Dor Lombar: Causas e Sinais de Alerta

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P Os episódios de dor lombar costumam ser agudos e autolimitados. Entretanto, podem tornar-se um problema crônico em 
uma parcela considerável de pacientes 
P Raramente, a dor lombar aguda pode prenunciar uma doença grave, como infecção, neoplasia ou doença sistêmica. 
P Os distúrbios da coluna vertebral são a maior causa de limitação funcional em pessoas com <45 anos 
P Fatores de risco → trabalho físico ou psicologicamente estressante, trabalho sedentário, obesidade, fatores psicossociais, 
idade avançada e tabagismo 
P Afeta igualmente homens e mulheres 
P Ocorre em mais de 80% dos indivíduos em algum momento de suas vidas 
P Pode originar-se de várias estruturas da coluna sensíveis à dor → ligamentos, anel fibroso do disco intervertebral, articulações 
interapofisárias, periósteo, musculatura e fáscia paravertebral, vasos sanguíneos e raízes nervosas 
P Os discos intervertebrais desempenham importante papel na absorção de impactos e permitem a mobilidade entre as 
vértebras. 
P As articulações interapofisárias têm função de estabilização da coluna e situam-se próximas aos forames de conjugação, por 
onde emergem as raízes nervosas. 
 
 
P Entre os pacientes >65 anos, as probabilidades diagnosticas mostradas se alteram, aumentando a possibilidade de que a 
lombalgia seja causada por neoplasias, fraturas osteoporóticas, estenose espinhal e aneurismas aórticos. 
P A correlação entre sintomas e achados de imagem é fraca, não sendo possível definir o local preciso de origem da dor em 
cerca de 85% dos pacientes. 
CAUSAS MECÂNICAS (97%) CAUSAS SISTÊMICAS (1%) DOENÇAS VISCERAIS (2%) 
▪ Lombalgia inespecífica - 
musculoligamentar (72%) 
▪ Osteoartrose lombar (10%) 
▪ Hérnia de disco (4%) 
▪ Colapso vertebral por osteoporose (4%) 
▪ Estenose espinhal (3%) 
▪ Espondilolistese (2%) 
▪ Fratura traumática (<1%) 
▪ Alterações congênitas (<1%) 
- Cifose acentuada 
- Escoliose acentuada 
- Vértebra transicional 
▪ Outras 
- Espondilólise 
- Lombalgia discogênica 
- Instabilidade presumida 
 
▪ Neoplasias (0,7%) 
- Linfoma e leucemia 
- Carcinoma metastático 
- Mieloma múltiplo 
- Tumores primários da medula 
espinhal e vértebras 
- Tumores retroperitoneais 
▪ Artrites inflamatórias (0,3%) 
- Espondilite anquilosante 
- Síndrome de Reiter 
- Artropatia psoriásica 
- Artrite enteropática 
▪ Infecção (0,01%) 
- Osteomielite 
- Discite séptica 
- Abscessos paraespinhais e epidurais 
- Herpes-zóster 
▪ Doença de Scheuermann 
▪ Doença óssea de Paget 
▪ Órgãos pélvicos 
- Prostatite 
- Endometriose 
- Doença inflamatória pélvica crônica 
▪ Rim 
- Nefrolitíase 
- Pielonefrite 
- Abcesso perirrenal 
▪ Trato gastrointestinal 
- Pancreatite 
- Colecistite 
- Úlcera péptica perfurante 
▪ Aneurisma aórtico 
 
 
P Condição mórbida regional, na maioria dos casos autolimitada, e com grande probabilidade de recorrência 
P O primeiro episódio ocorre com mais frequência entre os 30 e 50 anos de idade 
P O aspecto crítico na avaliação dessa condição é estar atento e valorizar os sinais de alerta (bandeiras vermelhas) que 
aumentam a probabilidade de causas graves e raras, e em cuja presença a investigação precoce com exames de imagem se 
impõe. 
P Na ausência dos sinais de alerta, a abordagem diagnostica inicial para dor lombar deve ser sempre conservadora, dispensando 
a solicitação de exames complementares. 
 
P Deve-se classificar o problema do paciente em: 
↳ (1) Condição lombar séria → bandeira vermelha 
▪ Câncer, fratura, doença inflamatória, infecção, síndrome da cauda equina e mielopatia 
▪ Compreendem menos de 1 % dos casos 
↳ (2) Síndrome radicular → hérnia de disco com radiculopatia, estenose, espondilolistese 
▪ Verificada em 5 a 10% dos casos 
↳ (3) Dor lombar inespecífica 
▪ Grande maioria dos pacientes (85%) 
▪ Termos menos usados são dor lombar mecânica, dor lombar idiopática ou dor lombar simples 
SINAIS DE ALERTA EM PACIENTES COM DOR LOMBAR 
▪ Trauma recente importante ou leve em paciente com mais de 50 anos 
▪ Idade > 70 anos 
▪ História pregressa de câncer ou dor que piora em repouso 
▪ Perda de peso inexplicada (mais de 10% do peso corporal total) 
▪ Febre por mais de 48 horas, uso de drogas injetáveis, infecção ativa 
▪ Imunossupressão 
▪ Déficit neurológico grave ou progressivo 
▪ Dor com duração maior de seis semanas, sem resposta ao tratamento 
▪ Osteoporose, uso prolongado de esteroides 
 
LOMBALGIA AGUDA: FATORES DE RISCO QUE INDICAM UMA CAUSA ESTRUTURAL IMPORTANTE 
Anamnese Exame 
Dor piora em repouso ou à noite 
História anterior de câncer 
História de infecção crônica (pulmonar, urinária, cutânea) 
História de traumatismo 
Incontinência 
>70 anos 
Uso de fármaco IV 
Uso de glicocorticoides 
História de déficit neurológico rapidamente progressivo 
Febre inexplicada 
Perda de peso inexplicada 
Sensibilidade à percussão sobre a coluna 
Massa abdominal, retal ou pélvica 
Rotação interna/externa da perna ao nível do quadril; sinal da 
percussão do calcanhar 
Sinais de elevação da perna estendida ou da perna inversa estendida 
Déficit neurológico focal progressivo 
 
