Mod I Prob II LOMBOCIATALGIA ( DOR CRÔNICA)

Prévia do material em texto

MODULO I
PROBLEMA 2: DEVO PARAR DE TRABALHAR
1. DEFINIR DOR CRÔNICA.
Dor crônica é aquela que persiste ou recorre por > de 3 meses, persiste por > de 1 mês após a resolução de uma lesão tecidual aguda ou acompanha que não se cura; as causas incluem doenças 
crônicas ( p; ex., câncer, artrite, diabetes), 
lesões (p. ex., hérnia de disco, ligamento rompido) 
doenças primárias ( p. ex., dor neuropática, fibromialgia, cefaleia crônica)
Doenças duradouras e sem resolução (p. ex., câncer, artrite reumatoide e hérnia de disco) que produzem estímulos nociceptivos ou neuropáticos contínuos podem ser completamente responsáveis pela dor crônica. 
Alternativamente, lesões, mesmo leves, podem levar a alterações a longo prazo nos sistema nervoso (sensibilização) — dos receptores periféricos ao córtex cerebral — que podem causar dor persistente na ausência de estímulo nociceptivo contínuo. Com a sensibilização.
Em alguns casos (p. ex., dor crônica nas costas após lesão), o agente original da dor é evidente; 
em outros (p. ex., cefaleia crônica, dor facial atípica, dor abdominal crônica) o agente é remoto ou oculto.
Na maioria dos pacientes, os processos físicos estão inegavelmente envolvidos no prolongamento da dor crônica e, às vezes (p. ex., na dor de câncer), constituem o principal fator. No entanto, mesmo nesses pacientes, os fatores psicológicos costumam também desempenhar uma função.
 Vários fatores no meio ambiente em que o paciente vive (p. ex., familiares, amigos) podem reforçar comportamentos que perpetuem a dor crônica.
A dor crônica pode provocar ou exacerbar problemas psicológicos (p. ex., depressão). 
A dor crônica provoca, com frequência, sinais vegetativos (p. ex., cansaço, distúrbio de sono, diminuição do apetite, perda do paladar por comida, perda de peso, diminuição da libido, constipação intestinal), que se desenvolvem gradualmente. A dor constante e persistente limita pode causar depressão e ansiedade e interferir em quase todas as atividades. Os pacientes podem se tornar inativos, socialmente afastados e preocupados com a saúde física. 
“ O prejuízo psicológico e social pode ser grave, causando ausência de função na prática”.
2. ENTENDER A FISIOPATOLOGIA DA DOR RELACIONADA A LOMBOCIATALGIA E O QUADRO CLÍNICO.
A DL é um problema que afeta 80% dos adultos em algum momento da vida, está entre as 10 primeiras causas de consultas a internistas e, em cada ano, de 5 a 10% dos trabalhadores se ausentam de suas atividades por mais de sete dias em razão dessa doença3. 
A dor lombar crônica (DLC) é uma condição médica complexa, heterogênea que inclui uma ampla variedade de sintomas. Também, constitui uma causa frequente de morbidade e incapacidade, sendo superada apenas pelas cefaleias na escala dos distúrbios dolorosos que afetam o homem.
Na prática clínica, os pacientes com DLC são categorizados em três grupos: 
1) associado a uma doença subjacente específica
2) com presença de componente neuropático, que é a DL associada à lesão ou doença do sistema nervoso somatossensitivo
3) inespecífica, que na maioria dos casos é de origem mecânica6 (Tabela 1). 
 
Diversos fatores têm sido associados à presença de DLC, como a idade maior que 30 anos, sexo masculino, tabagismo, alcoolismo, obesidade, postura inadequada, transtorno de humor, baixo nível social e de escolaridade, sedentarismo e atividades laborais que exijam esforços com excesso de flexão, rotação, vibração do tronco e carregar peso.
A dor pode ser decorrente: 
1) do processo degenerativo das pequenas articulações posteriores, provocando irritação das raízes lombares
2) da acentuação da lordose por aumento da curvatura da coluna
3) da fraqueza na musculatura abdominal que acarreta maior pressão nas articulações facetaria,
4) da assimetria das facetas articulares lombares.
