Esquizofrenia

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Guilherme Rios – Módulo I – p6 
ESQUIZOFRENIA 
 
1. COMPREENDER A ESQUIZOFRENIA: 
 
CONCEITO: 
→ O termo “esquizo” significa desagregação, a cisão e a quebra, enquanto o sufixo “frenos” refere-se ao 
funcionamento mental. Ou seja, na esquizofrenia ocorre a quebra do funcionamento mental (E. Bleuler, 
1911) 
→ A esquizofrenia se caracteriza como um dos mais graves e debilitantes transtornos mentais. 
→ Normalmente, tem seu início na fase da adolescência/adulto jovem. 
→ Essa patologia modifica demasiadamente o funcionamento psicossocial do indivíduo acometido. 
→ Essa doença apresenta-se de forma bastante heterogênea, sendo observadas diferentes manifestações 
clínicas, variadas respostas terapêuticas e desfechos clínicos diversos. 
→ A esquizofrenia é uma síndrome neuropsiquiátrica complexa com aspectos neurodesenvolvimentais 
definida pelo surgimento da psicose no início da idade adulta e por aspectos neurodegenerativos. 
OBJETIVOS: 
1. Compreender a esquizofrenia (conceito, epidemiologia, fator de risco, etiopatogenia, quadro 
clínico e diagnóstico. 
2. Elucidar o tratamento da esquizofrenia (farmacológico – mecanismos e efeitos adversos – e 
não farmacológicos). 
PSICOSE: 
○ O termo “psicose” é considerado uma síndrome clínica que inclui, como características principais, 
DISTORÇÃO DA REALIDADE, principalmente na forma de alterações das crenças e julgamentos 
(delírios) e da sensopercepção (alucinações) e DESORGANIZAÇÃO (comportamento desorganizado 
ou bizarro). 
○ Essa distorção da realidade pode ocorrer por uma percepção ou interpretação da realidade de uma 
maneira errada (“sonhando acordado”). 
○ A fisiopatologia decorre do excesso de dopamina, especialmente na via mesolímbica. 
○ A principal doenças que representa esses transtornos psicóticos é a esquizofrenia, a qual constitui os 
quadros que mais se aproximam do conceito coloquial de “loucura”. 
 
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EPIDEMIOLOGIA: 
→ Estima-se que a prevalência da esquizofrenia seja de, aproximadamente, 1% da população geral. 
→ A incidência entre os sexos ao ano é de: 
 ○ Homens: 15/100.000. 
 ○ Mulheres: 10/100.000. 
→ Normalmente, a faixa etária de maior incidência está entre os 15-25 anos (1º pico), tendo o início um 
pouco mais tarde nas mulheres. 
• Apresenta um 2º pico (menor) por volta dos 35-40 anos (especialmente mulheres). 
→ Ocorre raramente durante a infância (<15 anos → considerada início precoce) e após os 60 anos. 
→ É considerada uma esquizofrenia tardia quando acomete os pacientes, pela primeira vez, após os 40 
anos. 
→ A esquizofrenia está associada a significativa disfunção social e profissional. 
→ Por volta de 1/3 dos pacientes esquizofrênicos possuem alguma existência social, ainda que marginal 
ou integrada. 
→ Portadores de esquizofrenia têm menor expectativa de vida, se comparados à população geral. 
→ Esses pacientes apresentam o dobro da taxa de mortalidade devido a: 
 ○ Suicídio (fase inicial da doença). 
• Cerca de 5 a 6% dos indivíduos com esquizofrenia morrem por suicídio. Em torno de 20% 
tentam suicídio em uma ou mais ocasiões, e muitos mais têm ideação suicida importante. 
 ○ Complicações cardiometabólicas (fase mais tardia de evolução). 
 ○ Maior taxa de tabagistas. 
 ○ Se cuidam menos. 
 ○ Mais negligentes. 
 ○ Efeitos adversos das medicações. 
→ A chance de um filho de pais esquizofrênicos ter a doença é de quase 50%. 
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→ O risco relativo para um familiar de primeiro grau é de, aproximadamente, 10%. 
 
FATOR DE RISCO: 
→ Fatores genéticos/hereditários. 
→ Fatores ambientais. 
→ Complicação de gestação e parto, doenças autoimunes. 
→ Problemas no desenvolvimento neuropsicomotor. 
→ Abuso físico e/ou sexual na infância. 
→ TCE prévio. 
→ Uso de drogas (em especial a maconha). 
→ Urbanidade e migração. 
→ Baixa condição socioeconômica. 
 
ETIOPATOGENIA: 
 
→ FATORES GENÉTICOS: 
 ○ Várias evidências respaldam a ideia de que existe uma importante participação de fatores 
genéticos/hereditários na etiopatogenia da esquizofrenia. 
 ○ Além dos dados já descritos na epidemiologia, destacam-se: 
• A taxa de concordância entre gêmeos monozigóticos é de cerca de 50% e, entre 
dizigóticos, em torno de 15%. 
• A taxa de herdabilidade (ou seja, concordância entre determinado genótipo e um fenótipo 
específico) é estimada em 80%. 
 ○ Estudo genômicos evidenciaram que uma interação entre centenas de genes é necessária para 
o desenvolvimento da esquizofrenia (polialélica). 
• Entre esses genes destacam-se: Neuroregulina 1, disbindina, gene da COMT, receptor da 
serotonina 5HT2A, DISC, DRD1 a 4 e GRM3. 
 ○ Pesquisas demonstram que os fatores de risco genéticos se relacionam com maior variação no 
número de cópias (VNC) de certos loci genéticos comuns. Apesar disso, individualmente, a maioria dessas 
VNC confere um aumento apenas marginal do risco. A combinação dessas VNC na forma de arquiteturas 
genéticas de risco passa a ter impacto significativo. 
• Por outro lado, um estudo de associação de varredura genômica verificou 11 VNC raras 
que individualmente já têm relevância e outros achados envolvendo mutações nucleotídicas raras, 
que também se mostraram de alto risco. 
 