P Uma avaliação clínica criteriosa é geralmente suficiente para afastar a suspeita de condições graves. 
P Na suspeita destas → necessários estudos de imagem e exames laboratoriais adicionais para confirmação 
↳ Descartando causas sérias, o clínico deve concentrar-se na avaliação de causas específicas de dor lombar - hérnia de 
disco com radiculopatia, estenose, espondilolistese. 
↳ Na ausência de sintomas e sinais sugestivos dessas causas, o caso será classificado como dor lombar inespecífica. 
TIPOS DE DOR 
P Dor local → lesão de estruturas sensíveis à dor que comprimem ou irritam as terminações nervosas sensoriais. 
↳ O local da dor é próximo à parte acometida 
P Dor referida → pode originar-se de vísceras abdominais ou pélvicas. 
↳ A dor é descrita como primariamente abdominal ou pélvica, sendo, porém, acompanhada de dor nas costas e não 
costuma ser afetada pela postura. 
A AVALIAÇÃO CLÍNICA DA DOR LOMBAR DEVE ENFOCAR TRÊS ASPECTOS PRINCIPAIS: 
▪ Descartar doença sistêmica subjacente 
▪ Identificar comprometimento neurológico que demande avaliação cirúrgica 
▪ Considerar a existência de fatores psicológicos ou sociais (bandeiras amarelas) que possam amplificar ou prolongar a 
duração do quadro. 
P Dor de origem vertebral → pode ser localizada nas costas ou referida às nádegas ou pernas. 
↳ Doenças que afetam a coluna lombar superior → dor referida para a região lombar, virilha ou face anterior das coxas. 
↳ Doenças que acometem a coluna lombar inferior → dor referida para as nádegas, face posterior das coxas, panturrilhas 
ou pés. 
P Dor radicular → é bem definida e irradia-se da região das costas para uma perna dentro do território de uma raiz nervosa 
↳ A tosse, um espirro ou uma contração voluntária dos músculos abdominais (levantamento de objetos pesados ou 
esforço à defecação) podem provocar dor irradiada. 
↳ Dor pode aumentar com posturas que causam o estiramento de nervos e raízes nervosas. 
↳ O ato de sentar com a perna estendida faz tração sobre o nervo ciático e as raízes L5 e S1, visto que ele passa 
posteriormente ao quadril. 
↳ A descrição da dor de forma isolada não costuma permitir a diferenciação entre dor referida e radiculopatia, embora 
uma dor em queimação ou elétrica favoreça a radiculopatia. 
P Dor associada a espasmo muscular → origem obscura, comumente associada a muitos distúrbios da coluna vertebral. 
↳ Acompanhados de postura anormal, músculos paravertebrais retesados e dor surda. 
ANAMNESE 
P As características usuais na investigação de qualquer tipo de dor (localização, intensidade, duração, frequência, irradiação, 
fatores agravantes e de alívio, repercussão funcional) orientam o diagnóstico. 
P Dor lombar inflamatória → como observada nas espondiloartrites 
↳ Tipicamente piora com o repouso, melhora com a atividade e é acompanhada de rigidez matinalprolongada. 
P Dor noturna → sugere a possibilidade de etiologia infecciosa ou neoplásica. 
P Síndrome da cauda equina → dor lombar, fraqueza muscular de mmii, incontinência urinária ou fecal, e anestesia em sela 
P Mielopatia → espasticidade e clônus + sinal de Babinski. 
↳ Ambas as apresentações requerem intervenções de emergência. 
↳ Na suspeita destas, deve ser prontamente realizado exame de imagem (idealmente ressonância magnética). 
P A maioria dos pacientes irá queixar-se de dor predominante no dorso, na região glútea e nas coxas. 
P Alguns terão dor irradiando para a perna e o pé. 
P Envolvimento de raiz nervosa → Sintomas abaixo do joelho acompanhados de dormência e parestesias, e dor na perna mais 
intensa que a dor lombar sugerem. 
↳ Em mais de 95% dos casos, o sintoma de dor lombar com irradiação pela face posterolateral do membro inferior 
(ciatalgia) resulta de prolapso discai e irritação das raízes nervosas L5 e S1. 
▪ A ausência de dor ou de parestesias abaixo dos joelhos reduz substancialmente a probabilidade de que hérnia de 
disco ou estenose espinhal sejam as causas dos sintomas, mesmo que essas anormalidades anatômicas estejam 
presentes em exames de imagem. 
↳ Em raros casos, a radiculopatia pode manifestar-se unicamente por atrofia e perda de força nas pernas (sintomas 
motores puros). 
↳ A dor que se manifesta na face anterior da coxa está menos relacionada com radiculopatia, devendo-se buscar outros 
locais primários (artrite do quadril, hérnia inguinal, doença renal, processo retroperitoneal) e considerar a hipótese de 
neuropatia periférica, especialmente em pacientes diabéticos. 
P A história ocupacional e recreacional fornece informações sobre fatores predisponentes → postura inadequada, lesões 
repetitivas, sobrecarga de grupos musculares 
P Uma história prévia de lombalgia representa forte risco para recorrências, sobretudo quando os episódios prévios foram 
graves, frequentes ou se houve necessidade de tratamento cirúrgico. 
P A dor lombar que surge durante a gestação tem causas posturais, hormonais e circulatórias, geralmente regredindo algumas 
semanas após o parto. 
P Conflitos psicossociais, como discutido adiante, podem amplificar ou perpetuar os sintomas e não devem ser 
desconsiderados. 
P Um exame físico amplo é fundamental para afastar sinais de doença sistêmica, além de possibilitar a identificação de um sítio 
extralombar para a dor, caracterizando-a como referida 
P A dor nas costas referida de órgãos viscerais pode ser reproduzida durante a palpação do abdome (pancreatite, aneurisma 
aórtico abdominal [AAA]) ou percussão dos ângulos costovertebrais (pielonefrite) 
P Inicia-se pela inspeção da postura e da marcha → buscando alterações no alinhamento das vértebras e das curvaturas 
fisiológicas da coluna, déficit motor, atrofia muscular (em casos de radiculopatia prolongada) ou escoliose antálgica para 
aliviar tensão na raiz nervosa. 
P Avaliação da mobilidade → é inespecífica e sua restrição só terá valor diagnóstico em situações clínicas extremas, como 
espondilite anquilosante avançada, neoplasia, extrusão discal e fraturas vertebrais. 
↳ Espasmo dos músculos paravertebrais com frequência limita o encurvamento para frente, podendo aplanar a lordose 
lombar usual. 
↳ A flexão da coluna lombar se mostra limitada, sendo às vezes dolorosa em pacientes com doença da coluna lombar. 
↳ A inclinação para o lado contralateral ao elemento vertebral lesionado pode causar o estiramento dos tecidos 
danificados, agravar a dor e limitar a mobilidade. 
↳ A hiperextensão da coluna (com o paciente em decúbito ventral ou na posição ereta) é limitada quando há compressão 
de raízes nervosas, patologia da articulação facetária ou outra doença da coluna óssea 
P Palpação → realizada em busca de pontos álgicos, espasmos musculares e sinais inflamatórios nos processos espinhosos e 
tecidos moles adjacentes. 
↳ Região dolorosa à palpação mostra sensibilidade diagnostica para osteomielite vertebral, mas não especificidade. 
P A artrite de quadril, que normalmente causa dor na região inguinal, 
pode apresentar-se como lombalgia, em alguns casos. 
↳ Avaliada pelo teste de PATRICK-FABERE → realizado em 
decúbito supino, mediante flexão, rotação externa e abdução 
da coxa, mantendo fixo o membro contralateral; o 
desencadeamento de dor na região inguinal homolateral 
durante a manobra sugere processo degenerativo da 
articulação coxofemoral 
P Exame neurológico → avaliação de sensibilidade, propriocepção, 
tônus, força, trofismo muscular e reflexos tendinosos profundos 
dos mmii. 
↳ Inclui pesquisa de fraqueza focal ou atrofia muscular, 
alterações reflexas focais, sensibilidade diminuída nas pernas 
ou sinais de traumatismo raquimedular 
↳ Para os pacientes com suspeita de herniação de disco, os testes neurológicos devem ser focados nas raízes nervosas de 
L5 e S1, já que mais de 95% das herniações de disco clinicamente importantes ocorrem nos níveis de L4-5 e L5-S1 
 
