Resumo Completo Anestesia Condutiva

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1 Bruno Herberts Sehnem – ATM 2023/2 
Anestesiologia 
ANESTESIA CONDUTIVA 
Introdução: 
A anestesia condutiva compreende 3 tipos 
diferentes de anestesia. São eles: 
- Anestesia epidural ou peridural. 
- Anestesia raquimedular. 
- Anestesia local. 
A anestesia condutiva caracteriza-se por 
bloqueio isolado ou combinado de fibras 
nervosas autônomas simpáticas, sensitivas 
e motoras. A anestesia condutiva pode ser 
utilizada tanto para o transoperatório quanto 
para a analgesia pós-operatória. 
O bloqueio raquimedular necessita de 
pequena quantidade de anestésico local e 
produz analgesia sensitiva rápida, profunda, 
reprodutível e finita. O bloqueio epidural ou 
peridural necessita de maior quantidade de 
anestésico local e produz analgesia sensitiva 
de início mais lento, duração prolongada e 
efeitos adversos sistêmicos. 
A anestesias com bloqueio do neuroeixo 
(condutivas) são amplamente utilizadas na 
cirurgia, na obstetrícia, na analgesia da dor 
pós-operatória e na analgesia da dor crônica. 
Anestésicos Locais: 
O anestésico local é uma substância que 
bloqueia a condução do estímulo nervoso de 
forma reversível, de forma que seu uso é 
seguido de recuperação completa da função 
do nervo. O anestésico local produz perda 
transitória da função autônoma, sensitiva e 
motora em determinada região do corpo. 
Os principais anestésicos locais apresentam 
estrutura química derivada de amidas e de 
ésteres. 
Os anestésicos derivados de amidas são 
metabolizados no fígado por meio do sistema 
de microssomal hepático (citocromo P450). 
Os principais exemplos são lidocaína, 
bupivacaína, prilocaína e ropivacaína. 
Os anestésicos derivados de ésteres são 
metabolizados no plasma sanguíneo por 
meio das enzimas esterases plasmáticas 
(pseudolinesterases). Os principais 
exemplos são benzocaína, procaína e 
tetracaína. 
Anestésico pKa Lipossolubilidade 
Ligação 
Proteica 
Duração 
de Ação 
Dose 
Lidocaína 7,6 ++ 64% 120 min 7 mg/kg 
Bupivacaína 8,1 ++++ 97% 180 min 2 mg/kg 
Ropivacaína 8,0 ++++ 96% 150 min 3 mg/kg 
 
Os anestésicos locais são bases fracas que 
apresentam uma porção da molécula de 
natureza hidrofílica, que é ionizada no 
organismo, sofrendo influência do pH do 
meio, e outra porção da molécula de 
natureza lipofílica que não é ionizada. A 
porção ionizada do anestésico local inibe 
canais de sódio na superfície celular do 
neurônio, resultando em diminuição da 
entrada de sódio no meio intracelular, da 
despolarização celular e, 
consequentemente, da condução do 
estímulo nervoso do SNP para o SNC. 
O pKa representa o pH necessário para o 
início da ação do anestésico local. Assim, 
quanto mais próximo o valor do pKa do 
anestésico local ao valor do pH do meio, 
mais rápido é o início de ação da droga. 
A lipossolubilidade do anestésico local está 
diretamente relacionada à sua potência e, 
consequentemente, à sua toxicidade, visto 
que quanto maior a lipossolubilidade da 
droga, maior a sua facilidade de atravessar a 
membrana plasmática e alcançar o meio 
intracelular, mas também maior a sua 
toxicidade quando for administrada em altas 
doses, devido ao prolongado tempo 
necessário para sua eliminação do 
organismo. 
A capacidade de ligação proteica do 
anestésico local está diretamente associada 
à duração de ação da droga. Assim, quanto 
maior a ligação do anestésico local às 
proteínas plasmáticas circulantes, menor a 
eliminação da droga do organismo e maior a 
duração de sua ação. 
O tempo necessário para o início do bloqueio 
do nervo e para a recuperação do bloqueio 
do nervo depende do tipo de fibra nervosa 
que se deseja bloquear, ou seja, do diâmetro 
e do grau de mielinização da fibra nervosa 
exposta ao anestésico local. Assim, quanto 
maior o diâmetro e quanto maior a 
 
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mielinização da fibra nervosa, maior a dose 
de anestésico e/ou maior o tempo necessário 
para produzir o seu bloqueio. 
 
