Casos Clínicos

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Casos Clínicos 
1. Paciente hipertenso refere cefaleia de forte intensidade de início súbito há 3 horas. Na evolução apresenta diminuição do nível de consciência e hemiparesia esquerda. PA de 150x90 mmHg. Qual das alternativas abaixo relacionadas ao caso está correta? 
	Acidente Vascular Encefálico
· O AVE pode ser isquêmico (80% dos casos) ou hemorrágico (20%). Além da questão da mortalidade, ele provoca grande morbidade, uma vez que costuma deixar sequelas na maioria dos sobreviventes. 
· Hipertensão arterial sistêmica, especialmente do tipo “sistólica”, e fibrilação atrial, são os dois principais fatores de risco para AVE isquêmico! 
· Os principais fatores de risco para AVE hemorrágico são: HAS, trauma, diátese hemorrágica, angiopatia amiloide, drogas ilícitas (especialmente cocaína) e malformações vasculares
· Todo paciente com deficit neurológico focal de início súbito que dura mais de 15-20 minutos deve ser encarado como AVE (isquêmico ou hemorrágico).
· A TC de crânio, nas primeiras 12-24h, geralmente não mostra o AVE isquêmico, pois o infarto só tem expressão radiológica na TC após 24-72h, como uma área hipodensa (“cinza”) acompanhada de edema. A TC inicial serve, portanto, para afastar AVE hemorrágico, pois a hemorragia aparece de imediato, como uma área hiperdensa (“branca”). Após dez dias, a área infartada aparece mais hipodensa (“preta”) e com retração (sem edema e com atrofia), repuxando algum ventrículo (hidrocefalia localizada ex-vacuum).
O AVE hemorrágico representa 20% de todos os AVE, sendo o tipo mais comum a hemorragia intraparenquimatosa, seguida pela hemorragia subaracnoide.
A) O diagnóstico mais provável é AVE isquêmico e deve ser tratado imediatamente com trombolítico endovenoso 
· O AVE isquêmico se manifesta pela súbita instalação de um deficit neurológico focal persistente, como consequência a uma isquemia seguida de infarto no parênquima encefálico (cérebro, diencéfalo, tronco ou cerebelo). É decorrente da oclusão aguda de uma artéria de médio ou pequeno calibre. Esta oclusão, na maioria das vezes, é do tipo embólica (trombo proveniente de local distante que caminha pela circulação arterial até impactar na artéria), mas também pode ser trombótica (trombo formado na própria artéria envolvida no AVE)
B) Trata-se de encefalopatia hipertensiva e pode ser tratada com captopril sublingual 
C) A suspeita inicial é de AVE hemorrágico, necessitando tomografia computadorizada sem redução abrupta dos níveis tensionais. 
· Todo paciente que abre um quadro de cefaleia súbita de forte intensidade, até que se prove o contrário, tem um AVE hemorrágico. Se tiver a tríade cefaleia + síncope + rigidez de nuca, o diagnóstico provável é HSA. A TC de crânio não contrastada confirma o diagnóstico em 95% dos casos. Em caso de suspeita de HSA e TC normal, procede-se ao exame liquórico, que mostrará sangue (primeiras 12h) ou um líquido xantocrômico (amarelado), por causa da conversão da hemoglobina em bilirrubina.
D) Deve ser administrado aspirina em dose alta e controle pressórico com nitroprussiato de sódio.
· Sabemos que a maioria dos pacientes (50-80%) apresenta hipertensão na fase aguda do AVE. A regra é não baixar a PA no primeiro dia, a não ser que ela esteja acima ou igual a 220 x 120 mmHg, ou se o paciente apresentar dissecção aórtica, IAM, edema agudo de pulmão, encefalopatia hipertensiva (isto é, a não ser que exista uma emergência hipertensiva). O motivo é simples... 
· A penumbra isquêmica é nutrida por colaterais que dependem diretamente da pressão arterial para manter seu fluxo!!! Se a PA do paciente for reduzida rapidamente para 140 x 90 mmHg, uma parte da penumbra será convertida em infarto (maior sequela neurológica).