P A FIGURA 123.2 mostra o padrão de inervação da pele. 
↳ No entanto, o diagnóstico topográfico de lesões espinhais mediante avaliação clínica isolada mostra-se frequentemente 
impreciso. 
↳ Isso ocorre porque há consideráveis variações anatômicas entre os indivíduos e complexa sobreposição de fibras 
nervosas sensitivas e motoras entre as raízes lombossacrais adjacentes. 
↳ Assim, a compressão ou secção de uma única raiz pode resultar em algum grau de hipoalgesia maldelimitada e leve 
paresia de vários músculos. 
↳ Um padrão de anestesia segmentar ou dermatométrica acompanhado de plegia dos membros inferiores ocorre em 
doenças graves que afetam a medula espinhal (compressão, secção, mielites), situação em que o último nível sensitivo 
funcionante localiza a altura da lesão medular. 
P Várias provas clínicas têm sido utilizadas na tentativa de localizar a origem do 
estímulo doloroso frente à suspeita de herniação discal. 
↳ Prova de elevação das pernas estendidas com o paciente em posição supina - 
manobra de Laségue 
↳ Em pessoas saudáveis, a flexão de pelo menos 80° é normalmente possível 
sem causar dor, embora uma sensação de aperto ou estiramento nos 
músculos do jarrete seja comum 
↳ Deve-se considerá-la positiva apenas quando a elevação <60 graus reproduz ou exacerba os sintomas de ciatalgia, com 
dor intensa e superficial irradiada abaixo do joelho (não meramente dor nas costas ou na coxa). 
↳ O teste de Laségue ipsilateral é muito sensível (95%), mas pouco específico (40%) para hérnia de disco clinicamente 
significativa no nível de L4 a L5 ou L5 a S1 
↳ Sinal de Laségue cruzado (com sintomas de ciatalgia desencadeados quando a perna oposta é erguida) é pouco sensível 
(25%), mas altamente específico (90%) 
↳ Em geral, é negativo em pacientes com estenose do canal medular 
P Fazendo retornar a perna de maneira gradual até a posição em que a dor cessa, pode-se confirmar a origem radicular pela 
dorsiflexão do pé e retorno do sintoma (manobra de Bragard) 
 