 
A absorção do anestésico depende da dose 
administrada, das propriedades físico-
químicas específicas da droga, do local de 
administração da droga (endovenoso > 
endotraqueal > espaço intercostal > epidural 
ou peridural > plexo braquial > espaço 
subaracnóideo > subcutâneo). A distribuição 
da droga depende da perfusão sanguínea de 
cada tecido, da lipossolubilidade do 
anestésico, do grau de ligação às proteínas 
do plasma sanguíneo e do tipo amida (os 
anestésicos locais derivados de amidas 
apresentam maior distribuição). 
Quando há intoxicação por anestésicos 
locais, as principais manifestações clínicas 
são: 
- Sonolência. 
- Parestesias na boca e na língua. 
- Alucinações auditivas. 
- Espasmos musculares. 
- Convulsões. 
- Coma. 
- PCR. 
Nos casos de intoxicação por anestésicos 
locais, deve-se fornecer tratamento com 
medidas de suporte. As principais medidas 
de suporte são: 
- Oxigênio (O2). 
- Ventilação mecânica invasiva ou não 
invasiva. 
- Sedativos. 
- Drogas vasoativas. 
- Antiarrítmicos. 
- Cardioversão. 
- Emulsão lipídica. 
Além da intoxicação, também pode haver o 
desenvolvimento de reações alérgicas aos 
anestésicos locais. As reações alérgicas são 
mais comuns em resposta a anestésicos 
derivados de ésteres. 
Anatomia da Medula Espinhal e do Canal 
Vertebral: 
A medula espinhal é uma estrutura 
pertencente ao SNC que se estende de 
forma contínua desde o forame magno 
(transição entre tronco encefálico e medula 
espinhal) até a borda inferior da vértebra L1 
em adultos. A medula espinhal localiza-se no 
interior do canal vertebral, sendo protegida 
pela estrutura óssea da coluna vertebral. 
Além da coluna vertebral, a medula espinhal 
também é envolvida por 3 membranas ou 
meninges. 
 
 
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As meninges que envolvem a medula 
espinhal, da mais interna para a mais 
externa, são pia-máter, aracnoide-máter e 
dura-máter. 
O espaço existente entre as meninges 
aracnoide-máter e pia-máter é denominado 
espaço subaracnóideo ou intratecal, sendo 
preenchido por líquido cefalorraquidiano 
(LCR) ou líquor. O espaço existente entre a 
meninge dura-máter e a coluna vertebral, 
sendo delimitado posteriormente pelo 
ligamento amarelo, é denominado espaço 
epidural ou peridural. O espaço epidural 
contém raízes nervosas, gordura, tecido 
areolar, vasos sanguíneos e vasos linfáticos. 
O ligamento amarelo, que se estende desde 
o forame magno até o sacro, é a estrutura 
que envolve o espaço epidural ou peridural 
posteriormente. Posteriormente ao 
ligamento amarelo, localizam-se os 
ligamentos interespinhosos, que articulam os 
processos espinhosos das vértebras entre si, 
e, posteriormente aos ligamentos 
interespinhosos, localiza-se o ligamento 
supraespinhoso, que se estende desde a 
protuberância occipital externa até o cóccix 
ligando-se aos processos espinhosos das 
vértebras. 
 
