Nervos cranianos - HAM II

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Habilidades Médicas – Sistema Nervoso 
 Emilly Eleutério Silva 
UNIVAÇO/ 2º período/ 2021-01 
Nervos cranianos: 
Os nervos cranianos são 12 e têm origem no tronco 
encefálico ou se dirigem para ele, com exceção dos dois 
primeiros – que, por sinal, não têm características 
morfológicas de nervo, e sim de tecido cerebral – e do 
ramo externo do XI, que se origina na medula cervical. 
 
Nervo olfatório: I 
 As impressões olfatórias são recolhidas pelos 
receptores da mucosa pituitária na cavidade nasal 
e conduzidas aos centros corticais da olfação 
situados nos hipocampos, após atravessarem os 
dois lobos frontais. 
 Os centros corticais, por sua vez, intercomunicam-
se pelas fibras associativas comissurais. 
 No exame da olfação, empregam-se substâncias 
com odores conhecidos: café, canela, cravo, 
tabaco, álcool etc. 
 O paciente, de olhos fechados, deve reconhecer o 
aroma que o examinador coloca diante de cada 
narina. 
 Afastadas as condições que impeçam o 
reconhecimento do odor (resfriado comum, 
atrofia da mucosa), as alterações deficitárias 
(hiposmia e anosmia) ganham maior significado 
clínico porque dependem de distúrbios 
neurológicos, como fratura do andar anterior da 
base do crânio e tumor da goteira olfatória. 
 Existem alterações da olfação por lesões corticais 
que compreendem os seguintes tipos: 
 Parosmia, que consiste na perversão do 
olfato; 
 Alucinações olfatórias; 
 Cacosmia, que é uma sensação olfatória 
desagradável na ausência de qualquer 
substância capaz de originar odor. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 Nervo óptico: II 
 
 As imagens são recolhidas na retina por meio dos 
cones e bastonetes e conduzidas ao centro da 
visão no lobo occipital, atravessando o nervo, o 
quiasma e o trato óptico, o corpo geniculado 
lateral e as radiações ópticas. 
 O nervo óptico é examinado da seguinte maneira: 
 Acuidade visual: pede-se ao paciente para 
dizer o que vê na sala de exame (na parede, 
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na mesa) ou para ler algo. Examina-se cada 
olho separadamente. 
 Campo visual: sentado, o paciente fixa um 
ponto na face do examinador, postado à sua 
frente. O examinador coloca suas mãos na 
periferia do seu campo visual e as move 
enquanto pergunta ao paciente se ele está 
vendo os movimentos. Essa conduta deve ser 
realizada em cada olho separadamente e, 
depois, com os dois olhos abertos 
simultaneamente. Esse procedimento se 
denomina avaliação do campo visual ou 
campimetria. 
 Fundoscopia (ou exame de fundo de olho): 
com o oftalmoscópio, o fundo de olho torna-se 
perfeitamente visível. O neurologista não pode 
prescindir deste exame, que constitui 
verdadeira biopsia incruenta. Podem ser 
reconhecidos o tecido nervoso (retina e papila 
óptica) e os vasos (artérias, veias e capilares), 
que evidenciam fielmente o que se passa com 
as estruturas análogas na cavidade craniana. 
Entre as alterações que podem ser 
encontradas destacam-se a palidez da papila, 
que significa atrofia do nervo óptico, o edema 
uni ou bilateral da papila, que traduz 
hipertensão intracraniana, e as modificações 
das arteríolas que surgem na hipertensão 
arterial. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Nervos oculomotor (III), troclear (IV) e 
abducente - abdu “seis” (VI): 
 
 Estes três nervos são examinados em conjunto, pois 
inervam os vários músculos que têm por função a 
motilidade dos globos oculares; 
 Tais músculos compreendem: o reto medial, o reto 
superior, o reto inferior, o oblíquo inferior 
(inervados pelo oculomotor), o oblíquo superior 
(inervado pelo troclear) e o reto lateral (inervado 
pelo abducente); 
 O nervo III inerva também a musculatura elevadora 
da pálpebra. 
 Investigação semiológica: 
 Motilidade extrínseca: A posição do globo 
ocular é dada pelo funcionamento harmônico 
dos vários músculos. Quando há o predomínio 
de um deles ocorre o que se chama 
estrabismo. 
 O exame se faz em cada olho 
separadamente, e, depois, 
simultaneamente, da seguinte maneira: 
com a cabeça imóvel, o paciente é 
solicitado pelo examinador que desloque 
os olhos nos sentidos horizontal e vertical. 
No exame simultâneo, acrescenta-se a 
prova da convergência ocular, que se faz 
aproximando gradativamente um objeto 
dos olhos do paciente. 
 As causas mais frequentes de lesões dos 
nervos oculomotores são os traumatismos, 
diabetes melitos, aneurisma intracraniano, 
hipertensão intracraniana e tumores da 
região selar. 
 
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 Motilidade intrínseca: O exame da pupila é feito 
em seguida ao estudo da motilidade extrínseca 
dos globos oculares. 
 A pupila é normalmente circular, bem 
centrada e tem diâmetro de 2 a 4 mm. O 
diâmetro pupilar é o resultado do 
funcionamento equilibrado entre os dois 
sistemas autônomos – simpático e 
parassimpático. 
 A irregularidade do contorno pupilar é 
chamada discoria. Quando o diâmetro se 
acha aumentado: midríase. O contrário: 
miose. A igualdade de diâmetro denomina-se 
isocoria; e a desigualdade, anisocoria. 
 Dinamicamente, a pupila é examinada por 
meio de um feixe luminoso (lanterna de 
bolso) e pela convergência ocular. Chama-se 
reflexo foto motor direto a contração da 
pupila na qual se fez o estímulo, e de reflexo 
foto motor consensual a contração da pupila 
oposta. Em seguida, aproxima-se dos olhos 
um objeto e as pupilas se contrairão 
normalmente – é o reflexo da acomodação. 
 
 
 
 
 
Nervo trigêmeo: V 
 O trigêmeo é nervo misto, sendo constituído pelas 
raízes motora e sensitivas. 
 Raiz motora: É representada pelo nervo 
mastigador, que inerva os músculos destinados 
à mastigação (temporal, masseter e 
pterigoideos). 
 Avalia-se a lesão unilateral da raiz motora 
pela observação dos seguintes aspectos: 
 Atrofia das regiões temporais e 
masseterinas; 
 Desvio da mandíbula para o lado da lesão 
com a abertura da boca; 
 Debilidade do lado paralisado ao trincar os 
dentes; 
 Dificuldade do movimento de lateralização 
da mandíbula. 
 Raízes sensitivas: Compreendem os nervos 
oftálmico, maxilar e mandibular. 
 As raízes sensitivas responsabilizam-se 
pela sensibilidade geral da metade 
anterior do segmento cefálico. 
 
 
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 Emilly Eleutério Silva 
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Nervo facial: VII 
 Motor da mímica: inerva os músculos da mímica, o 
estilohioideo e o digástrico; 
 Sensitivo no 2/3 anterior da língua (nervo 
intermédio, que se convencionou que faz parte do 
facial); 
 Do ponto de vista semiológico, interessa a parte 
motora do nervo facial, que se divide 
anatomoclinicamente em dois ramos – 
temporofacial e cervicofacial –, os quais se 
distribuempara a musculatura da mímica facial. 
 Para se fazer o exame do nervo facial, solicita-se 
ao paciente que enrugue a testa, franza os 
supercílios, cerre as pálpebras, mostre os dentes, 
abra a boca, assobie, infle a boca e contraia o 
platisma ou músculo cutilar do pescoço. 
 Resta fazer algumas considerações sobre o nervo 
intermédio ou nervo intermediário de Wrisberg, 
que tem curto trajeto junto ao nervo facial. Por um 
de seus ramos principais (corda do tímpano), o 
nervo intermédio recolhe as impressões gustativas 
dos dois terços anteriores da língua. Convencionou-
se que faz parte do facial. 
 Às vezes, na vigência de paralisia facial periférica, é 
possível caracterizar alguma anormalidade da 
gustação, seja por informação do paciente, seja 
mediante exame deste sensório. 
 Para tal, empregam-se soluções saturadas 
com os sabores doce, amargo, salgado e 
ácido, as quais são colocadas na língua para 
serem identificadas pelo paciente. Não se 
deve esquecer de que, entre uma e outra 
prova, a boca deve ser lavada 
convenientemente. 
 Nervo vestibulococlear: VIII 
 
