1) PUERICULTURA

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PUERICULTURA 
Definição 
• Acompanhamento do crescimento e desenvolvimento das crianças; 
• Consulta média periódica, normalmente de uma criança saudável; 
• O foco é a prevenção e a educação em saúde; 
• É importante entender a comunidade em que a criança está inserida, assim como os vínculos. 
Fases 
• Lactente: 0 a 2 anos de idade; 
• Pré-escolar: 2 a 6 anos; 
• Escolar: 6 a 10 anos; 
• Adolescente: 10 a 19 anos (OMS), porém, segundo o Estatuto da Criança e do Adolescente no Brasil, a adolescência 
consiste no período dos 12 aos 18 anos. 
Metas prioritárias da puericultura na MFC 
 
 
Entre as condições sensíveis à APS, definidas pelo Ministério da Saúde (MS), destacam-se, para a população infantil: 
o Doenças preveníveis por imunização; 
o Gastrenterites infecciosas e suas complicações; 
o Anemias; 
o Infecções; 
o Otorrinolaringológicas; 
o Pneumonias bacterianas; 
o Asma e outras doenças pulmonares; 
o Infecções do trato urinário; 
o Doenças da pele. 
Agenda de compromissos para o atendimento da criança 
 
 
 
 
 
 
 
 
Frequência de consultas 
 
Estratégias de interação 
• Ter empatia; 
• Chamar as pessoas pelos nomes (não mãezinha, paizinho...); 
• Não usar jargões médicos (por exemplo: AVC no lugar do popular “derrame cerebral”); 
• Valorizar preocupações dos pais e pacientes; 
• Dar informações claras > questionas os pais se eles entenderam o que foi dito; 
• Criar uma parceria com a família. 
 
Ampliação do olhar no atendimento da criança 
• O conceito de anamnese é ampliado, incorporando informações de toda a equipe de saúde; 
• Ao olhar médico, somam-se os olhares de cada um da equipe de saúde e dos familiares; 
• O ACS é fundamental no conhecimento da criança que traz uma queixa de sofrimento, porque ele amplia as informações 
que se podem obter sobre as relações familiares e as condições de vida, incluindo habitação, formas de lazer e socialização. 
O olhar do ACS é um olhar que se aproxima da família, por serem da mesma comunidade; 
• As visitas domiciliares realizadas pela equipe de saúde estendem o olhar para além daquilo que é possível observar na 
Unidade de Saúde. 
 
Atendimento do MFC e pediatra especialista 
• O MFC e clínico geral devem ser capazes de atender corretamente uma criança que não demanda de um atendimento para 
algo mais denso quanto à saúde; 
• Exemplo: 
o As infecções respiratórias, responsáveis pela grande maioria da demanda de crianças aos serviços de saúde, devem 
ser tratadas pelo MFC; 
o Os casos em que é necessária a investigação de outros fatores que podem estar interferindo na frequência e na 
gravidade dos episódios respiratórios deverão contar com o apoio do pediatra no NASF; 
o Apenas alguns poucos casos, que requeiram tecnologias mais especializadas, como a realização de provas 
específicas de função pulmonar ou investigação específica de distúrbios de imunidade, deverão ser remetidos às 
clínicas de especialidades para serem vistos pelo pediatra especialista em pneumologia. 
 
