Puericultura: Acompanhamento do Crescimento Infantil

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PUERICULTURA
Puericultura é a consulta periódica de uma criança feita com o propósito de avaliar seu crescimento e desenvolvimento de maneira próxima
Devem estar presentes: -> Orientações educativas -> Ações de promoção da saúde - Ambientes em que convive (escola, espaços de lazer) e as oportunidades que tem de acessar serviços de saúde -> Ações de prevenção de doenças - se a criança será mais ou menos suscetível a determinados agravos (vulnerabilidade) - (baixo peso ao nascer, obesidade, deficiências imunológicas) -> Observação dos riscos e vulnerabilidades - compreender que as crianças possuem características e comportamentos individuais e que diferentes grupos populacionais apresentam riscos diferenciados de danos à saúde devido a características individuais/exposição a fatores ambientais/circunstâncias sociais + dinâmica familiar e o modo como a criança se expressa (agressividade, agitação, timidez) 
Pensar junto a família da criança orientações que façam sentido para a mesma promovendo uma vida mais saudável, minimizando efeitos das condições adversas.
FREQUENCIA DAS CONSULTAS: Primeiros 2 anos: consultas são mais frequentes devido ao processo de crescimento e desenvolvimento ser mais intenso. 
1º ano de vida = mínimo de 7 consultas de rotina: na 1ª semana, no 1º/2º/4º/6º/9º mês e 12º mês; 
2º ano de vida = mínimo de 2 consultas de rotina: no 18º e 24º mês. (Ministério da Saúde) 
-> Calendário de vacinação - verificação do cartão vacinal: ao nascimento , com 1, 2, 3, 4, 5, 6, 12 e 15 meses. 
A partir dos 2 anos de idade = consultas podem ser anuais. Outras consultas podem ser feitas conforme necessidades devido a problemas de saúde
Independente da etapa da infância, é preciso realizar uma anamnese completa e além dela:
1. Antecedentes pessoais da criança - Desde a sua concepção (ênfase nos antecedentes patológicos e alimentares) + gestação + nascimento e período neonatal. 2. Desenvolvimento neuropsicomotor (DNPM): relato da família sobre o aparecimento de habilidades motoras, aquisição de linguagem gestual e falada, controle esfincteriano e desenvolvimento socioafetivo da criança. 3. Antecedentes vacinais: registrar as vacinas tomadas e períodos em que foram realizadas, registrar eventos adversos (locais ou sistêmicos). 4. História de formação da família - relacionamento dos pais e aceitação da criança neste processo. 5. Habitação - para a compreensão acerca das condições de vida e saúde verificando se existem fatores de risco para doenças respiratórias, infecto-parasitárias e dermatológicas. 6. Hábitos atuais da criança: alimentares, intestinais, urinários, sono, higiene corporal e bucal, lazer, atividade física e tempo de tela. 
2019 - Organização Mundial da Saúde (OMS): Diretrizes acerca da “Atividade psíquica, comportamento sedentário e sono” onde recomenda que crianças menores de 2 anos não devem passar nenhuma hora na frente de telas e que, entre 2 e 5 anos de idade o tempo máximo é de 1 hora..
Estratégias práticas para facilitar a interação entre médicos, pacientes e suas famílias durante as consultas de Puericultura
EXAME FÍSICO – PRIMEIRA CONSULTA COM RN EXAME FÍSICO COMPLETO 1ª consulta de toda criança (1ª semana de vida).
Até os 10 anos de idade recomenda que procedimentos específicos não deixem de ser realizados: a) Dados antropométricos b) Rastreamento para displasia evolutiva do quadril c) Ausculta cardíaca d) Avaliação da visão e audição e) Aferição da pressão arterial F) rastreamento para criptroquirdia
Dados antropométricos
A avaliação do crescimento e desenvolvimento faz parte da avaliação básica da Pediatria – O acompanhamento sistemático dos dados antropométricos permite o monitoramento das condições de saúde e nutrição da criança. 
Nesta etapa do exame físico deve-se realizar as medidas de: Peso; Comprimento/altura; Índice de massa corpórea (IMC); Perímetro cefálico; Perímetro torácico (até os 3 anos de idade); Circunferência abdominal. 