· Há casos em que a normalização abrupta da PA nesses pacientes provocou o rebaixamento da consciência. Se a PA estiver > 220 x 120 mmHg, a conduta será iniciar um anti-hipertensivo venoso, visando reduzir em aproximadamente 15% o valor inicial da PA nas primeiras 24h (o suficiente para tirar o paciente da “zona de risco imediato”)... A droga de escolha é o nitroprussiato de sódio (0,5 mcg/kg/ min) quando a PA diastólica for > 140 mmHg e o labetalol venoso no restante dos casos.
Medidas específicas: Antiagregante plaquetário
· Iniciar aspirina (325 mg) dentro das primeiras 48 horas do início do AVEi. Há uma redução pequena, porém estatisticamente significativa na morbimortalidade.
2. São os principais fatores prognósticos na hemorragia subaracnoide por ruptura de aneurisma:
	Hemorragia subaracnoide
· A Hemorragia Subaracnoide (HSA) espontânea ocorre pela rotura de um aneurisma sacular congênito e, menos comumente, pela rotura de uma Malformação Arteriovenosa (MAV).
· Os aneurismas saculares geralmente se localizam nas artérias do polígono de Willis (cerebral média, cerebral anterior, comunicante anterior, comunicante posterior, cerebral posterior)
· O polígono de Willis se localiza à frente do mesencéfalo, na cisterna da base, onde corre o liquor no espaço subaracnoide. A rotura de um vaso neste território inunda de sangue a cisterna da base e, portanto, o espaço subaracnoide.
· O local mais comum de rotura do aneurisma sacular é a artéria comunicante anterior.
Ao atingir o espaço subaracnoide, o sangue em volta do cérebro causa edema cerebral e meningite química. A quantidade de sangue mais uma vez irá determinar o prognóstico destes pacientes. A partir do quarto dia, surge uma complicação denominada vasoespasmo, pelo contato do sangue com as artérias do polígono de Willis, como a origem da cerebral média. O vasoespasmo é o grande responsável pelo déficit neurológico focal e pelas sequelas neurológicas que podem ocorrer na HSA.
Quadro clínico
· A faixa etária entre 35-55 anos é a mais acometida pela rotura espontânea de aneurisma sacular congênito; já entre 15-30 anos, predomina a rotura de uma malformação vascular arteriovenosa. O quadro é bastante clássico. O paciente começa com uma cefaleia holocraniana de início súbito e de forte intensidade (“a maior dor de cabeça que a pessoa já teve”), evoluindo, em metade dos casos, com síncope (perda súbita e transitória da consciência). Ao acordar da síncope, o paciente se lembra da dor.
· A rigidez de nuca aparece geralmente após o primeiro dia. A fundoscopia pode mostrar as hemorragias sub-hialoides. O deficit neurológico focal pode ou não ocorrer nesta fase.
· Um dos mais importantes é relacionado à rotura do aneurisma de comunicante posterior, quando o jato hemorrágico comprime diretamente o III par craniano (oculomotor). O paciente chega com anisocoria (midríase no lado da lesão), diplopia e estrabismo divergente.
· Após o terceiro dia (entre 4-14 dias do início dos sintomas), ocorrem as complicações.
Prognóstico:
O prognóstico da HSA depende da quantidade de sangue visto na TC de crânio, com o qual se classifica o paciente na escala de Fisher.
Clinicamente, a escala de Hunt-Hess é a principal determinante do prognóstico:
a) Nível de consciência e status neurológico na admissão e idade (inversamente correlacionada) 
b) Hipertensão arterial, tabagismo e etilismo 
c) Idade, graduação na escala de Hunt-Hess e vasoespasmo cerebral. 
· Os principais fatores associados a um pior prognóstico são o nível de consciência no momento da admissão, idade e a quantidade de sangue mostrado pela tomografia computadorizada inicial (TC). Vários sistemas de classificação são usados para avaliar os aspectos clínicos e radiológicos iniciais da Hemorragia subaracnoide. As duas escalas clínicas mais utilizados são as de Hunt e Hess e da Federação Mundial de Neurologia. Esta última é preferida, uma vez que se baseia na contagem da soma da Escala de Coma de Glasgow (um método muito confiável para avaliar o nível de consciência) e da presença de sinais neurológicos focais. Quanto maior a pontuação, pior o prognóstico. A quantidade de sangue visto em TC pode ser facilmente avaliada. Um coágulo subaracnoide grosso e hemorragia ventricular bilateral são ambos preditivos de mau prognósticos e podem ser classificados de formaconfiável pela TC de crânio.
d) Sítio de sangramento, nível de consciência e status neurológico na admissão e uso de drogas vasoconstritoras
3. Mulher de 68 anos, hipertensa e diabética, com quadro de perda súbita de consciência, foi trazida diretamente ao pronto-socorro. Apresentava pressão arterial de 240 x 160 mmHg, frequência cardíaca de 100 bpm e frequência respiratória de 20 ipm. Ao exame neurológico, não esboçava mobilização de nenhum dos quatro membros. Suas pupilas estavam puntiformes, fracamente reagentes à luz e apresentava ausência dos reflexos córneo-palpebrais e óculo-cefálico, porém com reflexo de tosse presente. Evoluiu rapidamente para respiração apneustica, necessitando de intubação. Sua tomografia de crânio mostrou acidente vascular cerebral hemorrágico. Qual a localização mais provável desta hemorragia? 
A) Bulbo 
· O acometimento de bulbo irá acometer o 9, 10 e 12 par craniano, assim, apresentando acometimento dependendo da porção que será acometida (geralmente devido isquemia e não hemorragia)
· Síndrome de Wallenberg (pegando parte lateral do bulbo) com quadro de hemianestesia contralateral + quadro de disfagia, disfonia devido acometimento do 9 e 10 par craniano + sintomas vestibulares de vertigens, nistagmos, náusea e vômitos + SEM DÉFICIT MOTOR.
· Síndrome de Déjerine (acometimento da porção medial do bulbo, acometendo a pirâmide): quadro clínico com hemiplegia flácida contralateral poupando face já que as fibras para face não passam nessa topografia + paralisia do 12 par craniano causando disartria e desvio da língua para o lado ipsilateral da lesão.
B) Ponte 
· Pontos clássico do acometimento dessa topografia, que é caracterizada por pupilas puntiformes e fotorreagentes (praticamente sela o diagnóstico topográfico) + tetraplegia + hiperpneia ou mesmo apneia + postura de descerebração.
· Hemorragia de ponte: a hemorragia de ponte cursa com um quadro muito característico... O paciente desenvolve quadriplegia súbita, coma e pupilas puntiformes e fotorreagentes. A descerebração, a hiperpneia e a hiperidrose são achados comuns. Os reflexos oculocefálico e oculovestibular são perdidos, e a letalidade beira os 90%...
	Neuroanatomia da Ponte
A ponte é formada por uma parte ventral, ou base da ponte e uma parte dorsal ou tegmento da ponte. O tegmento da ponte tem estrutura muito semelhante ao bulbo e ao tegmento do mesencéfalo. Já a base da ponte tem estrutura muito diferente das outras áreas do tronco encefálico. No limite entre o tegmento e a base da ponte, observa-se um conjunto de fibras mielínicas de direção transversal, o corpo trapezoide. O corpo trapezoide será estudado como parte integrante do tegmento.
PARTE VENTRAL OU BASE DA PONTE
A base da ponte é uma área própria da ponte sem correspondente em outros níveis do tronco encefálico. Ela apareceu durante a filogênese, juntamente com o neocerebelo e o neocórtex, mantendo íntimas conexões com estas duas áreas do sistema nervoso. Atinge seu máximo desenvolvimento no homem, onde é maior que o tegmento. As seguintes formações são observadas na base da ponte:
· FIBRAS LONGITUDINAIS
a) trato corticoespinhal - constituído por fibras que, das áreas motoras do córtex cerebral, se dirigem aos neurônios motores da medula. Na base da ponte, o trato corticoespinhal forma vários feixes dissociados, não tendo a estrutura compacta que apresenta nas pirâmides do bulbo;
b) trato corticonuclear - constituído por fibras que, das áreas motoras do córtex, se dirigem aos neurônios motores situados em núcleos motores de nervos cranianos; no caso da ponte, os núcleos do facial, trigêmeo e abducente. As fibras destacam-se do trato à medida que se aproximam de cada núcleo motor, podendo terminar em núcleos do mesmo lado e do lado oposto;
c) trato corticopontino - formado por fibras que se originam em várias áreas do córtex cerebral, terminam fazendo sinapse com os neurônios dos núcleos pontinos.
· FIBRAS TRANSVERSAIS E NÚCLEOS PONTINOS
Os núcleos pontinos são pequenos aglomerados de neurônios dispersos em toda a base da ponte. Neles terminam, fazendo sinapse as fibras corticopontinas.
· PARTE DORSAL OU TEGMENTO DA PONTE
O tegmento da ponte assemelha-se estruturalmente ao tegmento do mesencéfalo, com o qual continua. Apresenta fibras ascendentes, descendentes e transversais, substância cinzenta homóloga a da medula que são os núcleos dos pares cranianos III, V, VI VII e VIII, substância cinzenta própria da ponte além da formação reticular.
· NÚCLEOS DO NERVO VESTIBULOCOCLEAR
As fibras sensitivas que constituem as partes coclear e vestibular do nervo vestibulococlear terminam, respectivamente, nos núcleos cocleares e vestibulares da ponte
· NÚCLEOS DOS NERVOS FACIAL E ABDUCENTE	
As fibras que emergem do núcleo do nervo facial têm inicialmente direção dorsomedial, formando um feixe compacto que, logo abaixo do assoalho do IV ventrículo, se encurva em direção cranial. Estas fibras, após percorrerem certa distância ao longo do lado medial do núcleo do nervo abducente, encurvam-se lateralmente sobre a superfície dorsal deste núcleo, contribuindo para formar a elevação do assoalho do IV ventrículo, denominada colículo facial
· NÚCLEO SALIVATÓRIO SUPERIOR E NÚCLEO LACRIMAL
Estes núcleos, pertencentes à parte craniana do sistema nervoso parassimpático, dão origem a fibras pré-ganglionares que emergem pelo nervo intermédio, conduzindo impulsos para a inervação das glândulas submandibular, sublingual e lacrimal.
· NÚCLEOS DO NERVO TRIGÊMEO
Além do núcleo do trato espinhal, o nervo trigêmeo tem ainda, na ponte, o núcleo sensitivo principal, o núcleo do trato mesencefálico e o núcleo motor. Observando-se uma secção de ponte, aproximadamente ao nível da penetração do nervo trigêmeo, vê-se, medialmente, o núcleo motor, e lateralmente, o núcleo sensitivo principal.
· FIBRAS LONGITUDINAIS DO TEGMENTO DA PONTE
São os lemniscos lateral e trigeminai
· FORMAÇÃO RETICULAR DA PONTE
Na formação reticular da ponte localiza-se o locus ceruleus, que contém neurônios ricos em noradrenalina, e os núcleos da rafe, situados ventralmente na linha média, contendo neurônios ricos em serotonina. Essas estruturas envolvidas na modulação da atividade do córtex cerebral
· CORRELAÇÕES ANATOMOCLÍNICAS
Os sinais e sintomas característicos das lesões da ponte decorrem do comprometimento dos núcleos de nervos cranianos aí localizados, ou seja, os núcleos do V, VI, VII e VIII cranianos. Assim, podem ocorrer alterações da sensibilidade da face (V), da motricidade da musculatura mastigadora (V) ou mímica (VII), do músculo reto lateral (VI), além de tontura e alterações do equilíbrio (VIII). A estes sinais podem associar-se paralisias ou perdas da sensibilidade no tronco e membros por lesão das vias descendentes e ascendentes que transitam pela ponte.