Puericultura e o conceito de risco e vulnerabilidade 
• O enfoque de risco consiste na constatação de que diferentes grupos populacionais apresentam riscos diferenciados de 
danos à saúde, em decorrência de características individuais, exposições ambientais ou circunstâncias sociais: os 
chamados fatores de risco. 
• Classificação tradicional dos RN: baixo ou alto risco e normal (quando não há alterações da normalidade); 
• Classificação indicada atualmente: 
o RN de risco clínico: é identificado quando estão presentes condições biológicas decorrentes da gestação, do parto 
ou do período neonatal, que vão exigir cuidados mais diferenciados. 
o RN de risco social: refere-se às condições familiares que caracterizam maior vulnerabilidade ao RN. 
o RN de risco habitual: os fatores de risco são definidos pela própria condição de ser criança, quando não estão 
presentes as condições que poderiam classificá-la como de risco clínico ou social. 
• Para a identificação da criança quanto ao tipo de risco, são colocadas etiquetas no envelope ou na capa do prontuário. 
o Considerando que o problema mais difícil de resolver são as questões sociais, requerendo mais atenção, a etiqueta 
vermelha significa o risco social. A etiqueta amarela define o risco clínico ao nascer, e a laranja, o risco clínico 
adquirido. Os RNs e as crianças de risco habitual recebem a etiqueta verde. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Visita na primeira semana 
• Após 1 semana após da alta hospitalar > grande importância para a mulher; 
• Classificação de risco feita após o parto pode ser revista; 
• O MS recomenda que para o RN de alto risco, a visita seja feita nos primeiros 3 dias após a alta hospitalar, e para o RN 
de baixo risco, ela poderá ser feita até o final da primeira semana após a alta hospitalar; 
• RNs de risco clínico ou social devem receber a visita domiciliar nos três primeiros dias após a alta hospitalar; 
• Objetivos da visita: 
o Observar o acolhimento do RN, as condições em que a família vive e a relação dos pais com a criança. 
o Estabelecer um vínculo com a família para o acompanhamento da criança. 
o Avaliar o estado geral do RN e o estado de saúde da mãe. 
o Orientar sobre amamentação, cuidados com o bebê e cronogramas de consultas e vacinas. 
 
Registros de atendimento 
• É fundamental que as informações obtidas no atendimento de cada profissional sejam adequadamente registradas, em um 
prontuário, para que todos, inclusive a família, possam ter acesso. 
• Em se tratando da criança, cuja principal característica é o processo de crescimento e de desenvolvimento, a anotação dos 
dados em cada atendimento é necessária, a fim de se ter uma noção da tendência desses processos, afastando ou 
confirmando problemas. 
 
Consulta completa 
• Queixas atuais e história da doença atual; 
• Antecedentes do parto e período neonatal; 
• Avaliação do desenvolvimento; 
• Alimentação e comportamento alimentar; 
• Antecedentes familiares; 
• Aleitamento materno; 
• Estado vacinal; 
• Função auditiva e visual; 
• Saúde bucal; 
• Sono; 
• Sexualidade; 
• Desempenho escolar; 
• Atividade física; 
• Qualidade do sono 
• Exposição a mídia (tempo de tela da criança, conteúdos inadequados); 
 
Exame físico 
• Completo; 
• Antropometria: 
o Peso: 
▪ Na balança em que o bebê fica deitado (normalmente até 25kg ou 2 anos de idade, em média, ou até a 
criança ter a capacidade de ficar em pé e equilibrada para utilizar a balança vertical). 
o Comprimento/altura: 
▪ Deitado: régua antropométrica = comprimento > pedir para os pais segurarem a haste fixa e o médico 
movimenta a haste móvel a fim de realizar a medição correta; 
▪ Em pé: em média a partir dos 2 anos de idade = altura > posição com os pés paralelos, encostados e 
paralelos no chão e encostados na parte de trás. A cabeça deve ficar retificada, olhar reto e paralelo ao 
chão. Os melhores estadiômetros são os com haste fixa, em relação aqueles em que a fita métrica está 
solta. 
o Perímetro cefálico (PC): 
▪ Medição: da proeminência occiptal até a região sobre as sobrancelhas (glabela); 
▪ Medido a partir de 24h do nascimento até os 6 dias de vida para avaliar o primeiro perímetro cefálico. 
Pode ser correlacionado com a idade gestacional através da curva de normalidade; 
▪ Considera-se microcefalia abaixo de Z -2 e microcefalia grave se for Z -3 > está relacionada com 
alterações do desenvolvimento e recentemente muito associada ao Zika Vírus na gestação; 
▪ Se analisarmos com cuidado, com 37 semanas ou mais o Z -2 é de 31 cm (anteriormente o MS 
considerava como microcefalia as meninas a termo com menos de 31,5 cm e meninos a termo com 31,8 
cm); 
▪ Avaliar ao longo dos 2 primeiros anos, principalmente, embora a curva vá até aos 5 anos; 
▪ O gráfico de PC deve ser comparado com o gráfico do peso/estatura. Ambos precisam se desenvolver 
proporcionalmente. Caso há uma ascensão ou redução do PC em mais de duas consultas,sem que 
seja acompanhada por uma alteração (aumento ou diminuição do peso para estatura), teremos 
maior chance de macro ou microcefalia. 
• Aferição da pressão arterial: 
o Em geral é iniciada a partir dos 3 anos de idade, a não ser que exista fator de risco para hipertensão, como doença 
renal (rim multicístico ao nascimento, por exemplo), uma cardiopatia congênita, prematuridade menor que 32 
semanas, muito baixo peso ao nascer, cateterismo umbilical e outras doenças associadas a hipertensão arterial 
(neurofibromatose, esclerose tuberosa e anemia falciforme); 
o Deve ser aferida em todas as consultas, obrigatoriamente, em presença das comorbidades citadas, de obesidade, 
doença renal e coarctação da aorta; 
o Escolher o manguito correto: obter o ponto médio do braço (entre o acrômio e olecrano) > nesse ponto, obter a 
cirtunferência braquial > a largura precisa ser 40% do valor dessa circunferência braquial. 
IMPORTANTE: o exame físico é estressante para as 
crianças, então, procurar explicar o que está fazendo para a 
criança, mesmo que ela seja muito pequena. Entre os 7 e 9 
meses até os 2 anos de idade é o período de maior 
estranhamento das crianças, sendo assim, os exames físicos 
cardíaco e pulmonar podem ser realizados nos colos dos pais. 
 