P A dor radicular também é desencadeada em situações que aumentam a pressão do canal vertebral, como o ato de tossir ou o 
esforço para evacuar (manobras de Valsalva). 
P Graduação da força → em grupos musculares específicos dos mmii pode ser de alto valor na localização de uma lesão 
suspeita. 
↳ Pode-se solicitar ao paciente que deambule com apoio nas pontas dos pés (flexão plantar - Sl, S2) e nos calcanhares 
(dorsiflexão do pé - L4, L5), observando possíveis assimetrias das nádegas por atrofia dos glúteos maiores (L5, S 1 e S2). 
↳ Na posição supina, a elevação dos membros estendidos sobre o tronco (flexão da coxa - L2, L3) e a extensão da perna 
flexionada contra resistência do examinador (extensão do joelho - L3, L4) complementam o exame. 
P Reflexos miotáticos → hiporreflexias devem ser valorizadas em conjunto com os demais achados neurológicos. 
P Sensibilidade tátil e dolorosa → avaliada na região das nádegas,períneo e extremidades inferiores. 
↳ Percepção tátil → Por meio da estimulação cutânea com algodão e agulha de ponta romba 
P Sinais de envolvimento medular → como disfunção esfincteriana ou sexual, fasciculações, fraqueza e hipotrofia musculares, 
hipertonia espástica, hipo ou hiper-reflexia profundas, sinal de Babinski e disestesias com distribuição dermatométrica são 
situações associadas a quadros mais graves e exigem avaliação especializada com um neurocirurgião. 
P Sinais não orgânicos de Waddel → Algumas vezes pode haver forte suspeita de simulação ou origem psicogênica para a 
queixa de dor lombar. Esses casos podem ser confirmados pela pesquisa dos sinais não orgânicos de Waddell. 
P Os exames laboratoriais raramente são necessários para a avaliação inicial da lombalgia aguda (LA) inespecífica (< 3 meses de 
duração) 
P Na presença de fatores de risco, indicam-se exames laboratoriais (hemograma completo, VHS e exame de urina [EAS]). Se os 
fatores de risco estiverem ausentes, o manejo é conservador 
P BIOQUÍMICA E HEMATOLOGIA 
↳ Velocidade de sedimentação globular (VSG), PCR, Leucograma 
▪ Devem ser solicitados para pacientes com dor lombar não explicada, sem melhora após um período de 4 semanas. 
▪ Em pacientes com osteomielite ou outras infecções espinhais, a sensibilidade diagnostica da ↑VSG é de 76 a 95%, 
da PCR, de 82 a 98% e da leucocitose, de 35 a 61%. 
▪ VSG > 20 mm resulta em sensibilidade de 78% e especificidade de 67% para o diagnóstico de neoplasia oculta. 
↳ Hemograma, glicemia, eletroforese de proteínas, dosagens séricas de cálcio e fósforo e o exame de urina 
SINAIS NÃO ORGÂNICOS DE WADDELL O achado de ≥3 desses sinais é clinicamente significativo: 
→ Reação exagerada durante o exame; 
→ Testes de carga axial (compressão vertical sobre a cabeça do paciente) e rotação em bloco do tronco desencadeando a dor; 
→ Inconsistência entre as respostas encontradas no exame físico e os movimentos espontâneos que o paciente realiza quando está 
distraído; 
→ Dolorimento superficial, de localização variável e não anatômica; e 
→ Distúrbios regionais motores ou sensoriais não anatômicos. 
▪ Podem também ser úteis para o diagnóstico das lesões tumorais, infecciosas, metabólicas e inflamatórias em 
pacientes com evolução atípica ou para a avaliação das condições clínicas antes da cirurgia. 
↳ O teste HLA-B27 é útil na avaliação de espondiloartrites 
P EXAMES DE IMAGEM 
↳ Em geral não são necessários em pacientes com lombalgia inespecífica aguda (de evolução <6 semanas). 
↳ Em pacientes com >50 anos ou com sinais de alerta presentes → ausência de anormalidades na radiografia lombossacral 
e VHS normal virtualmente descartam infecção ou neoplasia vertebral. 
↳ A TC é superior aos raios X de rotina para a detecção de fraturas que envolvem as estruturas posteriores da coluna, 
junções craniocervicais e cervicotorácicas, vértebras C1 e C2, fragmentos ósseos no canal vertebral ou desalinhamento 
▪ A RNM e a mielotomografia computadorizada (mieloTC) são os exames radiológicos de escolha para avaliar a 
maioria das doenças graves da coluna 
↳ Diversas anormalidades anatômicas observadas em exames de imagem são comuns em indivíduos assintomáticos ou são 
inconsistentes com a avaliação clínica de pacientes com lombociatalgia 
↳ A alta prevalência desses achados incidentais toma improvável que qualquer técnica de imagem revele a causa 
específica da dor lombar na maioria dos pacientes 
↳ RX simples → exame mais solicitado na investigação de lombalgia → incidências anteroposterior e lateral. 
▪ Incidência oblíqua pode ser útil no diagnóstico de 
espondilólise (malformação anatômica ou fratura por 
estresse ou trauma que provoca a descontinuidade dos 
pares interarticulares sem deslizamento). 
▪ Radiografias normais não excluem neoplasia ou infecção 
em pacientes com história clínica sugestiva. 
↳ TC → Imagens de melhor qualidade do osso cortical → método 
preferível na avaliação de traumas agudos. 
▪ Para pacientes com suspeita de hérnia de disco ou de 
estenose espinhal, os resultados obtidos com 
mielotomografia são comparáveis aos da RNM, tomando-
a uma opção de menor custo e boa confiabilidade. 
↳ RNM → oferecem diversas vantagens sobre aquelas obtidas 
com tomografía. 
▪ O contraste de tecidos moles é melhor 
▪ Método mais indicado para investigar radiculopatia, 
infecções ou neoplasias da coluna. 
▪ Contraste paramagnético gadolínio é contraindicado em 
pacientes com IR moderada a grave (em hemodiálise ou 
com depuração de creatinina abaixo de 30 mL/min), os 
quais estão sob risco de desenvolver fibrose sistêmica 
nefrogênica. 
↳ Cintilografia óssea → costuma ser utilizada para o 
estadiamento de neoplasias com potencial metastático. 
Também permite diferenciar alterações degenerativas de 
outros processos metabolicamente ativos, como fraturas 
recentes, infecção e sacroileíte. 
P ELETRODIAGNÓSTICO 
↳ Eletroneuromiografia → pode confirmar ou descartar a suspeita clínica de radiculopatia, definir a extensão do 
envolvimento nervoso ou muscular e excluir outras causas de neuropatia periférica. 
▪ As alterações encontradas na condução nervosa são precoces, tomando este exame útil na avaliação e na indicação 
cirúrgica em pacientes com lombociatalgia grave sem achados correspondentes nos exames de imagem. 
Condições De Maior Gravidade 
P Compressão da porção inferior da medula espinhal (abaixo de L1-L2) e de suas raízes nervosas 
P É uma lesão de múltiplas raízes nervosas lombossacrais, distal ao término da medula espinal em L1-L2 
P Mais comumente por uma grande herniação central do disco intervertebral. 
↳ Abscesso epidural e neoplasias são causas mais raras. 
P Podem ocorrer lombalgia, fraqueza e arreflexia nas pernas, anestesia em sela e perda da função vesical 
P SINTOMAS → dor lombar aguda muito intensa 
↳ Mais frequência unilateral 
↳ Irradiação para as extremidades inferiores 
↳ Disfunção esfincteriana (retenção urinária, incontinência fecal ou urinária) 
↳ Hipoestesia da região perineal 
↳ Fraqueza dos membros inferiores. 
P É diferenciada da estenose espinhal pela maior extensão do comprometimento do canal medular e pelo início abrupto. 
P TRATAMENTO → Emergência cirúrgica; a descompressão deve ser realizada imediatamente 
↳ As opções de tratamento são a descompressão cirúrgica, às vezes como procedimento urgente na tentativa de restaurar 
ou preservar a função motora ou a esfinctérica, ou radioterapia para os tumores metastáticos 
P O paciente que se queixa de dor nas costas e incapacidade de mover as pernas pode estar com fratura ou luxação da coluna 
vertebral e, no caso das fraturas acima de L1, há risco de compressão da medula espinal 
P É preciso ter cuidado para evitar qualquer lesão adicional da medula espinal ou de raízes nervosas por meio da imobilização 
do dorso e do pescoço enquanto se aguardam os resultados das radiografias 
P Pacientes com osteoporose têm risco aumentado 
↳ É comum que ocorram fraturas vertebrais na ausência de trauma em associação com osteoporose, uso de 
glicocorticoides, osteomielite ou infiltração neoplásica 
P O uso prolongado de corticosteroides é um importante fator predisponente 
P Quatro fatores → sexo feminino, idade > 70 anos, trauma significativo e uso prolongado de corticosteroides - são preditivos. 
↳ Três de quatro fatores presentes aumentam a probabilidade de fratura de 5% para 87%. 
↳ O uso prolongado de corticosteroides, isoladamente, é o fator com maior valor preditivo para fratura. 
P DIAGNÓSTICO → RX da coluna mostra rarefação óssea difusa e deformidades vertebrais (acunhamento ou achatamento) mais 
acentuadas no segmento torácico. 
↳ A dor de uma fratura lombar recente, apesar de intensa e localizada, costuma ser autolimitada 
↳ Raras vezes ocorre compressão nervosa e alteração do exame neurológico. 
ESPONDILOARTRITES 
P Base autoimune associadas ao sorotipo HLA-B27 e com autoanticorpos geralmenteausentes. 
↳ Podem acompanhar-se de sintomas constitucionais como fadiga, perda de peso e febre baixa. 
ARTROPATIAS INFLAMATÓRIAS 
P Rigidez matinal prolongada, >1h 
P A mais incapacitante costuma ser a ESPONDILITE ANQUILOSANTE. 
↳ A EA é um distúrbio inflamatório de causa desconhecida que afeta 
primariamente o esqueleto axial 
↳ Sacroileíte simétrica, bilateral, com envolvimento frequente dos discos e 
articulações interapofisánas da coluna 
↳ A doença em geral começa na segunda ou terceira década 
↳ Prevalência de sexo masculino 
↳ Diagnóstico → quadro de dor lombar crônica de início insidioso, 
associada à rigidez e limitação progressiva da mobilidade axial 
▪ Os sintomas da doença em geral são notados primeiro no fim da adolescência ou no início da vida adulta 
▪ A idade mediana é de cerca de 23 anos 
▪ Os achados mais específicos envolvem perda da mobilidade da coluna, com limitação da flexão e das extensões 
anterior e lateral da coluna lombar, e da expansão do tórax 
▪ Teste de Schober modificado → Paciente fica ereto, com os 
calcanhares juntos, e são feitas marcas sobre a coluna, na junção 
lombossacra (identificada por uma linha horizontal entre as espinhas 
ilíacas posterossuperiores) e 10 cm acima. 
 É medida a distância entre as duas marcas. 
 Mobilidade normal → distância aumenta em ≥ 5 cm 
 Mobilidade diminuída → < 4 cm 
▪ Ocorre retificação da lordose lombar normal em estágios precoces, associada à dificuldade para deambular. 
▪ Com o avanço da doença, a coluna cervical também terminará comprometida 
▪ ↓densidade mineral óssea pode ser detectada pela densitometria do colo do fêmur e da coluna lombar 
↳ Outras manifestações da espondilite anquilosante incluem sinovite inflamatória das articulações periféricas, uveíte 
anterior e doenças cardiopulmonares 
O sintoma inicial é uma dor surda, de início 
insidioso, sentida profundamente na região 
lombar inferior ou glútea, acompanhada de 
rigidez matinal na parte inferior das costas com 
até poucas horas de duração, a qual melhora 
com a atividade, retornando após inatividade. 
Após poucos meses de seu início, a dor em 
geral torna-se persistente e bilateral. A 
exacerbação noturna da dor com frequência 
força o paciente a se erguer e se movimentar 
↳ A limitação da expansão torácica (diferença entre as circunferências torácicas inspiratória e expiratória <2,5 cm) é 
altamente específica, mas pouco sensível. 
▪ É medida como a diferença entre a inspiração máxima e a expiração máxima forçada, no quarto espaço intercostal, 
nos homens, e logo abaixo das mamas, nas mulheres, com as mãos da paciente descansando sobre a cabeça ou 
logo atrás dela. 
▪ A expansão normal do tórax é ≥ 5 cm. 
↳ É comum a espondilite anquilosante levar cerca de uma década para ser corretamente diagnosticada, já que a 
inflamação das articulações sacroilíacas não é acompanhada de alterações radiográficas no início. 
↳ Em adultos com <50 anos com dor lombar crônica, a combinação de quatro fatores da história clínica pode ajudar o 
diagnóstico 
▪ Rigidez matinal > 30 minutos 
▪ Melhora da dor lombar com exercício, mas não com repouso 
▪ Dor interrompendo sono na segunda metade da noite 
▪ Dor nas nádegas que alterna lados. 
▪ A presença de três desses quatro fatores aumenta a probabilidade 
↳ O teste HLA-B27 positivo também é bastante sensível (90%) e específico (90%). 
↳ A avaliação radiográfica demonstrando sacroileíte, calcificação extensa dos ligamentos espinhais e erosões vertebrais é 
importante para o diagnóstico 
▪ No entanto, os achados do RX são tardios 
↳ A RNM tem papel fundamental na investigação e no diagnóstico precoce 
↳ A complicação mais grave da doença na coluna é a fratura 
↳ Tratamento → A atividade física ao longo do dia em geral melhora a dor 
▪ AINEs são a primeira linha da terapia farmacológica da EA 
 
