Bloqueadores Neuromusculares

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Maria Eduarda de Alencar – Odontologia 2019.2 
Bloqueadores Neuromusculares 
Introdução 
- A comunicação de um neurônio com o músculo 
se chama junção neuromuscular, no músculo 
existe uma região chamada placa motora – 
região especializada para receber o estímulo – 
onde há receptores nicotínicos, canais que irão 
se abrir com a ação da Ach; 
- Ao se ligar no seu receptor, a Ach irá estimular 
a geração de um potencial de ação que atingirá 
a placa motora do músculo. Os bloqueadores 
neuromusculares irão agir exatamente impedindo 
isso – bloqueiam o PA na fibra muscular; 
OBS.: Existem também bloqueadores que atuam 
nos neurônios. 
- Na área da anestesia, os bloqueadores 
neuromusculares serão ferramenta importante, 
pois irão atuar impedindo a ocorrência de 
contrações musculares durante procedimentos, 
sem que haja a necessidade de utilizar muito 
anestésico – em altas doses esse anestésico 
poderia ser muito prejudicial, no estágio 4 de 
anestesia tem-se paralisia respiratória, por 
exemplo; 
- Pode-se ver um outro exemplo ocorre durante a 
intubação endotraqueal, onde se utiliza um 
bloqueador neuromuscular de rápida ação – 
efeito quase que imediato – para relaxar o 
músculo – evitar contração; 
OBS.: O bloqueador neuromuscular mais potente 
que existe é o succinilcolina – age em 1 min e 
mantém sua ação por até 5 min. 
→ Propagação de Sinal na Placa Motora 
- O neurônio motor libera Ach na placa motora, 
ela por sua vez se liga aos receptores 
nicotínicos – é necessário que haja duas Ach 
ligadas ao canal – logo em seguida o receptor 
abre e ocorre entrada de Na+ e saída de K+, isso 
despolariza a célula muscular, gera um 
potencial de ação e a contração muscular; 
→ Receptor Nicotínico 
- Ele é um receptor proteico que possui cinco 
subunidades que formam um poro e dois sítios 
de ligação com a Ach, as subunidades alfa, esse 
poro fica fechado na ausência da Ach; 
 
- Além dos sítios de ligação da Ach, há uma 
comporta de inativação, caso a Ach passe mais 
tempo que o necessário no seu sítio de ligação, a 
comporta de inativação se fecha, fazendo com que 
não entre mais Na+, mesmo que a comporta de 
cima mantenha-se ativada. Essa condição não 
ocorre normalmente, pois a Ach é degradada 
muito rapidamente pela acetilcolinesterase – 
quebra e bloqueia o efeito da Ach, trata-se de uma 
das enzimas mais rápidas que se conhece; 
 
→ Bloqueio do Potencial de Ação 
- Existem várias formas/vário agentes de bloqueio 
neuromuscular/bloqueadores neuromusculares; 
!!! Tetrodotoxina: Toxina altamente potente, 
encontrada no peixe baiacu, que paralisa o 
músculo, uma vez que bloqueia o PA no neurônio; 
!!! Toxina Botulínica: Age bloqueando o PA, 
impedindo a liberação da vesícula de Ach na 
junção neuromuscular, bloqueando a ação 
sinaptobrevina, uma proteína muito importante 
para liberação da vesícula. O que explica a 
duração do efeito dessa toxina é o fato de o 
neurônio demorar para produzir a sinaptobrevina 
novamente. Essa toxina é altamente potente, que 
em poucos miligramas pode matar até mesmo um 
boi; 
!!! Alcaloides do Curare: O curare é um veneno 
bem antigo, utilizado por índios para a caça, já 
antes da chegada dos portugueses no Brasil, ele 
apresenta uma ação muito rápida e realiza um 
bloqueio muscular muito forte. A partir do curare, 
vários bloqueadores neuromusculares foram 
criados para serem utilizados na clínica, sendo a 
tubocurarina o principal. 
 
