Trabalho de Imunologia - Mapa Mental (Acidentes com Animais Peconhentos)

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FACULDADE SANTA MARCELINA
BEATRIZ BENTO GAIA
BEATRIZ GENTILE LUCENA DE MEDEIROS COSTA
GABRIELA SILVA DE FREITAS
MARIANNE CARNEIRO BARONE BOMFIM
RENATO NAKAHARA
MAPA MENTAL – ACIDENTES COM ANIMAIS PEÇONHENTOS
Imunologia e Microbiologia
São Paulo
2020
MAPA MENTAL – ACIDENTES COM ANIMAIS PEÇONHENTOS
IMUNOLOGIA E MICROBIOLOGIA
Acidentes com Animais Ofídicos – Marianne Carneiro Barone Bomfim
1. Características gerais:
No Brasil, existem 4 diferentes gêneros de serpentes que são venenosas, estes que podem ser divididos em várias subespécies reconhecidas. Os gêneros podem ser divididos pela sua principal localização, de forma que, o Barthrops (jararacas) e Micrurus (corais) são encontrados em todo o território nacional, enquanto o gênero Crotalus (cascavéis) é encontrado, preferencialmente, nas regiões Sudeste e Sul e, por fim, as Lachesis (surucucus) com maior predominância na região Amazônica. Em ordem crescente de potência dos venenos, sabe-se que a cobra coral verdadeira é a que possui maior periculosidade, sendo seguida pela cascavel e, por fim, a jararaca.
Dados de estudos apontam que os acidentes causados pela jararaca, chamados de acidentes botrópicos, representam cerca de 90% dos gerais do Brasil, enquanto os acidentes crotálicos (cascavel), laquéticos (surucucu) e elapídicos (coral) equivalem a 7,7%, 1,4% e 0,4%, respectivamente. Assim, conclui-se que, a jararaca é a cobra que tem mais acidente em número, sendo que os acidentes por Crotalus acabam sendo mais letais. O local de picada é, principalmente, no pé e perna (70,8%), enquanto na mão e antebraço equivalem a 13,4%, ocorrendo, em 52,3% dos casos, entre as idades de 15 a 49 anos, principalmente em indivíduos do sexo masculino (70%), enquanto no sexo feminino esse valor decai para 20%. É importante que se tenha um conhecimento que permita a identificação do tipo de cobra, para que, assim, seja possível a administração do soro anti-veneno com uma maior precisão, sabendo-se, primeiramente, saber se a responsável pela picada é realmente peçonhenta ou não. As cobras dos gêneros Bothrops, Crotalus e Lachesis possuem dentes inoculadores bem desenvolvidos e móveis, com a fosseta loreal (órgão sensorial na forma de um orifício entre o olho e a narina), sendo que, a diferenciação entre estas pode ser feita pela cauda: a primeira possui cauda lisa, enquanto as duas seguintes possuem a presença de chocalho e escamas eriçadas, respectivamente. As cobras do gênero Micrurus não possuem fosseta loreal, com dentes inoculadores pouco desenvolvidos e fixos, além de possuir anéis coloridos (pretos, brancos e vermelhos). Caso a cobra não possua fosseta loreal e não tenha anéis coloridos, sabe-se que ela não é peçonhenta.
2. Ação do veneno (patogênese):
Nos acidentes botrópicos, o veneno possui:
 - Ação proteolítica: está relacionada a atividade inflamatória, além da ação de proteases, hialuronidades e fosfolipases, associadas as lesões do endotélio vascular e atividade pró-coagulante do veneno;
 - Ação coagulante: decorre da ativação dos fatores X e II da cascata de coagulação, também com ação semelhante à da trombina (converte o fibrinogênio em fibrina). Ocorre, por esses distúrbios de coagulação, o consumo dos fatores, gerando produtos de degradação de fibrina e fibrinogênio;
 - Ação hemorrágica: ocorre por lesão na membrana basal dos capilares (ação das hemorragias), plaquetopenia e alterações na coagulação;
Nos acidentes botrópicos, o veneno possui:
 - Ação neurotóxica: uma neurotoxina atua de forma pré-sináptica, impedindo a liberação de acetilcolina e causando bloqueio neuromuscular;
 - Ação miotóxica: ocorrem lesões nas fibras musculares esqueléticas, causando liberação de enzimas e mioglobina;
 - Ação coagulante: apresenta atividade do tipo trombina, convertendo o fibrinogênio em fibrina e causando distúrbios de coagulação;
Nos acidentes laquéticos, o veneno possui ação proteolítica, coagulante e hemorrágica, de forma semelhante a que ocorre nos acidentes botrópicos. Uma diferença entre eles é a ação neurotóxica, em que há uma estimulação do tipo vagal.
Os acidentes elapídicos possuem ação neurotóxica, tendo:
 - Ação pós-sináptica: as neurotoxinas do veneno competem com a acetilcolina nos receptores da junção neuromuscular. Essas neurotoxinas são facilmente absorvidas e chegam rapidamente na corrente, sendo difundidas para os tecidos;
 - Ação pré-sináptica: as neurotoxinas atuam na junção neuromuscular, impedindo a liberação da acetilcolina e, com isso, não permitindo que ocorra a transmissão do potencial de ação.