A medula espinhal localiza-se no interior do 
canal vertebral, cujo diâmetro varia quanto 
ao nível da coluna vertebral, sendo maior na 
coluna lombar e menor na coluna torácica. 
Os nervos espinhais são formados por raízes 
nervosas dorsais (aferentes) e raízes 
nervosas ventrais (eferentes). As raízes 
nervosas dorsais e as raízes nervosas 
ventrais fundem-se distalmente ao gânglio 
da raiz dorsal para formar os nervos 
espinhais que, em seguida, dividem-se 
novamente em ramo eferente (motor) e ramo 
aferente (sensitivo). As meninges dura-
máter, aracnoide-máter e pia-máter, à 
medida que envolvem os nervos espinhais, 
transformam-se respectivamente em 
epineuro, perineuro e endoneuro. 
 
As fibras nervosas autônomas simpáticas 
têm origem das raízes nervosas ventrais 
entre T1 e L2. 
Os sítios de ligação alvo do anestésico local 
estão localizados na medula espinhal e nas 
raízes nervosas espinhais dos espaços 
subaracnóideo e epidural/peridural. Os 
nervos do espaço subaracnóideo são 
extremamente acessíveis e facilmente 
anestesiados mesmo com baixas doses de 
anestésico local, já os nervos do espaço 
epidural/peridural necessitam de doses 
maioresde anestésico local, visto que são 
mais resistentes ao bloqueio. 
Os principais referenciais anatômicos, que 
auxiliam na realização da punção lombar 
para a aplicação do anestésico local na 
anestesia epidural/peridural e raquimedular, 
são: 
- C7: proeminente na base cervical posterior. 
- T3: espinha da escápula. 
- T7: borda inferior da escápula. 
- L4: borda superior da crista ilíaca. 
- S2: espinha ilíaca posterossuperior. 
 
 
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Bloqueios epidural/peridural e 
raquimedular: 
Os bloqueios epidural/peridural e 
raquimedular caracterizam-se por 
interrupção da condução do impulso nervoso 
por meio da administração de anestésico 
local próximo às fibras nervosas da medula 
espinhal de forma temporária e reversível. 
As principais vantagens da anestesia 
condutiva em relação à anestesia geral são: 
- Menor alteração do nível de consciência e 
confusão mental. 
- Maior analgesia pós-operatória. 
- Menor interferência na função 
cardiovascular e na função pulmonar. 
- Menor risco de sangramentos. 
- Menor incidência de TEP. 
- Menor resposta endócrino-metabólica ao 
trauma. 
 
Os principais efeitos fisiológicos das 
anestesias epidural/peridural e raquimedular 
são: 
- Efeitos Cardiovasculares: 
→ Bloqueio de fibras do sistema nervoso 
simpático, resultando em diminuição da 
atividade simpática e em atividade 
parassimpática livre. 
→ Vasodilatação arterial e venosa, redução 
da resistência vascular sistêmica, do retorno 
venoso e do débito cardíaco. 
→ Reflexo de Bezold-Jarisch: bradicardia e 
hipotensão arterial. 
→ Bradicardia: mais comum em jovens do 
sexo masculino, ASA I e com nível de 
bloqueio sensitivo > T7; o tratamento baseia-
se na administração de atropina, adrenalina, 
noradrenalina e/ou volume. 
→ Hipotensão arterial: mais comum em 
mulheres com idade > 45 anos e com nível 
de bloqueio sensitivo > T7; o tratamento 
baseia-se na administração de efedrina, 
fenilefrina, noradrenalina e/ou volume. 
- Efeitos Respiratórios: 
→ Redução da capacidade vital relacionada 
à paralisia dos músculos abdominais. 
→ Efeitos mais significativos em pacientes 
obesos ou com doença respiratória grave. 
- Efeitos no SNC: 
→ Diminuição do fluxo sanguíneo cerebral, 
principalmente em idosos e em pacientes 
com hipotensão arterial preexistente. 
- Efeitos Gastrointestinais: 
→ Aumento do peristaltismo do TGI. 
→ Náuseas e vômitos. 
A anestesia raquimedular ou raquianestesia 
baseia-se na administração de anestésico 
local no espaço subaracnóideo, no líquido 
cefalorraquidiano. A raquianestesia tem 
início de ação rápido e produz bloqueio 
motor e sensitivo profundos. As principais 
vantagens da anestesia raquimedular são a 
facilidade de execução, o rápido início de 
ação, o baixo risco de sangramento, o 
bloqueio motor, a analgesia pós-operatória, 
o relaxamento abdominal e o tratamento da 
dor aguda. 
A raquianestesia está indicada em 
procedimentos diagnósticos e cirúrgicos de 
membros inferiores e abdômen inferior, 
podendo ser utilizada em todas as faixas 
etárias, inclusive em crianças com via aérea 
difícil e em neonatos, devido ao risco de 
apneia após anestesia geral principalmente 
 