 ○ A maior parte dos genes identificados codifica proteínas componentes de receptores pós-
sinápticos, como o RECEPTOR DOPAMINÉRGICO D2 (gene DRD2) e os RECEPTORES 
GLUTAMATÉRGICOS (genes GRM3, GRIN2A, GRIA1). Outra família de proteínas afetada é a dos 
CANAIS DE CÁLCIO DEPENDENTES DE VOLTAGEM. Uma grande região do cromossomo 6 também 
parece ser significativa, a qual inclui o complexo principal de histocompatibilidade. 
OBS: Ainda que os fatores genéticos sejam importantes, 85% dos pacientes com esquizofrenia não tem 
parentes próximos com essa doença. 
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→ FATORES AMBIENTAIS: 
 ○ Existem uma série de impactos ambientais negativos ao neurodesenvolvimento precoce no 
período pré e perinatal que estão associados à esquizofrenia, entre eles destacam-se: 
 • Estresse e infecções maternas. 
 • Deficiências nutricionais. 
 • RCIU. 
 • Intercorrências na gestação e/ou parto. 
 ○ Dentre outros fatores ambientais que podem favorecer o desenvolvimento da esquizofrenia estão: 
• Indivíduos nascidos no fim do inverno ou no começo da primavera, criados em ambiente 
com alta urbanicidade e baixa coesão social, expostos a adversidades na infância, imigrantes de 
primeira e segunda gerações, idade paterna avançada. 
 
○ TABAGISMO: 
• É comum na esquizofrenia. 
• A nicotina é a substância mais usada por pacientes psicóticos, inclusive esquizofrênicos. 
• Cerca de 60 a 90% dos indivíduos são tabagistas. 
• Algumas evidências apontam para o aumento do risco de psicose devido ao uso abusivo 
precoce de nicotina. 
 
○ TRANSTORNOS POR USO DE SUBSTÂNCIAS (TUS): 
• Também é comum na esquizofrenia. 
• Os TUS devido a substâncias estimulantes (anfetamínicos e cocaína) e canabinoides (em 
especial o THC), podem desencadear episódios psicóticos com características esquizofrênicas. 
• Existe cada vez mais evidências que associam, de modo dose-dependente, o uso do THC 
com o aumento do risco da esquizofrenia propriamente dita, especialmente em populações de 
alto risco genético, indivíduos adolescentes e usuários pesados de Cannabis ou derivados 
da Cannabis com altas concentrações de THC. 
MODELO DE ESTRESSE-DIÁTESE: 
○ É válido para diversas doenças psiquiátricas. 
○ Explica a interação genética-ambiente. 
○ Esse modelo sugere que, quando o indivíduo não é geneticamente predisposto a desenvolver 
alguma doença psiquiátrica, tanto estresses leves, quanto pesados, não são capazes de desenvolver 
uma doença psiquiátrica. 
 ○ Entretanto, quando o indivíduo possui uma base genética propensa, o cérebro fica mais 
susceptível ao desenvolvimento da doença psiquiátrica. Dessa maneira, um estressor leve pode fazer 
com o que haja umaalteração cerebral, podendo ou não desenvolver a doença, entretanto um 
estressor grave é suficiente para o desenvolvimento do quadro psiquiátrico e o paciente entra em 
crise. 
 
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OBS: O tabagismo e os TUS acabam agravando ainda mais o risco cardiovascular desses pacientes – o 
qual já é elevado. 
 
NEURODESENVOLVIMENTO: 
 
→ Vários dos fatores de risco genéticos e ambientais associados à esquizofrenia, ainda que seja incerto 
a maneira como ocorre, geram impacto sobre o neurodesenvolvimento precoce. 
○ Esses fatores de risco podem proporcionar alterações cognitivas e socioafetivas já na infância 
e evoluir para um transtorno psicótico crônico debilitante em uma faixa etária mais tardia. 
→ Acredita-se que os fenômenos de MATURAÇÃO NEURAL ocorridos na segunda e na terceira década 
de vida, principalmente o processo de reorganização sináptica cortical conhecido como poda neuronal, 
estejam envolvidos no desencadear da doença esquizofrênica. 
○ Também podem influenciar a maturação neural: Cascatas de eventos moleculares associadas a 
processos inflamatórios e ao estresse oxidativo. 
→ Também existem evidências que o desenvolvimento da esquizofrenia possa estar associado a 
elementos imunológicos como a micróglia, o MHC classe I e o sistema complemento. 
→ Nesses pacientes, também é evidente uma ausência de gliose e mielinização em algumas áreas desde 
a infância. 
 
