Raiva humana

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1 Louyse Jeronimo de Morais 
Referência: aula do prof. Francisco Bernardino 
Introdução 
• Principais animais associados à transmissão da 
doença: canídeos e animais silvestres, como 
morcego e sagui. 
• Conceito: encefalite viral aguda. 
• Etiologia 
o Família: Rhabdoviridae 
o Gênero: Lyssavírus 
o Espécie: Rabies vírus [RABV] 
• Morfologia: vírus de RNA em forma de projétil, 
com uma das extremidades plana e outra 
arredondada. O seu comprimento médio é de 180 
nm e seu diâmetro médio é de 75 nm. É 
constituído por um envelope e 
ribonucleocapsídeo. 
 
É uma doença negligenciada, que pode estar 
associada à baixa cobertura vacinal canina em países 
pobres. O fato do animal ter sido vacinado [cães e gatos] 
não implica de que eles não possam adquirir a infecção 
pelo vírus e o transmitir aos seres humanos. Jamais dizer 
que animal imunizado significa que o profissional não deva 
indicar a profilaxia pós exposição para o ser humano que 
foi mordido. 
A transmissão a humanos pode ocorrer por 
morcegos insetívoros e hematófagos. Então, não esquecer 
dos animais silvestres na cadeia epidemiológica de 
transmissão da doença. 
O índice de letalidade é de quase 100%. Em 2020, 
na Paraíba, houve a descrição de um caso de raiva 
humana. O outro caso foi no Sudeste. 
Caso 1 
 
O protocolo de tratamento tem a intenção de 
levar o paciente à cura, mas muitos acabam evoluindo 
para o óbito, apesar dele. 
Caso 2 
 
Cadeia epidemiológica 
• Principais reservatórios: mamíferos das ordens 
Carnivora e Chiroptera. Nenhum outro animal que 
não seja mamífero é capaz de transmitir raiva 
humana. 
• Cadeia epidemiológica 
o Ciclo urbano: cães e gatos. 
o Ciclo rural: morcego hematófago e 
animais domésticos de interesse 
econômico. 
o Ciclo silvestre aéreo: morcego 
hematófago. 
o Ciclo silvestre terrestre: cachorro do 
mato e sagui. 
• Hospedeiro final: homem. 
Transmissão 
O vírus utiliza receptores nervosos da pele e das 
mucosas para entrar em contato com o sistema nervoso 
do ser humano. 
• Mordedura, arranhadura e lambedura: principais 
vias de transmissão. 
• Via respiratória: inalação de aerossóis. 
• Zoofilia: bestealismo. 
• Inter-humana 
• Transplante de córnea 
• Transplante de órgãos 
• Transplacentária e transmamária: do ponto de 
vista epidemiológico, ainda não se conseguiu 
demonstrar a verdadeira participação dessa via de 
transmissão. 
• Ingestão de carne, leite e outros derivados de 
animais infectados 
 
2 Louyse Jeronimo de Morais 
• Manipulação de carcaças de animais que 
morreram pela infecção por raiva. 
Patogenia 
Após a exposição do ser humano ao vírus da raiva, 
no local da agressão, o vírus vai sofrer uma replicação nas 
células musculares e nas células do tecido subepitelial 
[período de replicação extraneural]. A partir de então, os 
vírus atingem a junção neuromuscular, com posterior 
penetração no sistema nervoso periférico [SNP], seguindo 
um trajeto centrípeto até atingir o sistema nervoso central 
[SNC]. 
Essa propagação vai ocorrer de forma passiva 
[segue o fluxo axoplasmático retrógrado], passando de 
célula a célula, através das junções sinápticas – como se 
fosse um impulso nervoso. O deslocamento pode ocorrer 
em uma velocidade de até 100 mm/dia. Quanto mais 
distante do SNC for a agressão, mais o vírus vai demorar a 
alcançá-lo. Uma vez no SNC, existem áreas mais 
específicas onde o vírus vai se multiplicar [hipocampo, 
tronco cerebral, medula e células de Purkinje do 
cerebelo]. 
A partir desse momento, ocorre replicação no SNC 
e disseminação do vírus através do SNP [em direção 
centrífuga], atingindo outros órgãos, como pulmões, 
coração, rins, bexiga, útero, testículos, folículo piloso, 
glândulas salivares, retina e epitélio da córnea. 
Para diagnóstico laboratorial, usamos saliva e folículo 
piloso, por conta da disseminação centrífuga do vírus. 
Do ponto de vista da patologia, a viremia 
provocada pelo vírus da raiva é fugaz e temporária. Não há 
grande reação inflamatória com destruição dos tecidos. 
Ocorre disfunção neuronal envolvendo o GABA, não 
ocorrendo morte celular. 
• Achado patognomônico: corpúsculos de Negri, 
presentes nas células de purkinje do cerebelo. 
 