3. Sintomas:
Nos acidentes por jararaca, o paciente, geralmente, apresenta como sintomas locais pápulas, eritema, edema e muita dor, ou seja, ocorre uma lesão necrótica (com ação proteolítica) no local da picada. São poucos os sintomas sistêmicos, estando estes mais associados a hemorragia a distância, visto que, o veneno começa a “consumir” os fatores de coagulação e o paciente, por isso, começa a sangrar, podendo-se observar equimose, hemoptise, hematêmese, hematúria e epistaxe. Caso o paciente apresente hipotensão arterial choque, oligoanúria ou hemorragias intensas, seu caso é definido como grave. Aqueles acidentes causados por cascavel, o paciente tem pouco edema, pouco eritema e pouca dor como sintomas locais. Os sintomas sistêmicos acabam por ser mais graves, sendo apresentados como mal-estar, prostração, sudorese, náuseas, vômitos, sonolência ou inquietação e secura da boca, com acúmulo de mioglobina nos túbulos renais pela sua ação miotóxica, que pode resultar em insuficiência renal pela mioglobunúria. Além disso, o paciente apresenta fácie mistênica, com ptose palpebral, fraco, fraqueza muscular, náuseas/vômitos e dispneia, como consequência da ação neurotóxica do veneno. Os acidentes com surucucu resultam em sintomas locais intensos, sendo estes pápulas, edema, eritema e dor, podendo ocorrer necrose e hemorragia no local da picada. Nos sintomas sistêmicos, a surucucu pode causar quadros hemorrágicos por coagulação vascular disseminada, tendo sintomas semelhantes a picada da jararaca com a atividade vagal (hipotensão, bradicardia, tontura, escurecimento da visão, dor abdominal, cólicas abdominais e diarreia). Por fim, os acidentes por coral têm como sintomas locais dor e parestesia. Seus sintomas sistêmicos geralmente eles têm início muito rápido, por ocorrer uma absorção rápida do veneno, com isso, o paciente apresenta fraqueza muscular (fácie miastênica e fraqueza no corpo). O efeito pré-sináptico, pela rápida absorção, ocorre muito rápido, então, sua ação semelhante ao curare (que compete com a acetilcolina), bloqueando sua ação nos receptores. Seu efeito pós-sináptico é o bloqueio da liberação de acetilcolina. Portanto, os principais sintomas notados são fácies miastênica, paralisia de musculatura respiratória (podendo causar insuficiência respiratória) e dificuldade para deglutir (pode causar um acúmulo de saliva na cavidade oral) e deambular.
4. Diagnóstico clínico e laboratorial:
O diagnóstico clínico de todos os tipos de acidentes é feito por análise dos sinais e sintomas anteriormente citados.
Nos acidentes botrópicos, o diagnóstico laboratorial é feito por exames como tempo de coagulação, hemograma (geralmente tem neutrofilia e desvio à esquerda), exame de urina e técnica imunoenzimática de ELISA (detecta antígenos do veneno botrópico).
Os acidentes crotálicos analisam, no exame de sangue, se há a liberação de compostos resultantes da miólise (como mioglobina e algumas enzimas), podendo ter no exame de urina a mioglobina, com tempo de coagulação prolongado.
Para os acidentes laquéticos, o exame mais frequentemente pedido é o de tempo de coagulação, sendo utilizado no auxílio do diagnóstico de envenenamento e acompanhamento do caso, mas outros, como hemograma e dosagem de ureia, creatinina e eletrólitos, podem também ser pedidos.
Por fim, nos acidentes elapídicos, não existem exames específicos para realizar o diagnóstico laboratorial.
5. Tratamento:
Em geral, o tratamentodeve ter início com a aplicação de medidas gerais, como deve-se deitar e aquecer o paciente, retirando-se acessórios (jóias, pulseiras e meias etc., pois o membro pode inchar e, caso isso ocorra, esse acessório atuará como um torniquete no membro e, assim, pode causar uma perda do membro ou dos dedos por isquemia, que pode ser piorada), mantendo o membro elevado e estendido, com hidratação do paciente e emprego de analgésicos para alívio da dor. Deve-se, então, lavar o local com água e sabão e realizar uma análise para buscar saber se tem alguma outra picada em outro local, fazendo um exame do paciente por inteiro e perguntar se tem alguma outra queixa. O membro deve ser mantido parado, com uma elevação passiva e articulações estendidas, ou seja, buscar manter o paciente tranquilo, enquanto leva o mesmo para algum centro para que ocorra a administração do soro antiveneno. Para acidentes botrópicos, realiza-se a administração de soro antibotrópico (SAB) por via intravenosa. Caso este seja ausente, associa-se o soro antibotrópico-crotálica (SABC) ou antibotrópicolaquética (SABL). Em casos leves, aplicam-se 2–4 ampolas, em moderados 4–8 ampolas e, nos graves, 12 ampolas. Se ocorrerem complicações locais, como a síndrome de compartimento, realiza-se a fasciotomia e, caso necessário, com transfusão de sangue. Nos acidentes crotálicos, o tratamento é feito pela administração intravenosa do soro anticrotálico (SAC), podendo-se ser utilizado o soro antibotrópico-crotálico (SABC) caso o primeiro não seja presente. Nos casos leves, são administradas 5 ampolas, número que aumenta para 10 ampolas em acidentes moderados e 20 ampolas para os casos graves. Em acidentes laquéticos, em que eles são classificados sempre como moderados ou graves, o tratamento é feito pela administração do soro antilaquético (SAL) ou soro antibotrópico-laquético (SABL), ambos por via intravenosa. Caso estes não sejam presentes, realiza-se a administração, ainda que é sabido que não ocorre uma neutralização eficaz da ação coagulante do veneno, do soro antibotrópico. Nos acidentes moderados são administradas 10 ampolas e, para os graves, 20 ampolas. Por fim, nos acidentes elapídicos, é administrada por via intravenosa, sempre na dose de 10 ampolas, o soro antielapídico (SAE), por ser um acidente considerado potencialmente grave em todos os casos. Pode-se ter algumas outras manifestações, podendo ser utilizados a atropina, que reverte os efeitos parassimpáticos, e a neostigmina, que reverte a ação na placa motora ao permitir com que a acetilcolina fique mais tempo na fenda sináptica, revertendo um pouco o efeito. 
Em todos os casos, o soro nunca deve ser diluído e sua administração feita em 10 a 30 minutos, ou seja, de forma mais lenta para evitar efeitos adversos, sempre em monitorização contínua. Caso o paciente, enquanto é aplicado o soro antiveneno, apresente vômitos e náuseas, deve-se interromper a administração e reiniciar de forma mais lenta. Se o mesmo apresentar hipotensão ou broncoespasmo, interrompe-se a administração por poder estar ocorrendo uma reação anafilática a mesma. Sabe-se, além disso, que cada ampola do soro antiveneno contém 10mL e neutraliza cerca 50mg de veneno.