P ENTESOPATIA → ou inflamação das inserções de tendões e ligamentos, pode resultar 
em achados como tendinite aquiliana e tasceíte plantar 
LOMBALGIA MECÂNICA 
P Rigidez que dura <30 minutos. 
P Atividade física exacerba a lombalgia mecânica 
P A infecção focal da coluna, causada por osteomielite, infecção no espaço discai (discite) ou sacroileíte séptica, pode 
manifestar-se como lombalgia aguda ou crônica. 
P Herpes-zóster pode causar dor importante na distribuição de um dermátomo, sendo difícil de diagnosticar antes do 
surgimento da erupção vesicular clássica. 
P Staphylococcus aureus e Escherichia coli são os agentes mais comuns de osteomielite vertebral no paciente adulto, em geral 
atingindo o osso por disseminação hematogênica de outra fonte primária 
P Staphylococcus epidermidis está mais tipicamente associado a infecção discal pós-operatória 
OSTEOMIELITE 
P Em geral, a osteomielite vertebral é causada por estafilococos, mas outras 
bactérias ou tuberculose (mal de Pott) podem estar implicadas 
P A doença de Pott é uma forma crônica de osteomielite decorrente do 
Mycobacterium tuberculosis. 
P A fonte primária da infecção costuma ser o trato urinário, a pele ou os pulmões. 
Os achados mais comuns na osteomielite 
vertebral são a dor nas costas não aliviada 
pelo repouso, dor à palpação da coluna 
vertebral sobre o segmento acometido e 
elevação da VHS 
Eles são aplicáveis a 
indivíduos com ≥ 3 meses de 
dor nas costas, com idade de 
início < 45 anos 
Para satisfazer o critério de dor 
inflamatória nas costas da EA axial, a 
dor nas costas crônica (≥ 3 meses) deve 
ter quatro ou mais dos seguintes 
aspectos característicos: (1) idade de 
início < 40 anos; 
(2) início insidioso; 
(3) melhora com exercício; 
(4) nenhuma melhora com repouso, e 
(5) dor à noite com melhora ao se 
levantar 
P O uso de drogas intravenosas é um fator de risco bem conhecido 
P FATORES DE RISCO 
↳ Osteomielite e abscesso epidural → imunossupressão, diabetes, uso abusivo de drogas intravenosas, alcoolismo, 
insuficiência renal e infecção do trato urinário. 
P Evidência objetiva de radiculopatia pode estar presente no contexto de abscesso epidural. 
P Sintomas constitucionais de fadiga, febre baixa (presente em 52% dos pacientes com osteomielite piogênica e somente 4% 
dos pacientes com discite) e perda de peso podem estar ausentes, atrasando o diagnóstico. 
P As alterações radiográficas clássicas são tardias, mostrando irregularidades e erosões do corpo vertebral, seguidas por invasão 
e estreitamento do espaço discal. 
P A RNM pode demonstrar infecção em tecidos moles, útil para delinear a extensão de abscessos e definir a conduta cirúrgica. 
P As hemoculturas são positivas em mais de 50% dos pacientes com osteomielite por infecção bacteriana aguda. 
P O teste cutâneo de Mantoux deve ser realizado quando há suspeita de tuberculose. 
P O envolvimento das vértebras por carcinoma metastático - com sítio primário em próstata, mama, rins, pulmão ou tireóide -, 
além do mieloma múltiplo, é causa, entre as neoplasias, muito mais frequente de lombalgia. 
P A dor é contínua, progressiva, não alivia com o repouso e piora com o decúbito, despertando o paciente à noite. 
P SINAL DE ALERTA → O mais informativo para diagnosticar malignidade é uma história prévia de câncer. 
↳ idade > 50 anos, sem melhora após um mês, perda de peso inexplicada sem alívio na posição deitada. 
P Resultados positivos de dois exames laboratoriais aumentam consideravelmente a probabilidade de neoplasia: taxa de 
sedimentação de eritrócitos > 50 mm/h ou > 100 mm/h e hematócrito < 30 %. 
P A radiografia simples, embora tendo apenas 60% de sensibilidade, pode revelar uma ou múltiplas lesões destrutivas líticas 
(radiolucentes) ou blásticas (radiodensas) com alta especificidade. 
P Os espaços discais costumam estar preservados, ao contrário das doenças infecciosas. 
P Tomografia e ressonância são exames mais sensíveis. 
P A cintilografia óssea é um exame muito útil para delimitar a extensão da doença metastática antes do tratamentoP Diversas doenças em órgãos abdominais e pélvicos podem resultar em uma dor profunda, mal localizada, referida para os 
dermátomos correspondentes na região dorsal. 
P Por vezes, a lombalgia pode ser a queixa predominante, atrasando o diagnóstico. 
P Isso é particularmente verdadeiro nos casos de aneurisma da aorta abdominal, situação em que a dor lombar é o único 
sintoma em mais de 20% dos indivíduos 
P A lombalgia que coincide com o ciclo menstrual pode estar associada à endometriose 
Síndromes Radiculares 
P ESPONDILOLISTESE → deslizamento anterior de uma vértebra sobre outra. 
↳ Pode ter origem congênita, traumática, degenerativa ou resultar de doenças ósseas (osteoporose, acondroplasia, 
osteomalacia, neoplasias). 
↳ A espondilolistese ístmica é o tipo mais comum de todos, causada por uma fratura vertebral de estresse na apófise 
interarticular do segmento L5-S1. 
↳ Ocorre habitualmente entre os 10 e 18 anos, em indivíduos com história de atividades ou esportes que exigem 
hiperextensão da coluna (ginástica, musculação, voleibol). 
▪ Apesar de ser a causa mais comum de dor lombar nessa faixa etária, a maioria dos adolescentes com 
espondilolistese são assintomáticos 
↳ A espondilolistese degenerativa ocorre em idosos com dor lombar isolada ou associada à ciatalgia, em um padrão muito 
similar à estenose espinhal 
↳ Os sintomas em geral estão relacionados com escorregamentos acima de 25%, produzindo acentuação da lordose 
lombar e dor do tipo mecânica 
↳ Dor à palpação pode ser suscitada próximo ao segmento que “deslizou” para frente (com maior frequência, L4 sobre L5 
ou, às vezes, L5 sobre S1) 
↳ A ciatalgia, apesar de estar presente na maioria desses pacientes, não se associa a manobra de Lasègue positiva. 
↳ O diagnóstico é confirmado com exame radiográfico de perfil. 
↳ A cintilografia óssea pode definir se há fratura recente (lesão quente), situação que influencia no tratamento (pode 
haver chance de soldar espontaneamente) 
 