A síndrome dolorosa miofascial (A síndrome da dor miofacial é um distúrbio no qual a pressão sobre pontos sensíveis dos músculos causa dor em partes do corpo aparentemente não relacionadas. A síndrome costuma ocorrer depois de lesões repetidas ou do uso excessivo do músculo.) pode estar presente na grande maioria dos pacientes com lombalgia, seja como fator primário seja como um componente da contratura muscular decorrente do reflexo segmentar a dor. O diagnóstico é realizado pela história clínica e o exame físico evidencia a presença de pontos-gatilho (PG) nos músculos comprometidos. Os principais músculos acometidos são os abdominais, os glúteos, o piriforme, o quadrado lombar e o iliopsoas. 
A lombociatalgia é uma causa comum de consultas médicas na área da ortopedia, clínica médica e neurocirurgia, tanto em nível ambulatorial quanto em emergências. A simples investigação clinica com adequada anamnese e exame físico neuro-ortopédico permite a elaboração de uma forte hipótese diagnóstica do fator etiológico (hérnia discal).
ANATOMIA 
A coluna lombar tem função de sustentação de peso e resistência e é formada por cinco vértebras, numeradas de L1 a L5 sendo separadas uma a uma por um disco intervertebral e seguidas por cinco corpos sacrais fundidos que formam o sacro e o cóccix. Os forames intervertebrais permitem a saída das raízes ventral e dorsal de cada segmento que se unem para formar o nervo espinal verdadeiro. Abaixo de L2, o canal vertebral contém as muitas raízes nervosas que constituem a cauda equina. O disco intervertebral é composto em sua porção externa por várias camadas concêntricas de fibras colágenas tipo I e II chamado de ânulo fibroso com a sua porção posterior, próxima aos elementos neurais, mais adelgaçada. Já a região central é formada pelo núcleo pulposo o qual é composto de água, colágeno tipo 2 e agregados de proteoglicanos. Os discos intervertebrais permitem o movimento ao mesmo tempo em que absorvem os impactos, distribuído as pressões uniformemente para as vértebras adjacentes.
Etiologia da lombocialtalgia
Protrusão discal
Cerca de 90% dos casos de ciatalgia lombar estão relacionados a um processo inflamatório sobre a raiz nervosa causada pela reação inflamatória consequente a aumento de pressão intradiscal e protrusão do disco intervertebral no interior do canal vertebral
Hérnia de disco
Condição em que além do processo inflamatório sobre a raiz nervosa há uma compressão mecânica dessa raiz pelo disco intervertebral, com prevalência de 5%. Tal condição tem maior incidência entre a terceira e quarta décadas de vida. Isso, pois nessa fase da vida o processo degenerativo do disco intervertebral encontra-se em um momento em que ainda há pressão no interior do núcleo pulposo, porém o ânulo fibroso já apresenta redução de sua capacidade de resistir a essa pressão interna. Com isso ocorrem rupturas no ânulo fibroso e consequente compressão de uma raiz nervosa no interior do canal vertebral ou no forâmen intervertebral
FISIOPATOLOGIA DA HÉRNIA DISCAL LOMBAR 
A alteração inicial da cascata da degeneração da coluna inicia com alterações da síntese e degradação das substâncias do núcleo pulposo com desidratação do mesmo e redução de sua pressão interna, gerando uma distribuição irregular das forças e consequente lesão da porção posterior do ânulo fibroso posterior. 
As alterações degenerativas pode variar de simples rupturas do ânulo fibroso sem compressão 
,
Protusões discais contidas 
Hérnias discais extrusas 
A dor resulta da resposta inflamatória iniciada por inúmeras citocinas liberadas pelo núcleo pulposo e pela compressão da raiz nervosa resultando em dor ciática (dor em membro inferior associada a dor lombar). A localização da hérnia discal irá determinar qual raiz primariamente será afetada. Estes eventos podem ocorrer em quatro zonas do disco - central, póstero lateral, foraminal ou extraforaminal - e, dessa forma, provocar apresentações clínicas distintas.
Estenose de canal vertebral
Condição que pode ser congênita, na minoria dos casos e degenerativa, na maioria, em que o diâmetro do canal vertebral está entre 10 e 12mm secundário ao espessamento ósseo das lâminas e facetas articulares, hipertrofia do ligamento amarelo, ossificação do ligamentolongitudinal posterior e hiperlordose. Tal condição está relacionada à compressão nervosa mecânica e também a insuficiência vascular e isquemia relativa0.
