ENFERMAGEM ONCOLÓGICA

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180 horas Atualização em
Enfermagem Oncológica
Naanda Kaanna Matos de Souza
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Naanda Kaanna Matos de Souza
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SUMÁRIO
PRINCÍPIOS DA ONCOLOGIA....................................................................................... 5
1.1 EPIDEMIOLOGIA DOS TUMORES......................................................................... 6
1.2 FATORES DE RISCO ASSOCIADOS AO CÂNCER...............................................6
1.3 FISIOPATOLOGIA DO CÂNCER........................................................................ 7
1.3.1 Oncogenes............................................................................................................. 7
1.3.2 Genes Supressores de Tumor................................................................................ 8
1.3.3 Genes de Reparo Do DNA....................................................................................8
1.3.4 Carcinogênese....................................................................................................... 9
1.4 CLASSIFICAÇÃO DOS TUMORES...................................................................10
ÉTICA E BIOÉTICA EM ONCOLOGIA.......................................................................12
AÇÕES DE PREVENÇÃO PRIMÁRIA E SECUNDÁRIA NO CONTROLE DO
CÂNCER.............................................................................................................................15
3.1 REDES DE ATENÇÃO........................................................................................ 15
3.2 REDES DE ATENÇÃO ONCOLÓGICA................................................................. 16
3.3 RASTREAMENTO E AÇÕES DE PREVENÇÃO PRIMÁRIA CONTROLE DO
CÂNCER..........................................................................................................................19
3.3.1 Alimentação........................................................................................................ 21
3.3.2 Tabaco................................................................................................................. 23
3.3.3 Radiação Ultravioleta..........................................................................................24
3.3.4 Agentes Infecciosos............................................................................................ 27
3.4 AÇÕES DE PREVENÇÃO SECUNDÁRIA E DETECÇÃO PRECOCE NO
CONTROLE DO CÂNCER............................................................................................ 30
3.5 DESAFIOS NO CONTROLE DO CÂNCER............................................................31
SEGURANÇA DO PACIENTE EM ONCOLOGIA...................................................... 35
4.1 PROGRAMA NACIONAL DE SEGURANÇA DO PACIENTE........................36
4.1.1 Objetivo Geral.....................................................................................................37
4.1.2 Objetivos Específicos..........................................................................................37
TRATAMENTOS I............................................................................................................41
5.1 CIRURGIAS ONCOLÓGICAS............................................................................41
5.1.1 Cirurgia Diagnóstica........................................................................................... 42
5.1.2 Cirurgia como Tratamento Primário................................................................... 42
5.1.3 Cirurgia Profilática..............................................................................................42
5.1.4 Cirurgia Paliativa................................................................................................ 42
5.1.5 Cirurgia Reconstrutora........................................................................................ 42
5.2 TRANSPLANTE DE MEDULA ÓSSEA.............................................................43
5.2.1 Etapas............................................................................................................. 45
TRATAMENTOS II.......................................................................................................... 48
6.1 QUIMIOTERAPIA............................................................................................... 48
6.1.1 Classificação dos Fármacos Quimioterápicos.....................................................49
6.1.2 Finalidades da Quimioterapia Antineoplásica e Vias de Administração............ 50
6.1.3 Efeitos Adversos da Terapia Antineoplásica...................................................... 52
6.1.3 Cateter Port-a-Cath.............................................................................................55
TRATAMENTOS III.........................................................................................................57
7.1 RADIOTERAPIA..................................................................................................57
7.2 BIOTERAPIA....................................................................................................... 58
MEDIDAS DE SUPORTE................................................................................................ 61
8.1 PSICO-ONCOLOGIA...........................................................................................61
8.1.1 Comunicação de Más Notícias............................................................................61
8.2 ANSIEDADE, DEPRESSÃO E SUICÍDIO......................................................... 62
8.2.1 Ansiedade............................................................................................................62
8.2.2 Depressão............................................................................................................ 62
8.2.3 Suicídio............................................................................................................... 63
8.3 SUPORTE DA DOR............................................................................................. 63
8.3.1 Acessar a Qualidade da Dor................................................................................64
8.4 MEDICAMENTOS UTILIZADOS NO TRATAMENTO DA DOR ONCOLÓGICA
66
8.4.1 Analgésicos não Opioides................................................................................... 66
8.4.2 Opioides.............................................................................................................. 67
8.5. MEDICAMENTOS ADJUVANTES....................................................................70
SITUAÇÕES CRÍTICAS E EMERGÊNCIAS ONCOLÓGICAS................................72
9.1 SÍNDROME DA VEIA CAVA SUPERIOR........................................................ 72
9.2 COMPRESSÃO MEDULAR................................................................................73
9.3 SÍNDROME DA LISE TUMORAL..................................................................... 74
9.4 HEMORRAGIAS..................................................................................................74
CUIDADOS PALIATIVOS E ASSISTÊNCIA AO PACIENTE COM CÂNCER
TERMINAL........................................................................................................................7510.1 ÚLTIMAS HORAS...............................................................................................80
AVALIAÇÃO..................................................................................................................... 82
REFERÊNCIAS................................................................................................................. 86
Unidade 1 – Princípios da Oncologia
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01
PRINCÍPIOS DA ONCOLOGIA
O câncer é o nome dado a um conjunto de mais de 100 doenças, tendo como
característica em comum o crescimento desordenado de células e a facilidade de invasão
para outros tecidos e órgãos (INCA, 2012).
A palavra câncer vem do grego “carcinos” que significa caranguejo, denominado
assim pelo seu caráter invasivo, assemelhando-se às patas de um caranguejo (FIGURA
1). Em 500 a.C, Hipócrates já escrevia registros relacionados ao câncer e definindo-o
como uma doença de mau prognóstico (MOHALLEM; RODRIGUES, 2007).
FIGURA 1 – Comparação entre um caranguejo e um tumor maligno (GOOGLE
IMAGENS, 2017)
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1.1 EPIDEMIOLOGIA DOS TUMORES
O câncer é uma doença crônica, considerada um problema de saúde pública, segunda
causa de morte entre adultos, ficando atrás somente das doenças cardiovasculares, e
primeira causa de morte por doenças em crianças. Mais de 7 milhões de pessoas
morrem de câncer anualmente no mundo.
Os tipos de câncer mais incidentes no mundo foram pulmão (1,8 milhão), mama
(1,7 milhão), intestino (1,4 milhão) e próstata (1,1 milhão). Nos homens, os mais
frequentes foram pulmão (16,7%), próstata (15,0%), intestino (10,0%), estômago (8,5%)
e fígado (7,5%). Em mulheres, as maiores frequências encontradas foram mama
(25,2%), intestino (9,2%), pulmão (8,7%), colo do útero (7,9%) e estômago (4,8%)
(INCA, 2010).
A estimativa para o Brasil, biênio 2016-2017, aponta a ocorrência de cerca de
600 mil casos novos de câncer. Excetuando-se o câncer de pele não melanoma
(aproximadamente 180 mil casos novos), ocorrerão cerca de 420 mil casos novos de
câncer (INCA, 2010).
1.2 FATORES DE RISCO ASSOCIADOS AO CÂNCER
As neoplasias são multicausais, ou seja, dependem de vários fatores, podem ser
relacionadas ao estilo de vida, à cultura e ao tipo de exposição aos fatores ambientais
que contribuem para os danos aos genes específicos, a longo prazo, para a doença. A
causa da maioria dos cânceres (cerca de 80%) está ligada ao estilo de vida e à exposição
a fatores de risco. As causas das lesões genéticas e transformações neoplásicas são
categorizadas em quatro grupos: Fatores virais, fatores químicos, fatores físicos e
hereditariedade (Instituto Oncoguia, 2017; INCA, 2017).
Fatores virais - O câncer pode ser originado a partir de uma infecção viral que
causa danos ao RNA ou DNA. Dentre os vírus de RNA, os principais causadores de
neoplasias são: o vírus da imunodeficiência humana (HIV) e o vírus da leucemia de
células T humanas. Quanto aos vírus de DNA, os principais são: vírus Epstein-Barr,
papilomavírus e o vírus da hepatite B (HBV).
Fatores químicos – A origem química de neoplasias em humanos foi conhecida
por meio de observação de cânceres não usuais em determinados grupos que exerciam
ocupações em comum. Dentre fatores químicos associados às neoplasias, pode-se citar:
o fumo, ocupações em indústrias de borracha, têxteis e de couro, degradação de
produtos que geram gás radioativo, altos níveis de vapor de óleo de cozinha, interação
de cloro com produtos químicos orgânicos encontrados em água contaminada.