Trata-se de inclusões intracitoplasmáticas 
eosinofílicas nas células de Purkinje. 
Abaixo, temos a formação de vacúolos dando 
aspecto espongiforme ao sistema nervoso – não é 
patognomônico. 
 
Período de incubação 
É o período entre o contato com o vírus inoculado 
até o aparecimento dos sintomas, sendo variável entre as 
espécies [um mês a um ano no ser humano]. Quanto mais 
prolongado o período de incubação, menos conseguimos 
relacionar com alguma exposição do passado. 
Na maioria dos casos, ocorre entre duas semanas 
e três meses após a agressão. Contudo, depende de 
algumas coisas, tais como: concentração do inóculo viral, 
distância entre o local de inoculação e o cérebro, extensão 
e gravidade do ferimento. 
Boa parte da profilaxia vai ser baseada na 
característica da lesão, se é próxima ou não do cérebro, da 
extensão do ferimento, se é um acidente leve ou grave etc. 
Período de transmissibilidade 
É o período em que o animal infectado consegue 
transmitir a doença para o ser humano. É variável entre as 
espécies. 
• Cães e gatos: varia de 2 a 5 dias antes do início dos 
sintomas e vai até a morte. O óbito acontece um 
pouco antes de 10 dias, desde o momento em que 
o animal é infectado. 
Pode haver contágio pelo contato com órgãos e 
secreções mesmo após a morte do animal. O vírus da raiva 
pode se manter viável nesses locais, por isso que a 
manipulação de animal morto por raiva deve ser feita com 
muito cuidado. 
Quadro clínico 
 
3 Louyse Jeronimo de Morais 
Era muito mais perceptível no passado, quando o 
paciente ficava em enfermaria e não havia intervenção 
mais específica, como acontece hoje em dia. Atualmente, 
o paciente é internado em UTI e fica em sedação 
profunda, obrigatoriamente, o que não nos permite 
observar a evolução dos sinais e sintomas neurológicos. 
• Fase prodrômica 
• Fase neurológica 
• Coma 
• Óbito: 100% dos casos no passado. Hoje em dia, 
já há alguns casos registrados de cura. 
1. Fase prodrômica [2-4 dias] 
• Mal estar geral 
• Pequeno aumento de temperatura 
• Anorexia 
• Cefaleia 
• Náuseas 
• Dor de garganta 
• Entorpecimento 
• Irritabilidade 
• Inquietude 
• Sensação de angústia 
Se houve exposição recente a um animal silvestre, 
contato com morcego, por exemplo, pode-se pensar em 
raiva. Do contrário, o diagnóstico fica mais difícil. 
Podem ocorrer hiperestesia e parestesia no 
trajeto de nervos periféricos, próximos ao local da 
mordedura, e alterações de comportamento. Tal quadro 
clínico, em conjunto com o histórico epidemiológico, 
facilita o diagnóstico. 
2. Fase neurológica 
• Forma furiosa: relacionada, principalmente, a 
vírus transmitidos por canídeos. 
o Sinais e sintomas: ansiedade e 
hiperexcitabilidade crescentes, febre, 
delírios, espasmos musculares 
involuntários, generalizados e/ou 
convulsões, espasmos dos mm. da 
laringe, faringe e língua ocorrem quando 
o paciente vê ou tenta ingerir líquido 
[hidrofobia], sialorreia intensa, disfagia 
[também justificada pelo espasmo], 
aerofobia, hiperacusia, fotofobia. 
A ingestão de líquidos em geral é capaz de gerar 
espasmos na musculatura, que impede o paciente de 
ingerir, ele vai ficar com medo de ingerir porque vai se 
engasgar. A aerofobia e a fotofobia não apresentam um 
mecanismo muito bem explicado. 
• Forma paralítica: associada, na maioria dos casos, 
a vírus transmitidos por morcegos. 
o Sinais e sintomas: parestesia, dor e 
prurido no local da mordedura, evoluindo 
com paralisia muscular flácida precoce. 
Em geral, a sensibilidade é preservada. A 
febre também é marcante, geralmente 
elevada e intermitente. O quadro de 
paralisia leva a alterações 
cardiorrespiratórias, retençãourinária, 
obstipação intestinal. Embora se 
observem espasmos musculares 
[especialmente laringe e faringe], não se 
percebe claramente a hidrofobia. 
Consciência é preservada na maioria dos 
casos. 
o Apesar de o paciente estar doente, ele 
fica com a sensibilidade preservada, o que 
não ocorre na forma furiosa. 
 