Síndrome pós-laminectomia
Cerca de 10 a 40% dos pacientes que são submetidos a cirurgia de coluna lombar para alívio de dor, independente da técnica cirúrgica utilizada, evoluem com dor crônica neuropática no membro inferior que é responsável por perda da QV. Tal condição tem etiologia multifatorial e está relacionada a eventos pré, intra e pós-operatórios.
Síndrome do piriforme
Cerca de 6% dos casos de ciatalgia lombar podem ser relacionados à síndrome do piriforme. Tal condição está relacionada à compressão do nervo ciático pelo músculo piriforme ou mesmo pelo tendão desse músculo no assoalho pélvico. Isso ocorre quando há hipertrofia, inflamação ou variação anatômica do músculos.
MANIFESTAÇÕES CLINICAS 
Os sintomas são variáveis, podendo ter desde dor lombar com irradiação para membro inferior até o pé, tipo ardência ou formigamento, até déficits de sensibilidade e força, dependendo de qual raiz nervosa foi acometida. 
Hiperalgesia: dor exagerada (desproporcional) a um estímulo habitualmente doloroso
Hiperpatia: reação exagerada aos estímulos álgicos intensos ou repetitivos aplicados em regiões hipoestésicas
Alodínea: dor devido a um estímulo que normalmente não provoca dor
Dor atípica nos membros inferiores e síndrome da cauda eqüina crônica 
O quadro clínico das hérnias discais consiste de dor lombar e lombociatalgia. Há grau variado da intensidade de dor, escoliose antálgica, déficit motor, alteração da sensibilidade, dificuldade para flexão do tronco, positivididade do teste de elevação da perna estendida e hiporreflexia ou arreflexia miotática. 
3. INDENTIFICAR AS PRINCIPAIS COMPLICAÇÕES DE HÉRNIA DISCAL.
A hérnia discal pode ser definida como um processo contínuo de degeneração discal que provoca a migração do núcleo pulposo além dos limites fisiológicos do ânulo fibroso. Trata-se de uma situação relativamente freqüente, acometendo cerca de 0,5% a 1,0% da população, principalmente entre os 20-60 anos de idade, com discreta predominância do sexo masculino. Neste sentido, uma hérnia de disco é a causa da dor em cerca de 1% das lombalgias. 
Etiopatogenia
O sofrimento da raiz nervosa não é apenas uma conseqüência da compressão pelo material nuclear. Sabe-se que o edema e a congestão da raiz também são fatores preponderantes no desenvolvimento dos sintomas. A hérnia discal pode ser confirmada na ressonância nuclear magnética (RNM) ou tomografia computadorizada (TC) em até 30% de assintomáticos. Da mesma forma, após a cura medicamentosa da dor ciática, a imagem de hérnia em conflito com a raiz permanece inalterada por várias semanas ou meses. 
Topograficamente, predomina na coluna lombar, segundo Nascimento et al (2015), 80% a nível de L4/5 e L5/S1, seguida pelos segmentos cervical e torácico. Apesar de poder ser assintomática, configura importante causa de dor nas costas – queixa de 13,5% dos brasileiros e principal motivo de recebimento de auxílio doença, além de 3ª causa de aposentadoria por invalidez no país. A prevalência desta condição está aumentando e pode ser explicada tanto pela maior sensibilidade dos exames de imagem quanto por mudanças comportamentais e envelhecimento da população. 
Este conjunto de alterações é mais ou menos específico para cada raiz nervosa, de forma que, com base nas alterações neurológicas, é possível estabelecer o nível de lesão (Tabela 1).
Lombalgia ou como ciatalgia semelhante à causada pelas hérnias discais, distingue-se desta pela história de claudicação (MANCAR) neurogênica intermitente, condição em que a dor é desencadeada ou intensificada progressivamente com a marcha o que obriga o doente a parar e sentar-se intermitentemente durante 10 a 20 minutos.
Síndrome de cauda equina: anestesia em sela; disfunção de bexiga; déficit neurológico progressivo ou grave em membros inferiores.
4. DESCREVER A ROTINA SEMIOLÓGICA PARA DIAGNÓSTICO DA LOMBOCIATALGIA COM AS MANOBRAS ESPECÍFICAS, CITAR ROTINA DE EXAMES COMPLEMENTRES PARA A COLUNA CERVICAL E LOMBOSSACRA.