Todos os soros são produzidos da mesma forma: ocorre a imunização de cavalos com antígenos, assim, estes que produzem uma resposta imunológica e desenvolvem seus anticorpos. Então, é feita a sangria e o material extraído passa por uma purificação pela digestão proteolítica da IgG, de forma que, a administração do soro nos pacientes ocorre com o anticorpo já pronto, sem a necessidade de um desenvolvimento pelo sistema imunológico humano, que não terá resposta alguma e, caso tenha algum acidente futuro, deverá ser administrado outra dose de soro antiveneno, por não ter uma resposta imunológica.
6. Referências:
• AZEVEDO-MARQUES, M. M.; CUPO, P.; HERING, S. E. Acidentes por animais peçonhentos: serpentes peçonhentas. Medicina (Ribeirão Preto), [S. l.], v. 36, n. 2/4, p. 480-489, 2003. DOI: 10.11606/issn.2176-7262.v36i2/4p480-489. Disponível em: https://www.revistas.usp.br/rmrp/article/view/777. Acesso em: 29 nov. 2020.
• BOCHNER, Rosany; STRUNCHNIER JOSÉ, Claudio. Epidemiologia dos acidentes ofídicos nos últimos 100 anos no Brasil: uma revisão. Scielo, 20 de setembro de 2002. Disponível em: https://www.scielosp.org/article/csp/2003.v19n1/07-16/pt/#ModalArticles. Acesso em: 29 nov. 2020.
• PINHO, F.M.O.; PEREIRA, I.D.. Ofidismo. Rev. Assoc. Med. Bras., São Paulo,v. 47, n. 1, p. 24-29, Mar.  2001.   Dsponível em:<http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0104-42302001000100026&lng=en&nrm=iso>. Acesso em:  29 nov.  2020.  
https://www.icict.fiocruz.br/sites/www.icict.fiocruz.br/files/Manual-de-Diagnostico-e-Tratamento-de-Acidentes-por-Animais-Pe--onhentos.pdf
• Soros. Instituto Butantan, sem ano citado. Disponível em: https://www.butantan.gov.br/soros-e-vacinas/soros. Acesso em 23 nov. de 2020.
• Manuel de Diagnóstico e Tratamento de Acidentes por Animais Peçonhentos. Guia de Vigilância em Saúde; FUNASA; outubro de 2001. Disponível em: https://www.icict.fiocruz.br/sites/www.icict.fiocruz.br/files/Manual-de-Diagnostico-e-Tratamento-de-Acidentes-por-Animais-Pe--onhentos.pdf. Acesso em 23 nov. de 2020.
Acidentes com Aranhas (Araneísmo) – Gabriela Silva de Freitas
1. Características gerais: 
As aranhas fazem parte do grupo de animais peçonhentos, ou seja, elas possuem glândulas de veneno e ferrão para injetá-lo. Os acidentes causados por aranhas são comuns, porém a maioria não apresenta repercussão clínica relevante. Há alguns gêneros que são mais perigosos como Laxosceles (aranha marrom), Phoneutria (aranha armadeira), Lactrodectus (viúva negra), Lycosa (tarântula) e a Caranguejeira.
Com relação à estrutura da aranha, existe na região anterior desse animal uma estrutura chamada quelícera, localizada junto da boca, que é responsável em inocular o veneno nas presas. 
As aranhas marrons não são geralmente agressivas e picam quando comprimidas contra o corpo. Possui hábitos noturnos e esconde-se em telhas, tijolos, madeiras atrás ou embaixo de móveis e outros ambientes com pouca iluminação e movimentação. 
As aranhas armadeiras são mais agressivas. Essas assumem posição de defesa e saltam até 40cm de distância. É caçadora e possui atividade noturna. Pode ser encontrada em sapatos, atrás de móveis, cortinas, vasos, entulhos e materiais de construção. 
As aranhas viúva-negra não são geralmente agressivas. A fêmea é maior que o macho. Elas têm atividade noturna. 
Geralmente o maior número de acidentes é provocado pela aranha armadeira por ser mais agressiva e frequente em residências, porém a aranha marrom é considerada mais venenosa. 
O quadro de envenenamento pelas aranhas depende da atividade dos diferentes tipos de veneno, sendo denominado por loxocelismo o envenenamento por Loxosceles, foneutrismo por Phoneutria e latrodectismo por Latrodectus.
2. Ação do veneno (patogênese):
As aranhas do gênero Photoneutria possuem ação neurotóxica em seu veneno. A ação neurotóxica causa sinais e sintomas no sistema nervoso central provocando ptose palpebral, adormecimento ou formigamento no local afetado, alterações de consciência e perturbações visuais. 
Já as aranhas do gênero Laxosceles possuem ação proteolítica e hemolítica. A ação proteolítica provoca necrose tecidual devido à decomposição das proteínas e a ação hemolítica provoca a destruição das hemácias no sangue. 
As aranhas do gênero Lactrodectus como a viúva negra possuem ação neurotóxica em terminações nervosas e canais de sódio e potássio. 
As tarântulas possuem ação proteolítica em seu veneno e as caranguejeiras fazem uma lesão urticariante.
3. Sintomas: 
A picada pela aranha armadeira causa dor intensa, inchaço local, formigamento e sudorese no local da picada. Crianças podem raramente apresentar agitação, náuseas, vômitos e diminuição da pressão sanguínea. A picada da viúva negra causa bastante dor também na região da picada, contrações musculares, suor generalizado, alteração de pressão e batimentoscardíacos. Já a picada da aranha-marrom é pouco dolorosa e costuma surgir uma lesão endurecida e escura horas depois. A picada da aranha marrom pode evoluir para uma ferida com necrose de difícil cicatrização. Nos casos mais graves, a urina pode ficar escurecida. 
4. Diagnóstico clínico e laboratorial:
O diagnóstico clínico é feito através da análise dos sintomas e exame físico.
O diagnóstico laboratorial ocorre pela realização de exames complementares, como hemograma completo, exame bioquímico (ácido fólico, albumina sérica, cobre sérico, colesterol total sérico, ferritina sérica, D-Xilose, ferro sérico, insulina sérica e sódio sérico), exame de urina (clearance de creatinina e EAS), coagulograma, exame CPK e, se necessário, eletrocardiograma.
