P5_M1_Pr2- Dor crônica

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Dor crônic�
CASO 2
Paciente do sexo masculino, Sr Carlos Gustavo, psicoterapeuta de casais, 45 anos, chegou ao consultório do
neurologista famoso, Dr Derek, com queixa de lombociatalgia que cursou com a seguinte história: Há 2 anos,
apresenta dor de intensidade moderada, localizada na região lombar com irradiação para o membro inferior direito
associado a “falta de força” nas pernas e di�culdade de caminhar. Queixa-se também de di�culdade de subir escadas.
Relatou ao médico que há um ano as dores pioraram, principalmente, em ocasiões que �cava muito tempo em
pé ou quando necessitava caminhar por mais de 500m. Para alívio da dor, precisava sentar com tronco �etido e
mesmo assim era difícil. Contou que foi ao médico generalista, nesse período, e o mesmo orientou o tratamento
medicamentoso para sua dor crônica e iniciar RPG (Reeducação Postural Global).
Em relação aos antecedentes pessoais: HAS controlada, sobrepeso, sedentarismo e um trauma que sofreu na
coluna por uma queda de cavalo na infância.
Ao exame físico: o paciente apresenta di�culdade de caminhar na ponta do pé direito, hipoestesia tátil
dolorosa em dermátomos de L5 a S1, hiporre�exia em re�exo aquileu, ambos do lado direito, reti�cação de lordose
�siológica, sem outros achados.
Exames complementares: radiogra�a de coluna lombossacra com alterações degenerativas moderadas e redução
em altura dos discos L4, L5-S1, RNM identi�cou hérnia discal centro-lateral em L5-S1.
Após a consulta, Dr Derek orientou iniciar �sioterapia e fazer uso de AINE. Mesmo assim, Sr Carlos continuou
com fortes dores e em várias idas ao PA, recebeu prescrição de dexametasona injetável. Mas �cou preocupado
porque, após várias injeções, uma amiga comentou que um dos efeitos do uso dessa injeção é a osteoporose. Foi
afastado de seu trabalho que exigia �car muito tempo sentado e colocado um colete estabilizador para manutenção
de postura ereta.
O paciente chegou ao seu consultório 15 dias depois de seu afastamento do trabalho, muito ansioso, com medo
de perder os pacientes, pois estava há 15 dias sem atendê-los, querendo fazer cirurgia, mas não sabia se havia
indicação, com medo de estar com osteoporose e sem saber mais qual medicamento deveria usar e sem querer
parar o trabalho. E então, ele deve parar de trabalhar?
OBJETIVOS
1. De�nir dor crônica;
2. Descrever a lombociatalgia (fatores de risco, �siopatologia, quadro clínico e diagnóstico clínico, imagiológico e
laboratorial).
3. Conhecer a semiologia da lombociatalgia (exame físico).
4. Entender o tratamento medicamentoso (mecanismo de ação da dexametasona e AINES) e não medicamentoso
(�sioterapia, RPG e colete) da lombociatalgia.
5. Relacionar o uso da dexametasona injetável com a osteoporose e outros efeitos adversos.
6. Conhecer os critérios para indicação cirúrgica no paciente com hérnia de disco.
DOR CRÔNICA
❖ Sintomas duram mais de 3 meses.
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LOMBOCIATALGIA
❖ Ciatalgia - qualquer dor (incluindo a dor referida) sentida na distribuição do nervo ciático na perna.
❖ Lombociatalgia - além da dor no trajeto do nervo ciático, apresenta também lombalgia.
- Aguda - após atividade física / início súbito/ duração de 6 semanas;
- Crônica - após 12 semanas.
- Pode ser também persistente, episódica ou recorrente.
❖ Pseudociatalgia - síndrome do piriforme - da passagem do nervo ciático abaixo do músculo piriforme, o
aumento de seu tônus comprime e in�ama o nervo, acarretando dor.