A história clínica é essencial para avaliação diagnóstica do paciente com lombalgia e lombociatalgia. A idade do paciente poderá indicar a causa de sua dor, pois a incidência de certas doenças varia de acordo com a idade e com o sexo. Trabalho e lazer, isto é, esportes praticados, também são importantes para o diagnóstico, pois com base nos achados de Nachemson (1965, 1985), a flexão e rotação da coluna lombar aumenta a pressão no segmento motor inferior. Quando uma pessoa de 70kg, com um peso de 20kg nas mãos, curva para a frente somente 20 graus, a pressão no disco aumenta de 150kg para 210kg na posição ereta e para 275kg na posição sentada. 
Kelsey et alii (1984), ao investigarem os fatores de risco para prolapso agudo do disco intervertebral referiram que, se se curvar mais de 20 vezes ao dia, com um peso superior a 10kg, este será o maior fator de risco. O elevado número de horas dirigindo veículos motorizados e o uso de carros mais velhos também foram considerados fatores de alto risco para prolapso de disco intervertebral. O tabagismo influencia a nutrição do disco intervertebral e aumenta a chance de sua degeneração; por conseguinte, torna mais freqüente a incidência de dor lombar. 
Com relação às características da dor, deve-se investigar: 
– a intensidade e o horário de seu aparecimento; – a relação existente entre a dor e a atividade corporal e/ou o repouso
– uma possível associação com queixas sistêmicas, chamadas “sinais de alerta” como febre, calafrios, emagrecimento, anemia, disúria, massa abdominal ou outros achados. 
– o tipo de irradiação da dor, se existe distribuição dermatomérica ou não
– se a dor é de origem raquidiana ou extra-raquidiana
– as características psicossomáticas da dor. 
Exame Físico 
O paciente com lombalgia ou lombociatalgia deve ser examinado levando-se em conta que a pressão intradiscal varia em função dos movimentos e das posições do corpo. Desta forma, deve-se sempre observar: 
INSPEÇÃO 
– o paciente caminhando, tipo de marcha e se existe posição antálgica(posição que melhore a dor)
– se existem assimetrias (desnível dos ombros, pregas subcostais, cristas ilíacas, pregas glúteas, alteração nas curvaturas da coluna lombar como retificação da lordose, acentuação da cifose torácica ou escoliose)
– a presença de lesões de escaras, traumas ou cirurgia anterior. 
PALPAÇÃO 
– a presença ou não de hipertonia muscular e pontos dolorosos
– deve-se lembrar de palpar as articulações sacrilíacas
– Flexão: se a dor aparece ou é agravada por este movimento ou se irradia para os membros inferiores, admite-se que existe lesão discal (protrusão ou hérnias discais). 
Teste de Shober: Espondilite anquilosante se menor que 5cm. Distância mão-chão. 
– Extensão: a dor aparece nos casos de artrose zigoapofisárias e estenose de canal artrósico.
 – Flexão lateral direita e esquerda: pesquisar dor e ou limitação da amplitude dos movimentos 
– Rotação direita e esquerda: dor e/ou limitação da amplitude dos movimentos.
TESTES ESPECÍFICOS 
Manobra de Valsalva: a exacerbação da dor ou sua irradiação até o pé pode significar que exista compressão radicular.
–Manobra de Lasègue ou teste da perna estendida: o exame deve ser feito com o paciente em decúbito supino, a mão esquerda do examinador deve imobilizar o ilíaco e a mão direita elevar-lhe o membro inferior segurando-o na altura do tornozelo. O teste é considerado positivo se houver irradiação ou exacerbação da dor no dermátomo de L4-L5 ou L5-S1 em um ângulo de 35° a 70°.
Em hérnias extrusas ou volumosas pode ser positiva abaixo de 35°. Dor acima de 70° resulta em teste é negativo, isto é, não existe compressão radicular. 
- Teste de Lasègue Sentado: paciente sentado na borda da mesa com quadril e joelhos fletidos e se realiza uma extensão gradual do joelho. Teste é considerado positivo se o paciente sentir dor no trajeto do nervo. 
-Teste de Lasègue Contralateral: A presença de dora elevação do membro contralateral com o teste de Lasègue sugere lesão central volumosa no canal medular, geralmente hérnias mediolaterais extrusas. 