5. Tratamento: 
Lavar o local com água e sabão, combater a dor com analgésicos e observar os sintomas do indivíduo que foi picado. É importante levar o indivíduo e se possível a aranha para o hospital para analisar se há necessidade de soroterapia. 
Geralmente o soro antiaracnídico ou antiloxoscélico é utilizado nas picadas de aranha armadeira. O soro antiaracnídico é usado nos casos de laxoscelismo moderado e grave e nos casos de fotoneutrismo moderado e grave. Já o soro antilatrodético é usado nos casos moderado e grave de ladrodectismo. 
6. Referências:
• Acidente por Animais Peçonhentos – Aranhas. Saúde, governo do Estado de Goiás, 21 de novembro 2019, atualizado em 28 de janeiro de 2020. Disponível em: https://www.saude.go.gov.br/biblioteca/7569-acidente-por-animais-peçonhentos-aranhas. Acesso em: 23 de novembro de 2020.
• Conheça as Aranhas Venenosas. ICB, sem ano citado. Disponível em: https://www.icb.ufg.br/n/18156-conheca-as-aranhas-venenosas. Acesso em 23 de novembro de 2020.
• LOPES, Angela Cristina. Acidentes com Animais Peçonhentos. Hospital Virtual, sem ano citado. Disponível em: http://www.hospvirt.org.br/enfermagem/port/peconhento.htm. Acesso em 23 de novembro de 2020.
• Picadas de animais peçonhentos. Edisciplinas, sem ano citado. Disponível em: https://edisciplinas.usp.br/pluginfile.php/168842/mod_resource/content/1/peçonhentos.pdf. Acesso em 23 de novembro de 2020.
• LEIS, Livia Batista; Chebabo Alberto. Diretrizes Diagnósticas de Acidentes Com animais Peçonhentos. Serviço de Doenças Infecciosas e Parasitárias do Hospital Universitário Clementino Fraga Filho, Rio de Janeiro. Disponível em: http://www.hucff.ufrj.br/download-de-arquivos/category/26-dip?download=332:rotinas. Acesso em: 23 de novembro de 2020.
• Zoonoses e intoxicação. Secretaria de saúde do Paraná, sem ano citado. Disponível em: https://www.saude.pr.gov.br/Pagina/Zoonoses-e-intoxicacao. Acesso em: 23 de novembro de 2020
Acidentes com Abelhas – Beatriz Gentile Lucena de Medeiros Costa
1. Características do microrganismo:
As abelhas são insetos, apresentando assim corpo dividido em cabeça, tórax e abdome. São animais invertebrados pertencentes ao filo Arthropoda, classe Insecta, ordem Hymenoptera e família Apidae. Existem mais de 20 mil espécies de abelhas espalhadas por todo o mundo, exceto na Antártica. As seguintes espécies são encontradas no Brasil: Apis mellifera mellifera (abelha europeia), Apis mellifera ligustica (abelha italiana), Melipona anthidioides (mamangava) e Apis mellifera cuteilata (abelha africana), introduzida no Brasil em 1956. O acidente por abelhas é decorrente da inoculação do veneno introduzido no organismo pelo ferrão presente no abdômen da abelha. O ferrão está em contato com uma bolsa que contém veneno, quando a abelha pica alguém o ferrão fica travado na pele e a bolsa pulsando e injetando veneno na vítima. Então, quanto mais cedo você tirar esses ferrões que estão enfiados, melhor. O ideal é retirá-los na forma de raspagem, nunca usando as mãos, pois isso impede que mais veneno seja injetado. As abelhas que fazem o mel, são conhecidas como abelhas melíferas, e estão agrupadas principalmente no gênero Apis. As abelhas africanas são muito perigosas e oferecem risco à vida das pessoas. Elas atacam em número maior e em apenas 30 segundos são capazes de injetar oito vezes mais toxinas em suas vítimas. Diferentes das europeias, que apesar de perigosas são muito mais mansas e fáceis de domesticar. 
2. Ação do veneno:
O veneno da A. Mellifera é uma mistura de substâncias químicas com atividades tóxicas. Dentre elas, a fosfolipase A e a melitina são agentes bloqueadores neuromusculares podendo provocar paralisia respiratória, além de agirem sobre a membrana das hemácias, produzindo hemólise. A apamina age como neurotoxina de ação motora, além de apresentar efeito estimulante cardíaco e demonstrar propriedades antiarrítmicas. O veneno das abelhas contém ainda peptídeo MCD, fator degranulador de mastócitos, um dos responsáveis pela liberação de histamina e serotonina no organismo dos mais picados.
3. Resposta imune:
Dependendo do grau de alergia, da idade, da resistência física, uma única picada de abelha é capaz de matar um ser humano.
Uma reação normal à ferroada de abelha, inclui dor, vermelhidão, inchaço e coceira no local da ferroada em questões de minutos. No entanto, se o indivíduo tiver alergia a esse inseto, o veneno pode causar uma reação alérgica e possivelmente fatal chamada anafilaxia. Os sinais de uma reação mais grave que pode resultar em anafilaxia são: 
coceira, urticária ou inchaço em uma grande parte do seu corpo; a face, garganta ou língua começa a inchar; dificuldade para respirar; tontura; cólicas estomacais; náusea ou diarreia. Logo, esses sinais exigem cuidados médicos imediatos. 
A maioria das pessoas melhora em algumas horas ou dias, mas as alérgicas ao inseto que as ferroou podem apresentar reações mais graves. No caso dos alérgicos, o sistema imunológico considerará o veneno inoculado como um invasor prejudicial e reagirá liberando uma substância química chamada histamina. A liberação de histamina e outras substâncias químicas é o que causa a reação.