- Dor no quadril, sem a irradiação para parte posterior da coxa.
❖ Cruralgia - dor no nervo crural (dor em queimação, por vezes em pontada ou formigamento, na parte anterior
da coxa).
FATORES DE RISCO
❖ Altura;
❖ Idade acima de 50 anos;
❖ Sobrepeso;
❖ Hereditariedade e fatores genéticos na predisposição;
❖ Atividades recreacionais (caminhadas e corridas);
❖ Se curvar mais de 20 vezes ao dia, com um peso superior a 10 Kg - hérnia de disco.
❖ Posições laborais inadequadas ou incômodas;
❖ Tabagismo - in�uencia na nutrição do disco intervertebral, aumentando a chance de sua degeneração.
❖ Prática de dirigir.
FATORES DE RISCO QUE INDICAM LESÃO ESTRUTURAL IMPORTANTE
História de traumatismo Incontinência
> 70 anos de idade História de dé�cit neurológico
ETIOPATOGENIA
1. Protrusão discal:
- 90% dos casos de ciatalgia lombar;
- Decorre de um in�amatório, consequente do aumento de pressão intradiscal e protrusão do disco
intervertebral no interior do canal vertebral.
2. Hérnia de disco:
- Além do processo in�amatório, há uma compressão mecânica dessa raiz pelo disco.
- Incidência entre a terceira e quarta décadas de vida.
- Fase da vida que há pressão no núcleo pulposo, porém o ânulo �broso já apresenta redução de sua capacidade
de resistir a essa pressão interna.
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- A compressão pode ocorrer dentro do canal vertebral ou no forame intervertebral.
3. Estenose de canal vertebral:
- Pode ser congênita ou degenerativa.
- O diâmetro do canal vertebral está entre 10 e 12 mm secundário ao espessamento ósseo das lâminas e
facetas articulares, hipertro�a do ligamento amarelo, ossi�cação do ligamento longitudinal posterior e
hiperlordose.
- Relacionada a compressão nervosa mecânica e também a insu�ciência vascular e isquemia relativa.
4. Síndrome pós-laminectomia:
- 10-40% dos pacientes submetidos a cirurgia de coluna lombar para alívio da dor, independente da técnica
cirúrgica utilizada, evoluem com dor crônica neuropática no MI.
- Etiologia multifatorial e relacionada com eventos pré, intra e pós operatórios.
5. Síndrome do piriforme:
- 6% dos casos de ciatalgia lombar.
- Compressão do nervo ciático pelo músculo piriforme ou pelo tendão do mesmo no assoalho pélvico.
- Ocorre na hipertro�a, in�amação ou variação anatômica do músculo.
INFLAMATÓRIAS Espondiloartropatias soronegativas, como a espondilite anquilosante, síndrome de Reiter,
espondilite psoriásica e as espondiloartropatias associadas a doenças intestinais.
INFECCIOSAS Espondilodiscites infecciosas
METABÓLICAS Osteoporose, osteomalácia e hiperparatireoidismo.
ANATOMOFISIOPATOLOGIA
❖ Principais causas: hérnia discal, síndrome do piriforme / síndrome do bumbum durinho,
❖ Em 15% das pessoas, o nervo ciático ciático passa no meio do piriforme, comp9rimindo.
ANATOMIA
❖ Nervo ciático / isquiático ➛ formado pelas raízes nervosas dos segmentos L4, L5, S1, S2 e S3 da coluna
lombo-sacra.
- Nervo mais espesso/calibroso do corpo humano.
- Inerva a parte posterior da coxa e seus ramos inervam da perna para baixo, incluindo o pé.
- Trajeto: deixa a pelve pela incisura isquiática maior, atravessa o quadril abaixo do músculo piriforme,
descendo pela parte posterior da coxa, se dividindo em nervo tibial (medial) e �bular (lateral) comum,
antes de chegar na fossa poplítea.