– Sinal do arco da corda (manobra de Bragard): devese proceder como na manobra de Lasègue: ao iniciar a dor, dobra-se o joelho (flexão); se a dor diminuir ou desaparecer significa que o teste é positivo. 
-Teste de Estiramento do Nervo Femoral: paciente em decúbito lateral e se realiza uma extensão de 15 graus no quadril e flexão do joelho o qual realiza uma tração no nervo femoral. Teste é considerado positivo se o paciente apresentar dor irradiada para o membro. 
• Manobra de Romberg 
É considerada anormal, se o movimento compensatório do corpo for necessário para manter os pés fixos no mesmo lugar. Este sinal costuma ser positivo na estenose do canal
– Sinal das pontas de “De Sèze”: 
• Andar no calcanhar (dorsiflexão do tornozelo), não consegue: compressão da raiz de L4 ou L5. 
• Andar na ponta dos pés (flexão plantar do tornozelo), não consegue: compressão da raiz de S1. 
– Pesquisa de reflexos: 
• Ausência do reflexo patelar indica comprometimento da raiz de L3 e/ou L4. 
• Ausência do reflexo aquiliano indica comprometimento da raiz de S1. 
– Pesquisa da força de flexão e extensão dos pododáctilos: 
• Hálux: ausência ou força diminuída indica deficiência motora por compressão radicular de L5. 
• O 2.º e 3.º pododáctilos: ausência ou força diminuída indica deficiência motora por compressão radicular de S1. 
EXAMES COMPLEMENTARES 
Radiografias 
A radiografia deve fazer parte da avaliação inicial de forma rotineira devido ao seu baixo custo e da possibilidade de coexistirem outras alterações que podem ser detectadas pela radiografia. Os achados radiográficos sugestivos de degeneração discal são osteófitos, estreitamento espaço discal, alterações sutis de translação, hipertrofia facetária e alterações no alinhamento sagital espondilolistese. 
Ressonância Magnética e Tomografia Computadorizada 
A Ressonância magnética é o exame de eleição devido a sua alta sensibilidade, fornecendo detalhes tanto de partes moles quanto ósseas, elucidando o diagnóstico e ajudando na conduta terapêutica. 
A Tomografia Computadorizada apesar de ser capaz de diagnosticar uma hérnia de disco não apresenta a qualidade e a sensibilidade da Ressonância Magnética, mas no seguimento lombar é muito útil, com menor custo, porém envolvendo exposição à radiação. Também avalia o canal vertebral, recessos laterais e forames intervertebrals. A sua boa resolução espacial permite melhor definição dos contornos ósseos. 
 Eletroneuromiografia 
A Eletromiografia (EMG) é capaz de evidenciar pequenos nuances de radiculopatia, bem como evolução da mesma quanto a recuperação (reinervação) ou progressão (atividade desnervatória). A eletroneuromiografia não está indicada nas lombalgias agudas e crônicas e nas lombociatalgias agudas. E o único método que produz informações sobre a fisiologia da raiz nervosa envolvida, ajudando a compor a relevância clínica, sendo, entretanto, fundamental no diagnóstico diferencial das outras doenças do sistema nervoso periférico que possam mimetizar um quadro radicular.
densitometria 
A densitometria óssea não está indicada nas lombalgias mecânicas ou não, agudas ou não, como método de investigação inicial, podendo ser útil naqueles casos em que o RX simples mostra a presença de deformidade vertebral, do tipo colapso, ou osteopenia radiológica. Neste aspecto, o simples achado de perda de massa óssea, revelado por este exame, não indica que a osteoporose justifique a dor lombar. O médico deve estar alerta também para as várias situações clínicas de osteoporose secundária, nas quais o exame pode ser indicado, como no uso prolongado de corticosteróides, hiperparatireoi-dismo, 
Mielografia e mielotomografia
Métodos invasivos com indicação voltada para casos de dúvidas de compressão radicular após TC e RNM ou associadas a radiografias dinâmicas em casos de estenose de canal vertebral e foraminal. 
Discografia
Método invasivo e de indicação restrita nos casos de hérnia de disco com reprodução da dor referida. 
Cintilografia
Nos casos suspeitos de tumor, infecção e doença óssea difusa.
5. EXPLICAR OS TRATAMENTOS MEDICAMENTOSOS E NÃO MEDICAMENTOSOS PARA DOR CRÔNICA E HÉRNIA DE DISCO.
Tratamento 
Uma abordagem terapêutica correta da lombalgia aguda com a combinação de tratamento conservador, orientação ergonômica e fisioterápica é capaz de influenciar sua evolução evitando a cronicidade. 