4. Diagnóstico clínico e laboratorial:
As manifestações clínicas podem ser alérgicas (mesmo com uma só picada) ou tóxicas. No primeiro caso habitualmente a alergia é caracterizada por dor local que tende a desaparecer espontaneamente em poucos minutos, deixando vermelhidão, prurido e edema por vários dias. A alergia pode ser regional, de início lento, as quais além de eritema e prurido o edema flogístico evolui para rigidez local que aumenta nas primeiras 24-48 horas, diminuindo gradativamente nos dias subsequentes. As alergias sistêmicas apresentam-se como manifestações clássicas de anafilaxia com sintomas de início rápido, 2 a 3 minutos após a picada, como cefaléia, vertigens e calafrios. Além disso, podem estar presentes sinais e sintomas tegumentares (prurido generalizado, eritema, urticária e angioedema), respiratórios (rinite, edema de laringe e árvore respiratória, trazendo como consequência dispnéia, rouquidão, estridor e respiração asmatiforme, pode haver broncoespasmo), digestivos (prurido no palato ou na faringe, edema dos lábios, língua, úvula e epiglote, disfagia, náuseas, cólicas abdominais ou pélvicas, vômitos ou diarréia) e cardio-circulatórios (hipotensão - manifestando-se desde tontura até colapso vascular total, palpitações e arritmias cardíacas, infartos isquêmicos no coração ou cérebro) . Na alergia tardia as reações ocorrem vários dias após a(s) picada(s) e se manifestam pela presença de artralgias, febre e encefalite. 
As manifestações clínicas são tóxicas nos acidentes provocados por um enxame de abelhas, que desenvolve um quadro tóxico denominado Síndrome do Envenenamento. Além das manifestações já descritas, podem surgir transtornos neurológicos, hipotensão arterial, choque, oligúria/anúria e insuficiência renal aguda. 
Não há exames específicos para o diagnóstico. Exame de urina tipo I e hemograma completo podem ser realizados inicialmente nos quadros sistêmicos. A gravidade dos pacientes deverá orientar os exames complementares, como, por exemplo, a determinação dos níveis séricos de enzimas de origem muscular, como a creatinoquinase total (CK),lactato desidrogenase (LDH), aldolases e aminotransferases (ALT e AST) e as dosagens de hemoglobina, haptoglobina sérica e bilirrubinas, nos pacientes com centenas de picadas, nos quais a síndrome de envenenamento grave, apresenta manifestações clínicas sugestivas de rabdomiólise e hemólise intravascular.
5. Tratamento:
Os sinais de uma reação mais grave exigem tratamento médico imediato. O tratamento de escolha para reações anafiláticas é a administração subcutânea de solução aquosa de adrenalina 1:1000, iniciando-se com a dose de 0,5ml, repetida duas vezes em intervalos de 10 min para adultos, se necessário. Nas crianças usa-se inicialmente 0,001 ml/kg/dose, podendo ser repetida 2 a 3 vezes, com intervalos de 30 min, desde que não haja aumento exagerado da frequência cardíaca. Os glicocorticóides e anti-histamínicos não controlam as reações graves, mas podem reduzir a duração e a intensidade dessas manifestações. 
Não havendo sinal de reação generalizada, deve-se: 1) Retirar o ferrão por raspagem com lâmina e não com a mão, pois a compressão poderá espremer a glândula ligada ao ferrão e inocular no paciente o veneno ainda existente; 2) Aplicar uma compressa fria assim que o ferrão for removido, para ajudar a aliviar a dor. Um anti-histamínico oral ou aplicado em forma de creme pode ajudar a aliviar a coceira e o inchaço. Quando necessária analgesia, poderá ser feita pela dipirona, via parenteral, 500mg para adultos, ou por via oral 10mg/kg peso para crianças; 3) Elevar a área, pois dependendo do local da picada pode ajudar a reduzir o inchaço.
6. Referências:
• SANTOS, Helivania Sardinha. Biodiversidade das abelhas. Disponível em: <https://www.google.com.br/amp/s/m.biologianet.com/amp/biodiversidade/abelhas.htm>. Acesso em: 25 de novembro de 2020
• Por que as abelhas africanas são tão perigosas?. Redação Mundo Estranho, Atualizado em 4 jul 2018 - Publicado em 18 abr 2011. Disponível em: <https://www.google.com.br/amp/s/super.abril.com.br/mundo-estranho/por-que-as-abelhas-africanas-sao-tao-perigosas/amp/>. Acesso em: 25 de novembro de 2020.
• Ataque de abelhas. Rádio jornal, publicado em 15 set de 2020. Disponível em: <https://www.google.com.br/amp/s/sjcc.ne10.uol.com.br/amp/radio-jornal/noticia/2020/09/15/uma-unica-picada-de-abelha-pode-ser-capaz-de-matar-um-ser-humano-diz-veterinario-195145.html>. Acesso em: 27 de novembro de 2020. 
• Alergia a picadas de abelhas, vespas e marimbondos. Allergy insider. Disponível em: <https://www.thermofisher.com/diagnostic-education/patient/br/pt/allergy-types/hornet-wasp-bee-sting-allergy.html?cid=idd_standard_adwords_0420&redirect=false&ef_id=Cj0KCQiAqo3-BRDoARIsAE5vnaIvouxSP4ic8D652EUsfBR9U_JxkGZEFwVOCTumtwKdvedMpsqmXFYaAqE9EALw_wcB:G:s&s_kwcid=AL!8552!3!433325145503!b!!g!!%2Bsintomas%20%2Bpicada%20%2Bde%20%2Babelha>. Acesso em: 27 de novembro de 2020. 
• Arnold, Thomas. Três coisas para fazer imediatamente após uma picada de abelha. Manual MSD versão saúde para a família, publicado em 23 de maio de 2018. Disponível em: <https://www.msdmanuals.com/pt/casa/news/editorial/2018/05/15/14/05/bee-stings>. Acesso em: 27 de novembro de 2020. 
• Manual de diagnóstico e tratamento de acidentes por animais peçonhentos. Ministério da Saúde Brasília/DF, publicado em 1992. 2ª edição. Disponível em: <http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/manual_diagnostico_tratamento_acidentes_animais_peconhentos_2ed.pdf>. Acesso em: 30 de novembro de 2020.
Acidentes com Escorpiões (Escorpionismo) – Beatriz Bento Gaia da Silva 
1. Características gerais:
Os escorpiões são aracnídeos de oito patas e têm seus corpos divididos em cefalotórax e abdome, que por sua vez se divide em tronco e cauda, onde se localizam as glândulas produtoras de veneno que desembocam em orifícios situados na ponta do ferrão. Eles possuem hábitos noturnos e costumam se esconder sob pedras entulhos, materiais de construção, forros, debaixo de cascas de árvores, etc. Os acidentes com escorpiões ocorrem, predominantemente, nos meses quentes e chuvosos, pois se alimentam de baratas, insetos domésticos que se reproduzem nessa época do ano. 
