Neurologia Audição resumo

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AUDIÇÃO neurologia 
Para que esse sentido seja estabelecido são necessários vários eventos -> desde a produção de um som audível até a chegada ao aparelho auditivo.
O ouvido humano é dividido em três partes: os ouvidos externo, médio e interno -> onde ocorrem os processos mecânicos e elétricos. O encéfalo - também faz parte do sistema auditivo - decodificando os impulsos elétricos gerados no ouvido interno e interpretando os sons.
Presbiacusia: com o decorrer da vida, o limite superior da audição humana declina. 
ANATOMIA DO SISTEMA AUDITIVO
A orelha é formada por três partes principais: externa, média e interna.
Membrana timpânica – Separa as partes externa e média são - responsável por fazer a transferência de som para a orelha interna onde se localiza o órgão do equilíbrio e da audição.
Orelha externa
É formada pela orelha ou pavilhão auricular -> capta o som + o meato acústico externo -> conduz o som até a membrana timpânica. 
A orelha é formada por uma lâmina de cartilagem elástica coberta por pele fina O lóbulo (não tem cartilagem) por tecido fibroso, gordura e vasos sanguíneos. O trago é uma projeção linguiforme superposta à abertura do meato acústico externo. A irrigação arterial da orelha é derivada das artérias auricular posterior e temporal superficial e sua inervação é feita pelo nervo auricular magno e o auriculotemporal. 
A drenagem linfática vai para os linfonodos parotídeos, mastoideos e cervicais superficiais -> depois vão para os linfonodos cervicais profundos.
O meato acústico externo -> canal que se abre no pavilhão auricular - se estende até a membrana timpânica. A primeira parte desse conduto é cartilaginosa e revestido por pele contínua com a pele da orelha, tem pelos e cera que agem como filtros – barreira contra a sujeira do exterior. O restante do meato é ósseo e revestidos por pele fina e contínua com a camada externa da membrana timpânica -> fina, oval e semitransparente na extremidade medial do meato acústico externo. 
A membrana timpânica se movimenta em resposta às vibrações do ar que atravessam o meato acústico externo e chegam até ela. Esses movimentos são transmitidos pelos ossículos da audição através da orelha média até a orelha interna.
A otoscopia faz parte do exame físico em otorrinolaringologia. Por meio do otoscópio o médico pode examinar a membrana timpânica. O exame começa com a retificação do meato acústico externo por meio da tração da hélice em sentido posterossuperior. Nos lactentes, o meato é retificado tracionando a orelha em sentido inferoposterior. A membrana timpânica normal é translúcida e cinza-perolada. Deve ser possível identificar o cabo do martelo perto do centro da membrana. A extremidade inferior do cabo do martelo reflete um cone de luz brilhante emitida pelo iluminador do otoscópio.
Orelha média
A orelha média é também chamada de cavidade timpânica. Ela é cheia de ar e tem duas partes: a cavidade timpânica propriamente dita (o espaço diretamente interno à membrana timpânica) e o recesso epitimpânico (o espaço superior à membrana). É a orelha média que abriga os três ossículos (martelo, bigorna e estribo) que fazem parte da audição. Além disso, é nela que estão os músculos estapédio e tensor do tímpano, responsáveis por amortecer os movimentos dos ossículos da audição e da membrana timpânica. A cavidade timpânica está conectada à parte nasal da faringe pela tuba auditiva, também conhecida como tubade Eustáquio. O terço posterolateral da tuba é ósseo e o restante é cartilagíneo. A função da tuba auditiva é igualar a pressão na orelha média àpressão atmosférica, permitindo, assim, o livre movimento da membrana timpânica. Portanto, essa tuba permite a entrada e a saída de ar da cavidade timpânica, equilibrando a pressão nos dois lados da membrana.
Durante a descida dos aviões, ou viagens com subida ou descida de serras, muitos passageiros sentem desconforto no ouvido pela mudança na pressão atmosférica. Uma leve tossida ou o movimento de mastigar leva a abertura da tuba auditiva, fazendo igualar essa diferença de pressão, pois permite que quantidade de ar entre ou saia do ouvido médio através da abertura. Com isso, há aumento ou diminuição da pressão na orelha média, igualando-a assim à pressão atmosférica.