1.° REPOUSO 
Posição: decúbito supino, joelhos fletidos e pés apoiados sobre o leito e/ou com flexão das pernas num ângulo de 90° com as coxas e destas com a bacia. Objetivo: retificar a coluna lombar (posição de Zassirchon). Duração: em média 3 a 4 dias, máximo 5 a 6 dias, não deve ser prolongado, pois a inatividade tem ação deletéria sobre o parelho locomotor. 
2.° MEDICAMENTOS 
Analgésicos Não Opióides: 
Paracetamol (acetaminofen) 500mg de 4 a 6 vezes ao dia, nas dores leve a moderada. Cautela em pacientes com hepatopatias e associado a antiinflamatório não hormonal. 
Dipirona 500mg até 4 vezes ao dia. 
Analgésicos Opióides: 
Usados em lombalgia aguda e lombociatalgia por hérnias discais resistentes a outros analgésicos, fraturas e metástases. 
Fosfato de codeína 30mg 3 a 4 vezes ao dia 
Cloridrato de tramadol 100 a 400mg por dia 
Oxicodona 5 a 10mg, 3 a 4 vezes ao dia. 
Sulfato de morfina: indicação restrita a casos graves Antiinflamatórios Não Hormonais (AINH): 
São utilizados freqüentemente, pois apresentam efeitos analgésicos, antiinflamatórios e antipiréticos associados. 
Inibidores da atividade das cicloxigenases (COX 1/COX 2) e das prostaglandinas: todas as classes podem ser utilizadas nas doses usuais recomendadas.
Inibidores da cicloxigenases II (COX 2): pacientes de risco para complicações gastrointestinais e idosos. Obs: cuidados com pacientes com problemas cardiovasculares ( uso acima de 3 meses)
• Valdecoxibe: 10mg/dia 
• Rofecoxibe: 50 mg/dia 
• Celecoxibe: 100 a 200mg de 12/12 horas.
Glicocorticóides: Indicados nos casos de lombociatalgia aguda.
Relaxantes Musculares: Podem ser associados aos AINHs mostrando melhor resultado do que quando usados isoladamente.
Ciclobenzaprina: 5 a 10 mg/dia, relaxante muscular de ação central estruturalmente relacionados com os antidepressivos tricíclicos.
Carisoprodol: 350 mg/dia, medicação de uso em curto prazo.
Antidepressivos: Indicados nas lombalgias crônicas com componente psicossomático e nas fibromialgias. 
3.° INFILTRAÇÃO 
Apenas as infiltrações epidurais com glicocorticóides, anestésicos e opióides podem ser utilizadas nos casos de lombociatalgia aguda após falha com o tratamento medicamentoso e medidas físicas. Deve ser feita por especialistas experientes e se possível com fluoroscopia (obter imagens em tempo real em movimento das estruturas internas de um paciente através do uso de um Fluoroscópio)
4.° REABILITAÇÃO 
Deve ser baseada em seis pilares:
Controle da dor e do processo inflamatório através dos meios físicos. Deve-se lembrar de que não existem evidências científicas de sua eficácia no tratamento da dor lombar. São utilizados apenas como coadjuvantes.
Restauração da amplitude dos movimentos articulares e alongamento dos tecidos moles. Exercícios de extensão podem reduzir a compressão radicular, assim como exercícios de flexão reduzem a tensão nas facetas articulares e o espasmo da musculatura dorso lombar. O uso de ultra-som pode melhorar a extensibilidade do colágeno.
Iniciar com exercícios isométricos e a seguir exercícios isotônicos. 
Coordenação motora. 
Exercícios dinâmicos com atividade coordenada de grupos musculares que proporcionam o controle da postura e da função muscular com estabilidade da coluna.
Melhora do condicionamento físico. Através de programas de caminhada, atividades aquáticas, bicicleta ou esteira pode-se aumentar os níveis de endorfina, promovendo sensação de bem-estar e diminuição da percepção dolorosa. 
Exercícios (Base Fisiológica) 
O exercício aumenta o nível de ß endorfina nosangue periférico e diminui o pH no interior do disco intervertebral por aumentar a concentração de O2 , diminuindo assim, o estímulo doloroso. 