 
 
 
 
 
 
 
Registro SOAP 
• É uma forma de registro orientada para o paciente. É indicado que após o exame físico ele seja aplicado no atendimento à 
criança. 
• S: subjetivo. É preenchido através das informações trazidas pelo paciente. Inclui a descrição do motivo da consulta, 
informações da vida pessoal, familiar e do contexto. CIAP (classificação internacional da atenção primária) estará presente 
nesse campo, abrange o motivo da consulta, o problema detectado e a intervenção realizada sem a obrigatoriedade de 
pontuar apenas um diagnóstico, além de poder atribuir uma nota ao CIAP realizado. 
• O objetivo. É o campo onde registramos as observações do profissional, como a percepção geral, o exame físico e os 
exames complementares, inclusive os laboratoriais. Há espaço para a inclusão da avaliação antropométrica, sinais vitais e 
glicemia; 
• A: avaliação. Após o registro das avaliações subjetivas e objetivas, o profissional da saúde fará a avaliação mais específica 
sobre a queixa, motivo da consulta e problema detectado. Campo obrigatório para os médicos: CID (para os demais: CIAP); 
• P: plano. Onde será registrado a conduta do profissional e o desfecho do atendimento, com espaço para a descrição e 
escolha de um CEAP referente ao plano. Poderão ser utilizadas as funções de atestado, exames, lembretes, receitas e 
orientações. 
• Existem campos para colocar a opção de práticas complementares, por exemplo. 
 
Diagnóstico de normalidade (6 diagnósticos) 
Ao fim do exame, antes de qualquer diagnóstico patológico, é necessário que o médico saiba os 6 diagnósticos de normalidade, para 
confirmar que o desenvolvimento está adequado: 
1. Crescimento (de acordo com as curvas da OMS); 
2. Estado nutricional (de acordo com as curvas da OMS); 
3. Vacinação (se em dia ou atrasada de acordo com o valendário vacinal vigente); 
4. Alimentação (se está adequada ou não); 
5. Desenvolvimento neuropsicomotor (DNPM) (se adequado ou atrasado de acordo com o esperado para cada faixa); 
6. Ambiente físico e emocional (considerando os comportamentos de risco, como exposição às drogas, tabagismo e álcool, 
principalmente). 
IMPORTANTE: lembrar do mnemônico CEVADA! 
 