P ESPONDILÓLISE → Se a fratura não determina o desalinhamento da vértebra 
↳ Doença osteoartrítica da coluna vertebral 
↳ Ocorre em uma época mais tardia da vida e acomete principalmente as colunas cervical e lombossacra. 
↳ Dor nas costas, que aumenta com o movimento e está associada à rigidez e que melhora com a inatividade. 
↳ A relação entre os sintomas clínicos e os achados radiológicos não costuma ser direta. 
▪ A dor pode ser proeminente quando os achados radiológicos de TC ou RM são mínimos 
▪ Pode-se observar doença vertebral degenerativa proeminente em pacientes assintomáticos. 
↳ Osteófitos puros ou combinados com discos podem causar estenose central do canal vertebral ou contribuir para ela, 
estenose do recesso lateral ou estreitamento de forame neural 
P Estreitamento do canal medular, de seus recessos laterais e forames 
neurais, que pode resultar em compressão das raízes nervosas 
lombossacrais 
P Em geral em indivíduos >50 anos 
P As alterações degenerativas são suas principais causas. 
P A estenose lombar, em si, em geral é assintomática 
P Pode ser adquirida (75%), congênita ou de ambos os tipos 
↳ Adquiridos → doenças degenerativas (espondilose, 
espondilolistese, escoliose), traumatismo, cirurgia na coluna 
vertebral, distúrbios metabólicos ou endócrinos (lipomatose 
extradural, osteoporose, acromegalia, osteodistrofia renal, 
hipoparatireoidismo) e doença de Paget 
P Pseudoclaudicação (claudicação neurogênica) → manifestação típica que ocorre em 60% dos casos 
↳ Dor bilateral nos mmii quando deambula ou permanece em pé por tempo prolongado. 
↳ Ao contrário da herniação discal, ocorre expansão do canal medular e alívio dos sintomas ao sentar-se ou flexionar-se 
anteriormente o tronco. 
↳ Os fatores que favorecem um diagnóstico de pseudoclaudicação sobre claudicação vascular incluem preservação dos 
pulsos pediosos, provocação dos sintomas ficando de pé e localização de desconforto máximo nas coxas e não nas 
panturrilhas 
↳ Diferentemente da claudicação vascular, os sintomas costumam ser provocados pela posição em pé sem deambulação. 
↳ Sintomas geralmente são aliviados pela posição sentada. 
↳ Os pacientes com claudicação neurogênica costumam conseguir caminhar muito mais longe inclinados sobre um 
carrinho de compras e podem pedalar em bicicleta ergométrica com facilidade sentados. 
▪ As posições de flexão aumentam o diâmetro anteroposterior do canal e reduzem a hipertensão venosa intraespinal, 
resultando em alívio da dor. 
↳ Fraqueza focal, perda sensorial ou alterações dos reflexos podem ocorrer quando a estenose vertebral está associada à 
radiculopatia. 
↳ Apenas raramente ocorrem déficits neurológicos graves, como paralisia e incontinência urinária 
P Ciatalgia → é um achado mais comum entre pacientes com estenose de recesso lateral. 
P Os achados neurológicos demonstram compressão de raízes nervosas em múltiplos níveis 
P Manobra de Lásegue é frequentemente negativa. 
P Testes clínicos → inexistência de sintomas na posição sentada, melhora dos sintomas com flexão da coluna, presença de dor 
bilateral nas coxas ou pernas e claudicação neurogênica. 
↳ >70 anos também aumenta a probabilidade 
↳ A ausência de claudicação neurogênica ajuda a excluir este diagnóstico. 
P A RNM e mielotomografia fornecem as imagens mais úteis para delinear a localização e o grau de estenose. 
 
MANEJO 
P Analgésicos, AINEs, terapia física e aplicação epidural de esteroides são utilizados empiricamente. 
↳ Há evidência insuficiente que confirme o uso rotineiro de injeções epidurais de glicocorticoide 
P Em geral tem indicação de correção cirúrgica. No entanto, sucesso não é garantido 
↳ A terapia cirúrgica deve ser considerada quando a clínica não alivia os sintomas o suficiente para permitir o retorno às 
atividades cotidianas ou quando existem sinais neurológicos focais 
↳ A maioria dos pacientes com claudicação neurogênica que recebe tratamento clínico não melhora com o tempo 
P O risco de quedas pode ser reduzido abandonando-se o consumo de bebidas alcoólicas e sedativos, combinado com o 
fortalecimento da musculatura das pernas. 
P O uso de bicicleta ergométrica ou a prática de caminhadas são recomendados, com breves descansos quando ocorrer dor 
P Coletes e outros suportes externos podem reduzir as pressões intradiscais em pacientes idosos com degeneração em 
múltiplos níveis, além de permitir a cicatrização dos tecidos após a cirurgia. 
P A síndrome de herniação do núcleo pulposo determinando compressão ou 
irritação de raiz nervosa a causa mais comum de queixas neurológicas 
(parestesias, hipoestesia e paresias) nos membros inferiores. 
P A causa costuma ser desconhecida, mas o risco aumenta em indivíduos obesos. 
P A hérnia discal não é comum antes dos 20 anos de idade, sendo rara nos discos 
fibróticos dos idosos 
P Fatores genéticos complexos podem desempenhar um papel na predisposição 
P A dor de início agudo na região lombar em indivíduos com <50 anos é uma 
apresentação comum. 
 
P O mecanismo pelo qual a lesão de discos intervertebrais provoca dor nas costas é controverso. 
↳ O anel fibroso interno e o núcleo pulposo normalmente são desprovidos de inervação. 
↳ A inflamação e a produção de citocinas pró-inflamatórias no interior do núcleo pulposo rompido podem desencadear ou 
perpetuar a dor 
↳ A invaginação de fibras nervosas nociceptivas (para dor) nas partes internas do disco acometido pode ser responsável 
por algumas dores “discogênicas” crônicas. 
P A lesão de raiz nervosa (radiculopatia) por herniação de disco costuma ser causada por inflamação, mas a herniação lateral 
pode produzir compressão no recesso lateral ou no forame intervertebral. 
P Um disco roto pode ser assintomático ou causar dor nas costas, postura anormal, limitação dos movimentos da coluna 
vertebral (particularmente flexão), um déficit neurológico focal ou dor radicular. 
P Sinais e sintomas costumam ser unilaterais, porémo comprometimento bilateral ocorre nas grandes hérnias discais centrais 
que comprimem múltiplas raízes ou causam inflamação de raízes nervosas dentro do canal vertebral. 
P A ausência de reflexo tendíneo profundo ou perda sensorial focal pode indicar lesão de raiz nervosa, 
P Perda da sensibilidade sobre o pé e a parte lateral inferior da panturrilha pode resultar de neuropatia fibular ou isquiática 
lateral ou de lesão da raiz nervosa L5. 
P Avaliação neurológica → pode detectar evidências objetivas de radiculopatia. 
↳ A doença discal crônica determina instabilidade e sobrecarga funcional nas demais estruturas do segmento móvel, razão 
pela qual em geral é acompanhada de artrose concomitante. 
P A RNM é o melhor exame para demonstrar a compressão radicular. 
↳ Os achados à RM de protrusão discal, lacerações no anel fibroso ou hipertrofia de articulações facetárias são achados 
casuais comuns que, em si, não devem influenciar as decisões terapêuticas para os pacientes com dorsalgia 
↳ O diagnóstico de lesão de raiz nervosa é mais seguro quando há concordância entre a anamnese, o exame físico, os 
resultados de imagens 
P A recuperação, após herniação de disco com radiculopatia, costuma ser mais lenta em relação à dor lombar inespecífica. 
P A história natural tende a ser benigna para a grande maioria dos casos. 
P Após seis semanas, apenas 10% dos pacientes permanecem com sintomas que levam a considerar o tratamento cirúrgico. 
P Estudos sequenciais de ressonância revelaram que a porção herniada do disco tende a regredir com o tempo, com resolução 
parcial ou completa em dois terços dos casos após seis meses. 
TRATAMENTO 
P Deve ser conservador por pelo menos 6 semanas, mas não há definição de qual é o melhor tratamento 
P O repouso no leito não acelera a recuperação. 
↳ Se houver necessidade, a prescrição de repouso por dois dias mostrou-se equivalente a períodos mais prolongados. 
↳ A posição de semi-Fowler (decúbito dorsal com os joelhos e quadris levemente flexionados) reduz as pressões 
intradiscais e proporciona maior conforto 
P Exercícios de estabilização muscular, investigados em indivíduos com hérnia discai há mais de dois meses e sem déficit motor 
ou de sensibilidade, mostraram-se benéficos para redução de dor a curto prazo. 
 