A cavidade timpânica tem íntima relação com a artéria carótida interna em sua parede anterior; com a veia jugular interna em seu assoalho; com o nervo facial (NC VII) e com a dura máter -> por essa última relação que infecções do ouvido médio podem se estender para o sistema nervoso central. A parede labiríntica (parede medial) separa a cavidade timpânica da orelha interna e tem o promontório da parede labiríntica - formado pela parte inicial da cóclea, e as janelas oval e redonda que, em um crânio seco, comunicam-se com a orelha interna.
Ossículos da audição
Os ossículos da audição - Martelo, Bigorna e Estribo: Formam uma cadeia móvel de pequenos ossos através da cavidade timpânica - desde a membrana timpânica até a janela do vestíbulo. Essa janela (uma abertura oval) na parede labiríntica da cavidade timpânica conduz ao vestíbulo do labirinto ósseo. Os ossículos são os primeiros ossos a se ossificar por completo durante o desenvolvimento (praticamente maduros ao nascimento) - Eles são cobertos pela túnica mucosa que reveste a cavidade timpânica; mas, ao contrário dos outros ossos, não têm uma camada adjacente de periósteo osteogênico
O Martelo - Sua cabeça o fixa à membrana timpânica (no recesso epitimpânico). Seu colo fica contra a parte flácida da mesma e seu cabo está inserido nela -> O martelo move-se com a membrana timpânica. A cabeça do martelo articula-se com a bigorna - o músculo tendão do tensor do tímpano se insere no cabo perto do colo. O músculo tensor do tímpano puxa o cabo medialmente, tensionando a membrana timpânica e reduzindo a amplitude de suas oscilações -> evita lesão da orelha interna quando é exposta a sons altos. O nervo corda do tímpano atravessa a face medial do colo do martelo. A bigorna - localizada entre o martelo e o estribo e articula-se com eles. Tem um corpo e dois ramos. O corpo grande situa-se no recesso epitimpânico - onde se articula com a cabeça do martelo. O ramo longo situa-se paralelo ao cabo do martelo, e sua extremidade interna articula-se com o estribo. O ramo curto está unido por um ligamento à parede posterior da cavidade timpânica. O estribo - é o menor ossículo. Tem uma cabeça, dois ramos e uma base. A cabeça articula-se com a bigorna e se encaixa na janela do vestíbulo na parede medial da cavidade timpânica. A base é muito menor do que a membrana timpânica -> faz com que a força vibratória do estribo seja aumentada em cerca de 10 vezes em relação à da membrana timpânica. Os ossículos da audição aumentam a força, mas diminuem a amplitude das vibrações transmitidas da membrana timpânica através dos ossículos para a orelha interna.
Orelha interna
A orelha interna contém o órgão vestibulococlear relacionado com a recepção do som e a manutenção do equilíbrio. Ela é formada por um sistema fechado de tubos membranáceos e bulbos: O labirinto ósseo; e o labirinto membranáceo: Que é preenchido endolinfa (um líquido) o e banhado por perilinfa (líquido adjacente) -> Esses líquidos participam da estimulação dos órgãos de equilíbrio e audição.
Labirinto ósseo - formado por uma série de cavidades (cóclea, vestíbulo e canais semicirculares) contidos no osso temporal.A cóclea é a parte em forma de concha do labirinto ósseo que contém o ducto coclear – a parte da orelha interna associada à audição. O canal espiral da cóclea começa no vestíbulo e faz duas voltas e meia ao redor do miolo (um centro ósseo esponjoso) que contém canais para os vasos sanguíneos e para distribuição dos ramos do nervo coclear. Na volta basal, o labirinto ósseo comunica-se com o espaço subaracnóideo superior ao forame jugular através do aqueduto da cóclea.
O vestíbulo do labirinto ósseo: Pequena câmara oval que contém o utrículo e o sáculo e partes do aparelho do equilíbrio. O vestíbulo apresenta a janela do vestíbulo em sua parede lateral. Anteriormente é contínuo com a cóclea e posteriormente com os canais semicirculares e a fossa posterior do crânio pelo aqueduto do vestíbulo. É esse aqueduto que dá passagem ao ducto endolinfático e dois pequenos vasos sanguíneos. Os canais semicirculares são divididos em anterior, posterior e lateral; comunicando-se com o vestíbulo do labirinto ósseo. Os canais ocupam três planos no espaço. Alojados nos canais estão os ductos semicirculares. A cóclea contém o órgão de Corti que contém as células receptoras e é o sítio da transdução auditiva.