Avaliação do crescimento e estado nutricional 
• Ao nascimento, normalmente a criança pesa em torno de 3000g > ocorre 
perda de 10% do peso na primeira semana de vida > recuperação após 10 dias; 
• Comprimento: normalmente com cerca de 50 cm nos meninos e 49 cm nas 
meninas; 
• Perímetro cefálico de cerca de 35 cm; 
• Ganhos esperados para cada faixa etária: 
DICA: regra prática para ajudar a gravar: a criança dobra o peso de nascimento aos 
cinco meses, triplica aos 12 meses e quadruplica aos 2 anos. 
 
 
 
 
 
Curvas de referência 
• Durante muito tempo utilizou-se as curvas do National Center for Health Statistics (NCH); 
• Utilizada atualmente: padrão OMS; 
• Para acompanhamentos de portadores de síndromes genéticas, como a Sindrome de Down, devem ser utilizadas curvas 
específicas; 
• Quanto ao método estatístico utilizado na construção das curvas de referência: 
o Escore Z: considera peso, altura ou IMC > normal: estar entre Z +2 e -2; 
o Percentil: mediana é o percentil 50 > significa que a criança tem o peso superior a 50% das crianças daquela 
população; 
o Correlação entre Escore Z e percentil: 
 
 
 
 
• As curvas servem para identificar o risco para distúrbios nutricionais ou outras doenças que estejam 
comprometendo o crescimento > quanto mais distantes dos valores considerados normais, maior o risco; 
• Também servem para a avaliação longitudinal do processo de crescimento > se segue dentro do esperando ou não; 
• RN prematuros devem ter peso, comprimento e perímetro cefálico avaliados em curvas específicas de acordo com 
a idade gestacional > não de acordo com a cronológica. 
o Exemplo: RN de 30 semanas de idade gestacional deve ter seu peso avaliado como um mês de vida como um RN 
de 34 semanas de idade gestacional e não como uma criança e um mês de vida. 
• Apenas após completar 40 semanas de idade gestacional, o RN entra nas curvas normais de avaliação e ao que seria 
esperado para crianças nascidas a termo. 
 
Avaliação do desenvolvimento neuropsicomotor 
Avaliar os diferentes domínios do desenvolvimento: 
• Sensorial: compreende os sentidos como a visão e audição; 
• Motor: 
o Grosseiro: habilidades gerais, como sustentar a cabeça, 
sentar e andar; 
o Fino: habilidades mais precisas, com os dedos das 
mãos, por exemplo, realizando um pinçamento. 
• Linguagem: capacidade de compreender e exprimir sensações e 
pensamentos. Não compreende apenas reações verbais, como 
balbucio e fala, mas, também não verbais como sorriso e choro; 
• Social: relações da criança frente a outras pessoas, como os pais, 
médico e outras crianças; 
• Adaptativo: reações da criança frente aos diferentes estímulos, 
como levar a boca ao mordedor que lhe foi apresentado > depende da interação motora, sensorial, coordenação e cognitiva; 
• Emocional; 
• Cognitivo. 
 
Desenvolvimento motor 
• RN: apresenta padrão motor muito imaturo, com postura assimétrica, predomínio do tônus FLEXOR nos membros e 
intensa HIPOTONIA na musculatura paravertebral; 
• Movimentos: reflexos controlados pelos centros subcorticais, tronco encefálico e medula; 
• Essencial a avaliação dos reflexos primitivos, respostas automáticas e estereotipadas > são inibidas aos poucos com o 
desenvolvimento, quando surgem os reflexos posturais e atividade motora voluntária; 
• Persistência dos primitivos sinaliza disfunção neurológica > conhecer a idade esperada para o seu desaparecimento; 
• Nos primeiros meses de vida: redução do tônus flexor progressivamente com substituição pelo padrão extensor no sentido 
craniocaudal; 
• A partir do segundo semestre, não ocorre mais predomínio do flexor ou extensor, de forma que a criança consegue, 
por alternância entre os tônus, rolas e posteriormente até passar da posição deitada para a sentada; 
• As aquisições motoras acontecem sempre no sentido craniocaudal e proximodistal > das simples para as mais complexas; 
• Primeira musculatura a ser controlada: ocular; 
• Após: controle progressivo da musculatura para o controle da cabeça e do tronco; 
• Apoio progressivo na musculatura do braço e antebraço > permite engatinhar; 
• Não é incomum algumas crianças andarem sem antes engatinhar; 
• Desenvolvimento motor fino: proximodistal > nascimento com as mãos fechadas > a partir dos 3 meses há redução do 
tônus flexor e maior abertura das mãos (agarram objetos e tem dificuldade para soltar) > entre 5º e 6º mês conseguem 
agarrar e soltar e iniciam o movimento de pinça; 
•Modo de avaliação dos reflexos primitivos no RN e tempo esperado de duração: 
 