Bloqueadores Neuromusculares 
- Esses bloqueadores surgiram de plantas; 
- Depois de muitos estudos com o curare, em 
1897 conseguiu-se isolar a principal molécula 
desse veneno, a tubocurarina – primeira 
substância bloqueadora – mas só em 1935 ela 
passou a ser utilizada clinicamente – tubarine, 
tubadil, mecostrin. Hoje em dia, devido aos efeitos 
adversos da tubocurarina ela não é mais 
utilizada na clínica, mas a partir dela surgiram 
vários outros bloqueadores, com efeitos 
mais/menos duradouros, mais previsíveis e 
com menos efeitos adversos; 
OBS.: O curare não é absorvido por via oral, 
apenas parenteral, pois ele é uma molécula muito 
grande e não é absorvido na mucosa digestiva, 
sendo excretado, por isso os índios conseguiam 
caçar com ele e ingerir a carne do animal atingido 
sem se prejudicar. 
OBS.: Não se conhece até hoje uma substância 
de origem natural que consiga reverter o efeito do 
curare, mas existem medicações que conseguem. 
- A tubocurarina deve ser administrada por via 
parenteral para surtir efeito, diferentemente da 
mucosa digestiva, os vasos sanguíneos do tecido 
subcutâneo possuem fenestras, que permitem a 
passagem dessa molécula tão grande; 
→ Bloqueadores Não Despolarizantes 
- É a maior classe, eles impedem a despolarização 
sustentada da placa motora, um exemplo é a 
tubocurarina – antagonista; 
 
OBS.: A maioria desses bloqueadores tem o nome 
cúrio ou curônio. 
→ Bloqueadores Despolarizantes 
- São agonistas e produzem efeito bloqueador a 
partir da despolarização da placa motora; 
 
- A succinilcolina é praticamente o único agente 
despolarizante que se usa. Ela age no mesmo 
local da Ach – sua estrutura consiste em duas 
Ach ligadas – mas diferente dela seu efeito dura 
mais tempo – ativação persistente – pois a 
acetilcolinesterase não consegue metabolizar 
a succinilcolina, sendo assim, a comporta de 
inativação é ativada, passando minutos fechada 
– no começo se tem uma contração leve, devido 
ao PA gerado, e depois uma paralisia, quando a 
comporta de inativação se fecha impedindo a 
entrada de Na+; 
- Todos os bloqueadores neuromusculares são 
administrados por via intravenosa. Esses 
agentes apresentam alguns efeitos adversos, 
entre eles pode-se citar a liberação de histamina; 
- A tubocurarina, por exemplo, não é mais 
utilizada pois ela estimula muito essa liberação 
de histamina, gerando vasodilatação e queda de 
pressão – a anestesia já gera isso, se um outro 
fármaco também gera isso pode ser muito 
perigoso. Além dela, agentes com a terminação 
curônio ou cúrio também podem ser citados, 
dentre eles o pancurônio é um exemplo. 
 
BNM Não Despolarizantes 
- São divididos em três classes baseado na sua 
conformação molecular: 
→ Benzilisoquinolínicos 
- d-Tubocurarina – existe a L-Tubocurarina, mas 
a d-Tubocurarina é a eficaz – metocurarina – 
versão modificada da tubocurarina, não é mais 
utilizada – atracúrio, cisatracúrio, mivacúrio, 
doxacúrio, alcurônio; 
→ Aminoesteróis 
- Pancurônio, vecurônio, rocurônio, pipecurônio, 
rapacurônio; 
→ Aminas Cuaternarias 
- Galamina – tem sido pouco utilizada, pois 
estimula a liberação de bastante histamina; 
!!! Mecanismo de Ação 
- Antagonismo competitivo: Para bloquear a 
ação da Ach, o fármaco só precisa se ligar a uma 
das subunidades alfa – para gerar o PA a Ach 
precisa se ligar as duas subunidades – feito isso 
ele impede a depolarização e a geração do PA; 
 