- Dividido em 2 partes por um tecido conjuntivo, sendo a parte medial a porção tibial do ciático, e a parte
lateral a porção �bular do ciático.
❖ Dor no nervo:
- Formigamento;
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- Dormência;
- Choque;
- Diferenciar de dor muscular - �sgada, queimação, fadiga, dor referida;
❖ Coluna lombar é divida em compartimentos:
- Anterior - com os corpos vertebrais e o disco intervertebral. Adaptado para absorção de choques e para a
sustentação do peso.
- Médio - canal medular e pedículos.
- Posterior - protege os elementos neurais e local de inserção muscular.
❖ Esses compartimentos têm um equilíbrio mecânico, sendo seu desequilíbrio causador de dor por estimulação
direta das terminações nervosas ou pela liberação de substâncias do NP que desencadeiam dor e in�amação
pela degeneração do disco.
❖ Discopatia é o ponto central das causas da dor.
A degeneração discal diminui a capacidade de nutrição pela difusão passiva, acumulando íons hidrogênio, estes
estimulam receptores químicos de dor, situados externamente ao anel �broso.
Discopatias podem ser �ssuras, rupturas, abaulamentos, diminuição da altura do disco, hérnias (protrusas ou
extrusas).
❖ As alterações discais acrescentamum esforço adicional nas articulações facetárias, espessando a membrana
sinovial e a cápsula articular, formando tecido cicatricial, diminuindo o espaço articular entre elas e formando
osteó�tos e esclerose do osso subcondral, podendo causar estenose do canal vertebral.
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❖ O disco intervertebral sofre maior pressão na posição sentada com �exão do tronco.
- Nesse movimento, produz uma compressão da parte anterior do disco e uma expansão da parte posterior.
❖ Além da compressão mecânica, a liberação de fatores locais como o TNF-alfa e a fosfolipase A2 podem piorar o
processo in�amatório neural.
FISIOPATOLOGIA
● Dor local ➛ causada por lesões a estruturas sensíveis à dor que comprimem ou irritam as terminações
nervosas sensitivas.
● Dor de origem vertebral ➛ localizada nas costas e referida às nádegas ou pernas. Nas doenças que
acometem a coluna lombar superior, a dor é na região lombar, face anterior das coxas ou virilha, já na
coluna lombar inferior, a dor é referida nas nádegas, face posterior da coxa, panturrilha ou pés.
● Dor radicular ➛ bem de�nida e irradia-se da região das costas para uma perna no território da raiz
nervosa. A tosse, espirro ou contração involuntária da parede abdominal podem provocar ou piorar a dor
irradiada. A dor pode aumentar com posturas que causam o estiramento do nervo ou da raiz nervosa. Sentar
com a perna estendida faz tração sobre o nervo ciático e sobre as raízes L5/S1, visto que o nervo ciático
passa posteriormente ao quadril.
❖ O anel �broso e o núcleo pulposo são desprovidos de inervação;
❖ A in�amação e a produção de citocinas pró-in�amatórias no interior do núcleo pulposo rompido pode
desencadear ou perpetuar uma dor lombar;
- Liberação de mediadores in�amatórios como fosfolipase A, prostaglandina E2, interleucina 1 e
TNF-alfa, com lesão axonal e das células de Schwann e isquemia da raiz nervosa.
❖ A invaginação de �bras nervosas nociceptivas para dentro do núcleo pulposo do disco acometido pode ser
responsável por algumas dores “discogênicas” crônicas.
❖ A lesão de raiz nervosa por hérnia de disco costuma ser causada por in�amação, mas a herniação lateral pode
produzir compressão no recesso lateral ou no forame intervertebral.
❖ Os discos mais acometidos são os entre L4 e l5 ou L5 e S1.
❖ A raiz mais acometida é a de S1 por ser a maior do plexo lombossacral passando pelo forame mais estreito.