Tratamento 
• 2004: menina de 15 anos foi tratada com 
protocolo baseado no uso de antivirais e sedação 
profunda [protocolo de Milwaukee]. 
• 2008: HUOC – Recife/PE [protocolo de Recife]. É 
uma adaptação do protocolo de Milwaukee. 
Esses foram os dois casos de cura com 
tratamento. 
• Critérios de inclusão ao tratamento: suspeita 
clínica de raiva, vínculo epidemiológico, profilaxia 
antirrábica inadequada. 
1. Suspeita clínica de raiva 
• Período de incubação: variável, podendo ser de 
um mês a um ano; a maioria dos casos ocorre de 
duas semanas a três meses após a agressão. 
 
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• Pródromos: duração de dois a quatro dias, 
inespecíficos – mal estar geral, pequeno aumento 
de temperatura, anorexia, cefaleia, náuseas, dor 
de garganta, entorpecimento, irritabilidade, 
inquietude e sensação de angústia. Podem 
ocorrer hiperestesia e parestesia no trajeto de 
nervos periféricos, próximos ao local da 
mordedura, e alterações de comportamento. 
• Fase neurológica: deve ser identificada de acordo 
com as duas apresentações clássicas da doença – 
forma furiosa [relacionada principalmente a vírus 
transmitidos por canídeos] e forma paralítica 
[associada, na maioria dos casos, a vírus 
transmitidos por morcegos]. 
• Forma furiosa: a infecção progride com 
manifestações de ansiedade e hiperexcitabilidade 
crescentes, febre, delírios, espasmos, musculares 
involuntários, generalizados e/ou convulsões. 
Espasmos dos músculos da laringe, faringe e 
língua ocorrem quando o paciente vê ou tenta 
ingerir líquido [hidrofobia], apresentando, 
concomitantemente, sialorreia intensa, disfagia, 
aerofobia, hiperacusia e fotofobia. 
• Forma paralítica: ocorre parestesia, dor e prurido 
no local da mordedura, evoluindo com paralisia 
muscular flácida precoce. Em geral, a 
sensibilidade é preservada. A febre também é 
marcante, geralmente elevada e intermitente. O 
quadro de paralisia leva a alterações 
cardiorrespiratórias, retenção urinária, 
obstipação intestinal; embora se observem 
espasmos musculares [especialmente laringe e 
faringe], não se percebe claramente a hidrofobia, 
e a consciência é preservada na maioria dos casos. 
2. Vínculo epidemiológico: paciente com manifestação 
clínica sugestiva de raiva, com antecedentes de exposição 
de até um ano a uma provável fonte de infecção ou 
procedente de regiões com provável vínculo rábico. 
3. Profilaxia antirrábica inadequada 
• Paciente que não recebeu o esquema profilático 
de pós-exposição de raiva humana. 
• Paciente que recebeu o esquema de pós-
exposição incompleto, conforme as normas 
técnicas de profilaxia da raiva humana. 
• Paciente que não recebeu o esquema de pós-
exposição em tempo oportuno [qualquer tempo 
após a agressão, desde que o paciente não 
apresente sintomas clínicos da doença. Uma vez 
havendo suspeita clínica de raiva, não pode mais 
fazer a profilaxia pós-infecção]. 
Critérios de exclusão ao tratamento 
• Paciente sem febre: as duas formas [furiosa e 
paralítica] cursam com febre. Inclusive, pode 
acontecer na fase prodrômica. 
• História de doença > 14 dias: o paciente morre 
antes desse tempo. 
• Doença associada grave ou incurável: professor 
discorda. 
• Sequela neurológica prévia limitante 
• Investimento terapêutico seja contraindicado 
• Outro diagnóstico que não seja raiva. 
Diagnósticos diferenciais 
Doenças infecciosas: tétano, poliomielite, 
encefalite herpética, encefalite por HIV, encefalite por 
enterovírus, encefalite bacteriana, encefalite por 
parasitas, malária cerebral, febre tifoide, botulismo, bócio 
tireotóxico por vírus, infecção por Campilobacter. 
 Doenças não infecciosas: intoxicação por 
atropina, intoxicação por estricnina, síndrome de Guillain-
Barré, AVC isquêmico/hemorrágico, aneurisma cerebral, 
TCE, Delirium tremens, uso de drogas ou abstinência. 
Quadros psiquiátricos: simulação ou reação 
histérica, intoxicação por piperazina e prometazina, 
síndrome neuroléptica maligna. 
Por ter tantos diagnósticos diferenciais, é preciso 
comprovar o diagnóstico laboratorialmente para 
manutenção do protocolo de tratamento. 
Diagnóstico laboratorial de raiva 
Existem várias técnicas e vários tecidos que 
podem ser utilizados para diagnóstico laboratorial. 
 