A. Na fase aguda das lombalgias e lombociatalgias os exercícios devem ser considerados com cautela, sendo, no entanto, importantes para o tratamento da lombalgia crônica, podendo ser feitos: 
1. Alongamento 
2. Relaxamento 
3. Exercícios isométricos de quadríceps e tríceps sural
B. Exercícios aeróbicos Devem ser considerados na fase crônica. 
– A caminhada continua sendo a melhor forma de exercício: 
• corrige todos os aspectos da fisiologia corporal
• Envolve todos os tecidos assegurando seu alongamento fisiológico inclusive das fibras anulares do disco intervertebral. 
• Outros: natação e ciclismo
C. Exercícios de flexão 
– Indicado na síndrome. Do recesso lateral por osteoatrose zigoapofisária. 
– Contra-indicado nas hérnias discais e protrusões discais difusas acentuadas
D. Exercícios de Extensão 
Indicados nas hérnias, protrusões difusas e focais do disco, fora do período agudo.
Acupuntura Ação analgésica por aumento da endorfina e ACTH através da “hiperestimulação analgésica” proposta por Melzac e Wall na teoria dos “portões”. Não há evidências científicas que comprovem o benefício da acupuntura na lombalgia e lombociatalgia.
TRATAMENTO CIRÚRGICO
O tratamento cirúrgico da hérnia disque está indicado nos casos com déficit neurológico grave agudo (menos de 3 semanas), com ou sem dor; na lombociatalgia hiperálgica e, nas outras de menor intensidade, apenas para os pacientes que não melhoram após 90 dias de adequado tratamento clínico. Na síndrome da cauda eqüina (alteração de esfíncter, potência sexual e paresia dos membros inferiores) a cirurgia está indicada em caráter emergencial, como também, nas lombalgias infecciosas (espondiodiscites) com evolução desfavorável.
A indicação de cirurgia no canal lombar estreito é feita em caráter individual, caso a caso, na síndrome da cauda eqüina (paresia de MMII, disfunção urinaria e sexual); na claudicaçâo neurogênica 
intermitente incapacitante e progressiva e na radiculopatia unilateral que não responde ao tratamento conservador.
A cirurgia também está indicada: na espondilolise, com espondilolistese, e espondilolistese degenerativa, com dor lombar que não melhora com tratamento clínico; escorregamento vertebral progressivo no jovem (mesmo assintomático); lombociatalgia e claudicaçâo neurogênica devidas a canal estreito que não responderam ao protocolo de tratamento conservador
Cuidados Pré-operatórios 
Os mais recentes guidelines da Sociedade Americana de Dor recomendam que os médicos devam discutir os riscos e benefícios da abordagem cirúrgica com os pacientes que se apresentem com dor persistente e incapacitante em decorrência de hérnia de disco. 
Várias técnicas estão disponíveis para o tratamento da hérnia de disco lombar: discectomia aberta tradicional, microdiscectomia, técnicas minimamente invasivas. 
Microdiscectomia é o procedimento de escolha para a correção da hérnia de disco lombar devido tanto aos seus resultados favoráveis em curto prazo - tempo de cirurgia, sangramento, alívio da dor, complicações pós-operatórias -, quanto no longo prazo. Ela envolve uma pequena incisão dorsal, seguida por uma hemilaminectomia para melhor visualização do disco, e a remoção do fragmento de disco que está comprimindo o nervo afetado. 
Técnicas minimamente invasivas incluem a nucleotomia manual percutânea, a discectomia a laser, a discectomia endoscópica, a discectomia microendoscópica. 
Existem duas abordagens cirúrgicas principais na hérnia de disco cervical: 
Discectomia Cervical Anterior com Fusão (DCAF) - procedimento descompressivo mais utilizado na coluna cervical, requer manipulação mínima da medula espinhal e das raízes cervicais, e permite a remoção tanto da herniação discal lateral quanto da linha média. 
Foraminotomia Cervical Posterior (FCP) - pode ser utilizada quando uma única herniação discal lateral está presente. 
A Artroplastia Cervical Discal (ACD) é uma técnica cirúrgica nova que está em desenvolvimento, e tem sido utilizada em situações nas quais o uso da DCAF seria apropriado. Evidências recentes sugerem que em termos de resultados clínicos, a ACD mostrou-se igual ou superior à DCAF. 