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❖ A hérnia pode ser protrusa (núcleo do disco intacto, mas com perda do formato) ou extrusa (núcleo
deformado, formando uma gota).
QUADRO CLÍNICO
❖ Lombalgia com irradiação para os membros inferiores - dor radicular ou “dor ciática”.
❖ Geralmente me choque, para a porção posterolateral do MI (unilateral na maioria dos casos).
❖ A lombalgia piora com a �exão do tronco para frente, já a dor radicular no MI piora com a �exão do quadril.
EXAME FÍSICO
❖ Redução da força, da sensibilidade e dos re�exos.
❖ Sinal de Lasègue - pesquisado através da �exão da coxa sobre o abdome, sendo a perna mantida em extensão
(joelho reto). A manobra é positiva se ocorre exacerbação da dor quando o ângulo entre a coxa e o plano
horizontal está entre 10-60º.
❖ Sinal de Lasègue cruzado - pesquisado com a elevação do membro inferior “sadio”, traz a dor ao lado onde está
a radiculopatia.
❖ Manobra de valsalva - aumento da pressão intra-abdominal exacerba a dor radicular.
❖ Se a herniação for central e não lateral, há uma compressão direta dos feixes nervosos - síndrome da cauda
equina.
- Ocorre anestesia “em sela”, dor lombar baixa, retenção urinária e incontinência por transbordamento,
incontinência fecal, paraparesia incompleta de MMII, com perda dos re�exos bulbo-cavernoso e
es�ncteriano anal.
❖ Avaliar motricidade, sensibilidade (tátil, dolorosa, térmica e vibratória) e re�exos tendíneos profundos como o
patelar (L4) e aquileu (S1).
❖ Manobras provocativas como o teste da elevação da perna estendida.
DIAGNÓSTICO
❖
CLÍNICO
❖ Pontos importantes ➛ tempo, evolução, fatores precipitantes, localização, característica, severidade,
irradiação e fatores de melhora e piora.
❖ Perguntar sobre sinais de alerta como febre, emagrecimento, calafrios, anemia, disúria e outros achados.
❖ Perguntar sobre trabalho e lazer, esportes praticados.
❖ Alívio ao deitar, não piora pela noite (associada a infecção ou neoplasia).
❖ Irradiação para os MMII;
❖ Associação com parestesias, perda sensitiva, fraqueza motora e diminuição dos re�exos.
❖ Piora da dor com tosse, espirro ou manobra de valsalva - a favor da hérnia discal.
❖ Piora ao deambular e na posição ortostática, melhora ao sentar ou �exionar a coluna para frente - a favor de
neuroclaudicação e estenose espinhal central.
❖ Melhora ao deitar-se, piora na �exão da coluna lombar - a favor da hernia discal.
❖ Dor piora com a extensão da coluna - a favor de estenose de canal raquidiano.
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❖ Presença de disfunção intestinal ou urinária - a favor de compressão severa da cauda equina, precisando de
avaliação cirúrgica imediata.
O Primeiro Consenso Brasileiro sobre Lombalgias e Lombociatalgias estabeleceu que:
- Deve-se avaliar se a dor aparece de manhã ou no decorrer do dia, lembrando que nas hérnias discais e
lombalgias de causa in�amatória ela ocorre pela manhã.
- No canal estreito artrósico ela aparece de manhã e piora no decorrer do dia.
- No osteoma osteóide a dor aparece de madrugada.
- Na lombalgia mecânica degenerativa a dor aparece com movimentos, no �m da tarde após o trabalho, associada
a estresse físico e emocional.
- Dor raquidiana associada com os movimentos da coluna.
- Nas compressões radiculares, a dor obedece um trajeto dermatomérico.
- Nas hérnias de disco centrais pode não haver dor irradiada.
IMAGIOLÓGICO
❖ Reservado para pacientes que apresentam sinais e sintomas de dé�cit neurológico severo ou doença de base
(suspeita de neoplasia, por exemplo), pacientes que não melhoraram após 4-6 semanas ou que desenvolveram
sinais de alerta.