O que fazer na suspeita de infecção por raiva? 
 A partir das metodologias laboratoriais descritas 
acima, testes são realizados nos tecidos descritos a seguir. 
 
5 Louyse Jeronimo de Morais 
 
Em caso de suspeita clínico-epidemiológica de 
raiva humana, não administrar soro antirrábico e vacina 
antirrábica. Uma vez estabelecida a doença, NÃO FAZ 
PROFILAXIA, apenas tratamento. 
Conduta 
A conduta é dividida em duas partes, uma antes 
do diagnóstico laboratorial confirmado e outra realizada 
após a confirmação dos exames. 
Em João Pessoa, a profilaxia para raiva é realizada 
pelo Centro Municipal de Imunização. Quando há 
necessidade de soro, os adultos vão para o Hospital Edson 
Ramalho e as crianças para o Hospital Arlinda Marques. O 
HULW é referência para tratamento da raiva e não para 
profilaxia. 
1. Conduta antes de ter o diagnóstico confirmado 
laboratorialmente 
Uma vez em UTI, o paciente deve ficar em 
isolamento de contato. Deve-se providenciar acesso 
venoso central, sondagem vesical e nasoenteral, uma vez 
que o paciente não pode deglutir, para evitar os 
espasmos. A dieta deve ser hipercalórica e hiperproteica. 
 
Mantém-se as indicações clássicas para 
intubação. 
 
Após diagnóstico laboratorial da raiva, o fentanil 
deve ser substituído por ketamina, pois esta produz uma 
sedação mais adequada. 
 
Além disso, deve-se prevenir lesão de úlcera por 
pressão, através da medida descrita no ponto a da 
conduta nº 14. 
2. Conduta após confirmação laboratorial da raiva 
 
A amantadina serve como antiviral. É importante 
notificar, para que haja a liberação da biopterina. 
Para que serve a biopterina? A produção de óxido 
nítrico, a nível central, é dependente da biopterina. Na 
raiva, foi observado que os níveis dessa substância estão 
 
6 Louyse Jeronimo de Morais 
reduzidos, e é por isso que precisa repor. Uma vez 
repondo, a síntese de óxido nítrico neuronal vai ser 
reestabelecida. 
O óxido nítrico é vasodilatador e, se reduzido, 
predispõe quadros de insuficiência cerebrovascular [por 
conta de vasoespasmos cerebrais]. 
Exames e condutas clínicas sequenciais 
• LCR para dosagem de biopterina [Bh4] 
• LCR e soro para dosagem de anticorpos 
• Saliva e folículo piloso e LCR para realização de RT-
PCR 
A dosagem de biopterina é fácil de ser entendida, 
porque é preciso identificar que há deficiência para poder 
repor, essa dosagem é feita no líquor. O exame é 
processado fora do Brasil, então existe um lapso 
importante entre coleta e resultados. 
 
A negatividade dessas amostras no RT-PCR, indica 
clareamento viral, ou seja, cura da infecção. 
LCR para dosagem de biopterina [Bh4] 
 
LCR e soro para dosagem de anticorpos 
 É feita por dois motivos: orientar suspensão da 
sedação e avaliar necessidade de imunomodulação. 
Quanto menor os títulos de anticorpos no LCR, melhor o 
paciente, o que indica que já pode suspender a sedação. 
 