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em prematuros. A anestesia raquimedular é 
muito utilizada em cirurgias de hérnias e de 
membros inferiores. A raquianestesia é a 
técnica de escolha na obstetrícia para a 
realização de cesarianas. A analgesia 
raquimedular com uso de opioides também é 
muito utilizada na prática clínica, 
principalmente para tratamento da dor aguda 
pós-operatória, pois possibilita deambulação 
precoce e recuperação mais rápida do 
procedimento cirúrgico. 
Ao realizar a punção lombar para a aplicação 
da anestesia raquimedular, o paciente deve 
estar sentado ou posicionado em decúbito 
lateral. A agulha geralmente é inserida no 
espaço intervertebral entre L2-L3, L3-L4 ou 
L4-L5 atravessando pele, tecido celular 
subcutâneo, ligamento supraespinhoso, 
ligamento interespinhoso, ligamento amarelo 
e, finalmente, dura-máter, quando percebe-
se um “clique”. Neste momento, o mandril da 
agulha é removido e deve-se observar a 
saída de líquido cefalorraquidiano (LCR). 
Após a confirmação do fluxo livre de LCR, a 
dose do anestésico local é injetada. 
A anestesia epidural ou peridural baseia-se 
na administração de anestésico local no 
espaço peridural, podendo ser realizada nos 
níveis cervicais, torácicos e lombares. A 
anestesia peridural no nível sacral é 
denominada bloqueio caudal. A anestesia 
epidural tem início de ação mais lento e 
produz bloqueio motor menos profundo que 
a anestesia raquimedular. Esta técnica é 
muito utilizada associada à passagem de 
cateter peridural para analgesia 
perioperatória (intraoperatória + pós-
operatória). 
A anestesia peridural é indicada para 
anestesia cirúrgica, analgesia obstétrica e 
controle da dor aguda e crônica. A anestesia 
peridural, associada ou não à sedação, pode 
ser utilizada como técnica única ou 
combinada à anestesia geral. Assim, a 
anestesia epidural é muito utilizada em 
cirurgias de membros inferiores, pelve e 
períneo, abdômen e até mesmo tórax, uma 
vez que o bloqueio da condução nervosa 
pode ser realizada em nervos espinhais a 
qualquer nível da medula espinhal (cervical, 
torácico, lombar ou sacral). Para a analgesia 
pós-operatória e o tratamento de síndromes 
dolorosas crônicas, pode-se utilizar cateter 
peridural para administração de analgésicos 
e anestésicos locais de forma contínua e 
prolongada. O uso do cateter peridural é 
muito utilizada para a analgesia durante o 
trabalho de parto. 
Indicações e Contraindicações: 
A anestesia do neuroeixo baseia-se na 
injeção de anestésicos locais nos espaços 
subaracnóideo (bloqueio raquimedular) ou 
epidural (bloqueio epidural ou peridural). As 
principais indicações desta modalidade de 
anestesia são: 
- Anestesia epidural/peridural: 
procedimentos com qualquer duração que 
envolvam abdômen inferior, pelve ou períneo 
e extremidades inferiores. 
- Anestesia raquimedular: procedimentos 
com duração conhecida que envolvam 
abdômen inferior, pelve ou períneo e 
extremidades inferiores, desejo do paciente 
de permanecer acordado durante a cirurgia 
e/ou presença de comorbidades que 
aumentam os riscos da anestesia geral. 
A analgesia do neuroeixo baseia-se na 
injeção de anestésicos locais e analgésicos 
opioides nos espaços subaracnóideo 
(analgesia raquimedular) ou epidural 
(analgesia epidural ou peridural). Esta 
modalidade de analgesia tem sido cada vez 
mais utilizada atualmente e as principais 
indicações são: 
- Analgesia intraoperatória. 
- Analgesia pós-operatória. 
- Analgesia de pacientes com dor crônica 
intensa. 
As contraindicações absolutas à realização 
da anestesia condutiva são: 
- Recusa do paciente. 
- Infecção local. 
- Alergia a alguma das drogas. 
- Hipertensão intracraniana. 
- Anormalidades anatômicas. 
- Distúrbios da coagulação ou alto risco de 
sangramento. 
As contraindicações relativas à realização da 
anestesia condutiva são: 
- Infecção generalizada/sepse. 
 