❖ Radiogra�a da coluna lombossacra, em AP e per�l (exame inicial para suspeitas de fraturas);
❖ RNM é preferível, por visualizar melhor as partes moles.
❖ Eletroneuromiogra�a é um método complementar a RNM.
- Indica a cronicidade do processo e ajuda nos diagnósticos diferenciais (ex compressão medular).
TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA
- Em comprometimentos:
● Discais;
● Das faces intervertebrais;
● Das articulações zigapo�sárias;
● Do canal vertebral e forames intervertebrais.
RESSONÂNCIA NUCLEAR MAGNÉTICA
- Em suspeitas de:
● Infecções;
● Câncer;
● Comprometimento neurológico persistente.
MIELOGRAFIA E MIELOTOMOGRAFIA
- Métodos invasivos com indicação voltada para casos de dúvidas de compressão radicular após TC e RNM ou
associadas a radiogra�as dinâmicas em casos de estenose de canal vertebral e foraminal.
DISCOGRAFIA
- Método invasivo e de indicação restrita nos casos de hérnia de disco com reprodução da dor referida.
ELETRONEUROMIOGRAFIA
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- Indicada no diagnóstico diferencial entre envolvimento radicular e outras doenças do SNP.
DENSITOMETRIA ÓSSEA
- Nos casos de osteoporose primária ou de osteoporose secundária, deve-se ter em mente que somente a
presença de perda de massa óssea não justi�ca a lombalgia ou lombociatalgia.
LABORATORIAL
SEMIOLOGIA DA LOMBOCIATALGIA - EXAME FÍSICO NEUROLÓGICO
❖ Manobra de Lasègue➛ paciente em DD, eleva-se o MI com a perna estendida. Positivo caso a dor aumente ou
irradie no trajeto do dermátomo de L4-L5 ou L5-S1.
- Positividade a 60º comprova a compressão radicular.
❖ Teste de Patrick ➛ paciente em DD, MI �etido, abduzido e em rotação externa. O examinador fará pressão
para baixo sobre o joelho ipsilateral enquanto exerce uma força contra a EIAS contralateral.
- Positividade quando há doença no quadril ou na articulação sacro-ilíaca.
❖ Sinal das pontas, sinal do arco de corda, teste da elevação da perna estendida, sinal de Bragard, teste da
elevação da perna contralateral estendida, brudzinski.Radiculopatia lombossacral - manifestações neurológicas
Raízes nervosas
lombossacrais
Achados no exame Distribuição da dor
Re�exos Sensitivo Motor
L2 - Face antero superior
da coxa
Psoas (�exão do
quadril)
Face anterior da
coxa
L3 - Face ântero inferior
da coxa
Psoas (�exão do
quadril)
Face anterior da
coxa
Joelho
Face anterior do
joelho
Quadríceps
(extensão do joelho)
Adutores da coxa
L4 Quadríceps (joelho)
- hiporre�exia
patelar
Panturrilha medial Quadríceps
(extensão do joelho)
Adutores da coxa
Joelho, panturrilha
medial
Face anterior lateral
da coxa
L5 - Superfície dorsal do
pé
Fibular (eversão do
pé)
Panturrilha lateral,
dorso do pé, face
póstero lateral da
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coxa e nádegasPanturrilha lateral Tibial anterior
(dorsi�exão do pé)
Glúteo médio
(abdução da perna)
Dorsi�exão de
artelhos
S1 Gastrocnêmio/sóleo
(tornozelo) -
hiporre�exia de
aquileu
Superfície plantar
do pé
Gastrocnêmio/sóleo
(�exão plantar do
pé)
Face plantar,
panturrilha
posterior, face
posterior da coxa e
nádegasFace lateral do pé Abdutor do hálux
(�exores dos
artelhos)
Glúteo máximo
(extensão da perna)
INSPEÇÃO
- O paciente caminhando - tipo de marcha e se existe posição antálgica.