Fatores físicos – Existem três agentes físicos principais que causam câncer em
humanos: radiação ionizante, radiação ultravioleta e exposição ao asbesto. Ao contrário
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da exposição à radiação ultravioleta, é possível gerar uma célula tumoral somente com
uma única exposição à radiação ionizante, a depender da intensidade desta.
Hereditariedade – Evidência científicas mostram que grande número de tumores
malignos não ocorre somente por influências ambientais, mas também por
predisposição hereditária. Por exemplo, o câncer de pulmão, na maioria das vezes, é
relacionado ao uso de tabaco, porém a mortalidade por este câncer é quatro vezes maior
em pessoas que não fumam e com histórico familiar de câncer de pulmão, do que em
pessoas que não fumam e sem histórico deste câncer.
1.3 FISIOPATOLOGIA DO CÂNCER
A formação de células neoplásicas (células novas diferentes das de seu tecido de origem)
ocorre pela modificação genética através de um dano nas bases de Ácido
desoxirribonucleico – DNA. Para que isto ocorra, é necessário o estímulo de algum/s
fator/es, como por exemplo o fumo, raios ultravioletas (UVA, UVB, UVC), alguns
alimentos, alguns vírus, ou até mesmo herança genética.
O crescimento e a divisão celular são processos cuidadosamente controlados que
dependem da interação precisa de múltiplos fatores reguladores. Entretanto, na
neoplasia, a nova célula não obedece às leis do crescimento em virtude das perdas de
restrições fisiológicas ao crescimento e à divisão celular, perdendo completamente sua
função no organismo (MOHALLEM; RODRIGUES, 2007).
Alguns genes estão envolvidos no desenvolvimento do câncer, sendo estes:
oncogenes, genes supressores de tumor e genes de reparo do DNA (SPENCE;
JOHNSON, 2001).
1.3.1 Oncogenes
Antes de tudo, é importante compreender que o corpo humano possui os proto-
oncogenes, que são genes responsáveis pelo comando do crescimento e divisão celular,
sendo eles os fatores de crescimento, os receptores de fator de crescimento, os
transdutores intracelulares e os fatores de transcrição da célula (CONTRAN et al, 2000).
Os fatores de crescimento regulam a proliferação celular, dando estímulos
negativos ou positivos para esse crescimento. Esses fatores são retransmitidos para o
núcleo celular por meio de interação entre o fator de crescimento e o receptor de fator
de crescimento que ativam vias de transdução intracelulares. Os transdutores
intracelulares transmitem o sinal para o núcleo, onde é ativado o fator de transcrição da
célula, e a célula entende assim que deve se dividir, ou, em caso de erro, entrar em
apoptose (FIGURA 1.1) (CONTRAN et al, 2000).
FIGURA 2 – Via de sinalização molecular
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Oncogene é a denominação que designa aqueles genes que de alguma forma
estão relacionados com o desenvolvimento de neoplasias malignas, são derivados da
ativação dos proto-oncogenes que por algum estímulo, passam a transmitir a mensagem
para o crescimento celular de forma exacerbada (CONTRAN et al, 2000).
1.3.2 Genes Supressores de Tumor
Os genes supressores de tumor são genes normais que:
 Retardam a divisão celular;
 Reparam erros do DNA ou;
 Indicam quando as células devem morrer (apoptose)
Se houver inativação por algum motivo dos genes supressores de tumor, as
células podem se desenvolver forade controle, o que pode levar ao câncer. O gene p53
é o gene supressor de tumor mais estudado, pois cerca de 50% dos tumores têm uma
mutação deste gene (SPENCE; JOHNSON, 2001).
1.3.3 Genes de Reparo Do DNA
As células normais possuem a habilidade de reparar danos no DNA e prevenir mutações
de genes, os quais regulam o crescimento da célula e apoptose. Esses genes atuam
reparando possíveis erros que possam acometer o DNA da célula. Nos casos em que o
gene não consegue corrigir o DNA, a célula deve entrar em apoptose. Quando há
alguma alteração nesses genes, não havendo a restauração do DNA da célula mutada,
pode levar ao câncer (OTTO, 2002).
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Em síntese, o câncer ocorre quando mutações alteram o controle do crescimento
em células normais, diretamente, provocando crescimento celular, ou, indiretamente,
impedindo os mecanismos normais que restringem a divisão celular.
1.3.4 Carcinogênese
A carcinogênese é o processo de formação do câncer que ocorre de forma lenta. Pode
levar anos para que uma célula mutada dê origem a um tumor visível. Esse processo
pode ser dividido didaticamente em três fases (SPENCE; JOHNSON, 2001):
 Iniciação
 Promoção
 Progressão
Iniciação - É o primeiro passo para o desenvolvimento neoplásico. É neste
estágio que o DNA da célula sofre a agressão pelos agentes carcinógenos iniciadores.
Nesta fase as células estão geneticamente alteradas
Promoção - Neste segundo estágio, as células iniciadas sofrem a ação agentes
carcinógenos promotores. A célula é transformada em maligna de forma lenta e gradual,
com exposição contínua a esses agentes.
Progressão – Caracteriza-se pela multiplicação desordenada e irreversível das
células alteradas. Nesta fase o câncer já está instalado, evoluindo até a manifestação das
primeiras manifestações clínicas
*** Os fatores que promovem a iniciação ou progressão da carcinogênese são
chamados agentes oncoaceleradores ou carcinógenos. O fumo é um agente carcinógeno
completo, pois possui componentes que atuam nos três estágios da carcinogênese
(MOHALLEM; RODRIGUES, 2007).
As células neoplásicas assumem características que não obedecem às leis
fisiológicas de crescimento e multiplicação. Modificam-se até perder a coesão e
invadirem tecidos, agindo sobre as matrizes e rompendo as barreiras teciduais; além
disso, são dotadas de movimentos e deslocam-se como amebas (MOHALLEM;
RODRIGUES, 2007).
Com todas essas características, essas células possuem a capacidade de invasão e
de deslocarem-se para outros órgãos entrando na corrente sanguínea, o que chamamos
demetástase (CONTRAN et al, 2000).
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1.4 CLASSIFICAÇÃO DOS TUMORES
Tumor é o aumento do volume dos tecidos que pode, inclusive, não ser provocado por
uma proliferação neoplásica verdadeira. A cla0ssificação para os tumores mais utilizada
leva em consideração o comportamento biológico e a histogênese (QUADRO 1).
QUADRO 1 – Diferenças entre tumores benignos e malignos
Critérios Benignos Malignos
Encapsulação Presença frequente Geralmente ausente
Crescimento Lento, expansivo e bem
delimitado
Rápido, infiltrativo e com
delimitação imprecisa
Morfologia Reproduz o aspecto do tecido de
origem
Caracteres diferentes do tecido
de origem
Mitoses Raras e típicas Frequentes e atípicas
Antigenicidade Ausente Presente, embora geralmente
fraca
Metástases Não ocorrem Frequentes
Quanto à nomenclatura dos tumores, depende do tecido que lhes deu origem.
Como ectoderma (tecidos de revestimento externo, glândulas e sistema nervoso),
mesênquima (ósseo, muscular, vascular e seroso) ou endoderma (epitélio de
revestimento interno – glândulas).
Quando o tumor é benigno, via de regra a nomenclatura do tumor dar-se-á pelo
nome do tecido que o compõe, acompanhado do sufixo OMA, ex.: condroma (tumor
benigno do tecido cartilaginoso), lipoma (tumor benigno do tecido gorduroso).
Se o tumor for maligno e originado da ectoderma e/ou endoderma, chama-se
CARCINOMA e se o tumor for glandular. ADENOCARCINOMA, ex.: carcinoma
basocelular da face, adenocarcinoma de ovário. Se o tumor for originado do tecido
mesenquimal (conjuntivo), utiliza-se o NOME DO TECIDO acompanhado de
SARCOMA, ex.: condrossarcoma, lipossarcoma.
Existem ainda algumas exceções aos tumores malignos, como os tumores de
células blásticas, que são chamados de BLASTOMAS, ex.: neuroblastoma,
retinoblastoma e osteoblastomas. Ainda existem os epônimos, que são aqueles que
recebem o nome do cientista que os descobriu, como Sarcoma de Kaposi, o Tumor de
Wilms e o Linfoma de Hodgkin.
Quanto à graduação histológica dos tumores, esta baseia-se na diferenciação
citológica das células tumorais e no número de mitoses em bem diferenciado,
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moderadamente diferenciado e pouco diferenciado. Quanto melhor diferenciado, mais
próximo ao tecido de origem são as células neoplásicas, ou seja, melhor o prognóstico.