As informações do peso, altura, IMC e perímetro cefálico devem ser transpostas para as curvas disponíveis na Caderneta de Saúde da Criança e as informações devem ser compartilhadas com os pais.
Os gráficos disponíveis na Caderneta são baseados em recomendações da OMS para crianças de qualquer país ou etnia, no entanto, o diagnóstico de algum desvio no crescimento da criança deve ser analisado com base no meio e condições de vida. 
Os parâmetros disponíveis na caderneta para avaliação do crescimento utilizam os seguintes gráficos: Perímetro cefálico (até os 2 anos); Peso x idade (0 até 10 anos); Comprimento/altura x idade (0 até 10 anos); IMC x idade (0 até 10 anos). 
As curvas possuem diversos pontos de corte classificados em escores z que indicam unidades do desvio-padrão do valor da mediana (escore z 0 ou linha verde), um ponto que não esteja entre as linhas vermelhas (escore z ≤ +2 e ≥ -2) indica um problema de crescimento - uma criança que está crescendo adequadamente tem pontos do gráfico paralelo à linha verde (acima ou abaixo dela).
PREMATUROS - Crianças nascidas antes do termo, ou seja, com idade gestacional (IG) < 37 semanas = acompanhamento diferenciado do DNPM e das curvas de crescimento. Recomenda-se que seja realizada a correção da idade cronológica em função do grau de prematuridade para que não tenham seu crescimento e desenvolvimento subestimados durante a avaliação. Considerando que o ideal seria nascer com 40 semanas, um prematuro que nasce com 36 semanas (Idade cronológica de 2 meses ou 8 semanas) deve ter sua idade corrigida “descontando” da sua idade cronológica as semanas que faltavam para alcançar o termo e, o que “resta” de semanas é sua idade cronológica corrigida. Na Caderneta de Saúde da Criança devem ser anotadas as medidas na idade corrigida correspondente:
40 semanas- 36 semanas= 4 semanas 8 semanas (2 meses de vida) - 4 semanas = 4 semanas (ou 1mês de vida) Idade cronológicacorrigida = 1 mês
O perímetro cefálico deve ser corrigido até 1 ano e meio e os outros dados antropométricos, assim como o DNPM devem ser corrigidos até os 2 anos de idade.
Aferição do peso e comprimento/altura O peso pode ser aferido por meio da balança pediátrica que deve ser utilizada para crianças de até 25 kg ou 2 anos ou até a criança poder ficar em pé quando então poderá ser pesada na balança em pé.
Medida do comprimento Realizada com a régua antropométrica com haste fixa que deve ficar na cabeça e a haste móvel é colocada logo abaixo do pé da criança; em crianças a partir dos 2 anos é possível medir a altura da criança com estadiômetro onde a mesma em pé e cabeça retificada.
O IMC Bom marcador de adiposidade e sobrepeso, apresentando correlação com outros parâmetros que avaliam porcentagem de gordura corpórea e, em crianças, alguns estudos mostram que a mensuração do IMC na infância pode ser preditivo do IMC na adolescência e idade adulta. Quando o IMC da criança está entre os escores z ≥ -2 e +1, fala-se que a mesma está com IMC adequado.
O perímetro cefálico (PC) Deve ser medido em todas as consultas até os 2 anos. A circunferência da cabeça deve ser medida com uma fita métrica maleável envolvendo os maiores diâmetros frontoccipital na testa no sulco supra orbital e na porção mais proeminente do occipital.
Na Caderneta do Ministério da Saúde é possível correlacionar a medida com a idade, de modo que, se escore z < -2 fala-se que o PC está abaixo do esperado e se > +2 está acima do esperado para idade.
A medida do PC é um dado clínico fundamental podendo constituir a base diagnóstica de um grande número de doenças neurológicas, sobretudo, a microcefalia. Segundo a OMS, a microcefalia deve ser diagnosticada dentro das primeiras 24h até a 1ª semana de vida se a medida do PC estiver no escore z < -2, em casos de medidas < -3 no escore z, fala-se em microcefalia grave. Para RN a termo, pode-se usar os gráficos de idade x PC, no entanto, em se tratando de prematuros recomenda-se utilizar como referência a tabela Estudo Internacional de Crescimento Fetal e do Recém-Nascido: Padrões para o Século 21 (Intergrowth).