Saliva e folículo piloso e LCR para realização de RT-PCR 
 
É importante para fazer controle de cura. 
Exames de imagem 
• Doppler transcraniano: deverá ser realizado a 
partir do internamento na UTI, quando possível, 
para diagnóstico precoce de vasoespasmo 
cerebral. Suspender após 15 dias de doença se 
não houver alterações. 
• Ressonância nuclear magnética de encéfalo: é 
importanteno diagnóstico diferencial, mas não 
imprescindível para condução da raiva. Deve-se 
fazer RNM com difusão [sem contraste] o mais 
precocemente possível, avaliando risco-benefício 
do transporte. 
• Tomografia computadorizada: não é indicada 
rotineiramente. Deve-se fazer TC sem contraste e 
de urgência na vigência de complicações. 
Complicações 
• Hipernatremia [Na+>155mEq/l] 
• Hiponatremia [Na+<140mEq/l] 
• Vasoespasmo cerebral – VEC 
• Convulsões 
• Infecções: relacionada com tempo de internação 
do paciente. 
• Quadro clínico compatível com morte encefálica – 
ME 
Profilaxia da raiva humana 
• Vacinas produzidas em cultura de células; 
• Esquemas de pré-exposição [trabalho, ONG de 
proteção animal e ambiental, viagantes]; 
• Esquemas pós-exposição [quando indicada, deve 
ser iniciada o mais breve possível]; 
• Soro antirrábico [homólogo ou heterólogo]. 
Esquema pré-exposição 
 
7 Louyse Jeronimo de Morais 
 
É preciso fazer controle sorológico para avaliar se 
o esquema foi satisfatório ou não. O profissional deve 
fazer o sorológico periodicamente para manter os títulos 
sempre altos de anticorpos e garantir a imunização [em 
geral, a cada 6 meses]. 
Profilaxia pós-exposição 
• Acidentes leves: ferimentos superficiais pouco 
extensos, geralmente únicos, em tronco e 
membros [exceto mãos, polpas digitais e planta 
dos pés]. Podem acontecer em decorrência de 
mordeduras ou arranhaduras, causadas por unha 
ou dente, lambedura de pele com lesões 
superficiais. 
• Acidentes graves: ferimentos na cabeça, face, 
pescoço, mão, polpa digital e/ou planta do pé. 
Ferimentos profundos, múltiplos ou extensos, em 
qualquer região do corpo. Lambedura de 
mucosas. Lambedura de pele onde já existe lesão 
grave. Ferimento profundo causado por unha de 
animal. 
Uma outra característica a ser observada é se o 
animal da agressão, cão ou gato, apresenta ou não 
suspeita de raiva naquele momento. Além disso, avaliar: 
cão ou gato raivoso, desaparecido ou morto, animais 
mamíferos silvestres [inclusive os domiciliados] e animais 
domésticos de interesse econômico ou de produção. 
Observações na profilaxia pós-exposição 
Gestação, amamentação e imunodeficiências não 
são contraindicações para profilaxia após exposição. 
Se possível, não suture o ferimento. Entretanto, se 
for necessária a sutura, recomenda-se infiltrar a área com 
soro antirrábico. Posologia do soro antirrábico de origem 
equina – 40 UI/kg de peso ou imunoglobulina humana 
antirrábica – 20 UI/kg de peso. 
Sempre lavar a lesão com água e sabão, porque 
isso permite retirar os vírus da lesão de forma mecânica. 
No caso de aplicar a vacina, pode ser feita via 
subcutânea ou intramuscular, evitando a região glútea. A 
vacina pode ser aplicada por via IM [0, 3, 7, 14] ou SC [0, 
3, 7, 28]. 
A intenção do soro é dar anticorpo para pessoa, 
então depois da terceira dose da vacina, já tem formação 
de anticorpos prontos do indivíduo, não sendo necessário 
complementar com soro. 
Animais domésticos com esquema vacinal completo para 
raiva não indica que não precisa fazer profilaxia pós-
infecção. 
O MS não leva em consideração a soroterapia em 
ferimentos leves, exceto se mamífero silvestre. Veja a 
seguir. 
 
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Acima, temos a conduta em caso de possível 
exposição ao vírus da raiva em pacientes que receberam 
esquema de pré-exposição.