parto inclui necessariamente:
➔ Realização de anamnese materna: algumas condições perinatais estão associadas ao maior risco de
necessidade de reanimação, como:
➔ Disponibilidade do material para atendimento: Todo material necessário para reanimação deve ser preparado,
testado e estar disponível, em local de fácil acesso, antes do nascimento.
● Esse material é destinado à manutenção da temperatura, aspiração de vias aéreas, ventilação e
administração de medicações.
● A temperatura ambiente na sala de parto deve ser, no mínimo, de 26ºC para que se mantenha com maior
facilidade a temperatura corpórea normal do RN.
● Os materiais apropriados para a assistência ao RN na sala de parto, incluem:
➔ Presença de equipe treinada em reanimação neonatal: considerando-se a frequência elevada da necessidade
de realização de algum procedimento de reanimação no RN e a rapidez com que tais manobras devem ser
iniciadas, é fundamental que pelo menos um profissional capaz de iniciar de forma adequada a reanimação
neonatal esteja presente durante todo o parto.
● Quando se antecipa o nascimento de um concepto de alto risco, podem ser necessários dois a três
profissionais treinados e capacitados para reanimar o RN de maneira rápida e efetiva.
● Os auxiliares atuarão junto ao médico, e este deve dedicar-se exclusivamente ao RN.
● No caso do nascimento de gemelares, deve-se dispor de material e equipe próprios para cada criança.
● Para a recepção do RN, devem-se utilizar as precauções-padrão, que compreendem
lavagem/higienização correta das mãos e uso de luvas, avental impermeável, máscara e proteção facial
para evitar contaminação do profissional com material biológico do RN.
Avaliação de vitalidade ao nascer: imediatamente após o nascimento, a necessidade de reanimação depende da
avaliação rápida de quatro situações referentes à vitalidade do concepto, sendo feitas as seguintes perguntas:
Gestação a termo? Ausência de mecônio? Respirando ou chorando? Tônus muscular bom?
● Se a resposta é sim a todas as perguntas, considera-se que o RN está com boa vitalidade e não necessita de
manobras de reanimação.
● A determinação da necessidade de reanimação e a avaliação de sua eficácia dependem da avaliação simultânea
de dois sinais: respiração e frequência cardíaca (FC).
➔ A FC é o principal determinante da decisão de indicar as diversas manobras de reanimação. A ideal para
RN é entre 120 a 140bpm (RNs em repouso com FC acima de 160bpm devem ser mais bem avaliados).
➔ Logo após o nascimento, o RN deve respirar de maneira regular e suficiente para manter a FC acima de
100 bpm.
➔ A FC é avaliada por meio da ausculta do precórdio (região acima do coração) com estetoscópio, podendo
eventualmente ser verificada pela palpação do pulso na base do cordão umbilical.
➔ Tanto a ausculta precordial quanto a palpação do cordão podem subestimar a FC.
➔ A avaliação da coloração da pele e das mucosas do RN não é mais utilizada para decidir procedimentos
na sala de parto. Estudos têm mostrado que a avaliação da cor das extremidades, do tronco e das
mucosas é subjetiva e não tem relação com a saturação de oxigênio ao nascimento. Além disso, RN com
esforço respiratório e FC adequados podem demorar alguns minutos para ficarem rosados.
➔ Nos RNs que não precisam de procedimentos de reanimação ao nascer, a saturação de oxigênio com um
minuto de vida situa-se ao redor de 60% – 65%, só atingindo valores de 87% – 92% no quinto minuto
de vida.
➔ O processo de transição para alcançar saturação de oxigênio acima de 90% requer 5 minutos ou mais
em RNs saudáveis que respiram ar ambiente.
➔ O boletim de Apgar não deve ser utilizado para determinar o início da reanimação nem as manobras a
serem instituídas no decorrer do procedimento. No entanto, sua aferição longitudinal permite avaliar a
resposta do RN às manobras realizadas e a eficácia dessas manobras. Se o escore é inferior a sete no
quinto minuto, recomenda-se sua aplicação a cada cinco minutos, até 20 minutos de vida.
➔ Enfatiza-se que, apesar da subjetividade e da dificuldade em aplicá-lo em RN sob ventilação, o
acompanhamento dos escores de Apgar em uma instituição permite identificar a necessidade de
implementar programas educacionais e melhoria no cuidado perinatal, além de verificar o impacto das
intervenções na qualidade do serviço. É necessário que a documentação do escore de Apgar seja
concomitante à dos procedimentos de reanimação executados.
➔ A seguir, escore de Apgar ampliado:
Assistência ao RN a termo com boa vitalidade ao nascer: se o RN é a termo, está respirando ou chorando e com
tônus muscular em flexão, sem a presença de líquido amniótico meconial, a criança apresenta boa vitalidade e não
necessita de qualquer manobra de reanimação.
● O RN a termo com boa vitalidade deve ser secado e posicionado sobre o abdome da mãe ou ao nível da
placenta por, no mínimo, um minuto, até o cordão umbilical parar de pulsar (aproximadamente três minutos após
o nascimento), para só então realizar-se o clampeamento (o clampeamento em tempo oportuno do cordão
umbilical é benéfico em comparação ao clampeamento imediato com relação aos índices hematológicos na idade
de 3 a 6 meses).
● Após o clampeamento do cordão, o RN poderá ser mantido sobre o abdome e/ou tórax materno, usando o
corpo da mãe como fonte de calor, garantindo-se que o posicionamento da criança permita movimentos
respiratórios efetivos.● O contato pele a pele imediatamente após o nascimento, em temperatura ambiente de 26ºC, reduz o risco de
hipotermia em RNs a termo que nascem com respiração espontânea e que não necessitam de ventilação,
desde que cobertos com campos preaquecidos. Nesse momento, pode-se iniciar a amamentação.