Existem cerca de 1600 espécies de escorpiões conhecidas no mundo, entre as quais, 160 estão presente no território brasileiro. Os escorpiões responsáveis pela grande maioria dos acidentes no Brasil pertencem ao gênero Tityus, que tem como característica principal a presença de um espinho sob o seu ferrão. Dentro deste gênero são descritas várias espécies, as mais relevantes em relação à acidentes são Tityus serrulatus, Tityus bahiensis, Tityus stigmurus e Tityus paraensis. A espécie Tityus serralatus (escorpião amarelo) é a que mais causa acidentes graves com registro de óbitos. Representa a espécie de maior interesse devido a sua facilidade de reprodução através da partenogênese (na qual cada fêmea tem aproximadamente dois partos com, em média, 20 filhotes cada por ano), pela alta adaptação em meio urbano e pelo alto potencial de gravidade em acidentes, além disso sua distribuição geográfica é extremamente ampla, variando desde o Sul até o Norte do país. O Tityus bahiensis (escorpião marrom) possui o macho diferenciado por possuir pedipalpos volumosos com um espaço redondo entre os dedos, que é utilizado para conter a fêmea durante a reprodução, liberando os espermatóforos no solo e fecundando a fêmea. Está presente em todo país com exceção da região norte. A espécie Tityus stigmurus é muito comum no Nordeste do país e a Tityus paraenses (escorpião preto) está presente apenas na Amazônia. 
2. Ação do veneno (patogênese):
O veneno escorpiônico é formado por diversas substâncias, sendo apenas 1% dessas conhecidas. Tem como ação a estimulação de terminações nervosas sensitivas, motoras e do sistema nervoso autônomo, pode provocar efeitos locais e sistêmicos. Os efeitos fisio-farmacologicos induzidos pelas suas toxinas são devido à ação específica nos canais de sódio, seguido da despolarização da membrana das células excitáveis e posterior liberação de catecolaminas e acetilcolina pelas terminações nervosas dos sistemas simpático e parassimpático e zona medular adrenal. Dessa forma, as toxinas agem em diferentes sítios do organismo, levando ao aparecimento do quadro clínico. 
3. Sintomas: 
A sintomatologia do escorpionismo se da a partir de dor aguda no local da picada em agulhada ou queimação de forma constante, sinais flogísticos (calor, edema, rubor) que podem ser acompanhados de parestesias que aumentam sua intensidade na palpação, além de irradiação para raiz do membro acometido. Pode haver também sudorese e piloereção no local. Como sintomatologia sistêmica podem ser citadas manifestações gerais (hipotermia, hipertermia, sudorese intensa) digestivas (náuseas, vômitos, salivação, dor abdominal, diarreia), respiratórias (taquipneia, dispneia, edema pulmonar agudo), cardiovasculares (bradicardia, arritmias cardíacas, hipertensão ou hipotensão arterial, insuficiência cardíaca, choque) e principalmente neurológicas (agitação, sonolência, confusão mental, hipertonia e tremores).
4. Diagnóstico clínico e laboratorial:
A primeira ação ao se identificar escorpionismo é diferenciar o agente causador através dos sintomas locais e sistêmicos relatados, do local onde a vítima se encontrava na hora do acidente e de seus hábitos (diurnos ou noturnos). Além disso devem ser feitos exames complementares para garantir a integridade da vítima, são eles: eletrocardiograma, que pode mostrar diversas alterações cardíacas devido a ação do veneno; radiografia de tórax, evidenciando aumento da área cardíaca e sinais de edema pulmonar agudo; ecocardiografia, que nos acidentes mais graves pode evidenciar hipocinesia transitória do septo interventricular e da parede posterior do ventrículo esquerdo; glicemia, que pode estar elevada nas formas moderadas e graves; hemograma, que pode mostrar leucocitose com neutrofilia; amilasemia, elevada em casos moderados e graves; função renal, hepatograma e coagulograma. Também pode ser feito o ELISA, que detecta o veneno do Tityus serrulatus circulante empacientes moderados e graves. Como diagnóstico diferencial em relação a acidente por aranha do gênere Phoneutria (aranha armadeira), que tem manifestações clínicas locais e sistêmicas indiferenciáveis de escorpianismo, deve-se considerar o acidente por Phoneutria.
5. Tratamento:
O tratamento deve começar no local do acidente, com a limpeza do ferimento com água e sabão, e se for possível, deve-se capturar o animal e levá-lo juntamente com a vítima ao serviço de saúde mais próximo, para que a identificação da espécie do escorpião seja feita, o que auxilia no diagnóstico e tratamento. A analgesia pode ser feita através de lidocaína a 2% sem vasoconstritor (1ml a 2ml para crianças, 3ml a 4ml para adultos) no local da picada em intervalos de 30 a 60 minutos; e também pode ser feita através de analgésicos sistêmicos como a Dipirona. Em casos de acidentes moderados a graves é indicado o uso de soro antiescorpiônico (SAEEs) ou antiaracnídico – trivalente: Loxosceles, Phoneutria, Tityus (SAAr) por via intravenosa em 15 a 30 minutos. O soro tem como objetivo neutralizar o veneno circulante o mais rápido possível. Nesses caso o paciente deve ser mantido em observação para monitorização das funções vitais com correção de distúrbios hidroeletrolíticos e ácido-básicos, de acordo com necessidade. Em caso de bradicardia sinusal associada a um baixo débito cardíaco deve ser administrada atropina na dose de 0,01 a 0,02 mg/kg de peso. Em caso de hipertensão arterial mantida associada ou não a edema pulmonar agudo deve ser administrada nifedipina sublingual, na dose de 0,5 mg/kg. 
6. Referências:
• Manual do controle de escorpiões. Ministério da Saúde, 2009. Disponível em: http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/manual_controle_escorpioes.pdf. Acesso em: 29 de novembro de 2020.