OBS: Apesar de terem impacto significativo, os fatores de risco ambientais não apresentam dados 
suficientes livres de vieses ou metodologicamente adequados que forneçam total certeza de uma relação 
de causalidade. 
 
FUNÇÃO SINÁPTICA E NEUROTRANSMISSÃO: 
→ As vias ligadas à dopamina, ao glutamato e ao ácido gama-aminobutírico (GABA) têm sido 
frequentemente implicadas na origem de quadros psicóticos e esquizofrenia. 
 
→ TEORIA DOPAMINÉRGICA: 
 ○ É uma hipótese que tenta explicar, biologicamente, os sintomas psicóticos. 
 
MACONHA X ESQUIZOFRENIA 
○ A maconha é a droga ilícita mais comumente usada entre esquizofrênicos. 
○ Tanto os déficits no processamento da recompensa, quanto dificuldades de motivação podem 
influenciar a manutenção do consumo de Cannabis entre esquizofrênicos, o que pode piorar os 
sintomas psicóticos e dobrar as chances de aparecimento desses sintomas, bem como limitar a 
reabilitação psicossocial. 
○ O THC, leva a maior propensão a sensações de despersonalização e de desrealização. Isso pode 
comprometer ainda mais o funcionamento cognitivo, no que tange a funções executivas complexas, como 
o planejamento e a realização de atividades laborais. Este elemento tende a piorar o comprometimento 
social e laboral frequente em portadores de esquizofrenia. 
○ Estudos relacionam o consumo de maconha na adolescência com o aparecimento precoce de 
esquizofrenia. 
 
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○ Os primeiros antipsicóticos tinham como principal mecanismo de ação o antagonismo 
dopaminérgico, evidenciado inclusive pelos frequentes efeitos colaterais extrapiramidais. Previu-se, 
portanto, que os sintomas psicóticos seriam provocados pelo EXCESSO DE ATIVIDADE 
DOPAMINÉRGICA em regiões subcorticais, vinculadas, sobretudo, ao sistema límbico. 
 ○ Posteriormente, passou-se a abordar os sintomas negativos, associando o quadro à 
DIMINUIÇÃO DE ATIVIDADE DOS RECEPTORES D1 no córtex pré-frontal (via mesocortical). 
 ○ Mais recentemente, os receptores D3 passaram a ser apontados com relevância por seu possível 
envolvimento na produção do fenômeno da “SALIÊNCIA ABERRANTE”, que consiste em uma atribuição 
anômala de significado e valoração aplicada a esquemas cognitivos prévios e/ou estímulos ambientais. Ou 
seja, a saliência aberrante resultaria em vivências psicóticas, como o delírio e as alucinações (p. ex., 
paciente esquizofrênico interpreta uma coincidência ou coisa habitual de maneira patológica). 
OBS: Esse excesso de dopamina não é a causa da esquizofrenia, mas sim a via final comum de todos os 
fatores predisponentes (p. ex, uso de drogas, genética e estressores ambientais). 
 
→ Com relação a outras vias neurotransmissoras, existe crescente interesse pelos INTERNEURÔNIOS 
GABAÉRGICOS PARVALBUMINA-POSITIVOS DE OSCILAÇÃO RÁPIDA. 
VIAS DOPAMINÉRGICAS: 
 1. NIGROESTRIATAL: Substância negra → Estriato. 
 ○ Relacionada ao movimento (vias extrapiramidais). 
 ○ Encontra-se normal na esquizofrenia. 
 ○ Está relacionada aos efeitos colaterais do tratamento da esquizofrenia 
• Antipsicóticos inibem essas vias e causam sintomas extrapiramidal 
(parkinsonismo secundário e etc). 
 
 2. MESOLÍMBICA*: Mesencéfalo (Área tegumentar ventral) → Sistema límbico (núcleo 
accumbens). 
 ○ Está relacionada ao prazer e ao estímulo. 
 ○ Na esquizofrenia, observa-se dopamina em excesso nessa via → Sintomas psicóticos. 
 
 3. MESOCORTICAL*: Mesencéfalo (ATV) → Córtex. 
 ○ Está relacionada ao comportamento. 
 ○ Os estudos apresentam certa divergência, mas o nível de dopamina nessa via parece 
estar diminuído na esquizofrenia (relacionado aos sintomas negativos e cognitivos). 
 
 4. TUBEROINFUNDIBULAR: Hipotálamo → Hipófise. 
 ○ Relacionadas à liberação de prolactina. 
 ○ Essa via encontra-se normal na esquizofrenia. 
 ○ Quando inibidas pelo antipsicótico, resultam em hiperprolactinemia, de modo a 
ocasionar sintomas como: Galactorreia, ginecomastia e perda da libido. 
 
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○ Tais células estão envolvidas na sincronização de diferentes sistemas neurais com o córtex 
cerebral e encontram-se particularmente afetadas na esquizofrenia. 
○ Uma redução da capacidade inibitória desses neurônios estaria relacionada a: 
• Menor produção do GABA. 
• Hipofunção de receptores excitatórios glutamatérgicos do tipo N-metil-D-aspartato 
(NMDA) em sua membrana. 
 OBS: O excesso de serotonina está relacionado tanto aos sintomas negativos quanto positivos. 
ACHADOS NA NEUROIMAGEM: 
→ Não existe nenhum achado patognomônico, entretanto, alguns estudos de neuroimagem têm evidenciado 
alterações, como: 
 ○ Atrofia cortical generalizada 
• Mais intensa em pacientes em uso crônico de antipsicóticos, entretanto também está 
presente em populações não expostas ao tratamento farmacológico. 
 