● A OMS recomenda que o aleitamento materno seja iniciado na primeira hora de vida, pois está associado à
menor mortalidade neonatal, ao maior período de amamentação, à melhor interação mãe-bebê e ao menor
risco de hemorragia materna.
● Após a realização dos cuidados de rotina na sala de parto, a serem relatados ao final da evolução, o binômio,
em boas condições clínicas, deve ser encaminhado ao Alcon.
Assistência ao RN com líquido amniótico meconial: Na presença de líquido amniótico meconial, fluido ou espesso, o
obstetra não deve realizar a aspiração das vias aéreas, pois esse procedimento não diminui a incidência de síndrome
de aspiração de mecônio, a necessidade de ventilação mecânica nos RNs que desenvolvem pneumonia aspirativa, nem
o tempo de oxigenoterapia ou de hospitalização.
● A conduta depende da vitalidade do RN. Caso o neonato com líquido meconial fluido ou espesso apresente,
logo após o nascimento, movimentos respiratórios rítmicos e regulares, tônus muscular adequado e FC maior
que 100 bpm, a conduta deverá ser, nesta ordem:
➔ Levar o RN à mesa de reanimação.
➔ Colocá-lo sob fonte de calor radiante.
➔ Posicionar sua cabeça com uma leve extensão do pescoço.
➔ Aspirar o excesso de secreções da boca e do nariz com sonda de aspiração traqueal nº 10.
➔ Secar e desprezar os campos úmidos, verificando novamente a posição da cabeça.
➔ Avaliar a FC e a respiração.
● Se a avaliação resultar normal, o RN receberá os cuidados de rotina na sala de parto.
● Quando o neonato com líquido amniótico meconial fluido ou espesso, logo após o nascimento, não apresentar
ritmo respiratório regular e/ou o tônus muscular estiver flácido e/ou a FC for menor que 100 bpm, o
profissional deve:
➔ Realizar a retirada do mecônio residual da hipofaringe e da traqueia sob visualização direta e fonte de
calor radiante.
● A aspiração traqueal propriamente dita deve ser feita com cânula traqueal conectada a um dispositivo para
aspiração de mecônio e ao aspirador a vácuo, com pressão máxima de 100 mmHg. Recomenda-se aspirar o
excesso de mecônio uma única vez.
● Se o RN permanecer com FC < 100 bpm, respiração irregular ou apneia, deve-se iniciar a ventilação com
pressão positiva
Assistência ao RN com necessidade de reanimação:
● Passos iniciais: devem ser executados em, no máximo, 30 segundos se o RN é pré-termo ou se, logo após
nascer, não estiver respirando e/ou apresenta-se hipotônico. Consistem em cinco:
➔ Prover calor: manter a temperatura corporal entre 36,5°C e 37ºC. A hipotermia (temperatura corporal
abaixo de 36,5ºC) agrava ou favorece o desequilíbrio ácido-básico, o desconforto respiratório, a
enterocolite necrosante e a hemorragia intraperiventricular em RN de muito baixo peso.
❖ É importante pré aquecer a sala de parto e a sala onde serão realizados os procedimentos de
reanimação, mantendo temperatura ambiente de, no mínimo, 26ºC. Após o clampeamento do
cordão, o RN é recepcionado em campos aquecidos e colocado sob calor radiante.
❖ Depois de posicioná-lo sob fonte de calor radiante e antes de secá-lo, introduz-se o corpo do
RN pré-termo, exceto a face, dentro do saco plástico. Todos os procedimentos de reanimação são
executados com o RN dentro do saco plástico. Pode ser suplementada pelo emprego de touca
para reduzir a perda de calor na região da fontanela.
❖ Cuidado especial deve ser tomado no sentido de evitar a hipertermia, pois pode agravar a lesão
cerebral em RNs asfixiados.
➔ Posicionar a cabeça em leve extensão: para manter a permeabilidade das vias aéreas. Devem-se evitar a
hiperextensão e a flexão exagerada. Às vezes, é necessário colocar um coxim sob os ombros do RN para
facilitar o posicionamento adequado da cabeça.
➔ Aspirar vias aéreas, se houver excesso de secreções: a boca e, depois, as narinas são aspiradas
delicadamente com sonda traqueal conectada ao aspirador a vácuo, sob pressão máxima aproximada de
100 mmHg. Evitar a introdução da sonda de aspiração de maneira brusca ou na faringe posterior, pois
esse procedimento pode induzir à resposta vagal e ao espasmo laríngeo, com apneia e bradicardia. A
aspiração da hipofaringe também deve ser evitada, pois pode causar atelectasia, trauma e prejudicar o
estabelecimento de respiração efetiva.
❖ Uma vez executados os passos iniciais da reanimação, avalia-se a FC e a respiração. Se houver
vitalidade adequada, com FC >100 bpm e respiração rítmica e regular, o RN deve receber os
cuidados de rotina na sala de parto.
❖ Se o RN, após os passos iniciais, não apresentar melhora, indica-se a ventilação com pressão
positiva, que deve ser iniciada nos primeiros 60 segundos de vida (“minuto de ouro”).
➔ Secar e desprezar os campos úmidos (se RN >1.500 g).
➔ Reposicionar a cabeça, se necessário
● Ventilação com pressão positiva: a ventilação pulmonar é o procedimento mais simples, importante e efetivo na
reanimação do RN em sala de parto. A insuflação dos pulmões acarreta dilatação da vasculatura pulmonar,
permitindo que a hematose possa ocorrer de forma apropriada. A ventilação com pressão positiva é indicada
quando, após execução dos passos iniciais em 30 segundos, o RN apresentar pelo menos uma das seguintes
situações: Apneia. Respiração irregular. FC menor que 100bpm.
➔ Equipamentos: o balão autoinflável, o balão anestésico e o ventilador mecânico manual em T.
➔ Oxigênio suplementar na ventilação: é necessário decidir a concentração de oxigênio a ser ministrada:
100%, ar ambiente ou alguma concentração intermediária.