Além disso, é possível relacionar os
gráficos de PC com os gráficos de peso x comprimento/altura - sempre que houver uma ascensão do traçado de PC deve haver uma ascensão do traçado peso x altura. Em caso de traçado positivo do PC com traçado negativo do peso x altura em mais de 2 consultas pode ser indicativo de macrocefalia.
No 1o trimestre de vida, o PC costuma crescer em média 2 cm/mês, no 2o trimestre este valor cai para 1cm/mês, no 3º trimestre passa para 0,5 cm/mês. Ao final de um ano o crescimento do crânio chega a 12 cm.
Rastreamento para displasia evolutiva de quadril
Apesar de não haver consenso sobre a efetividade da redução dos desfechos clínicos, o rastreamento auxilia no diagnóstico precoce (antes dos 3-6 meses) e, com isso, na escolha de tratamentos menos invasivos e com menores riscos de complicações.
Os principais fatores de risco para displasia do desenvolvimento do quadril são: sexo feminino, história familiar de displasia congênita do quadril e parto com apresentação pélvica.
Duas manobras devem ser realizadas logo nas primeiras consultas até os 2 meses - testando um membro de cada vez. 
Manobras de Barlow (provocativa do deslocamento)
 
Manobras de Ortolani (sua redução). 
 Quando a manobra de Ortolani é positiva = diagnóstico de displasia do desenvolvimento do quadril indicando avaliação com cirurgião ortopédico especialista que avalie a melhor abordagem. Após os 3 meses é possível avaliar se a criança possui limitação da abdução dos quadris e encurtamento de um dos membros. 
Quando a criança começa a deambular pode-se observar se há Trendelenburg positivo = a não sustentação da pelve após a elevação do membro inferior do lado oposto.
Ausculta cardíaca 
A ausculta da frequência cardíaca (FC) deve ser realizada na Puericultura. É importante saber as faixas de FC, bem como a FC média em cada etapa da infância, podendo em caso de discrepâncias pensar em possibilidades diagnósticas.
Aferição da pressão arterial
Segundo o Ministério da Saúde, recomenda-se que a pressão arterial (PA) seja aferida em crianças - primeira medida aos 3 anos de idade e segunda medida aos 6 anos, no entanto, outras referências não fazem menção a idades específicas para a medida.
O manguito apropriado deve ter largura correspondente a 40% da circunferência do braço (no ponto médio entre o acrômio e olécrano). Caso não haja o manguito com no ideal para a criança, deve-se escolher um imediatamente com cumprimento suficiente para circundar o braço com o mínimo de superposição; manguitos menores podem falsear elevações na PA. A medida deve ser feita de preferência no braço direito, com a criança em repouso de 3 a 5 minutos.
Os valores de PA sistólica e diastólica podem ser relacionados com o percentil da estatura da e o sexo em tabelas apropriadas valores de idade de 1 a 17 anos. 
A PA normal é inferior ao percentil 90 Pré-hipertensão entre percentil 90-95 Hipertensão valores superiores ao percentil 95.
Rastreamento para criptorquidia
A criptorquidia é uma anomalia congênita. O Ministério da Saúde recomenda que, caso os testículos não sejam palpáveis ou sejam retráteis na 1ª consulta da Puericultura o rastreamento deve ser realizado nas próximas consultas de rotina. Se aos 6 meses não houver testículos palpáveis, a criança deve ser encaminhada à cirurgia pediátrica. Se forem retráteis, deve ser monitorado a cada 6-12 meses entre os 4-10 anos de idade, pois pode ocorrer da criança crescer mais rápido do que o cordão espermático e haver saída dos testículos da bolsa escrotal. O tratamento precoce da criptoquirdia resulta em diminuição do risco de câncer de testículo e problemas de fertilidade em adultos.
Avaliações específicas da saúde da criança
Devem ser realizadas na criança no período em que é recém-nascida e na fase pré-escolar e escolar
DIAGNÓSTICOS
Ao final de toda consulta de Puericultura devem ser elaborados no mínimo 6 diagnósticos (havendo outros diagnósticos estes devem ser elencados após). Podemos usar o mnemônico “CEVADA” para memorizar estes diagnósticos: