Patologia hepática - Patlogia Médica I

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Raquel Bueno – 73 A 
Patologia Médica I 
Aspectos de normalidade 
• Fígado: órgão sólido localizado no hipocôndrio 
direito e revestido por cápsula (Glisson) 
• Peso normal: 1300 a 1800 g 
 
• Possui circulação dupla: veia porta e artéria 
hepática 
 
 
• Lóbulo hepático e ácino de Rappaport: 
 Zona 1: periportal 
 Zona 2: mediozonal 
 Zona 3: perivenular 
 
 
 
 
Alterações circulatórias 
 
Fígado cardíaco 
• Causa: insuficiência cardíaca direita 
 
• Congestão de veias centrolobulares 
• Se for intenso: necrose e hemorragia 
centrolobular; possível hipertensão portal 
• Bloqueio da drenagem venosa 
• Hepatomegalia congestiva dolorosa 
• Aspecto em noz moscada 
• Área alterada é mais vinhosa; zona 3 perivenular 
 
 
 
Síndrome de Budd-Chiari 
• Trombose das veias hepáticas ou da veia cava 
inferior 
• Aumento da pressão intra-hepática 
• Hepatomegalia dolorosa, ascite e hipertensão 
portal 
• Causas: distúrbios trombogênicos diversos 
• Morfologia: igual ao fígado cardíaco, mas com 
congestão mais intensa em todas as zonas 
 
 
Síndromes hepáticas 
• Processo insidioso com clínica tardia 
• Cirrose hepática é o desfecho comum de várias 
doenças 
 
 
 
 
 
 
Distúrbios do metabolismo da bilirrubina 
 
 
• Função da bile: emulsificação de gordura; 
eliminação de bilirrubina, excesso de colesterol, 
xenobióticos... 
 
 
 
 
Icterícia 
• Coloração amarelo-esverdeada da pele, esclera e 
mucosa devido a aumento dos níveis 
plasmáticos de bilirrubina 
 
• Causas de produção excessiva de bilirrubina: 
anemias hemolíticas, reabsorção de sangue de 
hemorragia interna, eritropoiese ineficaz... 
Icterícia neonatal FISIOLÓGICA 
• Por imaturidade fisiológica dos sistemas de 
conjugação e excreção da bile 
• Até 2 semanas de vida 
• Aumento da BI 
• Exacerbada pela amamentação (contem enzimas 
que desconjugam a bilirrubina) 
• Tratamento: fototerapia 
• Luz vai ajudar na conversão de BI em BD 
(quebra de pontes de hidrogênio) tornando-a 
hidrossolúvel 
Síndrome de Gilbert 
• Deficiência na conjugação de bilirrubina 
• Deficiência parcial da enzima UGT-1 A1 
(transforma BI em BD) 
• Elevação discreta da BI de forma intermitente 
• Caráter genético 
• Associada ao estresse, exercício vigoroso ou 
jejum 
• Não há consequências clínicas 
Colestase 
• Interrupção do fluxo biliar para o intestino, com 
refluxo de todos os componentes da bile para a 
corrente sanguínea 
 
• Clínica: icterícia (por aumento da BD), coluria, 
acolia fecal (em massa de vidraceiro); prurido e 
xantomas, má absorção intestinal de vitaminas 
lipossolúveis (A, D, E, K); aumento da fosfatase 
alcalina e GGT 
 
 
Hepatites 
• Conjunto de lesões necroinflamatórias que 
acometem difusamente o fígado, de forma 
heterogênea, causadas por agentes agressores e 
pela resposta do hospedeiro 
• Causas: virais, autoimune, medicamentosa, 
alcóolica, metabólicas 
Hepatites virais 
• Vírus em geral: mononucleose, citomegalovírus, 
febre amarela, adeno vírus, herpes vírus... 
• Vírus hepatotrópicos: A, B, C, D e E 
• Principais: A, B, C 
• D não existe sem a B; comum na Amazônia 
• E: muito raros 
 
Hepatite A - HAV 
• Hepatite A nunca evolui pra cirrose 
• Não causa hepatite crônica 
• Vírus de RNA 
• Doença normalmente benigna e autolimitada 
• Transmissão fecal-oral 
• Relacionada a baixos níveis socioeconômicos e 
de higiene 
• Pode ser assintomática ou sintomática aguda; 
raramente evolui pra hepatite fulminante 
• Vacina eficaz 
• Anticorpos IgM específicos contra o HAV 
aparecem com o início dos sintomas: marcador 
confiável de infecção aguda 
• A eliminação fecal do vírus termina quando o 
título de IgM aumenta 
• Anticorpos IgG anti HAV marcam imunidade e 
persistem por muitos anos 
 
Hepatite B - HBV 
• Único de DNA 
• Transmissão: via parenteral, sexual e vertical 
• Tem vacina 
• Formas: 
 Assintomática (65%) 
 Hepatite aguda (25%) podendo evoluir 
raramente para hepatite fulminante 
 Hepatite crônica (5 a 10%) 
 
• Genoma codifica alguns antígenos: 
 
 
• Anticorpos: 
 
• O HBsAg aparece antes do início dos sintomas 
com pico durante a manifestação da doença 
• Anticorpos anti-HBs não surgem até que a 
doença aguda tenha acabado, concomitante com 
o desaparecimento de HBsAg 
• Os anticorpos anti-HBs podem persistir por toda 
a vida, conferindo proteção (base da vacinação) 
• HBeAg e HBV-DNA: indicam replicação viral 
ativa 
• Aparecimento de anticorpos anti-HBe implica 
que uma infecção aguda atingiu seu pico e está 
declinando 
• O anticorpo IgM anti-HBc se torna detectável no 
soro pouco tempo antes do início dos sintomas 
 
• Resposta imune do hospedeiro determina o 
resultado da infecção 
• Menor idade = maior chance de evoluir pra 
crônica 
• Tratamento por antivirais 
Hepatite C – HCV 
• Vírus de RNA: instável, múltiplos genótipos e 
subtipos 
• Não há vacina 
• Transmissão: parenteral, sexual, vertical 
• Principal causa de hepatite crônica no mundo 
• Formas: 
 Assintomática 
 Hepatite aguda (raro) 
 Hepatite crônica (80 a 90%) podendo 
evoluir pra cirrose 
 
 
 
 
• Anticorpo anti-HCV não confere imunidade 
Hepatite aguda 
• Macro: fígado congesto, edema, depressões na 
superfície externa, cor esverdeada (se tiver 
colestase) 
• Micro: degeneração hidrópica, fusão de 
hepatócitos. Apoptose, IIMN 
predominantemente perivenular com necrose 
focal, colestase 
 
 
Hepatite aguda grave (fulminante) 
• Macro: fígado menor, retraído, cápsula enrugada 
e amolecido (necrose) 
 
• Micro: necrose hepatocitária evidente, reação 
ductular, necrose em ponte (confluência de 
necroses focais), necrose maciça 
 
 
 
• Causa frequente: paracetamol 
• Insuficiência hepática aguda 
Insuficiência hepática aguda 
• Doença hepática aguda associada com 
encefalopatia e coagulopatia 
• TGO e TGP elevadas 
• Encefalopatia hepática 
• Sinal de asterix/flapping 
• Síndrome hepatorrenal 
Hepatite crônica 
• Persistência da inflamação 
• TGP e TGO elevadas por mais de 6 meses 
 
• Aspecto histológico em vidro fosco: acúmulo de 
HBsAg dentro do citoplasma do hepatócito 
Hepatite C crônica 
• Esteatose hepática 
• Agregados linfoides 
• Fibrose 
• Cirrose 
Doença hepática gordurosa 
• Esteatose – esteatohepatite – fibrose – cirrose 
 
 
 
Tumores hepáticos 
 
• No fígado os tumores metastáticos são mais 
comuns que os primários 
Tumores hepáticos benignos 
Hiperplasia nodular focal 
• Não neoplásica 
• Comum em adultos jovens ou de meia idade 
• Segundo tumor sólido benigno mais comum do 
fígado 
• Predomina no sexo feminino 
• Alteração no suprimento sanguíneo hepático 
• Artéria anômala gerando: 
 Hipoperfusão e fibrose 
 Hiperperfusão e hiperplasia hepatocitária 
• Assintomática; o diagnóstico é acidental 
• Não apresenta risco de evolução maligna 
• É um importante diagnóstico diferencial com as 
neoplasias hepáticas 
• Morfologia: nódulo subcapsular, < 5cm, bem 
demarcado, mal encapsulado, mais claro que o 
fígado ao redor, com cicatriz estrelada central 
 
Hemangioma cavernoso 
• Tumor benigno neoplásico 
• Neoplasia de origem vascular 
• Tumor benigno mais comum do fígado 
• Assintomático; diagnóstico acidental 
• Se for maior que 4 cm pode causar dor 
abdominal (pela compressão capsular) e 
hemorragia (rara) 
• Importante diagnóstico diferencial com as 
neoplasias hepáticas 
• A biópsia é relativamente contraindicada em 
decorrência da alta vascularização (risco de 
sangramento) 
• Morfologia: nódulo geralmente subcapsular, 
macio, vermelho-azulado 
 
Adenoma hepatocelular 
• Neoplasia benigna desenvolvida a partir de 
hepatócitos 
• Predomínio em adultos jovens ou de meia idade 
• Predomínio no sexo feminino: relação com 
estrógeno e uso de ACO 
• Nos homens está relacionado ao uso de 
anabolizantes esteroides 
• Existem 3 subtipos de adenoma com 
patogêneses distintas 
• Pode ser assintomático com diagnóstico 
incidental• Pode causar dor abdominal pela compressão 
capsular pelo crescimento acelerado 
• Pode malignizar!!!! 
• Risco alto de hemorragia espontânea 
• Risco de virar CHC 
• É necessário suspender o ACO (pode reduzir o 
tamanho do adenoma) 
• Morfologia: nódulo subcapsular, solitário, bem 
delimitado, pálido e com áreas de hemorragia 
 
• Micro: proliferação de hepatócitos sem atipias 
ou com atipias discretas, dispostos em arranjos 
trabeculares, sem tratos portais 
 
Neoplasias hepáticas malignas 
Hepatoblastoma 
• Tumor hepático mais comum no início da 
infância 
• Neoplasia maligna rara após os 3 anos de idade 
• Mais comum em meninos 
• Neoplasia maligna embrionária 
• Patogênese: mutações em reguladores da via 
WNT 
• Fatal em pouco tempo em casos de: 
 Ruptura da massa neoplásica, 
insuficiência hepática e metástases à 
distância (pulmões, cérebro, coração e 
ossos) 
• Tratamento: quimioterapia e ressecção cirúrgica 
• Macroscopia: nódulo solitário, de 5 a 25 cm, 
heterogêneo (necrose, hemorragia, cistos e 
componentes mesenquimais: osteoide, 
cartilagem...) 
 
• Tipos: 
 Epitelial: composto por pequenas células 
fetais poligonais ou células embrionárias 
 Misto epitelial + mesenquimal (células 
estromais, fibrose, osteoide, 
cartilagem...) 
 
 
Imagem acima: tipo misto 
Colangiocarcinoma (CCA) 
• Segundo tumor maligno primário mais comum 
no fígado 
• Neoplasia maligna da árvore biliar, ocorrendo 
nos ductos biliares dentro e fora do fígado 
• Comuns em ambos os gêneros, após a quinta 
década de vida e em pacientes não cirróticos 
• Origem: epitélio dos ductos biliares 
• Patogênese: inflamação crônica e colestase 
provocando mutações no epitélio biliar 
• Localização: 
 Intra-hepático (10%) 
 Peri-hilar ou central (60%): Tumor de 
Klatskin 
 Extra-hepático distal (30%) 
• Tumores intra-hepáticos demoram a provocar 
sintomas então são piores 
• Tumores peri-hilar e extra-hepático provocam 
icterícia obstrutiva precoce (colestase), o que 
facilita o diagnóstico 
 
• Macro: lesão branco-acinzentada, firme, 
infiltrativa e de tamanho variado 
 
• Micro: é um adenocarcinoma; forma glândulas; 
estruturas tubulares atípicas, por vezes com 
mucina, em meio à estroma desmoplásico 
abundante 
 
• Prognóstico sombrio 
 
Carcinoma hepatocelular (CHC) 
• Neoplasia maligna primária mais comum do 
fígado 
• Fator de risco: cirrose hepática 
• Origem: hepatócitos 
• Predomina em homens entre 40 e 70 anos 
 
• Macroscopia: lesão nodular pequena ou maciça; 
única ou múltiplas; bem delimitadas 
• Quando há infiltração difusa é mal delimitada 
 
 
 
• Microscopia: proliferação de hepatócitos 
atípicos em arranjos: 
1. Trabecular 
2. Pseudoglandular 
3. Sólido 
 
• Alteração do arcabouço reticular 
• Tumor com alta propensão a invasão vascular 
 
 
 
• Em 90% dos casos o paciente é assintomático 
• Quando sintomático: dor abdominal discreta; 
perda ponderal; prostração; febre; icterícia; 
ascite... 
• CHC geralmente se apresenta em estágios mais 
avançados: prognóstico ruim 
• Diagnóstico: aumento da a-fetoproteína sérica 
(produzida mais pelos hepatócitos no período 
embrionário e fetal; demora a se elevar); exames 
de imagem e biópsia 
• Evolução rápida e sobrevida curta 
• Invade precocemente ramos da veia porta: 
disseminação intra-hepática precoce 
• Metástases para linfonodos regionais 
• Metástases sanguíneas tendem a ser tardias: 
pulmões, ossos, tubo digestivo 
• Tratamento geralmente cirúrgico 
 
Metástases hepáticas (neoplasias secundárias) 
• Mais comuns 
• Fontes mais comuns: cólon, mama, pulmão, 
estômago e pâncreas 
• Em geral, nódulos múltiplos, de tamanhos 
variados e bem delimitados → hepatomegalia 
volumosa 
• Pode haver necrose, hemorragia, destruição 
maciça do parênquima hepático e obstrução de 
ductos biliares 
• Clínica de insuficiência hepática e colestase 
 
 
 
 
 
Referências: Robbins & Cotran Patologia - Bases 
Patológicas das Doenças - 9ª edição – Elsevier; Site 
Anatpat – Unicamp 
(http://anatpat.unicamp.br/pecasdc.html); Aulas de 
patologia médica I da FCMMG