- Se existem assimetrias (desnível dos ombros, alterações na curvatura da coluna
lombar como reti�cação da lordose, acentuação da cifose torácica e escoliose).
- Presença de lesões, escaras, traumas ou cirurgia anterior.
PALPAÇÃO
- Presença ou não de hipertonia muscular e pontos dolorosos.
- Deve-se lembrar de palpar as articulações sacroilíacas.
ESTUDO DOS
MOVIMENTOS DA
COLUNA LOMBAR
- Flexão➛ se a dor aparece ou é agravada, se irradia para os MMII - lesão discal
(protrusão ou hérnia discal).
- Teste de Shober➛ espondilite anquilosante menor que 5cm.
- Extensão➛ a dor aparece em artrose zigoapo�sárias e estenose do canal
artrósico.
- Flexão lateral direita ou esquerda➛ dor ou limitação da amplitude dos
movimentos.
- Rotação direita e esquerda.
TESTES ESPECÍFICOS
1. Manobra de Valsalva.
2. Manobra de Lasègue.
3. Sinal do arco da corda (manobra de Bragard)➛ inicia como na manobra de
Lasègue, ao iniciar a dor dobra-se o joelho, se a dor diminuir ou desaparecer,
teste positivo.
4. Sinal das pontas de “De Sèze”:
- Não consegue andar no calcanhar - compressão da raiz de L4 ou L5.
- Não consegue andar na ponta do pé - compressão da raiz de S1.
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5. Pesquisa de re�exos:
- Ausência do patelar - comprometimento da raiz de L3 ou L4.
- Ausência do aquileu - comprometimento da raiz de S1.
6. Pesquisa da força de �exão e extensão dos pododáctilos:
- Hálux - ausência ou diminuição - compressão da raiz de L5.
- 2º e 3º - ausência ou diminuição - compressão da raiz de S1.
7. Sinais não orgânicos de lombalgia psicossomática:
● Sensibilidade dolorosa exacerbada em locais de distribuição não anatômica e
super�cial.
● Lombalgia após rotação da pelve e ombros, sem movimentar a coluna.
● Sinal de Lasègue exagerado.
TRATAMENTO MEDICAMENTOSO DA LOMBOCIATALGIA
ANALGÉSICOS NÃO OPIÓIDES
1. Paracetamol (acetaminofen) 500mg de 4 a 6 vezes ao dia, nas dores leves e moderadas. Cautela em
pacientes hepatopatas e quando associado a anti-in�amatório não hormonal.
2. Dipirona 500mg, até 4x ao dia.
3. Os com sintomas mais intensos necessitam de AINE ou corticoide, já que a compressão radicular pode ser
acompanhada de in�amação, lesão axonal e das células de Schwann.
ANALGÉSICOS OPIÓIDES
4. Fosfato de codeína 30mg, 3 a 4x ao dia.
5. Cloridrato de tramadol 100 a 400mg por dia.
6. Oxicodona 5 a 10mg, 3 a 4x ao dia.
7. Sulfato de mor�na - restrita a casos graves
INFILTRAÇÃO
● Epidural com glicocorticoide, anestésicos e opióides, quando o tratamento medicamentoso e físico falha.
DEXAMETASONA
❖ Glicocorticóide sintético, conhecido também como Decadron e Maxidex.
❖ AIE - anti-in�amatório esteroidal.
❖ Indicações - reações in�amatórias, reações alérgicas e ana�láticas, asma grave, hipofunção adrenal,
hanseníase, pneumonia, adjuvante na quimioterapia, imunossupressão em doenças autoimunes.
❖ Mecanismo de ação:
- Inibição da fosfolipase A2, impedindo a formação do ácido aracdônico e seus derivados (prostaglandinas,
tromboxano e leucotrienos).
- Reduz a migração e adesão leucocitária, reduzindo a liberação de citocinas no local da in�amação, levando a
uma atividade imunossupressora.
- Estimulam a gliconeogênese e glicogênese hepática, causando um quadro de hiperglicemia.
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❖ Efeitos adversos - síndrome de Cushing, supressão adrenal, hiperglicemia, resistência à insulina, osteoporose,
hiperlipidemia e hipertensão arterial.
● Ósseo - osteoporose e osteonecrose pelo aumento da atividade osteoclástica.
● Neuropsiquiátrico - depressão, ansiedade e insônia.
● Dermatológico - descamação, equimose, estrias, eritema facial, aumento de acne e hirsutismo.
● Metabólico - resistência à insulina, supressão adrenal, hiperlipidemia e síndrome de cushing.
● Gastrointestinal - gastrite, úlcera péptica e esteatose.
● Imune - risco de infecções devido a imunossupressão.
OSTEOPOROSE INDUZIDA POR CORTICÓIDES (OPIC)
- Causa mais frequente de osteoporose secundária.
- 25% das causas de osteoporose.
- Metade dos doentes que utilizam corticoterapia por mais de 6 meses tem osteoporose, e cerca de 1 ⁄ 3
desenvolve fratura se o tratamento se prolongar por 1 ano.
FISIOPATOLOGIA
● Os CT provocam um desequilíbrio no metabolismo da remodelação óssea normal, aumentando a reabsorção
e diminuindo a formação.
● Há uma redução no número e função dos osteoblastos, in�uenciando nos processos de síntese, replicação e
apoptose celular.
● Inibem a produção pelo osso de fatores de crescimento, como o IGF-I e o TGF-beta que tem atividade
anabólica no tecido ósseo.
● Reduzem a produção de hormônios sexuais (estrogênios e androgênios), inibindo a produção de
gonadotro�nas (FSH e LH).
● Inibem a secreção de ACTH pela hipó�se, conduzindo a atro�a das suprarrenais e diminuindo a produção de
estrona e androstenediona, hormônios anabólicos importantes.
● Diminuem a absorção intestinal e a reabsorção tubular renal de cálcio.
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● Aumentam a excreção renal de cálcio, diminuindo o cálcio sérico. Esta diminuição estimula a secreção de
paratormônio, conduzindo a um estado de hiperparatiroidismo secundário.
● Os CT exercem efeitos secundários sobre os músculos, produzindo fadiga e debilidade muscular, diminuindo
a força de carga responsável pela estimulação da remodelação óssea.
O RANKL é uma proteína transmembrana produzida pelos osteoblastos, que ao se ligar no receptor RANK existente
nos precursores de osteoclastos, transmite um sinal que induz a sua diferenciação em osteoclastos,
potencializando a reabsorção óssea. A osteoprotegerina (OPG) é um receptor solúvel, secretado pelas células
pré-osteoblásticas, que ao se ligar ao RANKL, impede a ligação com o RANK, inibindo a osteoclastogênese. Os CT
produzem uma supressão da síntese de OPG e aumento de RANKL, estimulando a osteoclastogênese.
AINES
❖ Antipiréticos, analgésicos e anti-in�amatórios.
❖ Efetivos no controle dos sintomas a curto prazo.
❖ Inclui:
- Derivados do ácido salicílico - AAS, di�unisal e salsalato.
- Derivados do ácido propiônico - ibuprofeno, fenoprofeno, �urbiprofeno, cetoprofeno, naproxeno e
oxaprozina.
- Derivados do ácido acético - diclofenaco, etodolaco, indometacina, cetorolaco.
- Derivados do ácido enólico - meloxicam e piroxicam.
- Derivados do inibidor COX-2 seletivo - celecoxibe.
❖ Mecanismo de ação - inibidores das enzimas ciclo-oxigenases, que catalisam o primeiro estágio da biossíntese
de prostanóides. Há uma redução na síntese de PG, com efeitos desejados e indesejados.