Em relação ao estadiamento, embora existam diversos sistemas para tal fim, o
mais recomendado universalmente é o sistema TNM da União Internacional Contra o
Câncer (UICC). Esse sistema classifica basicamente pela anatomia do tumor (INCA,
2017).
Três aspectos são levados em consideração: extensão local do tumor; presença
ou ausência de metástases em linfonodos regionais e; presença ou ausência de
metástases a distância.
 T – Refere-se ao tumor primário, podendo ser TX (sem condições de avaliação),
T0 (ausência de tumor) ou T1 a T4 (a depender do tamanho e extensão do tumor,
sendo 1 a menor extensão possível e 4 a maior extensão possível)
 N – Refere-se aos linfonodos, seguem o mesmo raciocínio do T, podendo ser
NX, N0 ou N1 a N4 (envolvimento progressivo dos linfonodos regionais).
 M – Refere-se a metástases, podendo ser MX (sem condições de avaliação), M0
(ausência de metástase) ou M1 (presença de metástase).
Por exemplo, uma classificação T1NXM0, quer dizer que há um tumor primário
de pequena extensão, com impossibilidade de avaliação do linfonodo (por algum motivo)
e sem metástase.
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02
ÉTICA E BIOÉTICA EM ONCOLOGIA
O termo ética tem origem grega, da palavra ethos, podendo indicar tanto costume, como
também caráter, índole natural ou temperamento. Porém, a partir, principalmente, do
século XX, a ética e a filosofia contemporâneas, ao contrário dos períodos anteriores,
não mais utilizam a noção de critérios universais para definir significados práticos ou
estabelecer limites e exigências éticas. Não há nessa posição um conceito universal de,
por exemplo, verdade, bom e justo, ou mesmo de um referencial moral universal. A
ética contemporânea procura por meio do diálogo e do debate racional dos problemas e
situações, encontrar um ponto comum que atenda às diversas culturas e sociedades em
igual nível de consideração (SCHRAMM et al, 2000; SCHRAMM, 2001).
A abordagemética contemporânea é fruto de uma sociedade democrática, a qual
caracteriza-se por possuir uma ética que aceita e respeita a diversidade de perspectivas,
posturas e valores, bem como não privilegia, a princípio, nenhum enfoque ou visão
cultural. É uma abordagem que se afasta das conotações das morais religiosas, embora
respeite e leve em consideração o estudo e a reflexão de inúmeros grupos envolvidos
nesse campo (SCHRAMM et al, 2000; SCHRAMM, 2001).
Com acontecimento dentro, principalmente, da ciência e pesquisas das ciências
médicas com seres humanos, surge a bioética, uma ética aplicada aos problemas da vida
e da saúde. No caso da assistência oncológica, apontam-se os desafios de considerar o
câncer como problema de saúde pública e as demandas do cuidado paliativo (INCA,
2008).
Os profissionais de saúde vivem num contexto histórico e gerencial, no qual não
faltam problemas ligados ao mau planejamento de políticas, precariedade de verbas,
recursos finitos e omissão da autoridade institucional e de alguns profissionais. Neste
contexto, alguns dilemas bioéticos que devem ser discutidos são (INCA, 2008):
 Não existem condutas universais únicas que anulem a visão individual.
 Comunicação acerca do diagnóstico e prognóstico real do paciente.
Unidade 2 – Ética e Bioética em Oncologia
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 Fatores relacionados à organização das instituições, que muitas vezes o
cumprimento de metas exigidas pelos serviços vai de encontro com o desejo de
realização profissional.
 Escassez de recursos humanos na assistência à saúde, sendo que em oncologia,
pela complexidade e especificidade, há uma necessidade de aprimoramento dos
profissionais.
 Escassez de recursos materiais talvez seja uma das principais causas de geração
de conflitos, caracterizando-se pelo comportamento de desrespeito ao paciente e
aos profissionais de saúde. Muitas vezes os recursos sendo limitados,
demandando o estabelecimento de prioridades com critérios explícitos, tais
como: efetividade, eficiência, eficácia, equidade.
 Condução da dor com drogas opioides. Este é considerado um importante
problema bioético dentro da oncologia, um dos motivos é o fato de os
profissionais muitas vezes terem receio em prescrever estas medicações
principalmente pelos efeitos que trazem.
 Eutanásia, distanásia e ortotanásia. No Brasil, a eutanásia é considerada um
homicídio do ponto de vista jurídico-penal, portanto ilegal e antiético. A
distanásia é definida como a extensão exagerada e sem sentido do processo de
morte, como a utilização terapias fúteis para a fase a qual está o paciente. A
ortotanásia é o ato de deixar que a pessoa morra naturalmente, sem intervenções
fúteis, muito menos interrompendo o percurso natural da vida.
 A pesquisa em oncologia apresenta-se como um dilema bioético por vários
conflitos que estão envolvidos, como: falta de recursos do governo em manter
pesquisas, pressão mercadológica das empresas farmacológicas, pacientes com
visão leiga e passional. Os profissionais que lidam com essas questões têm as
decisões mais sofridas. Além disso a realização de pesquisas clínicas em
pacientes sem possibilidade de cura tem sido a justificativa médica para referir
tardiamente os pacientes para os cuidados paliativos.
 Gastos financeiros com pacientes fora de possibilidade de cura, que deveriam ser
educados para renunciar procedimentos mais onerosos e que não irão salvar sua
vida. É importante analisar as chances de sucesso no oferecimento de um
tratamento, podendo este ser fútil e resultar em desperdício de recursos.
Assim, deve-se reconhecer os direitos da pessoa com câncer, sendo estes
(SCHRAMM, 2001):
 Direito à autonomia
 Direito de autodeterminação
 Direito de tomar decisões
 Direito a informação
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 Direito de negar consentimento a qualquer tratamento
 Direito de respeito à sua privacidade
 Direito de não interferência e de não intromissão
 Direito de não ser submetido a tratamento desumano e cruel
 Direito de opção pelo tratamento de saúde que lhe for reputado mais favorável
 Direito de respeito à sua dignidade
Neste sentido, torna-se importante compreender que a condução de tais dilemas
não depende de decisões necessariamente certas ou erradas, mas de prudência. É
necessário esclarecer o paciente, para que este possa tomar suas decisões de optar ou
não por se submeter ou não à terapêutica proposta.
Unidade 3 – Ações de Prevenção Primária e Secundária no Controle do Câncer
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03
AÇÕES DE PREVENÇÃO PRIMÁRIA E
SECUNDÁRIA NO CONTROLE DO CÂNCER
Como visto anteriormente, as neoplasias são relacionadas ao estilo de vida, à cultura e
ao tipo de exposição aos fatores ambientais que contribuem para os danos aos genes
específicos, a longo prazo, para a doença.
O câncer apresenta uma grande importância epidemiológica, representando a
segunda causa de morte no Brasil, com uma incidência média de 420 mil casos de
câncer exceto câncer de pele não melanoma. Nesse sentido, é considerado um problema
de saúde pública.
O Plano de Ações e Estratégias para o Enfrentamento das Doenças Crônicas Não
Transmissíveis (DCNT) no Brasil 2011-2022 traz como tópico estratégias de manejo
para o câncer. A partir da criação desse plano, a Portaria GM/MS nº 874/2013 Política
Nacional para o Controle do Câncer vem para reorientar o modelo de atenção às pessoas
com câncer.
3.1 REDES DE ATENÇÃO
As Redes de Atenção à Saúde (RAS) são arranjos organizativos de ações e serviços de
saúde, de diferentes densidades tecnológicas que, integradas por meio de sistemas de
apoio técnico, logístico e de gestão, buscam garantir a integralidade do cuidado
(Ministério da Saúde, 2010 – portaria nº 4.279, de 30/12/2010).
A implementação das RAS aponta para uma maior eficácia na produção de
saúde, melhoria na eficiência da gestão do sistema de saúde no espaço regional, e
contribui para o avanço do processo de efetivação do SUS.
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A transição entre o ideário de um sistema integrado de saúde conformado em
redes e a sua concretização passam pela construção permanente nos territórios, que
permita conhecer o real valor de uma proposta de inovação na organização e na gestão
do sistema de saúde.
A atual grande diretriz da Secretaria de Atenção à Saúde (SAS) para o período
de 2011 a 2014 é a implantação das RAS, sendo sua gestora no âmbito federal.