- A tubocurarina, pode bloquear o canal de outra 
forma, em alguns pacientes, e principalmente em 
grandes concentrações – ou quando muitos 
canais estão abertos – ela bloqueia o canal 
encaixando-se dentro da comporta aberta do 
receptor barrando fisicamente a passagem dos 
íons de Na+, quando a concentração dela baixa, 
ela perde a afinidade pelo poro e sai, esse tipo 
de bloqueio pode durar horas, por isso que ele é 
tão imprevisível. Ele 
!!! Farmacocinética: Os bloqueadores são 
classificados de acordo com seu tempo de 
duração, entre todos os não despolarizantes, o 
mivacúrio é o mais rápido, e o pancurônio o 
mais demorado. Esse tempo de duração do efeito 
é dose-dependente, quanto maior a dose, maior 
é o tempo; 
- O cisatracúrio e o atracúrio são 
metabolizados no plasma, na temperatura de 
37°C a molécula sofre uma lise – eliminação de 
Holfmann – sendo fármacos interessantes para 
quem tem problemas hepáticos – a maioria dos 
fármacos é metabolizado no fígado; 
- Não são absorvidos por via oral ou 
escassamente absorvidos; 
- Distribuição limitada, não vão chegar ao 
sistema nervoso central – a incapacidadede 
atravessar a BHE; 
- Baixa metabolização; 
- Eliminação ocorre principalmente por via renal; 
- A idade influencia positivamente o bloqueio – 
ou seja, o bloqueio é mais forte em idosos; 
- Influência positiva – sinergia muito grande entre 
os dois – dos anestésicos particularmente 
voláteis – portanto deve-se ter cuidado ao 
administrar os dois; 
 