• LEIS, Livia Batista; Chebabo Alberto. Diretrizes Diagnósticas de Acidentes com Animais Peçonhentos. Serviço de Doenças Infecciosas e Parasitárias do Hospital Universitário Clementino Fraga Filho, Rio de Janeiro. Disponível em: http://www.hucff.ufrj.br/download-de-arquivos/category/ 26-dip?download=332:rotinas. Acesso em: 29 de novembro de 2020.
• Acidentes por escorpião, Protocolo de Manejo Clínico. Prefeitura do Estado de São Paulo, 2016. Disponível em: https://www.prefeitura.sp.gov.br/cidade/secretarias/upload/saude/protocolo_manejo_cl%C3%ADnico_escorpiao.pdf. Acesso em 29 de novembro de 2020. 
• Doenças Infecciosas e Parasitárias. Ministério da Saúde, 2010. Disponível em http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/doencas_infecciosas_parasitaria_guia_bolso.pdf. Acesso em 30 de novembro de 2020. 
• Manual de Diagnóstico e Tratamento de Acidentes por Animais Peçonhentos. Guia de Vigilância em Saúde; FUNASA, 2001. Disponível em: https://www.icict.fiocruz.br/sites/www.icict.fiocruz.br/files/Manual-de-Diagnostico-e-Tratamento-de-Acidentes-por-Animais-Pe--onhentos.pdf. Acesso em: 30 de novembro de 2020. 
Acidentes por Água-viva – Renato Nakahara
1. Características gerais:
As medusas (comumente chamadas de águas-vivas) são um dos principais representantes do filo Cnidaria. Seus corpos são compostos majoritariamente (95%) por água.
As águas-vivas compõe a classe Scyphozoa, que pertence ao filo Cnidaria. Nesta classe, são encontradas duas formas principais de organismos: os pólipos, que geralmente são sésseis (fixos ao substrato), e as medusas, que correspondem às formas de vida livre. Ambos apresentam simetria radial.
Os tentáculos de uma água-viva são cobertos com células que picam, chamadas de cnidócitos. Elas liberam uma substância urticante capaz de espantar predadores e paralisar suas presas. Essas células têm forma de cápsula e possuem uma estrutura chamada cnidocílio, que funciona como um gatilho; quando este é estimulado, o nematocisto é projetado para fora da cápsula e se prende ao corpo da presa, liberando uma substância urticante (neurotoxina) capaz de paralisar e até mesmo matar sua presa. Nos humanos, esse procedimento geralmente resulta na famosa queimadura de água-viva, provocando dor.
2. Ação do veneno:
O veneno é uma mistura de vários polipeptídeos que tem ações tóxicas e enzimáticas na pele humana podendo provocar inflamação extensa e até necrose. Outra ação importante é a neurotoxicidade que provoca efeitos sistêmicos, desorganiza a atividade condutora cardíaca levando a arritmias sérias, altera o tônus vascular e pode levar à insuficiência respiratória por congestão pulmonar. Entre os compostos químicos mais abundantes na toxina da água-viva estão bradicininas, hialuronidases, proteases, fibrinolisinas, dermatoneurotoxinas, miotoxinas, cardiotoxinas, neurotoxinas e fosfolipase, entre outros. Os componentes mais conhecidos da toxina da água-viva incluem proteínas conhecidas como hipnocina e talassina. O primeiro causa dormência na área afetada e paralisia; enquanto o segundo gera urticária e reação alérgica generalizada. As toxinas usadas para defesa e para captura de suas presas variam de uma espécie para outra, mas geralmente há uma combinação de substâncias paralisantes, necrosantes e destruidoras de glóbulos vermelhos. 
3. Patogênese:
As toxinas produzidas pelas águas-vivas podem provocar irritações semelhantes a queimaduras e até reações alérgicas fortes, que podem levar a óbito. Cada organismo reage de uma forma ao contato com a substância tóxica. Pode ocorrer desde uma simples urticária até casos mais graves, como edema da glote e choque anafilático (reação alérgica intensa) e taquicardia.
 - Resposta Inflamatória: já uma resposta inflamatória aguda de imediato. Os elementos reconhecidos pelo sistema imunológico são conhecidos como alarminas, que despertam o sistema imunológico. As células do sangue na grande maioria das vezes estão dentro dos vasos. Então, para que a atividade inflamatória seja resolutiva deve-se aumentar o número de células de defesa na região da lesão, através da “autorização” da passagem delas por espaços que resultam de alterações na parede vascular, ou seja, fenômenos alterativos que alteram a permeabilidade do vaso (as células endoteliais geralmente estão justapostas e sofrem alteração dessa conformação, induzido por mediadores químicos vasodilatatórios). Resultante da alteração da permeabilidade dos vasos (pelo aumento do espaço entre as células endoteliais), ocorre a saída do vaso das células de defesa (leucócitos), de hemácias, fluídos do plasma, proteínas plasmáticas, alterando a morfologia do tecido, tornando-se visível essas alterações de forma macroscópicas (calor, rubor, edema e dor), com comprometimento da função, dependendo do órgão. Os neutrófilos são os primeiros a responder à lesão inflamatória e sua migração para o local é induzida por quimiocinas (IL-8). Estes neutrófilos fagocitam os patógenos e liberam mediadores que contribuem na resposta inflamatória, sendo os mais importantes as quimiocinas que atraem os macrófagos para o local de inflamação. Os macrófagos, ao serem ativados, apresentam fagocitose aumentada e liberação aumentada de mediadores (prostaglandinas e leucotrienos) e citocinas (IL-1, IL-6 e TNF-α);
 - Processo Necrótico: a picada de água viva pode evoluir para um processo de necrose do tecido local onde ocorreu a picada. A célula quando sofre uma lesão celular, geralmente, tem como primeira resposta a degeneração hidrópica. Tem momentos que a célula é exposta a tanto stress que ela não consegue mais se adaptar, por ser uma lesão muito nociva, sendo perceptível a degeneração hidrópica com entrada de água no seu interior pela falência da bomba de sódio e potássio. Na necrose ocorre o rompimento da membrana celular, fazendo com que haja o extravasamento do conteúdo celular desencadeando um processo inflamatório proeminente. Há uma falha dos componentes da integridade da membrana, resultando em seu rompimento, assim perda da integridade da membrana e ao extravasamento dos conteúdos, levando a dissolução celular. As células são dissolvidas pela ação de gradativa das enzimas dessa célula que foi lesada de forma letal, sendo que, as enzimas são derivadas dos próprioslisossomos das células que estão morrendo (por haver, também, o rompimento das membranas lisossomais), mas também dos lisossomos de leucócitos que são recrutados como parte da reação inflamatória às células mortas. O extravasamento de conteúdos celulares para o ambiente tecidual dispara múltiplos sistemas de detecção de padrão molecular associado ao perigo, também conhecido por DAMP. As células vão ativar os receptores de reconhecimento de padrão (PRR), sendo que, assim que esses receptores são ativados o DAMP também é;
 - Reações de Hipersensibilidade: hipersensibilidade tipo I é também conhecida como imediata ou hipersensibilidade é um tipo de reação patológica causada pela liberação de mastócitos. É uma reação muitas vezes desencadeada pela produção de anticorpo IgE. Sendo assim, o organismo produz um anticorpo (IgM) contra a proteína de alguma substância específica, como a toxina da água viva. Após o primeiro contato, em outros contatos seguintes, produz-se anticorpos IgE pela presença das interleucina-4, o que então se caracterizará como uma alergia. 