○ Alargamento dos ventrículos 
• Associado a quadros crônicos, com predomínio de sintomas negativos e pior prognóstico. 
 
 ○ Reduções de áreas como: 
• Córtex pré-frontal medial (falhas na ativação → “hipofrontalidade”). 
• Ínsula anterior. 
• Tálamo. 
• Amígdala. 
• Lobo temporal (sobretudo em regiões como a formação hipocampal e o giro temporal 
superior). 
 
 ○ Anormalidades na ativação das vias dopaminérgicas mesocorticolímbicas. 
 
 ○ É observado um excesso de atividade no sistema glutamatérgico no início da doença, com 
aumento dos níveis de glutamina – um metabólito do glutamato – e redução do glutamato. Posteriormente, 
no avançar da doença, nota-se uma queda global na disponibilidade tanto do glutamato quanto da glutamina. 
 
QUADRO CLÍNICO: 
→ Caracteriza-se por uma crise de sintomas psicóticos agudos, associados a uma evolução crônica de 
sintomas negativos. 
→ A esquizofrenia é uma doença mental que se manifesta com vários sinais e sintomas envolvendo o 
pensamento, a percepção, a emoção, o movimento e o comportamento. 
○ Essas manifestações se combinam de formas variadas, criando diversas formas de manifestação 
entre os pacientes, que se caracteriza pela perda do contato com a realidade. 
→ Em geral, os transtornos esquizofrênicos caracterizam-se por distorções fundamentais e 
características do pensamento e da percepção, e por afetos inapropriados ou embotados. 
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→ Normalmente, os pacientes esquizofrênicos mantêm clara a consciência e a capacidade intelectual, 
embora certos déficits cognitivos possam evoluir no curso do tempo. 
 ○ Por apresentar aspectos neurodegenerativos, o efeito cumulativo da doença égrave e de longa 
duração. 
→ A pessoa pode ficar fechada em si mesma, com o olhar perdido, indiferente a tudo o que se passa ao 
redor ou, os exemplos mais clássicos, ter alucinações e delírios. 
→ Ela ouve vozes que ninguém mais escuta e imagina estar sendo vítima de um complô diabólico 
tramado com o firme propósito de destruí-la. Não há argumento nem bom senso que a convença do 
contrário. 
→ Dentre os Fenômenos psicopatógicos mais comuns, estão: 
 ○ Eco do pensamento, imposição ou o roubo do pensamento, a divulgação do pensamento, a 
percepção delirante, as ideias delirantes de controle, de influência ou de passividade, as vozes alucinatórias 
que comentam ou discutem com o paciente na terceira pessoa, os transtornos do pensamento e os sintomas 
negativos. 
 
→ Os sintomas da esquizofrenia são estudados em cinco grupos: 
 ○ SINTOMAS POSITIVOS (é a psicose): 
 • Alucinações (alterações nas esferas da percepção). 
 • Delírios (alteração no pensamento inferencial – “certeza patológica”). 
 • Discurso desorganizado (alteração no pensamento e na linguagem). 
 • Comportamento bizarro. 
OBS: Geralmente, pacientes com essas características estão relacionados com antecedente pré-mórbido 
bom, início agudo, sintomas psicóticos produtivos, cognição intacta, boa resposta ao tratamento com 
neuroléptico e mecanismo neuroquímico reversível. 
 ○ SINTOMAS NEGATIVOS: 
 • Alogia (diminuição nas funções de fluência do discurso e do pensamento). 
 • Embotamento afetivo (diminuição da expressão emocional). 
 • Abulia (diminuição da volição e do impulso). 
 • Anedonia (perda da satisfação e do interesse em realizar diversas atividades). 
 • Dificuldade de pensamento abstrato. 
 • Falta de espontaneidade. 
 • Isolamento social. 
 • Empobrecimento da fala. 
 • Alterações de atenção. 
OBS: Quando o antecedente pré-mórbido é ruim e pobre, tem início insidioso, com sintomas negativos que 
prejudicam o desempenho na vida cotidiana, cognição diminuída e má resposta ao tratamento, além de 
alterações estruturais irreversíveis (sintomas negativos implicam em pior prognóstico). 
 ○ HUMOR DISFÓRICO: 
• Condição psicológica em que as pessoas se sentem cronicamente tristes, deprimidas, 
ansiosas e solitárias. 
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 ○ ATIVAÇÃO/HOSTILIDADE. 
 ○ PREOCUPAÇÃO AUTISTA. 
 
OBS: O curso clássico da esquizofrenia é de exacerbações e remissões. 
OBS: Os sintomas positivos tendem a tornar-se menos graves com o tempo, mas a gravidade dos 
sintomas negativos ou deficitários socialmente debilitantes pode piorar. 
→ Indivíduos com esquizofrenia podem exibir afeto inadequado (p. ex., rir na ausência de um estímulo 
apropriado); humor disfórico que pode assumir a forma de depressão, ansiedade ou raiva; padrão de 
sono perturbado (p. ex., sono durante o dia e atividade durante a noite); e falta de interesse em alimentar-
se ou recusa da comida. 
→ Também costuma estar presente a despersonalização, desrealização, ansiedade e fobias. 
→ Déficits cognitivos na esquizofrenia são comuns e fortemente associados a prejuízos profissionais e 
funcionais. 
→ Alguns indivíduos com psicose podem carecer de insight ou consciência de seu transtorno (i.e., 
anosognosia). 
○ Essa falta de insight inclui não perceber os sintomas de esquizofrenia, podendo estar presente 
em todo o curso da doença. Não perceber a doença costuma ser um sintoma da própria esquizofrenia em 
vez de uma estratégia de enfrentamento. 
→ Hostilidade e agressão podem estar presentes em uma pequena parcela dos pacientes esquizofrênicos 
(em especial em homens jovens), embora agressão espontânea ou aleatória não seja comum. 
 