!!! Ordem de Paralisia e Recuperação 
- Não há paralisia em todos os músculos de 
uma vez, primeiro os músculos extrínsecos 
oculares – pálpebra de fecha – e faciais, depois 
os dos membros superiores e inferiores, 
seguidos dos músculos do pescoço e tronco, e, 
por último, intercostais e diafragma – músculos 
respiratórios; 
- Em relação a recuperação essa ordem se 
inverte, os primeiros músculos a se recuperarem 
são os músculos respiratórios e por último os 
extrínsecos oculares e faciais; 
!!! Usos Clínicos 
- Cirurgias: Relaxamento muscular durante 
cirurgia; 
- Controle das Convulsões: Não são usados 
em qualquer convulsão, apenas quando nenhum 
medicamento está resolvendo, não se sabe a 
causa ou em casos de tetania, então utiliza-se o 
bloqueador neuromuscular, em UTI, pois o 
paciente deve estar entubado para tal 
procedimento; 
- Manobras Ortopédicas; 
- Laringoscopia, broncoscopia; 
- Controle de Ventilação: Paciente que está 
entubado, mas tenta respirar por conta própria; 
!!! Efeitos Adversos: Irão depender das 
características farmacocinéticas de cada agente, 
das farmacodinâmicas também; 
- Além dos receptores nicotínicos – de Ach – esses 
bloqueadores antagonizam também bloqueadores 
muscarínicos – do sistema parassimpático; 
- Embora a afinidade seja pequena é algo que se 
deve considerar, pois ao antagonizar esses 
receptores tem-se a ocorrência de efeitos 
adversos em órgão vitais, coração, pulmão e 
órgãos do sistema digestivo; 
- Quando se pensa nos efeitos adversos tem-se: 
boca seca, dificuldade de micção, taquicardia 
– devido a ação antagonista do pancurônio e da 
galamina no receptor M2 – arritmias – 
combinação do halotano(anestésico)-pancurônio 
– e hipotensão – devido à liberação de histamina 
e bloqueio ganglionar gerada pela tubocurarina, 
pelo atracúrio e pelo pancurônio; 
- Liberação de Histamina: Normalmente decorre 
da administração rápida de grandes doses de 
alguns BNM, gera eritema na face, região 
cervical e tronco, hipotensão e taquicardia 
reflexa, broncoespasmo e aumento da 
secreção brônquica, tem efeitos de curta 
duração – 1 a 5 min – e dose dependente; 
!!! Como Reverter o Bloqueio Neuromuscular: 
Ele poderá ser revertido com o aumento da 
disponibilidade/concentração da Ach, inibindo 
a acetilcolinesterase com medicamentos; 
- Um caso espacial é o do fármaco Sugammadex, 
ele é um carboidrato enorme com um poro no 
meio, que tem o encaixe perfeito para o rocurônio 
e vecurônio – BNM – quando os BNM se ligam 
ao Sugammadex eles ficam inutilizáveis, sendo 
depois metabolizados e eliminados, revertendo 
o quadro de paralisia. 
BNM Despolarizantes 
- Os agentes deste grupo são o decametônio – 
não tem um efeito bloqueador tão bom – e a 
succinilcolina – ou suxametônio – entretanto a 
succinilcolina é o único agente comercialmente 
disponível com início de ação rápido e duração 
ultrarrápida. A rapidez da recuperação se deve a 
metabolização pela butirilcolinesterase; 
!!! Mecanismo de Ação 
- O bloqueio ocorre por excesso de estímulo, o 
que se tem não é um antagonismo e sim um 
agonismo forte; 
- Esse bloqueio ocorre em duas fases: Fase I – 
bloqueio estimulatório – e Fase II – bloqueio 
flácido; 
- Fase I: Ocorre uma pequena contração, também 
chamada de fasciculação – o músculo treme um 
pouco. Abertura do receptor → despolarização da 
placa terminal → despolarização da membrana 
adjacente → contração muscular generalizada e 
desorganizada – fasciculações; 
- Fase II: O receptor é inativado e o músculo 
relaxa, ocorre dois minutos após a aplicação. 
Exposição continuada ao BNM → inativação do 
receptor → paralisia flácida – não ocorre flacidez 
em aves; 
!!! Farmacocinética 
- A succinilcolina é polar e não sofre absorção 
significativa no trato gastrointestinal, sua 
administração é feita unicamente por via 
intravenosa; 
- Apresenta meia-vida ultra curta, tendendo a se 
difundir para o plasma novamente, onde é 
metabolizada pela butirilcolinesterase, resultando 
na formação de succinilcolina + colina; 
- Apresenta início de ação em 1min e duração de 
5-8min, servindo para procedimentos rápidos; 
!!! Efeitos Adversos 
- Hipertermia Maligna: Aumento da temperatura 
corporal e espasmos – pois libera muito cálcio do 
retículo sarcoplasmático, gerando contrações e 
aumento da temperatura – mais comum quando 
associado ao anestésico geral halotano; 
- Choque Anafilático: Reação imunológica 
intensa contra a molécula do fármaco; 
- Bradicardia Sinusal: Envolve a ativação dos 
receptores muscarínicos cardíacos no nodo 
sinusal, tem incidência maior na segunda dose 
administrada após curto intervalo da primeira; 
- Arritmias Ventriculares: Reduz o limiar para 
arritmias ventriculares; 
- Hipercalemia ou Hiperpotassemia: Eleva os 
níveis séricos de potássio – pode-se ter parada 
cardiovascular se esses níveis aumentarem 
demais; 
- Aumento da Pressão Intraocular: Ação 
agonista sobre os receptores muscarínicos; 
- Dores Musculares: Causadas pelas 
fasciculações; 
OBS.: Nenhum medicamento reverte o efeito do 
suxametônio. 
OBS.: Ativa tanto receptores nicotínicos quanto 
muscarínicos, embora tenha baixa afinidade por 
esse segundo. 
!!! Usos Clínicos 
- Em procedimentos de curta duração – 
pequenas intervenções cirúrgicas, manipulações 
ortopédicas e intubação endotraqueal – em que se 
deseja um relaxamento rápido e intenso da 
musculatura esquelética.