 Sensitivo – Equilíbrio e audição; 
 Não sai do crânio; 
 Este nervo é constituído por duas raízes: coclear, 
incumbida da audição, e vestibular, responsável 
pelo equilíbrio. 
 O nervo VIII é objeto de investigação da 
neurootologia, a quem compete seu exame, por 
requerer aparelhagem especializada. 
 No exame neurológico de rotina faz-se apenas uma 
exploração mais ou menos simplificada das duas 
raízes deste nervo. 
 A raiz coclear é avaliada por meio dos seguintes 
dados e manobras: 
 Diminuição gradativa da intensidade da voz 
natural; 
 Voz cochichada; 
 Atrito suave das polpas digitais próximo ao 
ouvido; 
 Audiometria; 
 Prova de Rinne, que consiste em aplicar o 
diapasão na região mastoide. Quando o 
paciente deixa de ouvir a vibração, coloca-se 
o aparelho próximo ao conduto auditivo. Em 
condições normais, o paciente acusa a 
percepção do som (Rinne positivo). 
Transmissão óssea mais prolongada que a 
aérea (Rinne negativo) significa deficiência 
auditiva de condução nervosa. 
 As alterações auditivas são representadas por 
sintomas deficitários (hipoacusia) ou de 
estimulação (zumbido, hiperacusia e 
alucinações); 
 Já os sintomas irritativos (zumbidos) podem 
estar ou não associados a déficit de audição, 
ou depender de focos epilépticos corticais 
(alucinações) ou, ainda, acompanhar a 
paralisia facial periférica (hiperacusia). 
 Raiz vestibular: O acometimento da raiz vestibular 
é reconhecível pela anamnese quando as queixas 
do paciente incluem vertigens, náuseas, vômitos e 
desequilíbrio. 
 Teste de Romberg: andar em linha reta, etc. 
 Sinal de Romberg positivo, com desequilíbrio 
do corpo para o lado lesionado. 
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 Provas calórica e rotatória: são realizadas em 
gabinete de neurootologia, pois requerem 
equipamento especializado. 
 Pelo estímulo dos labirintos com água quente e fria 
(prova calórica) e uma cadeira giratória (prova 
rotatória), é possível diagnosticar 
comprometimento deste nervo e de suas vias. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Nervo glossofaríngeo: IX (“nono” faríngeo) e Nervo vago 
(X): 
Pelas estreitas ligações quanto à origem, ao trajeto e à 
distribuição, estes nervos são examinados em conjunto. 
Algumas funções estão imbricadas entre si, outras, 
porém, correspondem a um ou a outro nervo 
especificamente. 
Glossofaríngeo: sensitiva da língua e motor da 
faringe; 
 SENSITIVO: 
 Sensibilidade pavilhão e meato acústico; 
 Sensibilidade gustativa (especial): 1/3 médio e 
posterior da língua. 
 Sensibilidade geral (grossa): 1/3 médio e 
posterior da língua, úvula, tonsila, tuba auditiva, 
etc. 
 
 MOTOR: 
 Músculo estilo faríngeo e constritor superior da 
faringe. 
 
Vago: parte do parassimpático 
 
 Dá ramos para a laringe e faringe: mas o vago 
carrega fibras do acessório. 
 Inerva vísceras do tórax e do abdome; 
 Motricidade das vísceras; 
 Sensibilidade das vísceras. 
 