➔ Ventilação com balão e máscara facial: aplica-se a máscara conectada ao balão autoinflável sobre a face
do RN. A pressão a ser aplicada deve ser individualizada para que o RN alcance e mantenha FC >100
bpm.
➔ Ventilação com balão e cânula traqueal: as situações mais frequentes para indicação de intubação
orotraqueal incluem: ventilação com máscara facial inefetiva, ventilação com máscara facial prolongada; e
necessidade de aplicação de massagem cardíaca e/ou de adrenalina. A intubação orotraqueal é
obrigatória em RN com algumas anomalias congênitas e deve ser considerada em RNs prematuros
extremos, que poderão receber surfactante (líquido produzido pelo organismo que tem a função de
facilitar a troca dos gases respiratórios nos pulmões) exógeno profilático de acordo com a rotina do
serviço.
● Massagem cardíaca: a asfixia pode desencadear vasoconstrição periférica, hipoxemia tecidual, diminuição da
contratilidade miocárdica, bradicardia e, eventualmente, parada cardíaca. A ventilação adequada reverte esse
quadro na grande maioria dos casos. Deve-se lembrar que, como a massagem cardíaca diminui a eficácia da
ventilação, ela só deve ser iniciada quando a expansão e a ventilação pulmonares estiverem bem estabelecidas.
➔ Só deve ser iniciada se, após 30 segundos de ventilação com oxigênio suplementar, o RN apresentar ou
persistir com FC inferior a 60 bpm.
➔ A compressão cardíaca é realizada no terço inferior do esterno preferencialmente por meio da técnica
dos dois polegares posicionados logo abaixo da linha intermamilar, poupando-se o apêndice xifoide.
➔ De modo eventual, podem-se aplicar a técnica dos dois dedos, posicionando-se os dedos indicador e
médio no terço inferior do esterno, quando houver desproporção entre o tamanho das mãos do
reanimador e do tórax do RN ou houver necessidade de cateterismo umbilical.
➔ A profundidade da compressão deve ser de cerca de 1/3 da dimensão ântero-posterior do tórax, de
maneira a produzir um pulso palpável. Essa manobra deve ser suave, com o tempo de compressão
discretamente inferior ao de relaxamento.
➔ A massagem cardíaca deve ser sempre acompanhada de ventilação com pressão positiva com oxigênio
suplementar.
➔ No RN, a massagem cardíaca e ventilação são realizadas deforma sincrônica, mantendo-se uma relação
de 3:1, ou seja, 3 movimentos de massagem cardíaca para 1 movimento de ventilação, com uma frequência
de 120 eventos por minuto (90 movimentos de massagem e 30 ventilações).
➔ Com a melhora do RN, isto é, quando, após ventilação acompanhada de massagem cardíaca, ele
apresentar FC acima de 60 bpm, interrompe-se apenas a massagem. Caso existam respirações
espontâneas regulares e a FC atingir níveis superiores a 100 bpm, a ventilação também é suspensa,
sendo então administrado oxigênio inalatório através de cateter, com retirada gradual de acordo com a
saturação de O2 verificada na oximetria de pulso.
● Medicações: quando a FC permanecer abaixo de 60 bpm a despeito de ventilação efetiva e de massagem
cardíaca adequada, o uso de adrenalina, expansor de volume ou ambos está indicado.
➔ A via preferencial para a infusão de medicações na sala de parto é a endovenosa, sendo a veia umbilical
de acesso fácil e rápido. O cateter venoso umbilical deve ser inserido apenas 1 – 2 cm após o ânulo,
mantendo-o periférico de modo a evitar a sua localização em nível hepático.
➔ A administração de medicações por via traqueal só pode ser usada para a adrenalina, uma única vez,
sabendo-se que a absorção por via pulmonar é lenta e imprevisível.
➔ Recomenda-se sua administração por via endovenosa na dose de 0,01 – 0,03 mg/kg.
➔ É importante lembrar que doses elevadas de adrenalina (>0,1 mg/kg) não devem ser empregadas, pois
acarretam hipertensão arterial grave, diminuição da função miocárdica e piora do quadro neurológico.
➔ Quando não há reversão da bradicardia com o uso de adrenalina, podem-se repeti-la a cada 3 – 5
minutos (sempre por via endovenosa) e considerar uso de expansores de volume.
➔ Os expansores de volume podem ser necessários para reanimar o RN com hipovolemia. A suspeita é feita
se houver perda de sangue ou se existirem sinais de choque hipovolêmico, como palidez, má perfusão e
pulsos débeis, e não houver resposta adequada da FC às outras medidas de reanimação.
Assistência ao RN com anomalias congênitas: além dos procedimentos já citados, existem anomalias congênitas, onde
outros procedimentos precisam ser instituídos logo após o nascimento. Portanto, o conhecimento da suspeita da
doença antes do nascimento pode orientar na reanimação e na necessidade desses procedimentos.
Aspectos éticos da assistência ao RN na sala de parto: as questões relativas às orientações para não iniciar a
reanimação neonatal e/ou interromper as manobras são bastante controversas e dependem do contexto nacional,
social, cultural e religioso, no qual os conceitos de moral e ética são discutidos.
● A decisão de reanimar ou não um RN deve ser tomada caso a caso, sempre tentando estabelecer uma
adequada comunicação entre os pais e a equipe de saúde.
● A conduta de “esperar e ver” para então iniciar a reanimação deve ser abandonada, pois retardar o início dos
procedimentos pode resultar em lesões do RN pelo estresse ao frio, hipoglicemia, hipotensão e hipoxemia,
aumentando ainda mais sua morbidade e mortalidade.
● Deve ser enfatizado que a interrupção da reanimação só pode ser realizada após 10 minutos de assistolia na
vigência de reanimação adequada.