Labirinto membranáceo – formado por uma série de sacos e ductos comunicantes que estão suspensos no labirinto ósseo. Contém endolinfa -líquido aquoso cuja composição apresenta alta concentração de potássio (K+) e baixa concentração de sódio (Na+). A endolinfa é incomum - apresenta composição similar ao líquido intracelular embora seja, tecnicamente, um líquido extracelular. A perilinfa tem composição semelhante ao líquido extracelular e preenche o restante do labirinto ósseo. 
O labirinto membranáceo é dividido em três partes: Ducto coclear - que ocupa a cóclea. Sáculo - ocupa o vestíbulo. Utrículo - ocupa o vestíbulo; + três ductos semicirculares - ocupam os canais semicirculares 
O utrículo comunica-se com o sáculo através do ducto utriculossacular. O sáculo é contínuo com o ducto coclear.
O utrículo e o sáculo têm máculas -> áreas especializadas de epitélio sensitivo - as células ciliadas na mácula são inervadas por fibras da divisão vestibular do nervo vestibulococlear. 
Osneurônios sensitivos primários estão situados nos gânglios vestibulares, que estão no meato acústico interno. Saco endolinfático: reservatório para o excesso de endolinfa formada pelos capilares sanguíneos no labirinto membranáceo. 
Cada ducto semicircular tem em uma extremidade uma crista ampular que contém uma área sensitiva As cristas são sensores para registrar os movimentos da endolinfa na ampola - decorrentes da rotação da cabeça no plano do ducto. As células ciliadas das cristas estimulam neurônios sensitivos primários. O ducto coclear cheio de endolinfa divide o canal espiral cheio de perilinfa em dois canais contínuos. 
Órgão espiral (de Corti): Receptor dos estímulos auditivos - situado no assoalho do ducto coclear. 
Meato acústico interno: É um canal estreito no osso temporal alinhado ao meato acústico externo. Através dele passa o nervo facial (NC VII), o nervo vestibulococlear (NC VIII) e suas divisões e vasos sanguíneos. 
O nervo vestibulococlear divide-se - perto da extremidade lateral do meato acústico interno - em duas partes: 
1) Nervo coclear 
2) Nervo vestibular 
FISIOLOGIA DA AUDIÇÃO
A audição se baseia na transformação de ondas sonoras em energia elétrica que é transmitida ao sistema nervoso central. O som é gerado por ondas de compressão e descompressão transmitidas em meios elásticos como água e ar. 
Pressão sonora = decibéis (dB). Frequência sonora = ciclos por segundo - hertz (Hz). 
A orelha humana pode capturar sons com frequência entre 20 e 20.000 Hz. A fala humana está em torno de 300 a 3.500 Hz, que corresponde a intensidade de 65dB. Sons com intensidades maiores que 100dB podem danificar o aparelho auditivo e provocar dor. 
Processo de transdução sonora: Transformação do som em energia elétrica – Envolve várias estruturas da orelha. 
A orelha externa é preenchida por ar, enquanto a orelha interna é preenchida por ar e líquido.
A orelha externa transmite as ondas sonoras para o canal auditivo -> que as transmite para a membrana timpânica. Para gerar a audição é necessária a conversão das ondas sonoras que vem do ar para as ondas de pressão que vão seguir pelo líquido -> A combinação da atuação da membrana timpânica e dos ossículos que fazem a equivalência entre ondas sonoras do ar para o líquido. -> Que só é conseguida pela relação entre a grande área de superfície da membrana timpânica em comparação com a pequena da janela oval + A vantagem mecânica obtida com o sistema de alavanca dos ossículos. 
Ondas sonoras movimentam -> A membrana timpânica, a cadeia de ossículos também se move - empurrando a plataforma do estribo em direção à janela oval e deslocando o fluido no interior da orelha interna -> Dessa forma as ondas sonoras causam a vibração do órgão de Corti que possui células ciliadas auditivas com mecanorreceptores. A base das células ciliadas está em cima da membrana basilar, e seus cílios estão embebidos na membrana tectorial -> A membrana basilar é mais elástica do que a membrana tectorial -> A vibração do órgão de Corti provoca a curvatura dos cílios das células ciliadas -> à medida que os cílios são empurrados em direção à membrana tectorial a curvatura dos cílios altera a condutância ao K+ na membrana da célula ciliada -> Curvatura em uma direção = aumenta a condutância ao íon K+ = provocando hiperpolarização. Curvatura na direção oposta = diminui a condutância ao íon K+ = despolarização. Essas alterações no potencial de membrana são os potenciais receptores das células auditivas. Quando as células ciliadas são despolarizadas, seus canais de Ca2+ voltagem dependentes dos terminais pré-sinápticos são abertos. 