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- Incapacidade do paciente de permanecer 
imóvel durante a punção lombar. 
- Doenças neurológicas e/ou psiquiátricas. 
Complicações: 
As principais complicações associadas ao 
bloqueio do neuroeixo são: 
- Abcesso peridural: complicação rara da 
anestesia peridural; os principais fatores de 
risco são imunossupressão, administração 
de corticoides no espaço peridural, DM, 
infecções locais, sepse e cateterização do 
espaço peridural por período prolongado. 
- Hematoma peridural: complicação rara da 
anestesia peridural; associa-se a alguma 
coagulopatia não diagnosticada ou à falta de 
atenção do anestesista durante a avaliação 
pré-anestésica, que não observou o uso de 
anticoagulantes pelo paciente. 
- Injeção intravascular de anestésico 
local: complicação possível da anestesia 
peridural; como a dose de anestésico local 
administrada é alta,as alterações 
hemodinâmicas e respiratórias necessitam 
de intervenção imediata com suporte 
hemodinâmico e ventilatório. 
- Injeção inadvertida de anestésico local 
no espaço subaracnóideo: complicação 
possível da anestesia peridural; como a dose 
de anestésico local administrada é alta, as 
alterações hemodinâmicas e respiratórias 
necessitam de intervenção imediata com 
suporte hemodinâmico e ventilatório. 
- Lesão neurológica direta por agulha ou 
cateter: complicação comum causada por 
contato direto entre agulha ou cateter e 
tecido nervoso; a lesão geralmente não é 
permanente, mas pode causar dor ou 
parestesia em determinado dermátomo 
durante o procedimento cirúrgico. 
- Sintomas neurológicos transitórios: 
complicação frequente nos casos de uso de 
lidocaína como anestésico local; as 
possíveis causas são os efeitos nefrotóxicos 
dos anestésicos locais e o contato direto 
entre agulha ou cateter e tecido nervoso; 
caracterizam-se por dor ou disestesias após 
a reversão do bloqueio aracnoide ou 
raquimedular. 
- Cefaleia pós-punção aracnoide: 
complicação frequente da anestesia 
raquimedular; os principais fatores de risco 
são sexo feminino, gestação, maior calibre 
da agulha e múltiplas punções. 
- Aracnoidite adesiva: doença inflamatória 
de etiologia desconhecida; lesão induzida 
por substâncias químicas, quando estas são 
introduzidas no espaço subaracnóideo ou 
próximo a ele, devido a trauma mecânico ou 
infecção.