EXAME: 
 O exame do nervo X inclui o ramo interno do XI, 
que é motor, tem origem bulbar e se une em curto 
trajeto ao nervo vago. 
 A lesão unilateral do glossofaríngeo pode 
exteriorizar-se por distúrbios da gustação do terço 
posterior da língua (hipogeusia e ageusia), porém 
este exame não é habitualmente realizado. Pode 
aparecer disfagia. 
 Na lesão unilateral dos nervos IX e X, observa-se 
desvio do véu palatino para o lado normal (não 
lesionado), quando o paciente pronuncia as vogais 
“a” ou “e”, desvio da parede posterior da faringe 
para o lado normal (sinal da cortina) por meio de 
cuidadosa estimulação, disfagia com regurgitação 
de líquidos pelo nariz e diminuição ou abolição do 
reflexo velo palatino. 
 A lesão isolada do X nervo e que envolve apenas o 
ramo laríngeo determina disfonia. A porção 
autonômica (nervo vago) não é examinada de 
rotina. 
 As causas mais frequentes de lesão dos nervos IX e 
X, ou de seus ramos, são: neuropatia diftérica, 
tumor do mediastino, esclerose lateral amiotrófica, 
siringobulbia e traumatismo. 
 
 
GLOSSOFARÍNGEO: 
 
 
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VAGO: 
 
Nervo acessório: XI 
 
Motor para: esternocleido, trapézio e outros - 
através do vago (mas as fibras são do acessório); 
 
 Raiz espinhal (Esternocleido e trapézio) 
 Raiz bulbar (laringe e faringe): 
 
Ramo interno: junta-se ao vago 
Ramo externo: esternocleido e trapézio 
Inerva 1/3 superior do esôfago (através do vago) -
mas as fibras são do acessório. 
 
Essencialmente motor, interessa aqui o exame do 
ramo externo, de origem medular cervical, de 
trajeto ascendente, penetrando na cavidade 
craniana pelo forame occipital e dela saindo pelo 
forame jugular, juntamente com os nervos IX e X. 
 Inerva os músculos esternocleidomastóideos e a 
porção superior do trapézio. 
 A lesão do acessório tem como consequência 
atrofia desses músculos, deficiência na elevação do 
ombro (trapézio) e na rotação da cabeça para o 
lado oposto (esternocleidomastóideo) do músculo 
comprometido. 
 
 
 
 
 
 
 
Nervo hipoglosso: XII 
 
É um nervo exclusivamente motor. 
 Origina-se no bulbo e se dirige para os músculos da 
língua. 
 Inerva todos os músculos da língua exceto 1. 
 Músculos intrínsecos e extrínsecos da língua. 
 Investiga-se o hipoglosso pela inspeção da língua 
que deve ser movimentada para todos os lados, no 
interior da boca ou exteriorizada, forçando-a de 
encontro à bochecha e, por fim, palpando-a, para 
avaliação de sua consistência. 
 Nas lesões unilaterais do hipoglosso observam-se 
atrofia e fasciculação na metade comprometida. Ao 
ser exteriorizada, a ponta da língua se desvia para o 
lado da lesão; às vezes, ocorre disartria para as 
consoantes linguais. 
 Nas lesões bilaterais, as manifestações 
compreendem atrofia, fasciculação, paralisia, 
acentuada disartria e dificuldade para mastigar e 
deglutir (a língua auxilia esses atos). 
 As causas da lesão do hipoglosso são praticamente 
as mesmas já assinaladas para os nervos IX, X e XI. 
 
 
 
Habilidades Médicas – Sistema NervosoEmilly Eleutério Silva 
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REFERÊNCIAS: 
 
PORTO, C. C.; PORTO, A. L. Exame clínico. 8ª ed. Rio 
de Janeiro: Guanabara Koogan, 2017. 
 
Aula de Habilidades e Atitudes Médicas (HAM) 
ministrada pelo professor João Bosco Dupin em 
março de 2021 sobre os seis últimos pares 
cranianos (do 7 ao 12).