P Nenhum fármaco tem documentado o benefício a longo prazo 
P Apenas corticosteroides e gabapentina mostraram efeito a curto prazo. 
P Alívio de dor → AINEs + opioides (p. ex., paracetamol + codeína) pode ser vantajosa. 
↳ Opiáceos fortes (alfentanil, metadona) podem ter indicação se analgesia eficiente não for alcançada com AINEs e demais 
medidas conservadoras 
P Não há benefício documentado com massagem, acupuntura, tração, ou medicação oral ou injetada 
P INDICAÇÃO CIRÚRGICA 
↳ Pacientes com piora importante do quadro neurológico (paresia aguda severa ou progressiva) devem ser encaminhados 
para cirurgia. 
↳ Outra indicação cirúrgica de emergência é a síndrome da cauda equina 
↳ Para os demais pacientes com sintomas persistentes (mais de 6 a 8 semanas de tratamento conservador sem melhoras) 
ou limitantes, a escolha de procedimentos cirúrgicos deve ser individualizada, considerando riscos e benefícios 
Dor Lombar Inespecífica 
P Após excluir bandeiras vermelhas (câncer, infecção, fratura, doença inflamatória) e síndromes radiculares (hérnia de disco 
com radiculopatia, estenose), resta a grande maioria dos pacientes, rotulados como tendo dor lombar inespecífica 
P Melhora sintomática ou resolução espontânea em algumas semanas na grande maioria dos episódios de lombalgia aguda 
P 62% (42 a 75%) das pessoas que têm uma primeira crise de dor lombar ainda apresentam dor após 12 meses. 
P Entre as que ficam assintomáticas, 60% experimentam ao menos uma recorrência após um ano. A maioria das recorrências 
não é incapacitante, mas o quadro de lombalgia frequentemente passa a configurar-se em um problema crônico, com 
exacerbações intermitentes 
P 4 perfis da trajetória da intensidade da dor ao longo de um ano: 
↳ Leve persistente (pacientes com dor fraca e estável) 
↳ Recuperando (começam com dor leve, rapidamente ficam assintomáticos) 
↳ Crônica severa (pacientes permanentemente com dor de alta intensidade) 
↳ Flutuante (dor variando de nível baixo a alto). 
P Os sinais mais relacionados com dor persistente são presença de sinais não orgânicos (os sinais de Waddell), alto nível de 
comportamentos mal adaptativos para lidar com a dor, incapacidade funcional inicial alta e presença de comorbidades 
psiquiátrica 
P O tratamento conservador para alívio sintomático está recomendado. 
P Orientar o paciente a manter-se ativo, evitar descanso no leito, reassegurar sobre o prognóstico favorável nas primeiras 
semanas, avaliar o nível de dor e de incapacidade funcional e oferecer tratamento medicamentoso para alívio da dor. 
P Ainda não existem tratamentos que produzam benefícios amplos e consistentes. 
P De forma geral, os tratamentos produzem efeitos modestos, normalmente apenas a curto prazo, e nenhum deles parece 
mudar de modo efetivo a trajetória prognostica a longo prazo. 
↳ Fase aguda → AINEs e manipulação 
↳ Fase crônica → acupuntura, terapia comportamental, exercícios e AINEs. 
P Há 3 subgrupos para pacientes com dor lombar inespecífica aguda e subaguda (até 12 semanas) → manipulação, 
centralizadores, estabilização. 
↳ Cerca de 50% dos pacientes com dor lombar inespecífica aguda e subaguda pertencem a um único subgrupo, 25% a dois 
subgrupos, e 25% não se enquadram em nenhuma categoria. 
1. SUBGRUPO MANIPULAÇÃO 
P Grupo de pacientes que melhora de forma considerável com 1-2 manipulações vertebrais ao longo de uma semana 
P Foram encontrados cinco fatores que caracterizam tais pacientes: 
↳ Dor < 16 dias 
↳ Sem sintomas abaixo do joelho 
↳ Pelo menos um quadril > 35 graus rotação interna 
↳ Pelo menos um nível lombar hipomóvel na pressão posteroanterior 
↳ Questionário de crenças de medo e evitamento < 19 pontos 
P Se o paciente apresenta quatro dos cinco fatores, a probabilidade de sucesso aumenta de 50% para 95% 
↳ Menos dor e incapacidade em uma semana, um mês e seis meses comparados com aqueles que receberam manipulação 
mas eram negativos na regra de previsão clínica e com aqueles que eram positivos na regra de previsão clínica mas 
receberam apenas exercícios de fortalecimento 
P Se apenas dois fatores estão presentes, a probabilidade de sucesso cai para apenas 9%. 
P Maior preditor de sucesso 
↳ Início da dor há menos que 16 dias 
↳ Pacientes com dor lombar inespecífica (não radicular) de início recente 
↳ Sintomas restritos a região lombar e coxa 
2. SUBGRUPO CENTRALIZADORES 
P Uma parcela importante dos pacientes 
P Caracterizada durante uma avaliação clínica com movimentos repetidos em final de amplitude quando o sintoma referido na 
perna ou coxa muda de uma posição distal para proximal, se aproximando do centro da coluna. 
P Relacionado com excelente prognóstico quando o paciente se auto trata com exercícios na direção que centraliza seus 
sintomas. 
P O fenômeno da centralização é altamente prevalente 
↳ Em pacientes agudos e subagudos, 70% são centralizadores, e em crônicos, 52% 
P A direção de movimento que diminui ou centraliza os sintomas (chamada de direção de preferência) é usada para auto 
tratamento, evitando-se temporariamente os movimentos na direção oposta, que costumam aumentar ou periferilizar os 
sintomas. 
↳ A direção de preferência mais comum é extensão (73%) seguida de extensão com lateral (10%), lateral (10%) e flexão 
P Autotratamento com exercícios na direção de preferência tem se mostrado mais efetivo do que os tratamentos 
↳ O paciente é ensinado a realizar os movimentos por conta própria (em geral 10 movimentos a cada 2 ou 3 horas), 
observando todas as vezes o eleito dos movimentos no sintoma mais distal, que deve diminuir em intensidade ou 
centralizar. 
↳ O paciente é orientado a mantera postura concordante com a direção de preferência e a evitar temporariamente o 
movimento oposto. 
↳ O tratamento como um todo, em geral, leva quatro encontros com o fisioterapeuta ao longo de um mês. 
3. SUBGRUPO ESTABILIZAÇÃO 
P Pacientes com características de instabilidade e falta de controle de movimento intervertebral. 
P Devido ao processo degenerativo, segmentos da coluna começam a demonstrar mobilidade excessiva gerando sobrecarga 
mecânica de estruturas inervadas e dor. 
P Retreinamento de músculos estabilizadores da coluna 
Podem ser encaminhados 
precocemente a um fisioterapeuta 
ou quiroprata para uma ou duas 
sessões de manipulação vertebral 
↳ Geralmente se inicia com reativação de músculos estabilizadores profundos da coluna - transverso abdominal e 
multífido- seguidos de fortalecimento de músculos globais (reto abdominal, oblíquos, quadrados lombares, glúteos 
máximos). 
P Quatro fatores da história e do exame físico foram relacionados com sucesso (redução ≥50% na incapacidade funcional) com 
tratamento de estabilização muscular: 
↳ Elevação da perna estendida > 91 graus 
↳ Teste de instabilidade prono positivo presença de movimentos aberrantes 
↳ Idade < 40 anos 
P Se o paciente apresenta três dos quatro fatores, a probabilidade de sucesso aumenta de 50% para 86%. 
P Medicamentos 
↳ Os medicamentos devem ser usados por tempo limitado, de preferência em intervalos fixos, e seus efeitos adversos 
monitorados de forma contínua. 
↳ Analgesia em casos de dor leve → Apesar de não haver estudos específicos demonstrando seu benefício em lombalgia 
aguda, o paracetamol pode ser uma escolha segura se sem componente inflamatório. 
↳ Lombalgia moderada ou acompanhada de Ciatalgia → AINEs mantidos enquanto retoma gradualmente suas atividades 
↳ Aplicações tópicas de AINEs em dor lombar → ibuprofeno e piroxicam mostraram-se efetivos no alívio da dor 
musculoesquelética aguda, justificando o seu emprego em pacientes mais suscetíveis às reações adversas 
gastrintestinais e renais do uso sistêmico. 
▪ O diclofenaco gel pode ser aplicado no local da dor três vezes ao dia. 
↳ O emprego combinado de AINEs e paracetamol pode proporcionar maior analgesia, já que atuam por mecanismos 
diferentes. 
↳ O uso de relaxantes musculares (benzodiazepínicos e ciclobenzaprina) durante um curto período de tempo pode 
apresentar um benefício modesto para alívio da dor e promove melhora global na percepção do paciente. 
▪ A indicação de ciclobenzaprina parece limitar-se à primeira semana de um episódio agudo de lombalgia, ocorrendo 
declínio da eficácia terapêutica após esse período. 
↳ O uso de opioides deve ser feito a critério clínico, já que inexistem evidências definitivas. 
▪ Se um opioide for usado, deve ser mantido por curto período de tempo e administrado apenas se necessário, com 
o intuito de se reduzir o aumento da tolerância e a dependência 
 