No dia 30 de dezembro de 2010, o Documento de Referência contendo as
“Diretrizes para a organização das RAS no âmbito do SUS” foi oficializado por meio da
Portaria GM/MS nº 4.279, publicada no Diário Oficial de 31/12/2010. Este documento
havia sido aprovado pela Comissão Intergestores Tripartite (CIT) no dia 16 de
dezembro.
Para assegurar resolutividade na rede de atenção, alguns fundamentos precisam
ser considerados: economia de escala, qualidade, suficiência, acesso e disponibilidade
de recursos.
3.2REDES DE ATENÇÃO ONCOLÓGICA
A rede de atenção oncológica foi criada pelo Ministério da Saúde devendo ser instalada
em todas as unidades federadas, tendo como objetivos a geração, disseminação,
articulação e implantação de políticas e ações de atenção oncológica, devendo
compreender projetos, instituições e pessoas interessadas na viabilização de estratégias
de âmbito nacional, regional ou local que venham a contribuir para a consolidação de
um sistema de saúde equitativo e eficaz.
A Política Nacional de Atenção Oncológica garante o atendimento integral a
qualquer doente com câncer, por meio das Unidades de Assistência de Alta
Complexidade em Oncologia (UNACON) e dos Centros de Assistência de Alta
Complexidade em Oncologia (CACON), estes serviços oferecem assistência integral e
especializada a seus pacientes, abrangendo sete modalidades integradas: diagnóstico,
radioterapia, quimioterapia, cirurgia oncológica, reabilitação, medidas de suporte e
cuidados paliativos.
A partir da aprovação desta portaria pela CIT ficam revogadas as normativas
anteriores, que regulamentavam a atenção oncológica, portaria nº. 3535/1998, nº.
1478/1999 e nº. 1289/2002.
A portaria do Ministro da Saúde define que a Política Nacional de Atenção
Oncológica deve ser constituída a partir dos seguintes componentes fundamentais:
1. Promoção e Vigilância em Saúde;
2. Atenção Básica;
3. Média complexidade;
Unidade 3 – Ações de Prevenção Primária e Secundária no Controle do Câncer
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4. Alta complexidade;
5. Centros de Referência de Alta Complexidade em Oncologia;
6. Plano de Controle do tabagismo e outros Fatores de Risco, do Câncer do Colo
do Útero e da Mama;
7. Regulamentação suplementar e complementar;
8. Regulação, fiscalização, controle e avaliação;
9. Sistema de Informação;
10. Diretrizes Nacionais para a Atenção Oncológica
11. Avaliação Tecnológica
12. Educação permanente e capacitação
13. Pesquisa sobre o câncer.
A portaria da SAS/MS define que a rede de atenção oncológica será composta
por: Unidades de Assistência de Alta Complexidade em Oncologia, os Centros de
Assistência de Alta Complexidade em Oncologia (CACON) e os Centros de Referência
de Alta Complexidade em Oncologia.
Entende-se por Unidade de Assistência de Alta Complexidade em Oncologia o
hospital que possua condições técnicas, instalações físicas, equipamentos e recursos
humanos adequados à prestação de assistência especializada de alta complexidade para
o diagnóstico definitivo e tratamento dos cânceres mais prevalentes no Brasil.
Entende-se por Centro de Assistência de Alta Complexidade em Oncologia
(CACON) o hospital que possua as condições técnicas, instalações físicas,
equipamentos e recursos humanos adequados à prestação de assistência especializada de
alta complexidade para o diagnóstico definitivo e tratamento de todos os tipos de câncer.
Entende-se por Centro de Referência de Alta Complexidade em Oncologia um
CACON que exerça o papel auxiliar, de caráter técnico, ao Gestor do SUS nas políticas
de Atenção Oncológica e que possua os seguintes atributos:
I. Ser Hospital de Ensino, certificado pelo Ministério da Saúde e Ministério da
Educação, de acordo com a Portaria Interministerial MEC/MS nº. 1.000, de 15
de abril de 2004;
II. Ter uma base territorial de atuação, conforme os seguintes parâmetros:
01 Centro de Referência para até 12.000 casos novos anuais
02 Centros de Referência para >12.000 - 24.000 casos novos anuais
03 Centros de Referência para >24.000 - 48.000 casos novos anuais
Atualização em Enfermagem Oncologia
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04 Centros de Referência para > 48.000 - 96.000 casos novos anuais
05 Centros de Referência para > 96.000 casos novos anuais.
As Unidades de Assistência de Alta Complexidade em Oncologia podem prestar
atendimento nos serviços abaixo descritos:
I. Serviço de Cirurgia Oncológica;
II. Serviço de Oncologia Clínica;
III. Serviço de Radioterapia;
IV. Serviço de Hematologia;
V. Serviço de Oncologia Pediátrica.
Um hospital, para ser credenciado como Unidade de Assistência de Alta
Complexidade em Oncologia deverá obrigatoriamente contar com, no mínimo, Serviço
de Cirurgia Oncológica e Serviço de Oncologia Clínica.
Os Centros de Assistência de Alta Complexidade em Oncologia (CACON)
devem prestar atendimento em todos os serviços abaixo descritos:
I. Serviço de Cirurgia Oncológica;
II. Serviço de Oncologia Clínica;
III. Serviço de Radioterapia; e
IV. Serviço de Hematologia.
Um hospital, para ser credenciado como Centro de Assistência de Alta
Complexidade em Oncologia deverá obrigatoriamente contar com atendimento em
todos os serviços descritos acima e atender os respectivos requisitos especificados na
Portaria.
Além desses serviços, o hospital credenciado como Centro de Assistência de
Alta Complexidade em Oncologia poderá, de acordo com a necessidade estabelecida
pelo respectivo Gestor do SUS, contar com atendimento em Serviço de Oncologia
Pediátrica.
Unidade 3 – Ações de Prevenção Primária e Secundária no Controle do Câncer
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3.3 RASTREAMENTO E AÇÕES DE PREVENÇÃO PRIMÁRIA
CONTROLE DO CÂNCER
O rastreamento (screening) é o exame de pessoas assintomáticas utilizado para
classifica-las como passíveis ou não passíveis de ter uma enfermidade objeto do
rastreamento.
Diz-se que há um programa de rastreamento populacional de câncer quando há
iniciativa de busca ativa da população-alvo pelo programa, podendo ser definido como
o exame de pessoas assintomáticas pertencentes a determinados grupos populacionais,
através de ações organizadas, com a finalidade de identificar lesões precursoras ou
cancerígenas em estado inicial. Os indivíduos identificados como positivos ao
rastreamento são submetidos, então, à investigação diagnóstica para confirmar ou
afastar a doença investigada.
Para que o procedimento de rastreamento populacional seja aplicável, é
necessário que:
 A enfermidade seja um problema de saúde pública prioritário, isto é, deve ter
morbidade e mortalidade elevadas e ser passível de prevenção e controle.
 O processo saúde-doença seja bem conhecido.
 A doença tenha fase pré-clínica detectável e seja curável, quando tratada nesta
fase.
 Exista um exame de execução simples, seguro, não-invasivo, barato, de
sensibilidade e especificidade comprovadas e de fácil aceitação pela população e
pela comunidade + científica.
 Tenha garantia de acesso ao tratamento adequado.
No começo de um programa de rastreamento, são encontradas tanto lesões
iniciais, como lesões avançadas da doença. Ao longo do tempo, o número dos casos
detectados em fase inicial ou pré-clínica continuam sendo identificados, porém haverá
uma redução dos casos em fase avançada.
Quanto aos fatores de risco, estes são definidos como qualquer coisa que
aumenta o risco de um indivíduo desenvolver uma determinada doença ou sofrer um
determinado agravo. Exemplo: uso de tabaco.
De maneira oposta, os fatores de proteção são aqueles que reduzem esse risco.
Exemplo: ingestão diária de pelo menos cinco porções de frutas, legumes e verduras.
FIGURA 3 – Fonte: Google imagens
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O câncer é uma doença genética cujo processo tem início com um dano a um
gen ou a um grupo de genes de uma célula e progride quando todos os mecanismos do
complexo sistema imunológico de reparação ou destruição celular falham.
A pesquisa relacionada aos fatores que podem contribuir para o
desenvolvimento de um câncer permitiu identificar, até o momento, um conjunto de
fatores de natureza intrínseca e extrínseca.