 
→ ASSOCIAÇÃO DE PROBLEMAS DO NEURODESENVOLVIMENTO PRECOCE E ESQUIZOFRENIA: 
 ○ Sugere-se, nesse modelo, que poderia existir uma prevenção para a esquizofrenia. 
 ○ Os pródromos, normalmente, só são percebidos retrospectivamente e são subclínicos (sintomas-) 
 
SUBTIPOS DE ESQUIZOFRENIA: 
→ Até o DSM IV-TR, foram descritos três subtipos. A partir do DSM-5, passaram a ser descritos como 
ESPECIFICADORES DE CURSO e não mais como subtipos. 
→ Esses subtipos são: 
○ PARANOIDE: 
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• A esquizofrenia paranoide caracteriza-se, essencialmente, por ideias delirantes 
relativamente estáveis, frequentemente de PERSEGUIÇÃO (delírios persecutórios proeminentes), 
em geral acompanhadas de alucinações, particularmente auditivas e de perturbações das 
percepções. 
• Não há perturbações do afeto, da vontade e da linguagem nem sintomas catatônicos, ou 
eles são relativamente discretos. 
 
○ HEBEFRÊNICO (desorganizado): 
• Forma de esquizofrenia caracterizada pela proeminente PERTURBAÇÃO DOS AFETOS. 
As ideias delirantes e as alucinações são fugazes e fragmentárias. O comportamento é 
irresponsável e imprevisível e existem frequentemente maneirismos. 
• O afeto é superficial e inapropriado, o pensamento é desorganizado e o discurso, 
incoerente. 
• Há uma tendência ao isolamento social. 
• Em geral, o prognóstico é desfavorável, devido ao rápido desenvolvimento de sintomas 
“negativos”, particularmente um embotamento do afeto e a perda da volição. 
• Por apresentar INÍCIO MAIS PRECOCE, normalmente, a hebefrenia deve ser somente 
diagnosticada em adolescentes e adultos jovens. 
 
○ CATATÔNICA: 
• A esquizofrenia catatônica é dominada por distúrbios psicomotores proeminentes que 
podem alternar entre extremos (p. ex., hipercinesia e estupor, ou entre a obediência automática e 
o negativismo). 
• Atitudes e posturas a que os pacientes foram compelidos a tomar podem ser mantidas por 
longos períodos (flexibilidade cérea – posturas bizarras). 
• Um padrão marcante da afecção pode ser constituído por episódios de EXCITAÇÃO 
VIOLENTA. 
• O fenômeno catatônico pode estar combinado com um estado oniroide (semelhante ao 
sonho) com alucinações cênicas vívidas. 
OBS: Outros subtipos são → Indiferenciado (não entra em outro subtipo), RESIDUAL (é o pior – sintomas 
negativos persistentes) e depressão pós-esquizofrenia. 
 
OBS: A CID-10, por sua vez, exige apenas 1 MÊS DE SINTOMAS e mantém os subtipos nos seus itens 
taxonômicos. 
 
COMORBIDADES: 
→ Algumas patologias podem ser comórbidas por influência genética (p.ex., TB, Autismo), enquanto outras 
podem ser consequências da própria esquizofrenia ou do seu tratamento. 
→ Os pacientes esquizofrênicos apresentam comorbidades somáticas em maior frequência que a 
população em geral. 
→ OBESIDADE: 
 ○ O IMC elevado pode estar associado ao efeito colateral dos fármacos antipsicóticos, à redução 
da atividade motora e ao desequilíbrio nutricional. 
 ○ ↑ RCV, diabetes, apneia obstrutiva do sono e hiperlipidemia. 
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→ DIABETE MELITO: 
 ○ Devido ao aumento do peso e efeitos colaterais das medicações. 
→ DOENÇAS CARDIOVASCULARES: 
 ○ Efeitos adversos dos medicamentos. 
 ○ Pode decorrer da obesidade, DM, maior taxa de tabagismo, hiperlipidemia e sedentarismo. 
→ IST: 
 ○ Esses pacientes apresentam 2x maior risco de contrair HIV e hepatite C devido aos 
comportamentos de risco (p. ex., sexo desprotegido e abuso de drogas). 
→ DPOC: 
 ○ Devido à elevada prevalência de tabagismo nessa população. 
→ Transtorno da personalidade esquizotípica ou paranoide pode, algumas vezes, anteceder o início da 
esquizofrenia. 
 