P Demais tratamento 
↳ Acupuntura e massagem não estão indicadas na fase aguda. 
↳ De todas as modalidades passivas de terapia comumente empregadas (p. ex., estimulação nervosa elétrica transcutânea 
- TENS, ultrassom, termoterapia, laser), apenas calor superficial se mostrou benéfico para a redução de dor lombar 
aguda, com efeitos discretos, apenas a curto prazo. 
P Manejo de fatores de risco psicossociais para cronificação 
↳ Fatores psicossociais - depressão, ansiedade, catastrofização, medo do movimento, entre outros -, têm um papel 
importante na transição da fase aguda para um quadro de dor e incapacidade crônicas. 
↳ Devem-se avaliar esses fatores, as chamadas bandeiras amarelas, em pacientes que não estão melhorando, visando 
redirecionar o tratamento para tais fatores psicossociais, com o objetivo de reduzir ou evitar dor e incapacidade 
persistentes. 
PACIENTES COM RISCO DE DESENVOLVER DOR CRÔNICA 
Bandeira Amarela: características de paciente que podem indicar problemas em longo prazo que exigem maior atenção do médico, 
particularmente em termos de voltar ao trabalho 
▪ Atitude pessimista frente à dor, medo excessivo de movimento e atividade e pouca esperança de melhora 
▪ Problemas relacionados ao trabalho (ex: insatisfação, conflito) 
▪ Problemas emocionais (depressão, ansiedade, preocupação) 
▪ Dor generalizada (dor de cabeça, fadiga, tontura) 
▪ Desejo de um tratamento passivo, pouca capacidade de ser proativo 
▪ Episódios anteriores de lombalgia que foram acompanhados por um período estendido de tempo 
 
↳ O Questionário Õrebro prediz dor e incapacidade a longo prazo, mas seu elevado número de itens (24) dificulta sua 
utilização na prática. 
↳ Uma alternativa mais simples para detectar pacientes em risco de cronificação é o STarT Back Tool. 
▪ Com apenas nove questões, esse questionário validado e desenvolvido para uso na atenção primária classifica o 
paciente em risco baixo, médio e alto de cronificação. 
▪ Cada grupo recebe um tratamento específico. 
▪ Baixo risco → educação, medicação, confirmação de história natural favorável e aconselhamento para manter-se 
ativo, em apenas uma sessão. 
▪ Médio risco (com alguns fatores físicos de risco) → + encaminhado para fisioterapia. 
▪ Alto risco (com mais fatores psicossociais de risco) → adiciona a tudo isso TCC para mudar crenças e atitudes 
P Fatores psicossociais relacionados com a cronificação devem ser novamente avaliados, pois podem estar contribuindo para o 
insucesso do tratamento. 
P Sensibilização Central 
↳ Consiste em um estado de hiperexcitabilidade do sistema nociceptivo em nível medular e supraespinhal. 
↳ O processamento anormal da dor em nível central se expressa clinicamente como hiperalgesia (resposta dolorosa 
aumentada frente a estímulo doloroso) e alodinia (estímulos em geral não dolorosos passam a produzir dor) 
P Exercícios, medicamentos conforme necessidade, TCC e/ou reabilitação multidisciplinar. 
P Tratamentos passivos (eletroterapia, termoterapia) devem ser evitados. 
P É importante educar o paciente, verificando e corrigindo crenças, pensamentos, emoções e atitudes inadequados em relação 
à dor 
P Exercícios → Exercícios são mais eficientes para reduzir dor a curto prazo e incapacidade a curto e longo prazos comparados a 
tratamento medicamentoso e orientação médica (educação, reasseguramento, manter-se ativo). 
↳ Programa individualizado, supervisionado por um terapeuta, e inclui alongamento e fortalecimento. 
P Terapias comportamentais → visam reduzir dor e incapacidade mediante modificação de processos cognitivos e 
comportamentos de dor mal adaptativos, são efetivas para reduzir dor. No entanto, os efeitos do tratamento são discretos. 
P Medicamentos → analgésicos e AINEs devem ser utilizados em associação com programas de reabilitação física, visando à 
recuperação do tônus muscular e à melhora do condicionamento físico 
↳ Não há benefício estabelecido com o uso adjunto de relaxantes musculares. 
↳ Os opiáceos (codeína) podem ser necessários para aliviar a dor, mas sonolência, constipação, adicção e tolerância 
limitam seu uso contínuo. 
↳ A terapia com antidepressivos pode ser útil para o terço dos pacientes com dor lombar crônica que apresentam 
depressão concomitante 
P Tratamento multidisciplinar → Esses centros tipicamente combinam terapia cognitivo-comportamental, educação postural, 
exercícios supervisionados, bloqueio seletivo de nervos e outras estratégias para restabelecer a funcionalidade e prevenir 
recidivas. 
↳ Os benefícios podem ser sustentados por vários anos, mas o alívio completo dos sintomas muitas vezes é ilusório, 
podendo ser necessário redirecionar os objetivos terapêuticos para otimizar a função diária. 
P Acunputura → A lombalgia é uma das indicações mais comuns. Os dados atuais são insuficientes para comprovar sua 
efetividade. 
P Demais terapias → A massagem oferece possível benefício, com efeito demonstrado a curto prazo. 
↳ Nem calor, nem frio superficial reduzem dor lombar crônica 
↳ Não há evidênciaspara o uso de ultrassom, laser ou terapia por ondas de choque.