Aula 3 - Rinite

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1 AV1 – Imuno e alergia – Prof.ª Ana Claudia – Fernanda Pereira - 6º período – 2022.1 
21/02/2022 – Aula 3 
Definição 
Inflamação da mucosa de revestimento nasal, caracterizada 
pela presença de um ou mais dos seguintes sintomas - 
congestão nasal, rinorreia, espirros em salva, prurido e 
hiposmia. Em 2 ou + dias consecutivos por mais de uma hora 
na maioria dos dias 
Estrutura nasal 
Septo 
Parede lateral → conhas ou cornetos com rica vascularização, 
muitos linfóciotos e monócitos no local, presença dos sinais 
cardinais da inflamação (edema, calor, rubor). 
Teto – mucosa olfatoria especializada 
Mucosa – linfócitos T e B, mastóciyos, monócitos, neutrófilos 
e eosinófilos. 
Células ciliadas e muco (imunoglobulinas) 
Guia ARIA - simpósio que marcou o tratamento da rinite 
alérgica. 
Simpósio ARIA – rinite alérgica e seu impacto na asma de 
1999 (Guia principal, embora todo ano haja atualizações) 
A inciativa ARIA é uma diretriz por sistema de graduação, 
classificação de gravidade e sistematização de tratamento. 
O guia ARIA orienta o manejo da rinite alérgica, permite 
caracterizar a rinite e fazer um tratamento individualizado. 
Nem todo nariz “entupido” é uma rinite aérgica 
Temos que classificar o endótipo da rinite. Quando se 
identifica o mecanismo fisiopatológico, a célula que causa a 
doença, nós conseguimos fazer um tratamento mais 
direcionado. 
- Resposta imunológica tipo 1: caracteriza a rinite infecciosa, 
defesa do organismo, viral ou bacteriana. 
- Resposta imunológica tipo 2 
- Rinite neurogênica: ocorre por estimulação por terminações 
nervosas, típica no idoso. 
- Disfunção epitelial: rinite irritativa (disfunção ciliar) 
Podem ter outras causas de rinite, como medicamentosas e 
hormonais. 
E na prática?? Como identificar cada endótipo? Medindo IgE 
total e específica, com a presença de eosinófilos. 
Na aula de hipersensibilidade tipo I, vimos que essa reação é 
a responsável pela rinite alérgica. 
 
Classificação das rinites quanto à ETIOLOGIA 
Elevada prevalência, impacto na vida e sintomas associados. 
As rinites podem ser classificadas como infecciosas (agudas 
autolimitadas, virais) induzidas por Th1 
A rinite alérgica é induzida pelo alérgeno que estimula a ação 
de Th2 
As rinites ocupacionais, como ocorre no padeiro que respira o 
trigo desencadeando uma rinite ocupacional do tipo IgE. A 
resposta imediata por látex no trabalhador de saúde também 
é comum. Rinite irritativa ocupacional em trabalhadores que 
manejam madeira pode ocorrer. 
Por isso, a história clinica é muito importante, porque indica a 
relação da rinite com o trabalho. 
As rinites irritantes ocorrem quando há inalação de poluentes 
(produtos químicos e gases), ou associado ao ar seco e frio 
(fator físico), como ocorre com trabalhadores de frigorífeco. 
Agentes irritantes atuam diretamente sobre as 
terminações nervosas da mucosa, provocando 
mecanismos reflexos, vasodilatação com 
transudação de líquidos pelo estímulo do sistema 
nervoso autônomo parassimpático. 
Existem rinites induzidas por drogas: antihipertensivos 
agonitas alfa adrenérgicos, beta bloqueadores. 
Rinite gestacional associada a progesterona. Associação da 
rinite com o uso de Anticoncepcionais (estrogeno oral) 
podem estar associados com fatores obstrutivos crônicos. 
Tadalafila (tratamento de disfunção erétil) e uso 
vasoconstritores oftalmológicos também podem estar 
associados à rinite (induzida por drogas). 
Sinais cardinais, IgE, eosinofilia → se não tem esse sinais 
temos que pesquisar outras causas de rinite. 
A fase tardia da reação de hipersensibilidade que faz recrutar 
eosinófilos, às vezes o paciente está assintomático e vai 
apresentar eosinófilos aumentados. 
Rinite obstrutiva de rebote associada ao uso crônico de 
vasoconstritores nasais – edema de mucosa, obstrução seca, 
sem secreção pela falta do vasoconstritor tópico. 
Uso prolongado de aspirina tambem pode desencadar, assim 
como o uso de drogas por aspiração, como a cocaína. 
Diagnósticos diferenciais 
Doenças com rinite associada como o hipotireoidismo, 
granulomatose de wegener, sarcoidose, fibrose cística, 
síndrome da motilidade ciliar. 
Rinite 
 