Cuidados de rotina após a estabilização clínica do RN na sala de parto: quando as condições clínicas do RN forem
satisfatórias, os seguintes procedimentos devem ser realizados em sequência:
● Apgar: no 1º e 5º minuto de vida, rotineiramente. Caso esteja abaixo de 7 no 5ºminuto, deve ser reavaliado a
cada cinco minutos, até os 20min.
Classificação do ìndice de Apgar
Sofrimento grave 0 a 3 pontos
Sofrimento moderado (intermediário) 4 a 6 pontos
Ausência de dificuldade de adaptação à vida extrauterina 7 a 10 pontos
● Laqueadura do cordão umbilical: Fixar o clamp à distância de 2 a 3 cm do anel umbilical, envolvendo o coto com
gaze embebida em álcool etílico 70% ou clorexidina alcoólica 0,5%. Em RN de extremo baixo peso utiliza-se
soro fisiológico. Verificar a presença de duas artérias e de uma veia umbilical, pois a existência de artéria
umbilical única pode associar-se a anomalias congênitas. Entre um a cinco minutos (ou quando cessar a
pulsação).
● Prevenção da oftalmia gonocócica pelo método de Credé:
➔ Segundo o Guia de Atenção à Saúde do RN (2014): Retirar o vérnix da região ocular com gaze seca ou
umedecida com água, sendo contraindicado o uso de soro fisiológico ou qualquer outra solução salina.
Afastar as pálpebras e instilar uma gota de nitrato de prata a 1% no fundo do saco lacrimal inferior de
cada olho. A seguir, massagear suavemente as pálpebras deslizando-as sobre o globo ocular para fazer
com que o nitrato de prata banhe toda a conjuntiva. Se o nitrato cair fora do globo ocular ou se houver
dúvida, repetir o procedimento. Limpar com gaze seca o excesso que ficar na pele das pálpebras. A
profilaxia deve ser realizada na primeira hora após o nascimento, tanto no parto vaginal quanto cesáreo.
➔ Segundo o Manual de Diretrizes Nacionais de Assistência ao Parto Normal (2017): A profilaxia pode ser
realizada até 4 horas após o parto. Utiliza a pomada de eritromicina 0,5% ou a tetracilina a 1%
(alternativa). O nitrato de prata 1% só é utilizado se essas duas não estiverem disponíveis.
➔ Segundo o Protocolo Clínico e Diretrizes Terapéuticas para a Atenção Integral às Pessoas com
Infecções Sexualmemte Transmissíveis (2020): Além do nitrato de prata a 1%, para prevenir a oftalmia
neonatal, pode-se utilizar a tetracilina a 1% (colírio), com aplicação única, na 1ª hora de vida.
● Antropometria: Realizar exame físico simplificado, incluindo peso, comprimento e os perímetros cefálico, torácico
e abdominal. (Alguns autores dizem que essa prática deve ser mediata, não deve ser realizada na primeira hora
de vida para não interromper contato mãe-bebê).
● Prevenção do sangramento por deficiência de vitamina K: Administrar 1mg de vitamina K (fitomenadiona) por via
intramuscular ao nascimento, em MIE. (0,5mg para nascidos com peso ≤ a 1.500g).
➔ Caso os pais recusem a administração por via IM, oferecer oral (VO). Eles devem ser advertidos de que
esse método deve seguir as recomendações do fabricante e exigem múltiplas doses (2mg ao nascer ou
logo depois + uma dose de 2mg entre o 4º e o 7º dia).
➔ Para todos os RNs em aleitamento materno exclusivo, uma dose de 2mg VO deve ser administrada entre
4 e 7 semanas (devido aos níveis variáveis e baixos no leite materno e produção endógena inadequada).
● Detecção de incompatibilidade sanguínea materno-fetal: Coletar sangue da mãe e do cordão umbilical para
determinar os antígenos dos sistemas ABO e Rh. Não é necessário realizar o teste de Coombs direto de rotina.
No caso de mãe Rh negativo, deve-se realizar pesquisa de anticorpos anti-D por meio do Coombs indireto na
mãe e Coombs direto no sangue do cordão umbilical.
● Realização da sorologia para sífilis e HIV: Coletar sangue materno para determinar a sorologia para sífilis. Caso
a gestante não tenha realizado sorologia para HIV no último trimestre da gravidez ou o resultado não estiver
disponível no dia do parto, deve-se fazer o teste rápido para anti-HIV o mais breve possível e deve-se
administrar a zidovudina profilática antes do parto, caso o teste seja positivo.
● Identificação do RN: O ECA regulamenta a identificação do RN mediante o registro de sua impressão plantar
e digital e da impressão digital da mãe. Essa identificação é feita no prontuário. Pulseiras devem ser
colocadas na mãe e no RN, contendo o nome da mãe, o registro hospitalar (SES), a data e hora do nascimento
e o sexo do RN. Os RNs estáveis devem permanecer com suas mães e ser transportados ao alojamento
conjunto. Caso haja a necessidade de transporte do RN para outra unidade neonatal, ele sempre deve ser
mostrado à mãe novamente, antes do transporte.
Cuidados Mediatos
Condutas recomendadas no Alcon:
➔ Evitar a separação mãe-filho na 1ª hora, depois do nascimento, para procedimentos de rotina, como: pesar, dar
banho, etc;
➔ Higiene do coto umbilical (comalcool a 70%);
➔ Exame físico;
➔ Imunização com BCG e Hepatite B;
➔ Estímulo ao aleitamento materno;
➔ Orientar sobre a importância da posição supina para evitar morte súbita em RNs (jamais a ventral).
Cabeça:
➔ Perímetro cefálico (PC) > Perímetro torácico (PT);
➔ Durante o parto pode sofrer alterações (cavalgamento, bossa serossanguinolenta, céfalo-hematoma, hematoma
subgaleal);
➔ Fontanelas:
● Bregmática ou anterior: 1 a 4cm; fechada entre 9 e 18 meses;
● Lambdóide, occipital ou posterior: cerca de 0,5cm; fechada aos 2 meses.