C) Putame 
· Putame é o local mais frequente de AVC hemorrágico e vai se apresentar com um quadro de hemiplegia fasciobraquiocrural contralateral proporcionada + desvio do olhar conjugado contrario à hemiplegia (ipsilateral à lesão) e déficit sensitivo leve.
D) Talamo
· Tálamo é a segunda área mais acometida, apresentando quadro de hemianestesia contralateral + hemiplegia fasciobraquiocrural contralateral proporcionada + desvio do olhar conjugado para o lado da hemiplegia + pupilas com miose ipsilateral, anisocoria e pouco ou nada fotorreagentes.
4. Paciente de 35 anos, encontrado caído, desacordado. Levado ao Pronto-Socorro, onde foi estabilizado clinicamente (respiratório e hemodinâmico). PA 230/130. Avaliado pelo neurologista: Glasgow de 8, sem déficit aparente, porém reflexo cutaneoplantar em extensão bilateral, sem sinais meníngeos. Indicado CT de crânio que mostrou: hiperdensidade nos cornos posteriores dos ventrículos laterais e nos demais ventrículos. Pergunta-se, qual é o diagnóstico e conduta? 
A) Meningite bacteriana – internação no isolamento do CTI e cefalosporina de 3ª geração. 
· Ausência de sinais meníngeos
B) Punção liquórica – Internação no CTI com cefalosporina de 3ª geração para meningite. 
C) AVE (acidente vascularencefálico) intraparenquimatoso – internação CTI e medidas para AVE hemorrágico. 
· O AVE hemorrágico representa 20% de todos os AVE, sendo o tipo mais comum a hemorragia intraparenquimatosa, seguida pela hemorragia subaracnoide.
· Patogenia e patologia: O tipo mais comum é o AVE hemorrágico hipertensivo, causado por lesão crônica de pequenas artérias perfurantes (as mesmas do AVE lacunar), promovendo fragilidade da parede vascular e formação de pequenos aneurismas (aneurismas de Charcot-Bouchard).
· O rompimento desses aneurismas (em geral durante um pico hipertensivo) provoca o AVE hemorrágico intraparenquimatoso hipertensivo
· O acúmulo de sangue no parênquima cerebral eleva agudamente a pressão intracraniana, já que o sangue desencadeia edema vasogênico em volta do hematoma. A Hipertensão Intracraniana (HIC) será maior quanto mais volumoso for o hematoma e pode ser maior ainda se houver sangramento para o interior dos ventrículos cerebrais (hemoventrículo), pela presença de sangue no espaço subaracnoide (edema cerebral difuso) ou pela hidrocefalia aguda. 
· O hematoma pode aumentar de tamanho nas próximas 12-36h, contribuindo para a piora neurológica evolutiva ao longo desse período.
· Ao comprimir ou deslocar o tálamo e/ou o mesencéfalo, produz rebaixamento da consciência porque nestas duas estruturas se encontram os neurônios do sistema reticular ascendente, responsáveis pela manutenção do estado de vigília.
· A letalidade do AVE hemorrágico intraparenquimatoso é espantosamente alta, em torno de 50%. O paciente geralmente morre da própria HIC, que leva à herniação cerebral
D) HSA – internação no CTI, para estabilização clínica e medidas contra vasoespasmo e controle pressórico cuidadoso com Nitroprussiato de Sódio. 
E) AVE Isquêmico pela hiper densidade encontrada nos ventrículos – Internação no CTI e hiper-hidratação, com redução cuidadosa da pressão.