❖ Podem ser associados a relaxantes musculares para melhor resultado.
❖ Quando há fator psicossomático, associar com antidepressivos.
TRATAMENTO NÃO MEDICAMENTOSO DA LOMBOCIATALGIA
TRATAMENTO CONSERVADOR - REPOUSO
- Com corpo em DD, com joelhos �etidos e pés apoiados sobre o
leitoe/ou com �exão das pernas num ângulo de 90º com as coxas. -
posição de Zassirchon.
- Com o corpo em DL com o joelho e quadril �etidos com
travesseiro entre os MMII - posição semi-Fowler.
- O espasmo muscular pode ser aliviado com compressas de
gelo.
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❖ Ficar em repouso por 3 a 4 dias, máximo 5 a 6 dias, não deve ser prolongado, pois a inatividade ter ação
deletéria no aparelho locomotor.
FISIOTERAPIA
REABILITAÇÃO
● Baseada em 6 pilares:
1. Controle da dor e do processo in�amatório através dos meios físicos.
2. Restauração da amplitude dos movimentos. Exercícios de extensão podem reduzir a compressão radicular,
assim como os de �exão reduzem a tensão nas facetas articulares e o espasmo da musculatura dorso
lombar. O uso de USG pode melhorar a extensibilidade do colágeno.
3. Melhora a força e a resistência musculares. Iniciar com exercícios isométricos e seguir com exercícios
isotônicos.
4. Coordenação motora para controle da postura e da função muscular com estabilidade da coluna.
5. Melhora o condicionamento físico, com caminhadas, atividades aquáticas, bicicleta ou esteira para aumentar
a endor�na.
6. Manutenção de programas de exercícios em casa.
Base fisiológica dos exercícios
- Aumento do nível de beta endor�nas no sangue periférico, diminui o pH no interior do disco intervertebral,
aumentando a concentração de O2, diminuindo o estímulo doloroso.
- Na fase aguda ➛ alongamento, relaxamento e exercícios isométricos de quadríceps e tríceps sural.
- Na fase crônica ➛ exercícios aeróbicos (caminhada, natação, ciclismo) e exercícios de extensão.
- Exercícios de �exão são contraindicados nas hérnias ou protrusões discais.
RPG
❖ Reeducação Postural Global.
❖ Visa harmonizar o trabalho muscular , modulando o tônus muscular e os estímulos nociceptivos.
❖ Ajuda na liberação de toxinas, fortalecimento do sistema imune, estimula o sistema circulatório, melhora o
sono, auxilia nos distúrbios do sistema nervoso.
❖ É diferenciado por não tratar de modo segmentar, mas sim a cadeia muscular acometida, as causas e as
consequências do problema.
❖ Dura cerca de 1h cada sessão.
❖ Trabalha de modo que os músculos estáticos sejam alongados e os dinâmicos contraídos. Em casa sessão são
trabalhadas no máximo 3 posturas.
COLETE ESTABILIZADOR - ÓRTESE
❖ Indicado para manter as articulações em repouso.
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❖ Alivia a dor e promove o relaxamento muscular por diminuir o estresse raquídio através do aumento da
pressão intra abdominal com ação de um cilindro semi-rígido ao redor da coluna lombar.
TERAPIA COMPORTAMENTAL
❖ Melhora da dor a longo prazo.
INDICAÇÃO CIRÚRGICA PARA CIRURGIA DE HÉRNIA DE DISCO
❖ Fraqueza motora progressiva em decorrência de lesão da raiz nervosa.
❖ Distúrbio intestinal, vesical ou outro sinal de compressão da medula espinal.
❖ Dor recorrente e incapacitante, apesar do tratamento conservador (após 6 a 8 semanas de tratamento).
❖ Presença de síndrome da cauda equina (única indicação emergencial de tratamento cirúrgico).