Em decorrência disso - o íon entra nos terminais pré-sinápticos e provoca a liberação de glutamato.* que funciona como neurotransmissor excitatório, causando potenciais de ação nos nervos cocleares aferentes responsáveis pela transmissão dessa informação ao SNC. 
Quando as células ciliadas são hiperpolarizadas -ocorrem eventos opostos -> a liberação do glutamato é diminuída. 
A oscilação entre potenciais receptores despolarizantes e hiperpolarizantes, nas células ciliadas, leva à liberação intermitente do glutamato -> produzindo disparos intermitentes nos nervos cocleares aferentes. 
Os nervos cocleares aferentes (fibras) transmitem a informação das células ciliadas auditivas primeiro para o bulbo, no tronco encefálico -> depois chegam ao tálamo -> E por fim, no córtex auditivo. 
Córtex auditivo: É feita a discriminação complexa das características de cada som. 
Algumas fibras auditivas se cruzam no bulbo e outras não -> Lesões na cóclea de uma orelha provocam surdez ipsilateral. Lesões unilaterais mais centrais não causam surdez porque algumas das fibrasque transmitem a informação dessa orelha já cruzaram para o lado íntegro.
Além da função auditiva, as estruturas do ouvido também se relacionam com o sistema vestibular -> O órgão vestibular é formado pelo labirinto membranoso contido no labirinto ósseo, adjacente a cóclea. Esse sistema é usado na manutenção do equilíbrio, detectando acelerações angulares e lineares da cabeça. A informação sensorial do sistema vestibular é realiza ajustes posturais necessários à manutenção do equilíbrio.
TESTES AUDITIVOS
Disfunções auditivas podem ocorrer por danos desde a orelha externa, até o córtex auditivo. A avaliação do conduto aditivo e membrana timpânica também faz parte da semiologia auditiva. Doenças auditivas: O médico em associação com outras especialidades, como a fonoaudiologia, precisa utilizar testes - simples manobras semiológicas, até aparelhos de tecnologia avançada - que corroboram o diagnóstico. 
Classificação da perda auditiva: • Hipoacusia de condução: há impedimento - por qualquer razão - do som ser transmitido com eficiência através das orelhas externa e média para a orelha interna.
• Disacusia neurossensorial: há disfunção do mecanismo de transdução do som (energia mecânica) em impulsos elétricos, ou da condução dos impulsos elétricos até o córtex auditivo; ou seja, em doenças da orelha interna ou das vias auditivas centrais.
• Disacusias mistas: ambos os tipos de perda de audição estão presentes.
Principais testes auditivos
Teste de Weber Se utiliza um diapasão que serve para avaliar subjetivamente o funcionamento auditivo. 
No teste de Weber verifica-se a integridade da condução óssea. 
Coloca-se um diapasão na linha média da fronte ou na linha média da calota craniana: 
• Se o som se lateralizar para o ouvido que apresenta a hipoacusia, é sinal de comprometimento condutivo naquele ouvido 
• Se o som se lateralizar para o ouvido melhor, é sinal de comprometimento neurossensorial no ouvido hipoacúsico. 
•Se o som não se lateralizar e for ouvido igualmente em ambos ouvidos, ou está normal ou a queda auditiva é similar em ambos
Teste de Rinne Esse teste, faz a comparação entre a audição do paciente por via aérea com a audição por via óssea. 
O diapasão é colocado alternadamente sobre a cortical da mastoide e em frente e próximo ao pavilhão. 
O indivíduo com audição normal ou com disacusia neurossensorial ouvirá o som mais alto quando colocado em frente ao pavilhão -> Este achado é conhecido como teste de Rinne positivo. 
O indivíduo com comprometimento condutivo e com uma diferença entre a audição aérea e óssea de mais de 20 dB ouvirá melhor o som quando o diapasão é colocado na mastoide -> Este achado é denominado teste de Rinne negativo.