5. Uma mulher de 52 anos, com antecedente de migrânea, procura o pronto-socorro com queixa de cefaleia súbita de grande intensidade há 4 horas. Estava sentada almoçando quando ocorreu o episódio. É capaz de identificar o momento exato do início da dor. Permaneceu deitada por cerca de 2 horas, com abrandamento progressivo da dor, mas permanece com cefaleia moderada, holocraniana, até agora. O exame clínico e neurológico são normais. O exame de imagem mais adequado no momento é: 
	Enxaqueca (migrânea):
Segunda causa de cefaleia primária (prevalência de 15% na população, mais comum no sexo feminino). Caracteriza-se por uma cefaleia de caráter pulsátil, geralmente unilateral, intensidade moderada a severa (pode acordar o paciente; o paciente pode ter que parar os seus afazeres), duração variável (4 a 72 horas), associada a náuseas e vômitos, fotofobia e fonofobia, desencadeada pelo consumo de vinho, período menstrual etc.
Pródromo: alteração do humor, mal-estar nas 24-48h precedentes. Enxaqueca sem aura (conhecida como enxaqueca comum) – forma mais comum. Enxaqueca com aura (conhecida como enxaqueca clássica) – sinais e sintomas neurológicos focais que precedem, acompanham ou surgem após a crise de cefaleia. A aura pode ser representada por: escotomas cintilantes, parestesias periorais ou dimidiadas, hipoestesias ou paresias dimidiadas, vertigem + diplopia (enxaqueca basilar), hemiplegia (enxaqueca hemiplégica familiar).
Tratamento: (1) abortivo: AINH, derivados da ergotamina, isometepteno (Neosaldina®), agonistas serotoninérgicos (sumatriptan, naratriptan etc.), estes últimos os de maior eficácia.
Deve ser administrado o mais precoce possível (logo no início da cefaleia); (2) profilático: 1ª linha – betabloqueadores (propranolol, atenolol), antidepressivos tricíclicos (amitriptilina, nortriptilina) e flunarizina (essa não comercializada nos EUA). Como alternativas para o tratamento, temos: antiepilépticos (valproato e topiramato); antagonistas da serotonina (ergotamina, diidroergotamina, metisergida, pizotifeno e ciproeptadina); anti-inflamatórios não esteroidais (ácido acetilsalicílico, derivados da indometacina, derivados do ácido mefenâmico e tolfenâmico, diclofenaco, piroxicam, naproxeno, clonixinato de lisina, nimesulida, lumiracoxib e o celecoxib). Estes são usados para o tratamento preventivo de curto prazo como, por exemplo,
a enxaqueca menstrual; e uma miscelânea de substâncias como a tizanidina, vitamina B2 (riboflaviana) e a vitamina B6 (piridoxina).
A) Tomografia computadorizada de crânio, sem contraste. 
· Um exame neurológico cuidadoso é a primeira etapa imprescindível na avaliação. Na maioria dos casos, os pacientes com exame anormal ou história de cefaleia de início recente devem submeter-se a uma tomografia computadorizada (TC) ou ressonância magnética (RM) de cérebro. Como procedimento de rastreamento inicial para patologia intracraniana nesse contexto, os métodos de TC e RM parecem ser igualmente sensíveis.
· Exames por imagem: Em quase todas as situações, a ressonância nuclear magnética (RNM, com contraste) é o teste recomendado para cefaleias que causem preocupação. A tomografia computadorizada (TC) cranioencefálica (sem contraste) é recomendada para avaliação emergencial da cefaleia aguda e avaliação da hemorragia intracraniana. Em todas as outras situações, a RNM é o teste de escolha, a menos que haja contraindicações.
B) Angiotomografia de crânio, com estudo de vasos anteriores e posteriores. 
· O exame imagiológico vascular (angiografia por RM, venografia por RM, angiotomografia arterial, angiotomografia venosa, venografia/angiografia tradicional) pode ser apropriado em pacientes em relação aos quais haja preocupação quanto à possibilidade de aneurisma não roto, dissecção arterial ou oclusão venosa.