Como exemplos de fatores de risco intrínsecos estão a idade, o gênero, a etnia ou
raça, e a herança genética. Já no grupo de fatores de risco extrínsecos, diversos já foram
identificados, como o uso de tabaco e álcool, hábitos alimentares inadequados,
inatividade física, agentes infecciosos, radiação ultravioleta, exposições ocupacionais,
poluição ambiental, radiação ionizante, alimentos contaminados, obesidade e situação
socioeconômica. Há ainda na lista o uso de drogas hormonais, fatores reprodutivos e a
imunossupressão. Essa exposição é cumulativa no tempo e, portanto, o risco de câncer
aumenta com a idade. Mas é a interação entre os fatores intrínsecos e extrínsecos que
vai determinar o risco individual de câncer.
Baseados em estilos de vida e em fatores associados ao nível de
desenvolvimento econômico, político e social de uma comunidade, os fatores de risco
ambientais variam de forma significativa no mundo e incluem ainda como causas
componentes as condições climáticas e outras características do ambiente.
A boa notícia é que parte desses fatores ambientais depende do comportamento
do indivíduo, que pode ser modificado, reduzindo o risco de desenvolver um câncer.
Algumas dessas mudanças dependem tão somente do indivíduo, enquanto que outras
requerem alterações em nível populacional e comunitário. Um exemplo de uma
modificação em nível individual é a interrupção do uso do tabaco e, em nível
comunitário, a introdução de uma vacina para o controle de um agente infeccioso
associado com o desenvolvimento do câncer, como o vírus da hepatite B.
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A partir da premissa de que é possível modificar o risco de desenvolvimento do
câncer, estima-se hoje que cerca de 30% de todas as neoplasias podem ser prevenidas.
Nos Estados Unidos, estimasse que pelo menos dois terços das mortes por câncer estão
relacionadas com apenas quatro fatores: uso do tabaco, alimentação, obesidade e
inatividade física. E todos eles podem ser modificados.
As modificações dependem, portanto, de mudanças no estilo de vida individual,
do desenvolvimento de ações e regulamentações governamentais, de mudanças culturais
na sociedade e dos resultados de novas pesquisas. Sob essa perspectiva, os fatores de
risco para o câncer são hoje classificados segundo a possibilidade de modificação.
As evidências científicas que demonstram a relação dos fatores de risco
mencionados com os cânceres e algumas outras doenças serão descritas a seguir.
3.3.1 Alimentação
De acordo com especialistas, aproximadamente 25% de todas as mortes por câncer são
causadas pela alimentação inadequada e obesidade. A alimentação influencia o risco de
câncer de várias localidades, incluindo cólon, estômago, boca, esôfago e mama.
A relação entre câncer e fatores alimentares é complexa. A alimentação é
composta por diversos tipos de alimentos, nutrientes e substâncias químicas que
interferem no risco de câncer.
Outros fatores alimentares como o método de preparo e conservação do alimento,
o tamanho das porções consumidas e o equilíbrio calórico também contribuem para o
risco.
A evidência científica tem demonstrado que frutas, legumes e verduras (FLV)
conferem grande proteção contra o câncer, principalmente os de boca, faringe, laringe,
esôfago, estômago, pulmão, pâncreas e próstata. O consumo destes alimentos pode
contribuir para a redução de 5% a 12% dos casos de câncer.
FLV são alimentos ricos em vitaminas e minerais e excelente fonte de fibras.
Além das vitaminas e minerais que ajudam a manter o corpo saudável e a fortalecer o
sistema imunológico, eles também são fontes de substâncias fitoquímicas, que são
compostos biologicamente ativos, que ajudam a proteger o corpo dos danos que podem
levar ao câncer. Mas é necessário que essas substâncias estejam em combinações
equilibradas para reduzir o risco de câncer de forma eficaz. Existem fortes evidências de
que os nutrientes das FLV não conferem o mesmo efeito protetor quando consumidos
na forma de suplementos vitamínicos e minerais. Pelo contrário, altas doses desses
suplementos podem ter um efeito prejudicial.
A Organização Mundial da Saúde (OMS) recomenda um consumo diário de pelo
menos cinco porções de FLV – em torno de 400 g por dia. Esses alimentos contêm um
baixo teor calórico e ajudam a manter um peso corporal saudável, reduzindo o risco de
câncer e outras doenças crônicas associadas à obesidade. Frutas, legumes e verduras de
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diferentes cores contêm diferentes nutrientes, que em seu conjunto, conferem maior
proteção (WHO, 2014).
FIGURA 4 – Relação entre atividade física e fatores dietéticos e câncer
Outra substância alimentar que protege contra o câncer é a fibra. Alimentos ricos
em fibras, como frutas, vegetais e cereais integrais podem reduzir o risco de câncer de
intestino. Indivíduos que consomem mais fibras têm um risco até 40% menor quando
comparados com pessoas que comem menos. Não se sabe exatamente como a fibra
protege contra o câncer, mas uma explicação é que elas aumentam o trânsito intestinal,
reduzindo o tempo em que substâncias químicas presentes nas fezes ficam em contato
com o intestino.
Apesar de ser um componente necessário na nossa alimentação, a gordura
contribui para a obesidade devido à sua alta densidade energética (quantidade de
calorias por peso de alimento), aumentando, assim, o risco dos cânceres associados à
obesidade. Mas não é só a gordura que contribui para o ganho de peso. Alimentos
industrializados frequentemente contêm grandes quantidades de gordura e açúcares, e
tendem a ter alta densidade energética.
O consumo de carne vermelha ou processada (salsicha, presunto, salame etc.) em
níveis elevados pode aumentar o risco de câncer de intestino e possivelmente de
estômago e pâncreas.
Com frequência, carnes vermelhas e processadas contêm nitritos e nitratos. No
intestino, os nitritos são convertidos em nitrosaminas, que são compostos
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carcinogênicos. O método de preparo dos alimentos também afeta o risco de câncer.
Preparar carne com métodos que utilizam altas temperaturas, como fritar ou fazer
churrascos, produz substâncias químicas chamadas aminas heterocíclicas. Essas aminas
podem danificar o DNA e aumentar o risco de câncer.
Outros fatores alimentares associados ao câncer incluem alimentos salgados
(carne de sol, charque e peixes salgados), que aumentam os riscos de câncer de
estômago e nasofaringe, e o consumode alimentos contaminados por aflatoxinas (que
podem estar presentes em grãos e cereais mofados), que por sua vez, estão associados
com o câncer de fígado.
O Fundo Mundial de Pesquisa sobre Câncer (World Câncer Research Fund -
WCRF), em seu relatório Alimentos, Nutrição, Atividade Física e Prevenção do Câncer,
publicado em novembro de 2007, apresentou uma lista de recomendações que envolvem
escolhas alimentares e de estilo de vida que afetam o risco de câncer.
3.3.2 Tabaco
O tabagismo é amplamente reconhecido hoje como doença crônica gerada pela
dependência da nicotina, estando por isso inserido na Classificação Internacional de
Doenças (CID10) da OMS: o usuário de produtos de tabaco é exposto continuamente a
mais de 4 mil substâncias tóxicas, muitas delas cancerígenas. Esta exposição faz do
tabagismo o mais importante fator de risco isolado de doenças graves e fatais.
FIGURA 5 – Fatores de risco para o câncer
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Os fumantes correm risco muito mais elevado de adoecer por câncer e outras
doenças crônicas do que os não-fumantes. Principal causa isolada evitável de câncer,
além de câncer de pulmão, o tabagismo é também fator de risco para câncer de laringe,
pâncreas, fígado, bexiga, rim, leucemia mieloide e, associado ao consumo de álcool, de
câncer de cavidade oral e esôfago.
Entre todos os cânceres, o de pulmão está mais fortemente associado ao
consumo de tabaco, e o risco de ocorrência e morte aumenta quanto maior a intensidade
da exposição. A mortalidade por câncer de pulmão entre fumantes é cerca de 15 vezes
maior do que entre pessoas que nunca fumaram na vida, enquanto entre ex.: fumantes é
cerca de 4 vezes maior. Fumantes de 1 a 14 cigarros, 15 a 24 cigarros e mais de 25
cigarros têm, respectivamente, risco 8, 14 e 24 vezes maior de morte por este tipo de
câncer do que pessoas que nunca fumaram. A cessação de fumar reduz
consideravelmente o risco de morte por causas associadas ao tabaco, aumentando em 9
anos a sobrevida média de uma população. O tabagismo é também uma das principais
causas de mortalidade precoce por doenças isquêmicas do coração, doença cérebro-
vascular e doença pulmonar obstrutiva crônica. Com o câncer, as doenças isquêmicas e
respiratórias são as principais causas de mortalidade no Brasil.