Teste de Schwabach Usado para comparar a condução óssea do paciente e do examinador. Imediatamente após colocar o diapasão na mastoide do paciente até que ele pare de ouvir o som, passar o diapasão para a própria mastoide -> se continuar ouvindo o som significa que o paciente apresenta provável disacusia neurossensorial
Audiometria Tonal O exame de audiometria é capaz de determinar a menor intensidade sonora que o paciente consegue detectar. Para isso, faz-se um teste com várias frequências sonoras que vão de 250 a 8000 Hz e forma uma curva em um gráfico. A audiometria é feita tanto por via aérea como por via óssea. A via aérea fornece a menor intensidade sonora captada por sons transmitidos no meio aéreo – Para confirmar o limiar audiométrico por via aérea, é feito a audiometria vocal: O examinador fala algumas palavras e pede para que o paciente as repita. - Essa também é uma forma de verificar a discriminação da fala feita pelo paciente. O teste na via óssea, testa a capacidade de captar os sons transmitidos por via óssea: É feito com o diapasão colocado na região retroauricular. Lembrando que normalmente detectamos sons em um limiar até 25 dB. Portanto, pacientes com detecção de sons em intensidades acima disso no gráfico, apresenta alguma perda auditiva.
O gráfico da audiometria tem as maiores intensidades colocadas na parte mais baixa do gráfico, enquanto que as menores intensidades estão na região mais alta. 
Por meio da audiometria podemos ter três tipos de perdas auditivas: neurossensorial, condutiva ou mista.
Audiometria de tronco encefálico (BERA): Teste usado em crianças pequenas e quando há suspeita da perda auditiva. Se faz uma estimulação sonora no conduto auditivo externo e por meio de eletrodos fixados no paciente, forma-se uma curva que evidencia a passagem ou não do estímulo nas vias neurológicas da audição. Portanto, esse teste mostra tanto a perda auditiva, como a intensidade dela.
Emissões otoacústicas “teste da orelhinha” Usado na triagem auditiva neonatal. O órgão de Corti é responsável por transformar a vibraçãoda endolinfa em estímulo elétrico para ser transmitido pelas vias nervosas - Esse teste é feito com a captação, por meio de fones especiais, desses ruídos gerados pela vibração. A ausência de resposta nesse teste indica perda auditiva. 
Recém-nascidos muitas vezes têm nos condutos auditivos restos de vérnix caseoso, um tipo especial de sebo que protege a pele. Por conta disso, esse teste pode indicar falhas sem que realmente tenha deficiência auditiva.
PERDA AUDITIVA: A perda auditiva pode ser congênita ou adquirida. Casos congênitos: prevalência em alterações causadas por medicamentos, sífilis, toxoplasmose e nascimento pré ou pós-termo. Nos adquiridos: Uso de antibióticos, rompimento do tímpano e presbiacusia. 
Para que a surdez seja evitada, deve-se evitar exposição à ruídos de alta intensidade, realização de consultas pré natal, vacinação, tratamento de otites e redução do uso de medicamentos ototóxicos. 
PERDAS AUDITIVAS DE ORIGEM OCUPACIONAL: Há outros agentes que, ao interagir com este, potencializam os efeitos sobre a audição (exposição a certos produtos químicos e o uso de alguns medicamentos). O ruído é um sinal acústico aperiódico, originado da superposição de vários movimentos de vibração com diferentes frequências que não apresentam relação entre si;. Quando o ruído é intenso e a exposição é continuada (85dB por oito horas por dia), ocorrem alterações estruturais na orelha interna e determinam a ocorrência da PAIR* (CID 10 – H83.3). 
A PAIR: presente em diversos ramos de atividade, principalmente siderurgia, metalurgia, gráfica, têxteis, papel e papelão e vidraria.... Além dos sintomas auditivos (perda auditiva, dificuldade de compreensão de fala, zumbido e intolerância a sons intensos) podem ser relatados: cefaléia, tontura, irritabilidade e problemas digestivos, entre outros. O ruído pode promover o trauma acústico, lesando, temporária ou definitivamente diferentes estruturas do ouvido ou mudando o limiar acústico. 
A característica principal da PAIR é a degeneração das células ciliadas do órgão de Corti - lesões e de apoptose celular em decorrência da oxidação provocada pela presença de radicais livres formados pelo excesso de estimulação sonora.