C) Ressonância nuclear magnética de crânio. 
D) Tomografia computadorizada de crânio com contraste. 
E) Angioressonância de crânio.
6. Homem, 82 anos, é levado à consulta por seus filhos por apresentar esquecimentos, confusões de nomes e datas e até de locais onde ESTÁ. O clínico conversa com a família e diz que o paciente começa a apresentar sinais de demência. Pode-se afirmar que a causa mais frequente de demência no idoso é a doença: 
	Doença de Alzheimer
A doença de Alzheimer (DA) é uma doença neurodegenerativa crônica com um início insidioso e progressivo, mas um declínio lento. A DA é o tipo de demência mais comum. Ela geralmente coexiste com outras formas de demência, como a vascular (demência de tipo misto). A histopatologia da DA é caracterizada por placas senis, emaranhados neurofibrilares e perda neuronal. 
Os sintomas característicos são perda de memória, deficiência nas atividades diárias e anormalidades neurocomportamentais.
O Mini-exame do Estado Mental (MEEM) pode ser usado como um guia para o comprometimento cognitivo, mas educação e linguagem devem ser levadas em consideração na interpretação das pontuações.
A) Carencial 
B) De Parkinson 
C) Cerebrovascular 
A) De Alzheimer
· Aproximadamente 10% de todos os indivíduos > 70 anos de idade apresentam perda de memória significativa, e, em mais da metade, a causa é a doença de Alzheimer (DA).
· Constitui a causa mais comum de demência no idoso. 
· Com mais frequência, os pacientes apresentam perda insidiosa da memória episódica, seguida de demência lentamente progressiva. 
· Na DA amnésica típica, a atrofia cerebral começa nos lobos temporais mediais antes de se disseminar para os lobos temporais e parietais mediais e laterais e córtex frontal lateral.
7. Sobre a doença do tipo Alzheimer, assinale a resposta correta: 
A) Demência do tipo Alzheimer é a terceira causa mais comum de demência. 
B) O domínio amnésico nem sempre é o primeiro a ser afetado na demência do tipo Alzheimer. 
· MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS: As alterações cognitivas da DA tendem a seguir um padrão característico, começando com comprometimento da memória e progredindo para déficits da linguagem e visuoespaciais, seguidos de disfunção executiva. Contudo, cerca de 20% dos pacientes com DA apresentam queixas não relacionadas com a memória, como dificuldade em encontrar as palavras,organizacional, ou de orientação espacial. Em outros pacientes, a disfunção no processamento visual (designada como síndrome de atrofia cortical posterior) ou uma afasia “logopênica” progressiva, caracterizada por dificuldades em nomear e repetir, são as principais manifestações da DA durante anos antes de progredir para o comprometimento da memória e outros domínios cognitivos. Outros pacientes ainda podem apresentar uma síndrome distônica-rígida-acinética (“corticobasal”) assimétrica ou uma variante disexecutiva/comportamental, isto é, uma variante “frontal” de DA.
C) Dentre todos os fatores de risco os principais são: a hipertensão e o diabetes. 
· Os fatores de risco mais importantes para DA incluem idade > 70 anos e história familiar positiva. A prevalência da DA aumenta a cada década de vida no adulto, alcançando 20 a 40% na população com > 85 anos. Uma história familiar positiva de demência sugere uma contribuição genética para a DA, embora ocorra uma herança autossômica dominante em apenas 2% dos pacientes. O sexo feminino é um fator de risco, independentemente da maior longevidade das mulheres, e as mulheres portadoras de um alelo Apo ε4 são mais suscetíveis do que os homens portadores de ε4. Uma história de traumatismo craniano com concussão aumenta o risco de DA.
· As doenças vasculares e, em particular, o acidente vascular cerebral (AVC) parecem reduzir o limiar da expressão clínica da DA.
· O diabetes triplica o risco de DA. Níveis de homocisteína e colesterol elevados, hipertensão, níveis séricos de ácido fólico reduzidos, baixa ingestão alimentar de frutas, vegetais e vinho tinto, e pouca prática de exercício estão sendo explorados como fatores de risco potenciais para a DA.