O percentual de fumantes em nosso país diminuiu nos últimos 15 anos,
provavelmente como reflexo das políticas públicas de controle do tabaco. No entanto, a
par das heterogeneidades regionais, ainda temos cerca de 22 milhões de fumantes no
país.
Além dos riscos para os fumantes, as pesquisas rapidamente acumularam
evidências, a partir da década de 80, de que o tabagismo passivo é causa de doenças,
inclusive câncer de pulmão e infarto, em não fumantes; de que os filhos de pais
fumantes, quando comparados aos filhos de não-fumantes, apresentam maior frequência
de infecções e outros problemas respiratórios e taxas ligeiramente menores de aumento
da função pulmonar à medida que o pulmão amadurece; e que a simples separação de
fumantes e não-fumantes num mesmo espaço pode reduzir, mas não eliminar, a
exposição de não-fumantes à poluição tabagística ambiental.
Estudos recentes mostram que, entre não-fumantes cronicamente expostos à
fumaça do tabaco nos ambientes, o risco de câncer de pulmão é 30% maior do que entre
os não-fumantes não-expostos – e também apresentam risco 24% maior de
desenvolverem doenças cardiovasculares.
Mulheres e crianças são o grupo de maior risco na exposição passiva em
ambiente doméstico. Também há risco na exposição em ambiente de trabalho, onde a
maioria dos trabalhadores não é protegida da exposição involuntária da fumaça do
tabaco pela regulamentação de segurança e saúde, o que levou a OMS a considerar a
exposição à fumaça do tabaco fator de risco ocupacional.
3.3.3 Radiação Ultravioleta
A exposição à radiação ultravioleta (UV) proveniente do Sol é considerada a principal
causa de câncer de pele tipo melanoma e não-melanoma. Aproximadamente 5% de toda
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a radiação solar incidente na superfície da Terra provêm de raios ultravioletas. Os raios
UV são uma forma de energia invisível emitida pelo Sol e são classificados de acordo
com o comprimento da onda em UVA (400 – 315 nm), UVB (315 – 280 nm) e UVC
(280 – 100 nm). São os raios UVA e UVB que afetam a pele. Os raios UVC são
absorvidos pelo oxigênio e o ozônio, e não penetram na nossa atmosfera (INSTITUTO
ONCOGUIA, 2017).
A maior parte da radiação UV que chega à superfície da Terra é do tipo UVA.
Esses raios penetram profundamente na pele e estão relacionados principalmente ao
envelhecimento celular, podendo contribuir também para o desenvolvimento do câncer
de pele. Os raios UVB penetram na epiderme e são os principais responsáveis pelos
danos diretos ao DNA. Se o DNA dos genes que controlam o crescimento celular é
afetado, o resultado pode ser um câncer de pele. Eles também são os raios que
provocam as queimaduras de Sol. São os raios mais fortes, que mais danificam e mais
comuns entre 10 e 16 horas.
FIGURA 6 – Percentual de indivíduos adultos que usam proteção à radiação
solar
A intensidade da radiação solar varia em função de fatores como a localização
geográfica (latitude), hora do dia, estação do ano e condição climática, entre outros. O
Índice Ultravioleta (IUV) é uma medida dessa intensidade e é apresentado para uma
condição de céu claro na ausência de nuvens, representando máxima intensidade de
radiação. A Organização Mundial da Saúde classifica esse índice em cinco categorias,
de acordo com a intensidade (FIGURA 7).
FIGURA 7 – Índices de raios ultravioletas
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Os fatores de risco para câncer de pele melanoma e não-melanoma envolvem
tanto as características individuais quanto fatores ambientais, incluindo o tipo de pele e
fenótipo, propensão a queimaduras e inabilidade para bronzear, história familiar de
câncer de pele, nível de exposição intermitente e cumulativa ao longo da vida.
Embora as pessoas de pele mais clara estejam mais propensas aos danos do Sol,
por se queimarem mais facilmente, as pessoas de pele escura também podem ser
afetadas, sendo que, nesse grupo, frequentemente o câncer de pele é detectado em
estágios mais avançados. As queimaduras de Sol aumentam o risco de câncer de pele,
principalmente melanoma. Mas a exposição aos raios UV pode elevar o risco de câncer
de pele, mesmo sem causar queimaduras.
A exposição cumulativa e excessiva nos primeiros 10 a 20 anos de vida aumenta
muito o risco de desenvolvimento de câncer de pele, mostrando ser a infância uma fase
particularmente vulnerável aos efeitos nocivos do Sol.
A Agência Internacional de Pesquisa em Câncer (IARC) estima que pelo menos
80% dos cânceres de pele sejam causados pela exposição ao Sol. O câncer de pele não-
melanoma é o tipo de câncer mais frequente: cerca de 2 a 3 milhões são diagnosticados
a cada ano em todo o mundo, mas raramente são fatais e podem ser removidos
cirurgicamente. No Brasil, este também é o tipo de câncer mais frequente. De acordo
com o Instituto Nacional de Câncer, para 2008, foram estimados 115.010casos novos,
sendo 55.890 entre homens e 59.120 entre mulheres. O Brasil é um país de dimensão
continental, com área superior a 8,5 milhões de Km2, localizado entre os paralelos 5º N
e 34º S, com índices de radiação UVA e UVB que variam muito de uma região para
outra.
A distribuição fenotípica brasileira apresenta uma grande heterogeneidade ao
longo das latitudes do território brasileiro, chegando a 89% de população de raça branca
nas áreas urbanas do Estado de Santa Catarina e Rio Grande do Sul, devido à forte
presença de imigração europeia (alemães, poloneses, italianos), e caindo a 28% nas
áreas urbanas do Estado do Amazonas e Pará.
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Pele clara associada a uma ocupação que exponha o indivíduo à radiação solar
por muitas horas pode aumentar em muito o risco de desenvolvimento do câncer de pele.
É o caso dos trabalhadores agrícolas em colônias de origem europeia do sul do Brasil.
3.3.4 Agentes Infecciosos
Atualmente, há evidências suficientes de que alguns tipos de vírus, bactérias e parasitas
associados a infecções crônicas estão envolvidos no processo de desenvolvimento do
câncer (MOHALEM, 2007).
Embora de pouco conhecimento por parte da população, as infecções estão entre
as principais causas de câncer, superadas apenas pelo tabagismo e alimentação
inadequada. No mundo, estima-se que cerca de 18% dos casos de câncer estejam
associados a agentes infecciosos. Em países desenvolvidos, este valor é de cerca de 7%
e em países em desenvolvimento esta proporção chega a quase 25% (INCA, 2017).
Certas infecções podem provocar alterações, que, de uma forma direta ou
indireta, podem levar ao desenvolvimento do câncer. Isso pode acontecer devido a uma
inflamação crônica causada por alguma infecção ou por um agente infeccioso (como um
vírus), que pode alterar o comportamento das células infectadas. Infecções que
comprometem o sistema imunológico (como o HIV) também aumentam risco de câncer,
por diminuírem a capacidade de defesa do nosso organismo.
Apesar de alguns dos agentes infecciosos associados ao desenvolvimento de
câncer serem bastante comuns, apenas algumas pessoas desenvolvem a doença. Isto
porque é necessário que esteja presente um conjunto de fatores, juntamente com a
infecção, para transformar as células normais em cancerosas. Entre os fatores mais
importantes neste processo estão a duração e a gravidade da infecção. Fatores como a
má-alimentação ou outros, que comprometem a saúde, também desempenham papel
importante no aumento do risco.
Entre os principais agentes envolvidos, destaca-se o Papilomavírus humano
(HPV), Helicobacter pylori, os vírus das hepatites B e C. O quadro a seguir apresenta os
principais agentes, cuja evidência de potencial carcinogênico é considerada convincente
pela International Agency for Research on Câncer (IARC). Outros agentes de menor
importância são o Schistossoma haematobium, o vírus T-linfotrópico humano tipo I
(HTLV I) e os parasitas hepáticos Clonirchis sinensis e Opisthornis viverrin. O primeiro
é associado ao câncer de bexiga em 3% dos casos, enquanto O. viverrin é considerado
responsável por 0,4% dos cânceres de fígado. Para o C. sinensis, as evidências não são
consideradas suficientes.
FIGURA8: Principais infecções associadas ao câncer
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O Papilomavírus humano (HPV) é um vírus sexualmente transmissível que está
associado a diversos tipos de câncer. Atualmente são aceitas pela IARC as evidências
do potencial carcinogênico de alguns tipos de HPV – como os HPV 16, 18, 33, 35, 39,
45, 51, 52, 56, 58, 59 ou 66 – que podem causar câncer cervical. Os tipos de DNA virais
mais prevalentes em mulheres com carcinoma no colo do útero são o 16 e o 18,
associados a 70% destes cânceres.