Postura: encurvado, com MMSSII fletidos.
Pele: rósea, depois do nascimento (avaliar os diferentes tons de pele).
➔ Extremidades cianóticas (pode ser devido a baixa temperatura ambiente ou exame físico prolongando).
➔ Podem apresentar icterícia leve.
Face: edemaciada, presença de manchas.
Icterícia neonatal: condição clínica muito frequente e pode ocorrer tanto em processos fisiológicos quanto
patológicos do RN. É a expressão clínina da hiperbilirrubinemia e se não for tratada de forma adequada pode
ocasionar sequelas neurológicas.
➔ Hiperbilirrubinemia: concentração sérica de bilirrubina indireta (BI) maior do que 1,5mg/dl ou de bilirrubina
direta (BD) maior do que 1,5mg/dl, desde que represente mais de 10% do valor de bilirrubina total (BT).
➔ Icterícia fisiológica: surge entre 48 e 72h depois do nascimento e tem como causa a imaturidade das células
hepáticas/hemólise exagerada.
➔ Antes de 24 horas de vida ou de valores de BT > 12mg/dl, independentemente da idade pós-natal, alerta para
a investigação de processos patológicos.
➔ Na prática, 98% dos RNs apresentam BI acima de 1mg/dl durante a 1ª semana de vida, o que normalmente
reflete a adaptação neonatal ao metabolismo da bilirrubina.
➔ Hiperbilirrubinemia indireta: apresenta o maior risco de complicação (kernicterus, encefalopatia bilirrubínica).
➔ Tratamentos:
● Fototerapia: mais utilizada mundialmente. O sucesso depende das transformações fotoquímicas da
bilirrubina nas áreas expostas à luz, utiliza a energia luminosa na transformação de bilirrubina em
produtos mais hidrossolúveis. Essas reações alteram a estrutura da molécula de bilirrubina e possibilitam
que os fotoprodutos sejam eliminados pelos rins ou pelo fígado, sem sofrer modificações metabólicas.
● Exsanguineotransfusão: onde o sangue do bebê é removido e substituído por outro, de um doador
compatível. Indicada quando houver necessidade, ou seja, para diminuir os níveis séricos de bilirrubina e
reduzir o risco de lesão cerebral (kernicterus); remover as hemácias com anticorpos ligados a sua
superfície e os anticorpos livres circulantes; corrigir a anemia e melhorar a função cardíaca dos RNs
hidrópicos por doença hemolítica.
Exames de triagem neonatal: objetivo de identificar distúrbios e/ou doenças em RNs e lactentes em tempo oportuno,
com vista a reduzir a morbimortalidade e a melhorar a qualidade de vida das crianças. Realizada em 4 modalidades:
➔ Triagem neonatal biológica - TNB (teste do pezinho): detecta distúrbios congênitos e hereditários para facilitar
um possível tratamento precoce. Realizada pela coleta de uma pequena quantidade de sangue do calcanhar.
● Período ideal da 1ª amostra: 3º e 5º dia de vida, devido às especificidades das doenças diagnósticadas.
● Punção na face lateral do calcanhar.
● Coleta em papel filtro.
● Condição de exceção: realizadas após o 28º dia de vida, mesmo que não recomendada.
● Detecta: fenilcetonúria, hipotireoidismo congênito, síndromes falciformes, fibrose cística, hiperplasia
adrenal congênita e deficiência de biotinidase.
● Na SES tem o teste do pezinho ampliado, que detecta mais de 50 doenças.
➔ Triagem neonatal ocular - TNO (teste do olhinho): exame do reflexo vermelho.
● Detecta: enfermidades visuais, como retinopatia da prematuridade, retinoblastoma, catarata congênita,
glaucoma, infecções, traumas do parto e cegueira.
● Deve ser realizado antes da alta da maternidade em todos os RNs e pelo menos duas a três vezes ao
ano nos 3 primeiros anos de vida.
● Deve ser feito na penumbra (para a pupila ficar mais dilatada), com o oftamoscópio colocado
aproximadamente, de 5 a 10cm de distância dos olhos (deve iluminar os dois olhos ao mesmo tempo)
● Se for notado reflexo diferente entre os olhos ou presença de opacidade, encaminhar ao oftamologista
com urgência.
● A técnica é de formas diferentes em várias literaturas.
➔ Triagem neonatal auditiva - TNA (teste da orelinha): identifica, o mais cedo possível, a deficiência auditiva nos
neonatos e lactentes. Consiste em teste e reteste com medidas fisiológicas e eletrofisiológicas da audição.
● Preferencialmente nos primeiros dias de vida (de 24 a 48 horas), na maternidade, e no máximo no 1º mês
de vida, a menos que a saúde da criança não permita.
● Para RN sem indicador de risco: exame EOAE:
● Para RN com indicador de risco: teste de Peate-Automático ou em mode triagem (Potencial Evocado
Auditivo de Tronco Encefálico).
➔ Triagem neonatal de cardiopatias congênitas crônicas críticas, por oximetria de pulso (teste do coraçãozinho):
oximetria de pulso em todo RN hígido com IG > 34 semanas, antes da alta da unidade neonatal.
● Local de aferição: MSD e em um dos MMII, com extremidades aquecidas e uma onda de traçado
homogênea.
● Momento: entre 24 a 48 horas de vida.
● Quando necessário ECG, alta só após o resultado.
● Resultados:
❖ SPO2 ≥ 95% em ambas as medidas + diferença menor que 3% nas medidas do MSD e MI= teste
normal.
❖ SPO2 < 95% em qualquer medida ou diferença ≥ a 3% nas medidas do MSD e MI= repetir o
teste em uma hora.
❖ Se persistir alteração = teste anormal - ECG dentro de 24 horas.