DIAGNÓSTICO: 
→ O diagnóstico é eminentemente clínico, baseado na observação fenomenológica. Nesse sentido, não 
existem elementos laboratoriais ou de imagem que funcionem como marcadores biológicos específicos ou 
patognomônicos. 
→ Devo observar: 
 1. Há delírios e alucinações? 
 2. Pode ser secundário a condição médico-geral ou uso de substância? 
 3. Pode ser um transtorno de humor com sintomas psicóticos? 
 4. O tempo de acometimento e o prejuízo são suficientes? 
 
OBS: O diagnóstico da esquizofrenia é sempre de exclusão. 
OBS: Apesar do diagnóstico ser clínico, faz-se necessáriaa solicitação de exames de imagem da cabeça 
e exames gerais para excluir outras causas de psicose (especialmente no primeiro episódio psicótico). 
→ Para diagnóstico, de acordo com o DSM-5, são necessários, pelo menos, 6 MESES com observação de 
sintomas prodrômicos e sintomas psicóticos clássicos, como: 
○ Delírios, alucinações, agitação psicomotora, discurso desorganizado e comportamento também 
desorganizado de modo grosseiro, catatonia e sintomas negativos (p.ex., embotamento afetivo, retraimento 
social e avolia). 
 
OBS: Não se deve fazer um diagnóstico de esquizofrenia quando o quadro clínico comporta sintomas 
depressivos ou maníacos no primeiro plano, a menos que se possa estabelecer sem equívoco que a 
ocorrência dos sintomas esquizofrênicos foi anterior à dos transtornos afetivos. 
 
 
 
 
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DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL: 
 
PRINCIPAIS CARACTERÍSTICAS DO DIAGNÓSTICO DE ESQUIZOFRENIA NO DSM-V: 
○ Elimina diagnóstico de subtipos. 
○ Elimina o valor diagnóstico de sintomas bizarros e alucinações schneideriana. 
○ Indica a necessidade de 2 sintomas, sendo um deles “positivo”: Delírio, alucinação ou 
desorganização do discurso. 
○ Sintomas acessórios “negativos” (redução na expressividade afetiva, abulia) ou psicomotores 
(comportamento desorganiza do ou catatonia). 
○ Duração mínima de 6 meses. 
○ Critério de perda funcional. 
○ Descritores para dimensões psicopatológicas: 
 • Alucinações; Delírios; Discurso desorganizado; Comportamento psicomotor anormal; Sintomas 
psicomotores; Sintomas cognitivos; 
○ Especificadores de curso: Primeiro episódio, episódios múltiplos ou contínuo. 
 
PRINCIPAIS CARACTERÍSTICAS DO DIAGNÓSTICO DE ESQUIZOFRENIA NO CID-11: 
○ Elimina diagnóstico de subtipos. 
○ Menciona alterações da consciência do Eu como algum dos sintomas típicos. 
○ Indica necessidade de 2 sintomas, sendo um deles fundamental: Delírios ou alucinações persistentes, 
alterações formais do pensamento, vivências de influência. 
○ Sintomas acessórios: Cognitivos (déficit da atenção, memória verbal ou cognição social); Volitivos 
(déficit motivacional) e afetivos (embotamento de expressividade). 
○ Duração mínima de 1 mês. 
○ Não há critério de perda funcional. 
○ Descritores para dimensões psicopatológicas: 
 • Sintomas positivos; Sintomas negativos; Sintomas depressivos; Sintomas maníacos; Cognição 
prejudicada; Depressão; Mania. 
○ Especificadores de curso: 
 • Primeiro episódio, episódios múltiplos ou contínuos. 
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PROGNÓSTICO: 
 
2. ELUCIDAR O TRATAMENTO DA ESQUIZOFRENIA: 
 
FARMACOLÓGICO: (mecanismos e efeitos adversos) 
→ ANTIPSICÓTICOS (ou neurolépticos): 
 ○ Apresentam a função principal de inibir a dopamina (antidopaminérgicos). 
 • Tratam a psicose, não a esquizofrenia como um todo (o tratamento é multimodal). 
 ○ Apesar da grande variação de perfis farmacodinâmicos, com atuação em inúmeros tipos de 
receptores e neurotransmissores, acredita-se que o ANTAGONISMO DOPAMINÉRGICO PELO 
BLOQUEIO DE RECEPTORES D2 seja a função mais relevante dessas substâncias para a diminuição dos 
sintomas psicóticos. 
 ○ As recomendações indicam o uso de AP em monoterapia como tratamento de primeira linha, 
embora não estabeleçam um fármaco específico de preferência. 
 ○ O período esperado para a resposta terapêutica varia entre os estudos de 4 a 8 semanas ou em 
até 2 semanas. 
 ○ É importante ressaltar que a ação dos AP se restringe aos sintomas positivos, embora exista 
alguns estudos que indiquem drogas atípicas que melhorem sintomas os cognitivos ou negativos (não 
muito identificados na prática clínica). 
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○ Um ponto importante a ser considerado na escolha do medicamento é o perfil de efeitos 
colaterais, principalmente sintomas motores extrapiramidais (mais frequentes nos fármacos de primeira 
geração) e os cardiometabólicos (predominante nos de segunda geração). 
○ No Brasil, há disponibilidade de, pelo menos, 3 fármacos: 
• Clorpromazina, haloperidol (1ª geração). 
• Risperidona (2ª geração). 
 ○ A potência clínica do medicamento se relaciona com sua afinidade pelo receptor D2. 
○ São eficazes em 50-70% dos esquizofrênicos – os sintomas negativos são mais resistentes. 
○ O efeito das drogas antipsicóticas produzem um estado de apatia e menor iniciativa. 
○ Não há nenhuma perda acentuada da função intelectual. 
○ As tendências agressivas são fortemente inibidas. 
 