O HPV é considerado o agente infeccioso mais importante no desenvolvimento
do câncer. A ele se atribuem 100% dos casos de câncer do colo do útero e 5,2% do total
de casos de câncer no mundo para ambos os sexos. No Brasil, essa proporção é de 4,1%.
Embora de ocorrência menos frequente, cânceres de outras localizações ano-genitais,
como vagina, vulva, pênis e ânus, bem como de boca e de orofaringe, também são
associados à infecção pelo HPV.
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FIGURA 9 – Prevalência de HPV estimada em estudos brasileiros
O Helicobacter pylori é uma bactéria que infecta o estômago. Isolada pela
primeira vez em 1982, a partir de cultura de biópsia gástrica, a bactéria H. pylori produz
uma resposta inflamatória na mucosa que está associada ao desenvolvimento de gastrite
e úlcera péptica. Atualmente, o papel do H. pylori no desenvolvimento do câncer de
estômago está bem estabelecido e desde 1994 a bactéria é classificada como
carcinogênica, sendo associada ao desenvolvimento do carcinoma e do linfoma gástrico.
Estima-se que a proporção de casos de câncer atribuíveis ao H. pylori na população dos
países em desenvolvimento corresponda a 78% dos casos localizados em porções fora
da cárdia.
Estudos indicam que tanto o HBV quanto o HCV são responsáveis pela maioria
dos carcinomas das células do fígado. Em países em desenvolvimento, o HBV é
responsável por 58,8% destes cânceres, e o HCV, por 33,4%. Nos casos de infecção
associada (HBV + HCV), ocorre um efeito aditivo e a resultante passa a ser a soma das
frações atribuídas a cada vírus.
As evidências do potencial carcinogênico do Vírus Epstein-Barr (EB) são
consideradas conclusivas. Os tumores associados a estes vírus ocorrem
predominantemente nos países em desenvolvimento, principalmente na África
Subsaariana, onde 85% dos Linfomas de Burkitt são causados por ele. Em relação ao
carcinoma de nasofaringe, embora fatores alimentares sejam considerados importantes
fatores de risco, quase todos os tumores ocorrem em consequência da infecção pelo EB.
Para os linfomas de Hodgkin, a associação a este vírus parece depender da idade: a
proporção de casos positivos é maior em crianças e em idades mais avançadas do que
em adultos jovens. Nos países em desenvolvimento, a proporção de casos atribuíveis ao
Epstein-Barr representa quase 50% dos casos.
Dois tipos de câncer são frequentemente associados à infecção pelo HIV: o
Sarcoma de Kaposi e o linfoma não-Hodgkin. Todos os casos de Sarcoma de Kaposi
são atribuíveis ao HHV8/HIV.
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Os cânceres associados a infecções não afetam os diversos grupos sociais de
forma semelhante. As condições inadequadas de vida e saúde, presentes em boa parte
dos países em desenvolvimento, aumentam a probabilidade de desenvolvimento deste
tipo de câncer.
Além das melhorias das condições de vida e saúde, e considerando a magnitude
da ocorrência de cânceres associados a processos infecciosos, a implementação de ações
que visam à adoção de medidas concretas como não compartilharagulhas, praticar sexo
seguro e realizar regularmente o exame preventivo (para as mulheres), reduziriam a
ocorrência de algumas dessas infecções. Mais recentemente, o desenvolvimento de
vacinas contra o vírus da hepatite B e do HPV tem demonstrado que estas podem ser um
instrumento poderoso na prevenção desses cânceres, principalmente em países em
desenvolvimento.
3.4 AÇÕES DE PREVENÇÃO SECUNDÁRIA E DETECÇÃO
PRECOCE NO CONTROLE DO CÂNCER
O diagnóstico precoce é o procedimento utilizado na tentativa de se descobrir o
mais cedo possível uma doença, através dos sintomas e/ou sinais clínicos que o paciente
apresente, principalmente quando associados à presença de fatores de risco (INCA,
2008).
Nesse caso, o enfermeiro pode aplicar, em sua prática assistencial, seus
conhecimentos sobre os fatores de risco para o câncer, bem como sobre medidas de
prevenção. Deve ainda informar sobre os sinais e sintomas de alerta para o câncer que
podem levantar, com isso, suspeita diagnóstica e orientar e encaminhar os pacientes aos
serviços de saúde. As pessoas informadas passam então a procurar uma unidade de
saúde para investigação e, caso haja confirmação diagnóstica, para tratamento.
FIGURA 10 – Sinais de alarme para o câncer
Unidade 3 – Ações de Prevenção Primária e Secundária no Controle do Câncer
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3.5 DESAFIOS NO CONTROLE DO CÂNCER
A tendência de crescimento de câncer no Brasil é inquestionável. A diferença no risco
absoluto e na sobrevida por câncer existe entre as diversas regiões brasileiras e, se não
houver uma intervenção maciça no controle, esta diferença será maior ainda em termos
de acesso aos serviços adequados para tratamento dos pacientes com câncer (INCA,
2008).
Um grande desafio diante do país é a minimização das disparidades na
ocorrência de câncer em todas as localidades e em todos os estratos sociais. Em teoria,
as soluções para enfrentar a disparidade podem ser objetivas a partir de melhora na
educação e na comunicação, com mais investimento econômico para aumento do acesso
ao cuidado em todos os níveis. No entanto, para que isto seja alcançado é necessário um
esforço na organização do SUS, com participação efetiva da sociedade na construção de
uma rede ampla e dinâmica que tenha como objetivo principal o controle do câncer
(INCA, 2008; INCA, 2012).
Em se tratando de países com recursos limitados, como o Brasil, em que
indiretamente competem outros graves problemas de saúde pública, a definição de
prioridades deveria ser o primeiro passo do plano de controle do câncer. Estas
prioridades devem ser traçadas não apenas em função do peso que representam no perfil
epidemiológico de uma população, mas, sobretudo, porque são medidas de intervenção
com custo- efetividade já comprovado e que certamente terão impacto na mortalidade,
incidência ou qualidade de vida.
Nesta perspectiva é que tornaram prioridades de saúde pública, pelo governo
brasileiro, o controle dos cânceres de colo do útero e da mama e o controle do
tabagismo. Em toda a área de prevenção, deve ser estimulada a abordagem
multissetorial para promoção de modos de vida e ambientes saudáveis.
Sugere-se que a implementação efetiva da prevenção de câncer em diferentes
níveis seja parte do controle de câncer e da prevenção de doenças crônicas e outros
problemas relacionados, o que implica que o processo necessariamente considere as
inter-relações entre fatores de risco e proteção para doenças crônicas. Os agentes e as
condições de maior potencial de risco para câncer têm pesos diferentes de região para
região, o que torna imprescindível, no planejamento das ações de prevenção, a
caracterização da realidade local (INCA, 2012).
As estratégias de comunicação devem assegurar que as medidas propostas sejam
bem planejadas, com estímulo a formas socializantes na adoção de comportamentos
saudáveis. A parceria com movimentos sociais organizados é crucial para a adesão e a
reformulação contínua dos processos de comunicação, educação e defesa da causa – a
chamada advocacy. A construção de uma rede de atenção ao câncer, que tem por
finalidade gerar, disseminar, articular e executar políticas e ações de atenção oncológica,
deve incluir não apenas gestores e profissionais das diversas áreas e setores envolvidos,
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mas também universidades e centros de pesquisa, as sociedades científicas e toda a
sociedade civil organizada (INSTITUTO ONCOGUIA, 2017).
Com isto é possível a união de projetos, instituições e pessoas interessadas em
estratégias de âmbito nacional, regional ou local que contribuam para a consolidação de
um sistema de saúde equitativo e eficaz com forte participação social.
A veiculação de informação em todos os campos, incluindo na saúde, é sem
dúvida crescente, com a ampliação do acesso à internet. No entanto, nem sempre este
veículo assegura qualidade de conteúdo: muitas vezes é de confiabilidade variável,
cabendo a profissionais de saúde e educação estabelecerem formas precisas de informar
a população dos riscos para o câncer e demais doenças crônicas. É preciso entender que
interações entre comunicação de risco, motivação e mudança de comportamento são
complexas e ainda pouco entendidas.
As condições que determinam o comportamento dos indivíduos são subjetivas,
não-mensuráveis. Muitas vezes as intervenções preventivas podem dar certo em alguns
lugares e não em outros. A interpretação da informação transmitida pode variar em
função da escolaridade, de fatores culturais, emocionais e sociais. Justamente por isso, o
trabalho integrado entre educação e saúde é o primeiro passo para a efetividade da
política de prevenção.