➔ Triagem neonatal do frênulo lingual - TNFL (teste da linguinha): identifica anquiloglossia (frênulo lingual curto),
deve ser realizado antes da alta hospitalar.
Exame físico do RN:
Geral:
➔ Postura: O tônus é classificado como normal se apresentar semiflexão dos quatros membros e resistência a abdução
da coxa. Caso apresente hipotonia com flacidez de membros, uma causa deverá ser investigada.
➔ Estado de alerta: Essa informação pode ser difícil de conseguir no momento da consulta porque a criança pode estar
dormindo. Dessa forma, é importante perguntar à mãe se a criança é ativa para a amamentação.
Sinais vitais:
➔ Frequência cardíaca e respiratória: A FR máxima do recém-nascido é de 60 irpm e a FC tem média de 145 bpm, mas
pode variar em uma faixa de 90 bpm a 180 bpm. Vale ressaltar também que arritmia sinusal ou respiratória é comum
que aconteça nessa faixa etária e, geralmente, a FC aumenta na inspiração e diminui na expiração.
➔ Temperatura: As variações normais de temperatura de acordo com o local são:
Cabeça:
➔ Exame das fontanelas: Observar o diâmetro e suas tensões:
● Fontanelas com diâmetro aumentado podem estar relacionadas com hipotireoidismo ou osteogênese imperfeita;
● Em caso das tensões tiverem aumentadas (abauladas) ou diminuídas (retraídas) pode ser sinal de Hipertensão
intracraniana e desidratação respectivamente.
Deve-se ainda observar o tempo de fechamento:
● Fontanela anterior (bregmática) deve estar sempre aberta ao nascer e seu fechamento deve ocorrer entre 9 e
18 meses de idade;
● A fontanela posterior, ao nascer, pode estar fechada ou aberta e seu processo de calcificação deve ocorrer
até o quarto mês de vida.
➔ Perímetro Cefálico: Sua medida serve como marcador para o desenvolvimento do sistema neural e a medição deve ser
feita com a fita métrica passando pela glabela até a protuberância occipital, definindo assim:
● Macrocefalia:
● Microcefalia
➔ Formato do crânio: O crânio apresenta grande variabilidade de formatos devido a presença de fontanelas e a
moldagem que pode sofrer ao passar pelo canal do parto. É importante observar se há presença de:
● Bossa serossanguinolenta: trata-se de um edema do couro cabeludo que não respeita o limite das suturas e é
causado por trabalho de parto prolongado, no qual o RN fica muito tempo na descida do canal do parto e
extravasa líquido para o subcutâneo. Na palpação, a consistênciaé amolecida e é comum a presença de cacifo
positivo.
● Cefalo-hematoma: é um extravasamento sanguíneo que respeita as suturas cranianas devido a localização
entre o osso e o periósteo. Na palpação, a consistência é firme e o cacifo é negativo.
● Encefalocele: classifica-se por ser tumoração grave devido à herniação do parênquima cerebral, geralmente no
lobo occipital e frontal.
● Craniossinostose: Está relacionada ao fechamento precoce das suturas cranianas. O formato do crânio vai
depender da sutura envolvida, sendo o mais comum o fechamento da sutura sagital, impedindo o crescimento
lateral da cabeça (escafocefalia). É válido pontuar ainda a braquicefalia (fechamento da sutura coronal), a
trigonocefalia (fechamento da sutura metópica), a plagiocefalia (fechamento da sutura escamosa) e a oxicefalia
(fechamento de todas as suturas).
Pescoço:
➔ Inspeção:
● Simetria do pescoço: pode ter a presença de assincletismo (cabeça inclinada em direção ao ombro), decorrente
de postura viciosa do feto na vida intrauterina e se trata de uma assimetria com depressão para um dos lados
do pescoço;
● Presença de tumorações: posterior ao músculo esternocleidomastoideo, que pode sugerir o diagnóstico de
higroma cístico;
● Presença de excesso de pele: trata-se de pescoço alado, comum nas síndromes genéticas, como na síndrome
de Turner;
● Presença de cicatrizes: busca por ostomias (traqueostomia e esofagostomia);
➔ Palpação:
● Palpar o músculo esternocleidomastoideo: a ausência parcial ou total do músculo está relacionada ao torcicolo
congênito;
● Testar a mobilidade do pescoço: a mobilidade para um dos lados pode estar comprometida no torcicolo
congênito e em ambos os lados na síndrome de Klippel-Feil (fusão ou redução no número de vertebras
cervicais), para testar a mobilidade estabilizar a cabeça com uma das mãos e tentar movê-la para os lados.
Face: é comum a procura de evidências de síndromes genéticas que podem se manifestar com características como fonte
proeminente, micro/macrocania, alterações do dorso nasal, das pregas epicânticas, das orelhas de baixa implementação, da
micrognatia, da protusão da língua e do pescoço alado.
➔ Olhos
● Observar o alinhamento, formato e distância dos olhos, bem como a presença de pregas epicânticas – essas
observações podem fornecer dados para alguma síndrome genética;
● Investigar a integridade da abertura ocular e reflexos pupilares presentes/reagentes;
● Observar se há presença de edema conjuntival e secreção purulenta: sinais sugestivos de infecção bacteriana
(conjuntivite bacteriana), relacionados à infecção por gonorreia na mãe;
● Coloração esbranquiçada da íris e da pupila: sugere a catarata congênita, relacionada a infecção congênita
pelo vírus da rubéola;
● Presença de secreção serosa, geralmente, unilateral sem edema pode ser um sinal de obstrução nasolacrimal
(blefaroestenose).
➔ Nariz
● Inspeção que revele ausência de septo nasal ou ponte nasal achatada (nariz em sela) é mandatória da pesquisa
de sífilis congênita;
● A pesquisa de uma via aérea pérvia deve ser feita nesses casos, introduzindo um cateter para analisar a
permeabilidade das coanas e se não há atresia unilateral ou bilateral delas;
● Observar se há presença de secreções, bem como batimento de asa do nariz (esse último pode indicar
desconforto respiratório no recém-nascido).
