Exame Físico Geral - Casos clínicos

Prévia do material em texto

Exame Físico Geral – Casos clínicos 
CASO CLÍNICO 1 
 Você está de plantão no PS infantil do Hospital Antônio Giglio, e no fim da tarde é trazido pelo SAMU um lactente de 
8 meses. 
 O responsável pelo transporte informa que o pai foi encarregado pela mãe de levar o filho para a creche, mas 
esqueceu e foi direto para o trabalho, trancando o menino no carro sem perceber. 
 No local, desacordado, hipoativo. 
 FR 60 irpm, FC 130 bpm, PA 66 x 30 mmHg, T = 38,3 ºC. 
 Trazido com nebulização de O2. 
 Não foi possível obter acesso venoso, por isso não fez nenhum medicamento. 
 Tempo até chegar ao hospital: 15 min. 
 Pouco depois chegam os pais (o pai assustado e a mãe histérica). Seu colega está dando o atendimento inicial na sala 
de emergência. 
 
 ID: João Henrique, 8m. 
 HMA: Pai refere que o menino dormiu enquanto saíam de casa. Estava preocupado com a entrega de um relatório, e 
durante a viagem recebeu uma ligação do chefe, que o fez ir direto para o trabalho, esquecendo que o filho estava 
no carro. O estacionamento é a céu aberto. 
 Nega que a criança estivesse com febre, vômitos, diarreia ou qualquer outro sintoma antes de hoje. 
 Alimentação: mamadeira de leite Nan antes de sair de casa, normalmente come fruta de manhã e 2 papas salgadas. 
 Vacinas em dia, sem antecedentes dignos de nota. 
 Pai muito nervoso e com sensação de culpa, diz que nunca aconteceu nada disso antes. 
 Ao entrar na sala de emergência, você observa o paciente em: MEG, descorado, hipoativo, hiporreativo. Cianose de 
extremidades. 
 O monitor indica FC 170 (taquicardíaco), FR 66 (taquipneico), Sat 97%, PA 66 x 40 (hipotenso), T 38°C (hipertérmico). 
 
Hipotensão em crianças: 
 Pressão sistólica mínima: 70 + (idade x 2). 
 A partir de 10 anos, sempre 90 mmHg. 
 
 Pulmão: MV+ sem RA. 
 Cardio: BRNF ss, FC 170 bpm, enchimento capilar 10 segundos, pulso filiforme, extremidades frias. 
 Abd: RHA + sem VMG. 
 Hipoativo, hiporreativo, sem sinais meníngeos. Otoscopia normal. Orofaringe mucosa ressecada sem lesões. Olhos 
fundos. Pele com turgor reduzido. 
 
 Diagnóstico Sindrômico: 
 Hipertermia. 
 
 Desidratação (perda excessiva de fluidos e eletrólitos). 
- Causas: diarreia, vômitos, sudorese excessiva, privação de água, diabetes, queimaduras e sangramentos. 
- Complicações: Insuficiência renal, acidose metabólica, choque hipovolêmico, dano cerebral, convulsões, coma e 
morte. 
 
 Choro sem lágrima  sinal de desidratação grave. 
 
 
 
 
 DESIGRATAÇÃO GRAVE  Olhos fundos, mucosas secas, fontanela deprimida, hipoativo. 
 
 
 Desidratação leve em paciente sem estar vomitando  Hidratação oral. 
 Dificuldade de acesso venoso ou paciente rebaixado  Hidratação oral. 
 Desidratação grave, risco de broncoaspirar  Hidratação endovenosa. 
 
 Contraindicações à Terapia de Reidratação Oral  Desidratação grave, Íleo ou obstrução intestinal, Vômitos 
persistentes, Rebaixamento de nível de consciência, Diagnóstico não esclarecido, Motivos sociais. 
 
 
CASO CLÍNICO 2 
 ID: Benício, 6 dias, masculino, branco, natural e procedente de Osasco. Pais budistas. 
 
 QD: Amarelinho há 2 dias. 
 
 HPMA: Há 3 dias os pais notaram que está ficando com os olhos e tronco amarelados. Nega febre, dor ou irritabilidade. 
Mama bem, evacua uma vez por dia. 
- Amarelo há quando tempo? Começou a ficar amarelo nas primeiras 24 horas (icterícia fisiológica) ou após as 
primeiras 24 horas (icterícia patológica)? Tem distensão abdominal? Está mamando normalmente? 
 
 ISDA: Discreta irritação de pele na região da fralda. Regurgita um pouco após as mamadas, restante NDN. 
- Alguma alteração respiratória? Qual a cor da urina e das fezes? Qual o voluma da urina? Há alguma alteração do 
hábito intestinal? O abdome está distendido? 
 
 Antecedentes: Paciente nasceu de parto normal há 6 dias no hospital Amador Aguiar, peso de nascimento 3200g, 
estatura 48 cm, sem intercorrências neonatais, Apgar 9/10, alta com a mãe no 3º dia de vida, com 2980g. Mãe 
primigesta, gestação sem intercorrências. Mãe e bebê O+. Filho único, pais saudáveis. Vacinas em dia. 
- Questionar sobre a gestação, se a mão foi exposta a algum estresse. 
 
 Alimentação, DNPM e ambiente: Aleitamento exclusivo em livre demanda. Apartamento de classe média com rede 
na janela. Sem animais nem fumantes. 
- Mamando leite materno ou fórmula? Qual o tipo de complemento? 
 
 Exame físico: 
- Peso: 3,1kg, h=48cm BEG, corado, hidratado, acianótico, icterícia em olhos, cabeça e tronco, afebril, eupneico. FR 
45 imp. Gânglios não palpáveis. 
- Pulmonar: - MV+ sem RA. 
- Cardio: BRNF sem sopros. 
- Abdome: globoso, RHA+ sem VMG, fígado no RCD (normal em lactentes jovens), Traube livre. 
- Coto umbilical mumificado. 
- Neuro: ativo, reativo, sem sinais meníngeos. 
- Pele e anexos: Sem alterações. 
- Otoscopia e orofaringe: sem alterações. 
 
 Hipótese diagnóstica sindrômica: Icterícia neonatal. 
- Causas: hemólise, etc. 
 
 
 
Causas de icterícia: 
 Pré-ductal (ex: hemólise)  acúmulo de BI, antes da conjugação. 
 Lesão de hepatócitos (ex: hepatite)  inicialmente BI + BD, com o tempo predomínio de BI. 
 Pós ductal (ex: colestase)  acúmulo de BD, já conjugada, problema na excreção. 
 
Icterícia neonatal: 
 Hemólise da hemoglobina fetal. 
 Imaturidade enzimática do fígado. 
- Predomínio de bilirrubina INDIRETA.