 
 
Marcos do desenvolvimento neuropsicomotor 
• Apesar das tabelas, o uso deve ser cauteloso, considerando as condições específicas de cada criança, como condições 
sociais, culturais, geográficas e de estímulos pelos pais e cuidadores 
IMPORTANTE: lembrar que em prematuros o desenvolvimento neuropsicomotor deve ser avaliado de acordo com a idade 
gestacional corrigida. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Desenvolvimento cognitivo-emocional 
• A maioria das teorias divide a infância em diferentes estágios de desenvolvimento; 
• Freud: ideia de impulsos biologicamente dirigidos (sexuais); 
• Erickson: personalidade emergente; 
• Piaget: teoria cognitiva baseada nas diferentes tarefas exercidas em cada etapa; 
• Kohlberg: desenvolvimento moral; 
• Atualmente a mais utilizada se baseia na ideia de que ocorra uma modificação gradual no comportamento, com acúmulo 
de competências pela criança até a vida adulta > não se divide em estágios, nesse caso. 
 
 
Alimentação na infância 
• Relembrar que o aleitamento materno é importante até os 6 meses 
de idade, de forma exclusiva; 
• Após os 6 meses, passa a ser complementado > com a introdução 
alimentar > até os 2 anos de vida; 
• Introdução precoce de alimentos, entre os 3 e 4 meses, eleva o risco 
de alergia alimentar; 
• Leite materno e fórmulas possuem quantidade insuficiente de 
vitamina D > lembrar de suplementar desde a primeira semana de 
vida; 
• OPAS, MS e SBP definiram os 10 passos da alimentação 
saudável para os lactentes: 
• Introdução da alimentação complementar: preferir frutas sempre in 
natura em vez do suco > limitar a 100 mL por dia de suco nessa 
fase; 
• A papa salgada inicial (não adicionar sal) deve ser introduzida na 
hora do almoço e posteriormente também no jantar > deve ser 
composta de tubérculos, cereais, leguminosas, carne e hortaliças 
cozidos e amassados > não peneirar ou bater no liquidificador > 
precisa manter uma boa consistência; 
• Podem ser necessárias até 10 exposições a um novo alimento antes 
que a criança aceite definitivamente; 
• Com 1 ano de idade a criança deve aceitar a comida na mesma 
consistência da família; 
• Em crianças desmamadas e em uso de fórmula láctea: no máximo 
600 mL de mamada por dia e não substituir as refeições principais; 
• Ovo e peixe: a partir dos 6 meses de idade; 
 
IMPORTANTE: contraindicado o uso de mel em crianças menores de um ano pelo risco de botulismo. 
 