➔ Orelhas: Na inspeção, observar a baixa implantação das orelhas, de modo que, se a extremidade superior do pavilhão
auricular está na altura dos olhos a implantação, estará correta, mas, se estiver abaixo, pode ser sugestiva de
diversas síndromes cromossômicas, como síndrome de Down ou de Edwards.
➔ Boca
● É mandatório investigar a presença de fendas orofaciais (Fenda labial, fenda labiopalatina e fenda palatina);
● Observar a anatomia da língua e do freio lingual, pois pode ter a presença de anquiloglossia parcial ou “língua
presa”.
● Pode ainda se observar na inspeção a presença de cistos esbranquiçados de conteúdo sebáceo, devido às
alterações hormonais inerentes ao RN, chamados de pérolas de Epstein. Essa alteração não tem significado
patológico.
● A presença de dentes neonatais é mais comum nas meninas e pode sugerir alguma síndrome genética, mas, na
maioria das vezes, não tem complicação alguma.
Pele: analisar a presença de edema, cianose, palidez e icterícia.
➔ Icterícia: Pode ser analisada com base nas zonas de Krammer, que consiste em estimar a quantidade de bilirrubina de
acordo com o grau de acometimento ictérico craniocaudal. Zona 4 de Krammer acometida, mesmo no período
fisiológico, deve ser investigada.
➔ Lesões elementares
● Millium: alteração benigna que consiste na presença de pápulas de conteúdo sebáceo no nariz, queixo e testa,
devido imaturidade hormonal da pele do recém-nascido que causa entupimento das glândulas sebáceas;
● Acne neonatal: pápulas ou pústulas com base eritematosa que geralmente aparece na face. Lembrar de fazer o
diagnóstico diferencial com impetigo na presença de pústulas;
● Hemangioma: lesão em alto-relevo avermelhada em região zigomática devido má formação vascular;
● Mancha vinho do porto: mancha violácea ipsilateral em face que acomete região maxilar, zigomática, temporal e
frontal, respeitando a linha média. A origem é de má formação vascular em vasos de maior calibre que os vasos
da mancha salmão;
● Eritema tóxico: pápulas e máculas de base eritematosa espaçadas no tronco (podem se estender para face e
membros) no RN que aparecem no primeiro ou segundo dia de vida devido a exposição da pele imatura ao
ambiente. Se houver presença de pústulas/vesículas, fazer diagnóstico diferencial com impetigo;
● Miliária: pápulas hiperemiadas confluentes que acometem regiões de dobra e estão relacionadas ao calor e
umidade;
● Melanose pustulosa do RN: pústulas espaçadas com conteúdo estéril sem hiperemia associada;
● Fenômeno de Arlequim: vasodilatação periférica ipsilateral em decorrência do frio;
● Mancha mongólica: mancha cinza azulada comum na região lombossacral e é causada pelo excesso de melanócito
situados profundamente na derme;
● Nevo melanocítico congênito: conhecido como “sinal”, trata-se de uma mancha com potencial para displasia, se
apresentar tamanho maior do que 7cm;
● Vérnix caseoso: resultado da deposição de secreção sebácea e líquido amniótico, responsável por formar uma
camada de proteção que não deve ser tirada precocemente, sendo recomendado esperar a descamação
fisiológica que ocorre por volta do 5/7 dia;
● Lanugem: fina pelugem que cobre o dorso e os membros superiores;
● Pele marmoreada: reação vascular do recém-nascido momentânea devido o frio. Ao retirar o estímulo do frio, a
pele volta ao aspecto normal;
Neurológico:
➔ Tônus: Recém-nascido a termo apresenta hipertonia geral. Dessa forma, sendo o tônus de caráter flexor, a postura
adotada pelo RN é determinada pela realização de semiflexão dos quatro membros com resistência à abdução das
coxas.
➔ Reflexos primitivos
● Sucção reflexa
● Busca
● Preensão palmar
● Reflexo cutâneo plantar a resposta esperada é a dorsiflexão do hálux acompanhada da separação dos demais
dedos. A partir do 13º mês, a criança deve apresentar a flexão plantar do hálux, pois, a partir desse momento,
o reflexo da dorsiflexão se torna patológico (sinal de Babinski);
● Reflexo de marcha
● Reflexo de Moro
● Reflexo de Galant
● Reflexo tônico-cervical
Tórax: consiste na avaliação cardíaca e pulmonar, seguindo as mesmas etapas de inspeção, ausculta e palpação.
➔ A percussão do tórax no recém-nascido não traz relevância ao exame, além de acarretar riscos ao paciente.
➔ A palpação de clavícula deve ser realizada, visto que é o osso mais frequentemente fraturado em toracotraumas.
➔ Inspeção
● Simetria: o tórax deve ter forma de barril com um diâmetro ântero-posterior igual ou maior ao diâmetro
látero-lateral sem retrações ou abaulamentos visíveis. Caso haja abaulamento associado a um abdome escavado,
existe a possibilidade de hérnia diafragmática, causando grave insuficiência respiratória;
● Pesquisa de ginecomastia:pode surgir com mamas ingurgitadas ou associadas à secreção leitosa (causada pela
passagem de hormônios maternos). Assim, deve-se orientar a família que o tratamento é expectante, ou seja,
ocorre involução espontânea das mamas.
AR: Observar o padrão respiratório da criança:
● Batimento de asa de nariz;
● Uso de musculatura acessória;
● Retração xifoidiana;
● Presença de tiragem subcostal, intercostal ou fúrcula;
● Gemidos e estridor.
➔ É comum que o ritmo respiratório do RN, principalmente de prematuros, seja periódico, com pausas entre 5 e 10
segundos. A apneia seria o prolongamento desse período, assim, sendo considerada patológica.