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Rinite eosinofílica não alérgica (RENA) 
– acomete individuos jovens (20 a 30 anos). São rinites 
matinais que melhoram com o passar do tempo, 
sintomatologia é pior de manhã e melhora ao longo do dia, 
paciente tem eosinofila nasal, mas todos os outros testes são 
negativos (testes cutâneos e IgE total normais), fisiopatologia 
não é tão clara. 
Rinites não alérgicas 
– desvio de septo/ hipertrofia óssea de conchal/ alterações 
da válvula nasal/ hipertrofia acentuada de adenóides.. As 
doenças não alergicas podem vir isoladas em um paciente 
não alérgico, mas nada impede que ele possa ser alérgico e 
também ter alterações nas estruturas anatômicas . 
RGE 
– pode trazer alterações respiratórias: garganta arranhando, 
entupido. Despertar noturno súbito com tosse e sensação de 
sufocamente. 
Rinite gustatória 
– acontece mais em idosos. Paciente com rinite gustatória 
não pode se alimentar de alimentos quentes, condimentos e 
bebida alcoólica, caso faça a ingesta desses alimentos terá 
um “descarga” nasal. Tratamento: brometo de ipratrópio por 
via tópica. 
Voltando ao ARIA... classificação da rinite associada à 
FREQUÊNCIA 
 
Intermitente vem em menos de 4 dias de semana/ está 
presente por menos de 4 semans consecutivas. 
Persistente por mais de 4 dias na semana/ por mais de 4 
semanas. 
Leve paciente apresenta sono normal, atividades diárias 
normais e sem sintomas indesejáveis. 
Moderada/ grave paciente apresenta sono anormal, 
compromete as atividade diárias e com sintomas 
indesejáveis. 
A rinite alérgica no Brasil e no mundo tende muito a 
aumentar. São vários os fatores, tem o fator genético, mas a 
exposição muito grande à poluentes, o desmame mais 
precoce podem estar mais associados ao aumento do 
número de casos. 
Impacto na qualidade de vida do paciente - dificuldade de 
concentração, perda da produtividade da escola/trabalho, 
comprometimento do sono, limitação para exercícios ou 
atividades habituais. 
Existe uma estimativa que 30% da população mundial tem a 
rinite alérgica. E, houve um aumento da prevalência na 
última década, como já foi dito. 
 A RINITE NÃO TRATADA É O FATOR PREDISPONENTE PARA O 
APARECIMENTO DA ASMA EM QUALQUER MOMENTO DA 
VIDA. 
CONCEITO DE VIA AEREA ÚNICA: PODE SE MANIFESTAR 
COMO RINITE, MAS PODE SE ESTENDER E CAUSAR 
BRONCOESPASMO; CAUSAR HIPERSENSIBILIDADE 
OFTÁLMICA, ETC. 
O MÉDICO DEVE FAZER A BUSCA ATIVA DA RINITE que está 
presente e não é valorizada pelo paciente. 
Alta prevalência, uma das principais patologias atendidas em 
unidades de Atenção Primária em Saúde. Problema de saúde 
pública. Não precisa ser alergista para tratar a rinite. 
Diagnóstico da rinite alérgica 
Sintomas clássicos de rinite: espirros em salva, (20/30 
espirros em sequencia), prurido nasal, obstrução nasal, coriza 
Busca ativa de sintomas associados, por vezes não valorizados 
ou relatados 
*prurido olhos, lacrimejamento 
*tosse ao esforço/atividade 
*roncos noturnos 
Comorbidades 
 *sinusites, asma, otites, IVAS, polipose, respirador bucal 
Classificação - intermitente / persistente 
Consequências relacionadas as outras comorbidades: asma, 
infecções respirtatórias recorrentes, polipose sinusal (sinusite 
muito frequente ou otite persistente levam a pensar em 
polipose), otite de efusão. 
Importência do diagnóstico precoce e terapeutica eficaz 
- Pessoa corre e tosse → hiperesponssibilidade brônquica 
Pesquisar antcedentes pessoais: idade de início, infecções, 
otites, sinusites, outras doenças alérgicas. 
Pesquisar sobre dermatite atópica, doenças de pele, história 
familiar de atopia. 
No ambiente de trabalho pode estar presentefatores 
agravantes que desencadeiam uma resposta reflexa 
 
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resultando em coriza e edema. No ambiente em que se vive 
podem ter fatores desencadeantes/ agravantes também. 
Fatores de risco para rinite alergica na infancia: genéticos, 
história familiar de atopia, IgEs elevados, sexo masculino, 
introdução precoce de LV, exposição a poluição e 
aeroalérgenos. 
Exame físico: quem é alérgico está na cara!!! 
Prega de Dannie Morgan → Duas ou tres pregas na região da 
olheira em paciente alérgico. 
Prega nasal → saudação do alérgico 
Olheira → alteração da drenagem venosa, há estase venosa. 
Hipertrofia de cornetos → pálidos e edemaciados, mucosa 
hipocorada. Corneto inferior aumentado → típico da rinite 
alérgica. 
Como avaliar??? Introduza o espéculo gentilmente 
no vestíbulo nasal. Observe a região do assoalho da 
fossa nasal, parede lateral (com córneo inferior) e 
parede septal. A seguir observe o andar superior da 
fossa nasal (corneto médio). 
Coloração da mucosa; rinorreia; sangramento; 
lesões. 
Sinal da madarose → queda do terço distal da sombrancelha. 
Na rinite infecciosa o corneto está vermelho. 
Se o paciente faz uso de vasoconstritor também pode 
apresentar o corneto vermelho. 
A rintie é inofensiva??? 
Já sabemos que ela é fator predispondenete para asma em 
paciente que não é tratado. Lembrar da via aérea única! 
Pode levar a deformidades cranianas nos ossos face. Maxila 
retrusa, rosto alongada. Fácie adenoidiana. 
A ligação do nariz com o ouvido é horizontal, principalmente 
em paciente pediátrico, assim a paciente pode apresentar 
otite com efusão. 
Fatores desencadeantes 
Principalmente mediados por IgE na rinite alérgica, o que 
desencadeia a rinite são as fezes dos ácaros. 
Aeroalérgicos – elementos proteicos solúveis de baixo peso 
molecular. 
dispersos no ar - penetram no epitélio respiratório 
 alérgenos de ácaros da poeira, de barata, fungos, oriundo de 
pelos, saliva de animais domésticos, restos de insetos, 
alimentos 
Baratas deixam restos celulares que desencadeiam 
hipersensibilidade também. 
Pólens podem causar polinose, no sul do Brasil 
Ocupacionais – trigo e látex. 
Ácaros da poeira domiciliar – os principais ácaros causadores 
da rinite são essas três espécies, segundo estudos brasileiros: 
Dermatophagoides pteronyssinus, D. farinae e Blomia 
tropicalis. Os ácaros da poeira domiciliar têm mais de 
20 componentes alergênicos identificados. A fonte mais 
importante de aero alérgenos deles liberados são as 
partículas fecais. 
Sensibilização a animais- direta ou indireta (transporte 
passivo do aero alérgeno) 
Alérgeno do gato - produzido pelas glândulas sebáceas. 
Proteínas de animais roedores (hamster) são altamente 
alergênicas. 
Alérgenos ocupacionais- trigo (rinite do padeiro), látex 
(trabalhadores da área de saúde), do trabalho com 
madeira. 
Existem evidências recentes que a exposição a animais 
domésticos como cães e gatos em uma fase precoce da 
vida, como lactentes, antes da sensibilização, pode ter 
efeito protetor. 
Fatores gatilhos irritantes – agressão direta na mucosa, 
inflamação, agravamento da rinite alérgica (resposta 
exagerada a estímulos). 
Perfumes, ar seco do ar condicionado, fumaça, 
produtos oriundos da poluição do ar 
atmosférico 
Exames complementares 
TESTE CUTÂNEO DE HIPERSENSIBILIDADE IMEDIATA - 
TESTE DE PUNTURA → alta especificidade e 
sensibilidade 
Além dos testes pelo exame de sangue – pode-
se fazer os testes cutâneos (aglutinação de 
histamina). 
DOSAGEM SÉRICA DE IgEs ESPECÍFICAS PARA 
ALÉRGENOS (técnicas atuais com Ag padronizados 
especificidade e sensibilidade semelhantes ao teste de 
puntura). Para achar o endótipo deve-se medir o IgE. 
Total 
Específica 
EOSINOFILIA - comum 
 
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O objetivo é orientar o paciente para o controle do 
ambiente e na rinite moderada ou persistente fazer a 
imunoterapia. 
O tratamento não farmacológico é extremamente 
importante! 
O médico deve orientar o paciente a reduzir a exposição 
dos fatores desencadeantes ou agravantes, 
afastamento dos alérgenos. Quando os fatores 
desencadeantes são afastados, essas medidas de 
controle devem ser mantidas por no mínimo 3 a 6 
meses. Demora de 3 a 6 meses para que o “efeito” seja 
percebido pelo paciente. 
Fatores alergênicos: bichos de pelúcia, tapetes, 
ventiladores, cortinas de tecidos, gato, almofadas. 
Evitar o uso de vassouras porque suspende a poeira. 
É recomendado o uso de capas nos travesseiros 
e colchões. 
Tratamento farmacológico 
Lembrar da fase imediata: mediadores pré formados - 
histamina, triptase, serotonina, leucotrienos, 
prostaglandinas. 
Fase tardia ocorre em pelo menos 50% dos pacientes 
com rinite alérgica e é caracterizada pela congestão 
nasal, resposta inflamatória propriamente dita. Ocorre 
de 4 a 8 horas após a exposição ao alérgeno. Os 
eosinófilos tem papel principal nesta fase. 
O uso de anti-histamínicos melhora os fatores da fase 
imediata, espirros e prurido. 
Os anti-histamínicos são sempre a primeira linha de 
tratamento da rinite alérgica. Atuam nos receptores H1. 
Aliviam os sintomas da fase imediata, como o prurido 
nasal, os espirros, a rinorreia e os sintomas oculares 
associados. 
Podem ser classificados como clássicos ou de primeira 
geração (sedantes) e não clássicos ou de segunda 
geração (não sedantes) 
Anti histamínicos sedantes – clássicos. 
Penetram da BHE tendo muito mais efeito 
colateral, tem sonolência. É complicado tratar a 
rinite interferindo na vida do paciente. Ao 
dobrar a dose aumenta a sonolência e o 
paciente pode começar a reter urina. Contém 
baixa seletividade para receptor de histamina 
Anti-histamínicos não sedantes – não clássicos. 
Tem baixíssima passagem pela BHE, tem a 
vantagem de ter meia vida maior. Pode dobrar 
a dose, sem causar efeitos colaterais. São 
altamente seletivos. Pouco ou nenhum efeito 
anticolinérgico (retenção urinária). E, elevado 
perfil de segurança. 
A rupatadina não é mais comercializada 
no Brasil. 
Bilastina só era liberada para adulto em forma de 
comprimido, agora já é liberada para criança na forma d 
xarope. 
 
 
Descongestionantes 
Podem ser orais ou tópicos. Não pode ser usado por 
tempo prolongado. 
São sempre vendidos em associação com anti-
histamínicos. 
Atenção quanto ao uso de descongestionantes tópicos, 
porque se o paciente usa de forma crônica pode causar 
efeito rebote. Não são liberados para crianças 
pequenas. Cautela: potenciais efeitos colaterais 
cardiovasculares. 
O corticoide tópico nasal é o tratamento de escolha 
para a rinite alérgica. Melhoram a inflamação da 
mucosa, ajudam a diminuir a inflamação dos cornetos, e 
por essa razão também devemos saber orientar o 
paciente usar o spray nasal com corticoide. 
 
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São estimulantes adrenérgicos - vasoconstrição 
produzindo alívio rápido do bloqueio nasal na RA. Oral e 
tópico nasal. 
Descongestionantes sistêmicos A pseudoefedrina e a 
fenilefrina. No Brasil, só estão disponíveis em 
combinação com anti-histamínicos. 
Não é recomendado para pacientes menores de quatro 
anos de idade, e as formulações de liberação 
prolongada não são recomendadas para menores de 12 
anos de idade. 
Descongestionantes tópicos nasais devem ser utilizados 
no máximo por até 7 dias, uma vez que o risco de rinite 
medicamentosa de rebote, são contraindicados em 
crianças menores de seis anos de idade. Também 
devem ser evitados em idosos, em função da maior 
incidência de hipertensão e retenção urinária com seu 
uso nesta faixa etária. 
Corticoides nasais (CN) melhoram todos os sintomas de 
RA, em especial a congestão nasal, a alteração do 
olfato, a coriza, osespirros, o prurido nasal e os 
sintomas oculares associados. O tratamento com CN 
reduz também o risco de complicações como a 
rinossinusite, a otite secretora e asma. 
Orientar o paciente que o tratamento demora algumas 
horas para começar a fazer efeito, tem efeito máximo 
no decorrer dos dias, frisar isso para o paciente não 
abandonar o tratamento porque o alivio não será 
imediato (ação 7 a 14 horas após o uso). o efeito 
terapêutico final pode demorar até 14 dias para ser 
atingido. 
Orientar o paciente a inclinar a cabeça para frente e 
aplicar o spray voltado para a parede lateral, uma vez 
que o alvo é corneto, ele que está inflamado. 
O corticoide tópico nasal é importante para o 
tratamento da fase tardia. 
 
A lipofilia leva a maior tempo de permanência no tecido 
nasal. A droga ideal deveria apresentar alta lipofilia, 
baixa disponibilidade sistêmica. 
Cromoglicato de sódio → não é primeira linha para o 
tratamento de rinite alérgica. A função dele é estabilizar 
a membrana de mastócitos. Ele tem que ser usado 
preventivamente, antes que haja sintoma. Meia vida 
curta: 6/6hrs. Não é tão utilizado assim. 
 
Antagonistas de receptores de leucotrienos para rinite 
alérgica praticamente também não são utilizadas. 
Tratamento por imunoterapia alérgeno específica é o 
padrão ouro. Faz a história do alérgeno. Aplicação 
subcutânea aumentando a dose dos alérgenos com o 
passar do tempo. Aumentando a concentração de IgG4 
contra os alérgenos que atuam como anticorpos 
bloqueadores e reduzindo a IgE (ocorre mais à frente de 
tratamento). 
Os níveis de IgE específica contra o(s) 
alérgeno(s) aumentam inicialmente e 
decrescem aos níveis pré tratamento durante a 
fase de manutenção. Induz anticorpos 
específicos da classe IgG4 contra o(s) 
alérgeno(s), que atuam como anticorpos 
bloqueadores. 
O uso de corticoide é durante um ciclo, não é por pouco 
tempo. 
Lembrar que a rinite alérgica normalmente melhora no 
verão e piora no inverno. 
Paciente com rinite alérgica em março – ciclo 
previsto de 7 meses para o uso de corticoide 
nasal. 
Paciente com rinite alérgica em outubro – ciclo 
previsto de 2/3 meses para o uso de corticoide 
nasal. 
 
Tratamento da rinite alérgica (ARIA)