• Construção de um ambiente alimentar adequado: 
o Lactente à mesa; 
o Sem exposição à telas; 
o Junto com outros familiares; 
o Treinamento do uso de utensílios > colher para interagir; 
• Outras formas de introdução alimentar: 
o Baby-led weaning (BLW): desmame guiado pelo bebê. Oferta de alimentos cortados em pedaços, in natura, sem 
talheres, lactente sentado e em observação > permite a interação do lactente com a variedade de alimentos > 
cuidado com a ingestão insuficiente de micronutrientes e risco de engasgos; 
o Baby-led introdution to solids (BLISS): introdução de sólidos guiada pelo bebê. Alimentos cortados em pedaços 
e previamente testados para evitar engasgos, com o bebê sentado e supervisionado. Nesse caso existe uma 
preocupação em garantir o aporte de ferro e calorias na refeição, que se reflete na escolha dos alimentos. 
• Período pré-escolar: diminuição no ritmo de crescimento > redução da ingesta alimentar > preferencia por alimentos 
doces e calóricos > comportamentos alimentares inadequados > neofobia e picky/fuzzy eating (aceitação de pequena 
variedade de alimentos > negação de novos alimentos); 
o Não oferecer prêmios, forçar alimentação ou ameaçar > o correto é oferecer a alimentação em horários fixos e 
sem substituir refeições; 
o Evitar a ingestão de líquidos durante as refeições; 
o Evitar mamadeira noturna: interfere na aceitação alimentar e pode se associar a otite média de repetição 
• Escolar: em ritmo de crescimento constante > exposto, em geral, à grande quantidade de atividades físicas > oferecer 
alimentação variada, com peixes duas vezes na semana, evitar doces e refrigerante ou substituir refeições por lanches; 
o Grande risco nessa faixa etária de desenvolvimento da obesidade > alto consumo de alimentos calóricos e pouco 
nutritivos; 
o Excesso de atividades sedentárias. 
• Adolescência: puberdade, crescimento longitudinal acelerado, aumento e modificação corporal. Aumento do consumo de 
energia e de gorduras > aumento no risco cardiovascular e resistência insulínica. 
o Comum nessa fase o baixo consumo de vitaminas; 
o Comum abaixa ingesta de cálcio e de alimentos que interferem na absorção do cálcio, como cafeína, fitatos e 
oxalatos; 
o Quase 50% da massa óssea é adquirida nessa fase > por isso precisa-se de uma boa absorção; 
o Aumentam as necessidades de ferro (massa muscular > mioglobina) e do número de hemácias; 
o Meninas: menarca > importante a ingestão correta de ferro, como em carnes. 
 
Incentivo à prática de atividades físicas 
• Tempo de tela (SBP): 
o Zero para lactentes; 
o 2 horas por dia a partir de 2 anos. 
• Recomendações da SBP para atividades físicas: 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Seguimento da criança de risco habitual 
 
Seguimento da criança de risco clínico 
• Intervenção precoce nos problemas já identificados por ocasião da alta hospitalar, bem como a prevenção de outros, 
passíveis de ocorrerem durante os primeiros anos de vida; 
• Acompanhamento com o pediatra especialista ou outro profissional em centros de referência; 
• Equipe de saúde da família deve acompanhar também essa criança, coordenando as necessidades específicas de 
atendimento que ela vai demandar > reavaliado após o 6 o mês de vida e depois dos 2 anos; 
• A sequência de consultas deve ser estabelecida pela equipe, em função das condições de saúde do RN, entretanto, é 
importante que esses bebês sejam vistos mensalmente, pelo menos nos primeiros 6 meses de vida. 
 
Seguimento da criança de risco social 
• Deve ser definido na reunião da equipe de saúde da família responsável pela família do bebê; 
• O risco social é muitas vezes um fator agravante do risco clínico, somando-se assim dois fatores importantes de risco para 
a sobrevivência do bebê; 
 
Avaliações da saúde da criança pré-escolar e escolar 
• O estado nutricional passa a ser de grande importância em função da prevalência atual de obesidade; 
• Incluir também a atenção maior às crianças com doenças crônicas e deficiências; 
• Entre as demandas ao médico de família nesse período da vida, destacam-se as queixas na área da saúde mental; 
• Os instrumentos de que o médico de família e comunidade tem à disposição, como o Apgar familiar, o genograma (ou 
familiograma) e o mapa de rede social (ecomapa, ou mapa dos cinco campos), podem ser úteis na detecção inicial desses 
problemas e como ferramentas diagnósticas e terapêuticas de abordagem familiar e comunitária; 
• Para algumas avaliações, ações realizadas em espaços coletivos, como creches ou escolas, têm um efeito maior do que 
quando dirigidas individualmente às crianças; 
 
Atendimento em grupo de mães e crianças 
 
O que não deve ser feito na avaliação das crianças 
• Um costume frequente nas unidades de saúde é a solicitação, por parte dos pais, da realização de check-up em crianças por 
meio de hemograma, exame de fezes e de urina. 
• Essa prática não se justifica na rotina de saúde da criança, em função da ausência de suporte científico. 
• Em condições específicas, o médico de família e comunidade deverá avaliar a necessidade de solicitar cada um desses 
exames.