→TRATAMENTO FASE AGUDA: 
 ○ Essa fase é caracterizada pelo surto. 
○ O tratamento da fase aguda tem como objetivo diminuir os sintomas de psicose e controlar a 
agitação do paciente. 
○ As manifestações agudas (7 dias) são normalmente: 
• Hostilidade, ansiedade e agressão, alteração dos padrões de sono e alimentação. 
 ○ Os fármacos podem ser administrados via IM em pacientes agitados (pode-se utilizar drogas um 
pouco mais sedativas) ou pela via oral (realizando uma lenta titulação da dose). 
 ○ Devido à fase aguda ser caracterizada por sintomas positivos e por serem drogas mais 
sedativas, normalmente se utilizam antipsicóticos de primeira geração nessa etapa. 
 
→ TERAPIA DE ESTABILIZAÇÃO: 
 ○ Visa o controle dos sintomas, a reintrodução do paciente na sociedade e a ressocialização 
com a família. 
○ Geralmente realiza-se a troca de dose e de medicamente de modo a permitir o convívio normal 
desse indivíduo em sociedade. 
 ○ Essa fase dura de 8-12 semanas (deve-se alterar a estratégia do paciente em casos de falha). 
 
→ TRATAMENTO DE MANUTENÇÃO: 
○ Tem como objetivo evitar um novo surto. 
○ Ocorre após o sucesso da terapia de estabilização após 12 semanas. 
○ Deve prosseguir por no mínimo 12 meses, porém o tratamento pode ser contínuo e necessário 
na maioria dos pacientes com análise do seu quadro geral e da apresentação de surtos. 
 
OBS: Os antipsicóticos devem ser mantidos cronicamente como forma de profilaxia de novos surtos. 
OBS: Antes de considerar refratariedade do tratamento, avaliar a adesão do paciente (a taxa de abandono 
é em torno de 50%). 
Guilherme Rios – Módulo I – p6 
OBS: Para melhorar a adesão, existem antipsicóticos por via IM “de depósito” (p. ex., Haloperidol 
Decanoato, Risperidal Consta, entre outros). 
 
ANTIPSICÓTICOS TÍPICOS (1ª GERAÇÃO): 
→ FARMACOLOGIA: 
○ Possuem forte inibição dopaminérgica sem nenhuma seletividade (por isso os efeitos colaterais 
nas vias nigroestriatal e tuberoinfundibular). 
○ Esses medicamentos controlam apenas os sintomas positivos. 
 
→ FÁRMACOS: 
○ Haloperidol (haldol), clorpromazina, levomepromazina, periciazinha, pimozida, clopixol. 
 
→ REAÇÕES ADVERSAS: 
 ○ DISTONIA AGUDA: 
• Transtorno do movimento por contrações musculares involuntárias sustentadas com a 
produção de posturas anormais e movimentos repetitivos. 
• Contraturas musculares de cabeça, punho. 
• O risco máximo ocorre no início do tratamento na fase aguda de 1-5 dias. 
 ○ DISCINESIA TARDIA: 
• Caracteriza-se pelos movimentos involuntários da face e dos membros, distonia aguda, 
movimentações mais lentificadas e distorcidas. 
• Aparecem dentro de vários meses ou anos depois do tratamento antipsicótico. 
• Sintomas de movimentos coreiformes rápidos, involuntários e repetitivos da face, olho, 
boca, língua, tronco e extremidades. 
• Movimentos lentos com posições retorcidas (Atetose). 
• Posturas distônicas sustentadas. 
○ ACATISIA: 
• Transtorno do movimento hipercinético, caracterizado por impulso irresistível de se 
mover. 
• Sensação subjetiva de aflição e desconforto, necessidade de ficar em movimento. 
• Risco máximo de 5-60 dias. 
• Tratamento: Redução da dose; benzodiazepínicos e propranolol. 
 ○ PARKINSONISMO MEDICAMENTOSO (síndrome parkinsoniana): 
• Sintomas de acinesia (perda parcial ou total da função motora), rigidez muscular, máscara 
facial, marcha arrastada, tremores de repouso e bradicinesia.• Risco máximo de 5-30 dias. 
 • Incidência 15% dos pacientes. 
 • Tratamento: Ajuste de dose em manifestações mais fracas e fármacos 
antiparkinsonianos (utilizados quando o ajuste de dose não exerce efetividade). 
Guilherme Rios – Módulo I – p6 
OBS: Os fármacos antiparkinsonianos não devem ser utilizados por muito tempo devido aos seus efeitos 
opostos aos antipsicóticos. 
 ○ SÍNDROME NEUROLÉPTICA MALIGNA: 
• Atinge 0,5 a 1% dos pacientes – apresentando 10% de mortalidade. 
• Parece uma forma grave de parkinsonismo com catatonia, tremores e instabilidade do 
SNA – alterações na PA e FC. 
 • Em casos graves há aumento da sudorese com perda grande de eletrólitos e febre alta. 
• Conduta: Suspender imediatamente o uso do antipsicótico e hospitalizar o paciente. 
• Tratamento: Anticolinérgico de ação central (antiparkinsonianos). 
 ○ SISTEMA NERVOSO AUTÔNOMO: 
 • Boca seca, perda da acomodação visual e constipação (devido ao bloqueio colinérgico). 
• Hipotensão ortostática, impotência sexual e dificuldade de ejaculação (devido ao bloqueio 
alfa-adrenérgico). 
 ○ SISTEMA NEUROENDÓCRINO: 
 • Aumento do apetite e ganho de peso. 
 • O bloqueio dos receptores DA tuberoinfundibulares resulta em hiperprolactinemia 
(amenorreia, galactorreia, infertilidade – especialmente em homens, diminuição da libido e 
ginecomastia). 
 ○ OUTROS: 
 • Toxicidade cardíaca, reações cutâneas e icterícia. 
 