Cuidados no Pós-operatório 
Não existe evidência na literatura de que os pacientes submetidos a cirurgia de hérnia de disco devam ter suas atividades restritas nos dias subsequentes ao procedimento. Embora usualmente seja prescrita a fisioterapia no pós-operatório, a sua efetividade é incerta.
6. CONHECER MECANISMOS DE AÇÃO DOS CORTICÓIDES E SEUS EFEITOS ADVERSOS.
Os corticosteróides são hormônios esteróides produzidos no córtex adrenal a partir do colesterol e se dividem em glicocorticóides (cortisol), mineralocorticóides (aldosterona) e 17-cetosteróides (androgênios). Entre os GC secretados pelo homem, a hidrocortisona (cortisol) é o principal. Ela é produzida na zona fasciculada do córtex adrenal, em quantidades próximas a 10 mg/dia, sendo metabolizada no fígado.
Por serem lipofílicos os GC cruzam rapidamente a membrana celular e entram no citoplasma, onde se ligam ao receptor específico e, desta forma, atingem o núcleo celular, interagindo com o DNA e regulando a ativação e supressão de diferentes genes de alguns mediadores da inflamação como as citocinas, de enzimas indutíveis durante o processo inflamatório como a COX-2 e de moléculas de adesão (que recrutam células inflamatórias como neutrófilos, eosinófilos e linfócitos T da circulação, para os locais da inflamação)
Quanto aos efeitos sobre a função imunológica e processos inflamatórios, observa-se que os GC:
1. Interferem na circulação das células imunes, produzindo uma redução drástica no número de linfócitos periféricos, especialmente das células T; produzem também granulocitose, mas inibem o acúmulo de neutrófilos no local da inflamação.
1. Promovem apoptose das células linfóides (morte celular programada).
1. Inibem a síntese linfocitária de uma variedade de citocinas.
1. Modulam direta e indiretamente a função das células B.
1. Inibem a resposta proliferativa dos monócitos ao fator de estimulação de colônias e sua diferenciação em macrófagos e também inibem suas funções fagocítica e citotóxica.
1. Inibem o movimento de células e fluidos a partir do compartimento intravascular, impedindo a resposta inflamatória local.
1. Inibem a ação da histamina, a síntese de prostaglandinas e a ação dos ativadores do plasminogênio.
Os glicocorticoides aumentam a expressão de anexina-1, que inibe a fosfolipase-A2. Eles também causam a infra-regulação gênica de vários mediadores inflamatórios: 
•Citocinas (IL-1, IL-6, TNF-α e etc) 
•Eicosanoides (PGI2, PGE2, TX2); 
•Produção reduzida de IgG; 
•Redução dos componentes do complemento no sangue; 
•Aumento de fatores anti-inflamatórios como (IL-10, IL-1r a e anexina- 1). Reduz tanto a resposta imunológica inata quanto a adquirida, mas também interfere na cicatrização
A retirada abrupta desses fármacos após terapia prolongada pode resultar em insuficiência aguda da suprarrenal, devido à supressão da capacidade do paciente para sintetizar corticosteroides. Retirada de corticoides Devem- se seguir procedimentos cautelosos para a retirada em estágios. A recuperação da função total da suprarrenal demora aproximadamente 8 semanas, embora possa levar até 18 meses.
A seleção de corticosteroides é baseada basicamente em três propriedade fundamentais.
Atividade anti-inflamatória – Atividade mineralocorticoide aldosterona(possui influencia no equilíbrio do eletrolítico) – Meia vida plasmática
Principais fármacos Cortisol e cortisona 
•Usados apenas em terapias de reposição 
•Não possuem boas propriedades anti- inflamatórias 
•Possuem alta atividade mineralocorticoide
Prednisona e prednisolona 
Primeira escolha para tratamento anti-inflamatório de longo prazo. 
Meia-vida plasmática intermediária. 
Baixa atividade mireralocorticoide 
Dexametasona e betametasona 
Usados como anti-inflamatórios para respostas agudasmáximas (choque séptico e edema cerebral)
Meia-vida plasmática longa e baixa atividade mineralocorticoide
Atividade supressora do crescimento e cicatrização.
Farmacocinética 
• Absorção rápida e fácil pelo TGI. 
• Absorção lenta pela pele. 
• Metabolizado pelo fígado 
• Eliminação renal