Hemorragia digestiva alta

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Hemorragia digestiva alta 1
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Hemorragia digestiva alta
Sangramento da úlcera péptica
Complicações
Perfuração.
Obstrução.
Sangramento → mais comum e que mais mata.
1 - Terapia clínica
Suspender AINE.
Iniciar IBP.
Tratar H. pylori.
2 - Terapia endoscópica
CLASSIFICAÇÃO DE FORREST x conduta
I / IIa / IIb
IBP IV.
Endoscopia (injeção de epinefrina + eletrocoagulação) - terapia de 2 métodos.
IIB → pode haver indicação de retirada do coágulo para ver a base, mas não ocorre muito na prática.
IIc / III.
IBP VO.
Classe Aspecto Risco de sangramento
IA Jato Alto - 90%
IB Babando Alto - 90%
IIA Vaso visível Alto - 50%
IIB Coágulo Intermediário - 30%
IIC Hematina Baixo - 10%
III Base clara Baixo - < 5%
3 - Cirurgia
Indicações.
Falha endoscópica → após 2 tentativas.
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Choque → refratário (>6 U hemácias) ou hemorragia recorrente.
Sangramento pequeno e contínuo: necessita de >3 U hemácia/dia.
Se úlcera duodenal.
1º - Pilorotomia.
2º - Ulcerorrafia.
3º - Vagotomia troncular - se estabilizado.
4º - Piloroplastia.
Se úlcera gástrica.
Gastrectomia + B1, B2 ou Y.
Varizes esofágicas
Pressão venosa portal
> 10 mmHg = varizes.
> 12 mmHg = risco de ruptura.
> 20 mmHg = sangramento recorrente.
Profilaxia primária
� Abordagem para paciente com varizes que nunca sangrou
Clínica ou risco de hipertensão porta (cirrose)? = rastreio com EDA.
Tem varizes = PROFILAXIA PRIMÁRIA
Indicações.
Varizes de calibre médio e grande.
Child B e C.
Cherry-red spots (pontos avermelhados).
TTO.
Betabloqueador OU ligadura elástica (LEV).
Paciente com sangramento
1. Estabilização hemodinâmica → repor volume.
2. Drogas vasoconstrictoras esplênicas para reduzir hipertensão portal.
Somatostatina / ocretotide / terlipressina.
Terlipressina.
é a droga de escolha; tto por 2-5 dias.
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Cautela em pacientes com DAC, HAS e cardiopatias.
Octreotide.
Melhor para hipertensos.
EA: hiperglicemia.
3. ATB para reduzir risco de PBE.
Sangramento profuso → hipoperfusão → favorece translocação bacteriana.
Ceftriaxona IV.
Após melhora do sangramento→ norfloxacino VO.
Ambas as drogas por 7 dias.
4. Procinético → diminui risco de encefalopatia.
Aumenta trânsito intestinal e diminui contato do sangue com o trato digestivo.
5. EDA para tratar o vaso sangrante.
Confirma DX e trata.
Ligadura elástica → método preferível.
Escleroterapia.
Injeção de agente escleroatrófico para coagular; necessita de bom funcionamento hepático → nem 
sempre ocorre no cirrótico.
6. Balão: Sengstaken-Blakemore (3 vias)
Indicação: ausência de EDA ou refratário a drogas ou ao tto endoscópico.
uso máximo de 24h → risco de necrose da parede esofágica.
7. TIPS (Shunt Portossistêmico Intra-hepático Transjugular).
HDA grave e refratária ao tto endoscópico.
comunicação entre circulação porta e circulação sistêmica (veia hepática ou veia cava inferior).
�Vantagens: controla sangramento e ascite e permite transplante.
�Desvantagens: encefalopatia, estenose, disponibilidade.
Cirurgia.
Urgência: shunt não-seletivo (porto-cava).
secção da v. porta e anastomose término-lateral ou látero-lateral na v. cava.
alta mortalidade → encefalopatia, insuficiência hepática.
Profilaxia secundária
� Paciente já sangrou (pode ocorrer em 60-70%).
Betabloqueador E ligadura elástica.
TIPS / transplante.
se ocorreu sangramento apesar do betabloq e ligadura.
Cirurgia: eletiva - shunt seletivo ou desconexão.
Esplenorrenal distal (Warren).
deixa ramo da mesentérica.
Desconexão ázigo-portal.
se esquistossomose.
esplenectomia e liga gástrica esq.
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Laceração da junção esofagogástrica (Mallory-Weiss)
História: vômitos vigorosos 🤮 (etilista, gestante [hiperêmese gravídica], bulimia)
DX.
EDA → laceração na junção esofagogástrca, pequena curvatura.
TTO → suporte (90% autolimitada).
Hemobilia
� Sangramento pela via biliar.
História: trauma hepático, cirurgia hepatobiliar, neo hepático → fístula entre vaso e ducto biliar.
Clínica: tríade de Sandblom → hemorragia + dor em hipocôndrio direito + icterícia.
DX e TTO: arteriografia.
Ectasia vascular (estômago em melancia)
História: mulher, cirrose, colagenose (esclerodermia).
Dilatação vascular na mucosa gástrica → vermelhidão.
Clínica: anemia ferropriva a esclarecer.
Hemorragia crônica.
DX e TTO: ferro, transfusão, EDA com coagulação.
Lesão de Dieulafoy
Artéria dilatada na submucosa.
Pequena curvatura gástrica.
Clínica: homem, sangramento maciço (arterial), indolor e recorrente.
DX e TTO: EDA com coagulação.
Síndrome de Boerhaave
Ruptura pós-emética transmural espontânea. 🤮
Local de maior ocorrência → região posterolateral esquerda, à 3,5 cm da junção esofagogástrica.