➔ A frequência respiratória comum no recém-nascido está entre 40 e 60 respirações por minuto e deve ser avaliada
com a mão do profissional entre o abdome e o tórax.
➔ Já a ausculta respiratória deve ser realizada em focos paraesternais e paravertebrais na parede anterior e posterior
do tórax respectivamente.
AC: A avaliação cardiovascular consiste na:
● Palpação dos pulsos axilares, braquiais, femorais e pediosos, a fim de verificar a amplitude, simetria e ritmo;
● Verificação da frequência cardíaca: varia entre 120 e 160 batimentos por minuto;
● Avaliação do precórdio: pode ser perceptível a presença do ictus cordis, região em que o ápice do coração toca na
parede torácica, devendo estar localizado entre o 4º e o 5º espaço intercostal à esquerda;
● Avaliação das bulhas: normofonéticas ou alteradas, em alguns casos, é comum ocorrer desdobramento da segunda
bulha, sendo considerado fisiológico.
● Sopros cardíacos: a presença de sopros cardíacos no neonato é comum e pode ser transitório, entretanto, a partir
do grau IV (sopro alto e com vibração presente) recomenda-se que realize um ecocardiograma.
➔ A ausência de sopros não exclui completamente a existência de cardiopatias congênitas, por esse motivo, torna-se
imprescindível que o recém-nascido realize o teste de oximetria de pulso (teste do coraçãozinho) antes da alta
hospitalar.
Abdome
➔ Inspeção
● Avaliação do coto umbilical
❖ Anatomia: o cordão umbilical deve possuir duas artérias e uma veia. Achado de artéria umbilical única
pode indicar má formação congênita.
❖ Sinais flogísticos: Se a região apresentar sinais de inflamação, o achado indica onfalite e, portanto, há
necessidade de encaminhamento da criança para emergência.
❖ Tempo de involução: O coto umbilical cai normalmente entre 1 e 2 semanas. Após a queda, avaliar a
presença de granuloma umbilical, cuja resolução é a cauterização com nitrato de prata.
● Formato do abdome: O abdome do RN deve ser globoso, entretanto pode apresentar diástase dos retos
abdominais, originando, assim, hérnias umbilicais que raramente evoluem para complicações, além de
desaparecer naturalmente até a idade pré-escolar.
❖ Se o abdome estiver dilatado, pode ser indicação de algumas intercorrências como a presença de
líquido, visceromegalias ou distensão gasosa, se a distensão for significativa pode indicar perfuração ou
obstrução abdominal.
❖ Nesses casos, a inspeção da região anal é necessária para a exclusão de uma possível imperfuração
anal. Caso seja observado abdome escavado, como já citado no exame físico de tórax, pode sugerir
hérnia diafragmática.
❖ Alguns achados necessitam de intervenção cirúrgica precoce como as hérnias inguinais, pelo risco de
encarceramento e estrangulamento, e casos em que há exteriorização de alças intestinais (gastrosquise
e onfalocele).
Genitália
➔ Genitália masculina
● Criptorquidia: deve ser avaliado se há ausência ou retração de testículos. Quando esses não forem palpáveis,
os pais devem ser tranquilizados de que é uma situação comum, com conduta expectante até os 6 meses de
idade. Em grande parte dos casos ocorre unilateralmente;
● Hidrocele: presença de líquido peritoneal na bolsa escrotal. Possui resolução espontânea até os 2 anos de
idade. É importante fazer diagnóstico diferencial com hérnia inguinal, caso a hidrocele for comunicante. O exame
é realizado com transiluminação da bolsa escrotal com uma lanterna;
● Hipospadia: localização do meato urinário na face ventral do pênis;
● Epispadia: localização do meato urinário na face dorsal do pênis;
● Fimose: fisiológica ao nascimento. Indicação cirúrgica a partir dos 5 anos de idade, a depender da escolha da
família;
● Micropênis: quando o tamanho do pênis se encontra abaixo dos 2,5 desvios padrão para a idade.
➔ Genitália feminina
● Pode ocorrer proeminência dos lábios vaginais, além da possibilidade da saída de secreção esbranquiçada ou
sanguinolenta, que se resolve espontaneamente;
● Sinéquia: aderência entre os pequenos lábios vaginais.
➔ Genitália ambígua: É chamada de ambígua a genitália que não se caracteriza por completo como masculina ou feminina,
assim, sendo necessária a determinação do sexo por meio de exames de cromatina sexual e ultrassonagrafia pélvica.
Osteoarticular
➔Membros superiores e inferiores: Avaliar a resistência dos membros aos movimentos e o tônus muscular para o
rastreamento de flacidez ou paralisia. Pesquisar possível luxação congênita de quadril ou displasia do desenvolvimento
do quadril por meio da manobra de Ortolani e da manobra de Barlow.
● Manobra de Ortolani: Colocar o polegar na parte interna da coxa do recém-nascido e posicionar os outros
dedos sobre o grande trocanter. Com as articulações coxofemorais e o joelho fletido, realiza-se o movimento
de abdução e elevação. Positivo quando se percebe um clique audível com os movimentos;
● Manobra de Barlow: Com as articulações coxofemorais e o joelho fletido, empurrar posteriormente o fêmur
com o quadril fletido e a coxa em adução. Positivo se o quadril for deslocável.
➔ Avaliar a morfologia dos dedos e a possibilidade de polidactilia (presença de dedos a mais) e sindactilia (presença de
membrana entre os dedos). Determinar alterações como o pé torto, que pode ser corrigido espontaneamente, ou pé
torto congênito grave que é associado a anormalidades genéticas.
Coluna vertebral: A coluna deve ser inspecionada e palpada percorrendo toda a linha média, principalmente na região
lombo-sacral, para pesquisa de intercorrências como a herniação das meninges (mielomeningocele e meningocele). Também
deve ser observada a presença de assinaturas neurocutâneas em linha média para o rastreamento de espinha bífida oculta.