ANTIPSICÓTICOS ATÍPICOS (2ª GERAÇÃO): 
→ Fármacos, normalmente, utilizados como 1º escolha no tratamento da esquizofrenia. 
→ Efetivo no tratamento dos sintomas positivos e, possivelmente, negativos ou cognitivos. 
→ Causam menos risco de efeitos neurológicos e extrapiramidais. 
○ Menos SEP e menos hiperprolactinemia. 
→ Eficaz em pacientes que não respondem aos típicos. 
 
→ MECANISMO DE AÇÃO: 
○ Possui afinidade por vários receptores, principalmente o 5-HT2A, e menor afinidade para o receptor 
D2. 
○ Sua função sobre a serotonina possui um balanço no sistema dopaminérgico. 
• O receptor 5HT2 é neuromodulador da dopamina, quando o medicamento bloqueia o 
receptor 5HT2, faz com que estimule a liberação de DA na via mesocortical, o que melhora os 
sintomas negativos, já que eles são causados por hipofunção. 
Guilherme Rios – Módulo I – p6 
 
○ A atividade do receptor 5-HT2A faz a modulação da liberação de dopamina na via nigroestriatal, 
logo, o fármaco, ao bloquear esse receptor aumenta da secreção de dopamina nessa via. 
○ Além disso, há também o bloqueio dos receptores D2 com um consequente controle dos 
sintomas positivos na via mesolímbica. 
 
→ EFEITOS ADVERSOS: 
○ Síndrome metabólica. 
○ Agranulocitose. 
 
→ FARMACOLOGIA: 
○ Possui ação dopaminérgica e serotoninérgica (isso proporciona menos efeitos adversos). 
 
→ FÁRMACOS: 
○ Risperidona, quetiapina, olanzapina, clozapina, aripiprazol, ziprazidona, lurasidona, amilsulprida. 
OBS: O uso da CLOZAPINA para pacientes identificados como resistentes ou refratários a tratamentos 
anteriormente ensaiados com outros AP (típicos e atípicos). Esse fármaco apresenta toxicidade mais 
elevada – cardiotoxicidade importante (p. ex., miocardite) e a agranulocitose. 
 
OBS: ESQUIZOFRENIA REFRATÁRIA é definida como a falha de duas tentativas com AP em monoterapia, 
por tempo suficiente e em doses apropriadas, se possível com 1 deles sendo de segunda geração. 
 
 
Guilherme Rios – Módulo I – p6 
NÃO FARMACOLÓGICOS: 
→ A simples adesão ao tratamento medicamentoso não é capaz, por si só, de propiciar a reabilitação, uma 
vez que sozinhos, não podem promover a reintegração do paciente na comunidade. 
→ Algumas abordagens ajudam na melhora clínica do paciente, como: 
○ Intervenção psicossocial. 
○ Terapia ocupacional. 
○ Psicoterapias individuais e em grupo. 
○ Treino de habilidades sociais. 
○ Terapia familiar. 
• Ajuda a compreender e a aprender sobre a esquizofrenia, além de estimular a discussão 
sobre o episódio psicótico e os fatos que o desencadeia. 
• Os familiares podem ficar assustados, e falar claramente tranquiliza a todos os envolvidos, 
reduzindo a culpa e a vergonha do que antecedeu o quadro. 
• A terapia familiar mostra-se eficaz para reduzir recaídas. 
○ Emprego protegido. 
→ Outras abordagens não farmacológicas podem ser utilizadas em casos selecionados: 
○ Estimulação magnética transcraniana (EMT). 
○ Eletroconvulsoterapia (ECT). 
OBS: Também devem ser tratados os problemas clínicos para além dos sintomas psicóticos propriamente 
ditos, como risco de suicídio, existência de catatonia, agitação psicomotora, violência impulsiva, 
sintomas afetivos e uso abusivo de substâncias. 
HOSPITALIZAÇÃO: 
○ Indica-se a hospitalização em algumas situações: 
• Esclarecimento de diagnóstico; estabilização da medicação; contenção de comportamento 
muito desorganizado ou inadequado (incluindo a incapacidade de cuidar das necessidades básicas, 
como alimentação, vestuário e abrigo); caso de comorbidade com uso abusivo de substâncias 
psicoativas; e segurança do paciente devido à ideação suicida ou a de terceiros quando há agressividade 
e/ou ímpeto homicida. 
• As hospitalizações curtas, de 4 a 6 semanas, são tão eficazes quanto as longas. 
• Os pacientes, durante a hospitalização, devem ser orientados para questões práticas de 
cuidados pessoais, qualidade de vida, emprego e relações sociais, e não apenas medicamentosos.