4. Sintomas:
Ardência e dor intensa no local, que podem durar de 30 minutos a 24 horas. Placas e pápulas urticariformes lineares aparecem precocemente, podendo dar lugar a bolhas e necrose importante em cerca de 24 horas. Neste ponto as lesões urticariformes dos acidentes leves regridem, deixando lesões eritematosas lineares, que podem persistir no local por meses. 
Nos casos mais graves há relatos de cefaléia, mal-estar, náuseas, vômitos, espasmos musculares, febre, arritmias cardíacas. A gravidade depende da extensão da área comprometida. 
5. Diagnóstico clínico e laboratorial:
O diagnóstico é clínico. O padrão linear edematoso é sugestivo, se acompanhado de dor aguda e intensa suspeite de queimadura água viva. O acidente deve ser diferenciado da fitofotomelanose (manifestação alérgica resultante da exposição aos raios solares da pele em contato com algumas frutas tipo limão). Um diagnostico com teste cutâneo demonstraria a reação do alérgeno. Testes diagnósticos para hipersensibilidade imediata incluem testes de pele; medida de anticorpos IgE totais e anticorpos IgE específicos contra os suspeitos alérgenos feitos pelo método ELISA. 
6. Tratamento:
Se o contato com a água-viva ocorreu na praia, a pessoa deve ser retirada imediatamente do mar e o ferimento lavado, sem esfregar, com muita água salgada. Compressas de água do mar e de soro fisiológico gelado são úteis, porque têm efeito analgésico. Sob nenhuma hipótese, deve-se jogar água doce, xixi, passar sabonete ou álcool na área afetada, pois essas substâncias, em vez de conter, vão estimular a liberação do veneno que possa ainda estar retido nas células dos tentáculos.
Depois remova os tentáculos e os nematocistos lavando a pele com água do mar. Não tocar na água-viva com a mão no caso de estar aderida à pele. Se disponíveis, podem ser utilizados um cartão de banco (ou objeto semelhante) para a remoção dos nematocistos. Em seguida, fazer compressas de vinagre, por mais ou menos 30 segundos, ajuda a aliviar a dor, porque o ácido acético neutraliza a ação das toxinas liberadas pela água-viva.
A dor é, em geral, controlada através do tratamento da dermatite. Ainda assim, pode-se utilizar analgésicos simples (Novalgina ou Tylenol) nos casos brandos e a morfina quando a dor é mais intensa. Havendo reação alérgica/inflamatória, utiliza uma camada fina de loção do corticoide betametazona (Betnovat). Nos casos mais graves, utiliza-se anti-histamínicos ou corticoides orais. Em caso de infecção secundária, introduz antibióticos com amplo espectro, tópico (bacitracina ou neomicina) ou sistêmico (ampicilina + ácido clavulânico), de acordo com a gravidade. 
7. Referências: 
• RIBEIRO, Milena. Lesões provocadas por águas-vivas. Einstein, 2017. Disponível em:
<https://www.einstein.br/noticias/noticia/lesoes-provocadas-por-aguas-vivas>. Acesso em 27 de novembro, 2020.
• VARELLA, Maria H. Ferimentos por água-viva. Drauzio, 2019. Disponível em: <https://drauziovarella.uol.com.br/doencas-e-sintomas/ferimentos-por-agua-viva/>. Acesso em 27 de novembro, 2020.
• Manual de Diagnóstico e Tratamento de Acidentes por Animais Peçonhentos. Guia de Vigilância em Saúde; FUNASA; outubro de 2001. Disponível em: <https://www.icict.fiocruz.br/sites/www.icict.fiocruz.br/files/Manual-de-Diagnostico-e-Tratamento-de-Acidentes-por-Animais-Pe--onhentos.pdf>. Acesso em 27 de novembro, 2020.
• ROSA, Mayra. Água-viva: Como agir em caso de acidente. Ciclo Vivo, 2014. Disponível em:<https://ciclovivo.com.br/planeta/meio-ambiente/agua-viva-como-agir-em-caso-de-acidente/>. Acesso em 27 de novembro, 2020.
• GHAFFAR, Abdul. IMUNOLOGIA – CAPÍTULO DEZESSETE REAÇÕES DE HIPERSENSIBILIDADE. Microbiologia e Imunologia Online, 2017. Disponível em: <http://www.microbiologybook.org/Portuguese/immuno-port-chapter17.htm>. Acesso em 27 de novembro, 2020.
• GABRIELLE, Amanda. Água-Viva: O que é, Características, Respiração e Habitat. Portal dos Animais, 2020. Disponível em: <https://www.portaldosanimais.com.br/informacoes/agua-viva-o-que-e-caracteristicas-respiracao-e-habitat/>. Acesso em 27 de novembro, 2020.