No Brasil, o critério de integralidade do SUS já vem permitindo que as ações
sejam planejadas de forma transversal, o que implica multidisciplinaridade de ações, ao
mesmo tempo em que se investe no trabalho intersetorial. Em relação à prevenção
secundária, o rastreamento deve privilegiar os cânceres cuja ocorrência pode ser
modificada a médio e longo prazo, como é o de colo do útero, mama e cólon e reto. Para
os demais tipos, enquanto não houver testes de detecção precoce eficientes, deve-se
priorizar o monitoramento de grupos populacionais de maior risco pela história familiar
ou por condições especiais de saúde. A tomada de decisão em estratégias de
rastreamento populacional deve levar em conta os recursos necessários, as condições
dos serviços de saúde e as implicações das questões éticas – inclusive a decisão de não
se rastrear (INCA, 2008).
A decisão pelo rastreamento populacional pode representar a peça-chave mais
desafiante para os serviços de saúde. Apenas a partir de um plano estruturado com ações
qualificadas e sistema de referência e contra referência ampla podem ser alcançadas as
metas propostas. O rastreamento só se torna eficiente quando, de fato, as pessoas
rastreadas podem se beneficiar do diagnóstico precoce e com isso alterar sua
possibilidade de cura.
Nas estratégias de prevenção de câncer do colo do útero, a chegada ao mercado
da vacina anti-HPV abre novas perspectivas de eliminação do risco de infecção por
alguns subtipos deste vírus, responsáveis por 75% dos casos de carcinoma. A discussão
de incorporação da vacina pelo SUS merece assim ser encarada como prioritária, e deve
levar em conta que alguns passos precisam ser percorridos até que se definam as regras
para que a vacina seja incluída no calendário nacional de imunizações.
Estes passos exigem estudos sobre a distribuição daprevalência de infecção dos
diferentes subtipos de HPV em diferentes regiões do país. É importante salientar que,
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instituída a vacinação anti-HPV, o rastreamento convencional com base no exame
Papanicolau deve ser mantido mesmo entre meninas vacinadas: o efeito em longo prazo
da vacina ainda é desconhecido, não só em relação ao tempo de proteção conferido, mas
também quanto ao comportamento dos subtipos do vírus não incluídos na vacina (INCA,
2017).
Precisamos evoluir nos sistemas de informação, integrando os registros de
câncer aos outros sistemas existentes no SUS, garantindo o monitoramento, a regulação
e a avaliação das condições de saúde dos pacientes e os resultados alcançados. A
vigilância do câncer deve ser consolidada e aprimorada pelo aumento da cobertura, da
qualidade e da disseminação das informações para os profissionais e para a sociedade,
permitindo o monitoramento das diversas condições de risco relacionadas à ocorrência
do câncer. Além de permitir que se conheça a distribuição de risco no país, o
acompanhamento contínuo das informações geradas neste sistema integrado tornará
possível a avaliação direta, de grande interesse para gestores de saúde. No caso dos
registros de base hospitalar pode ser avaliada a qualidade da assistência e, no caso dos
de base populacional, de uma forma mais ampla, podem ser feitas comparações com
outras regiões do mundo em relação à sobrevida dos pacientes.
Os avanços no tratamento (cirurgia, radioterapia e quimioterapia), com certeza,
têm sido responsáveis em países desenvolvidos pela redução da mortalidade dos
principais tipos de câncer. A prioridade do tratamento deve estar ligada à detecção
precoce, com foco em cânceres de grande potencial de cura e o estabelecimento de
padrões de cuidado segundo prioridades e diferentes fontes de recurso.
Com certeza, o acúmulo exponencial de conhecimento produzido nos campos da
biologia molecular e da genética, especialmente com o sequenciamento genômico, vai
permitir, em futuro próximo, a determinação de variantes genéticas que se relacionam
aos riscos de diversos tipos de câncer. Para que isto se torne uma ferramenta importante
no controle do câncer é necessário o estímulo a estudos que confiram a consistência dos
resultados encontrados com desenhos cuidadosos e melhores estimativas de associação.
Assim, será possível compreender a patogênese e avançar no desenvolvimento
de fármacos com intervenções mais individualizadas. Grandes benefícios serão
possíveis para melhora do tratamento do câncer. A grande questão é que isso tudo
aconteça sem que cresçam as diferenças que já marcam hoje o acesso a terapias mais
eficazes.
É necessário ainda o estabelecimento da lógica da rede de pesquisa oncológica
em âmbito nacional, na busca de grupos emergentes em regiões cuja pesquisa em câncer
seja incipiente, permitindo-se o envolvimento da massa crítica nacional de
pesquisadores em saúde na problemática do câncer.
Cobertura assistencial, avanços tecnológicos, qualidade da atenção ao câncer,
ampliação das medidas de controle: todas e cada uma dessas iniciativas dependem de
esforços redobrados na área de formação de recursos humanos e de educação
permanente, orientados pela articulação sinérgica entre gestão do SUS e instituições
formadoras.
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Por fim, o grande desafio está no campo da mobilização social. Como garantir a
articulação de políticas de saúde com políticas de educação, rompendo preconceitos e
quebrando o paradigma de que o câncer é sinônimo de morte?
A difusão de experiências bem-sucedidas, com engajamento de voluntariado e
captação de recursos por ações integradas, é essencial para que alcancemos os objetivos
propostos e para a sustentabilidade das estratégias de mobilização que visam a redução
dos casos e óbitos por câncer e para a efetiva melhora da qualidade de vida dos
pacientes.
Unidade 4 – Segurança do Paciente em Oncologia
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04
SEGURANÇA DO PACIENTE EM
ONCOLOGIA
Para melhor compreensão acerca da segurança do paciente, faz-se importante conhecer
alguns termos:
 Incidente: é um evento ou circunstância que poderia resultar, ou resultou, em
dano desnecessário para o doente.
 Evento adverso: é um incidente que resulta em dano para o doente.
 Erro: é a falha na execução de uma ação planejada de acordo com o desejado ou
o desenvolvimento incorreto de um plano.
 Dano: implica prejuízo na estrutura ou funções do corpo e/ou qualquer efeito
pernicioso daí resultante, incluindo doença, lesão, sofrimento, incapacidade ou
morte, e pode ser físico, social ou psicológico.
 Cultura de segurança: é um modelo integrado de comportamento individual e
organizacional, baseado em convicções e valores partilhados que procura
continuamente minimizar o dano ao doente que pode resultar dos processos de
prestação de cuidados.
 Qualidade: o grau com que os Serviços de Saúde aumentam a probabilidade de
resultados de saúde desejados e são consistentes com o conhecimento
profissional atual.
A inquietação a respeito da qualidade na prestação dos cuidados nas
organizações em saúde é bastante antiga, apresenta-se como exemplo a desbravadora
Florence Nightingale, enfermeira inglesa, que instituiu o primeiro modelo de melhoria
contínua da qualidade em saúde durante a Guerra da Criméia, fundamentando-se em
dados estatísticos e apresentação desses subsídios em gráficos. No ano de 1854,
implementou rígidos padrões sanitários e de cuidados para a época, promoveu a redução
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das taxas de mortalidade e, em 1863, apontou preocupações relacionada à segurança do
paciente no livro intitulado “notes on hospitals”.
A preocupação com qualidade do cuidado e com a segurança do paciente nas
instituições de saúde tem surgido em âmbito global, inclusive, a Organização Mundial
de Saúde (OMS) vem demonstrando inquietação com a segurança do paciente e,
consequentemente, a qualidade dos serviços de saúde, tanto que, é considerada alta
prioridade na agenda de políticas dos seus países membros desde o ano 2000.
Nos documentos da OMS, intitulado patient safety: making health care safer,
sugere-se, aos serviços de saúde, recomendações como a adesão às práticas baseadas em
evidências científicas e a acreditação. O processo de acreditação consiste em uma
metodologia de avaliação externa, de caráter voluntário em sua contratação, periódico e
reservado (por uma autoridade acreditada) a fim de garantir a qualidade da assistência
por meio de padrões previamente definidos e demonstração de competência para
realizar as atividades com segurança.
4.1 PROGRAMA NACIONAL DE SEGURANÇA DO PACIENTE
No Brasil, em 2013, o Ministério da Saúde instituiu o Programa Nacional de Segurança
do Paciente (PNSP), por meio da Portaria número 529, com o objetivo geral de
contribuir