D) Depósitos de serotonina tipo 2 estão presentes nos neurônios dos pacientes com demência do tipo Alzheimer.
· Os achados microscópicos característicos são placas neuríticas e ENFs. Essas lesões acumulam-se em pequenos números durante o envelhecimento normal do cérebro, mas dominam o quadro na DA.
· Uma polimerização adicional de amiloide e a formação de fibrilas levam ao desenvolvimento das placas neuríticas, que contêm um núcleo central de amiloide, proteoglicanas, ApoE, α-antiquimotripsina e outras proteínas.
· Os ENFs são compostos de fibrilas citoplasmáticas neuronais que se coram pela prata compostas de proteína tau anormalmente fosforilada;
· A proteína tau liga-se aos microtúbulos e os estabiliza, sustentando o transporte axonal de organelas, glicoproteínas, neurotransmissores e outras substâncias importantes por todo o neurônio. Uma vez hiperfosforilada, a tau não pode mais se ligar adequadamente aos microtúbulos e se redistribuir do axônio para todo o citoplasma neuronal e dendritos distais, comprometendo a função.
· Bioquimicamente, a DA está associada a uma diminuição nos níveis corticais de proteínas e neurotransmissores, sobretudo a acetilcolina, sua enzima sintética colina-acetiltransferase e receptores colinérgicos nicotínicos. A redução da acetilcolina reflete a degeneração dos neurônios colinérgicos no núcleo basal de Meynert, localizado imediatamente abaixo do tálamo e adjacente ao terceiro ventrículo, que se projetam para o córtex. Ocorre também depleção noradrenérgica e serotoninérgica, devido à degeneração dos núcleos superiores do tronco encefálico, como locus ceruleus (norepinefrina) e a dorsal da rafe (serotonina).
8. Com relação à demência de Alzheimer é corretor afirmar que:
A) O papel dos exames laboratoriais, como os biomarcadores de depósito amiloide e os biomarcadores de lesão neuronal, são fundamentais para o diagnóstico de demência de Alzheimer 
· Diagnóstico: É feito pelo quadro clínico compatível e pela exclusão de outras causas de demência. Neste intuito, deve-se solicitar uma TC de crânio e um exame de sangue contendo hormônios tireoidianos, vitamina B12, VDRL etc. Na doença de Alzheimer, a TC e a RNM podem ser normais ou mostrar atrofia cerebral, predominando nos lobos parietal, temporal e hipocampo. O SPECT ou TC com emissão de pósitrons (exame não obrigatório) irá revelar diminuição da atividade nas áreas cerebrais mais afetadas.
B) As alterações de linguagem (afasia, apraxia, e distúrbios comportamentais se manifestam precocemente estando presente em fases iniciais da demência de Alzheimer. 
· Nos estágios iniciais da DA amnésica típica, a perda de memória pode não ser reconhecida ou ser descrita como esquecimento benigno da idade. Quando a perda de memória se torna mais evidente para o paciente e cônjuge e cai 1,5 desvio-padrão abaixo do normal nos testes de memória padronizados, é aplicado o termo comprometimento cognitivo leve (CCL
C) Deve ser suspeitada, como diagnóstico, em qualquer idoso que se apresente com um declínio insidioso e progressivo da memória pelo menos alguma outra função cognitiva 
· Dentre os critérios clínicos mais utilizados para o seu diagnóstico incluem-se o comprometimento da memória e, ao menos, um outro distúrbio como apraxia, agnosia e afasia. Tal declínio interfere nas atividades da vida diária e, portanto, na autonomia do indivíduo. A abordagem do paciente com demência deve incluir, sempre, a avaliação e monitoramento das habilidades cognitivas, da capacidade para desempenhar atividades da vida diária, do comportamento e da gravidade global do quadro
D) Nas fases avançadas, a análise do líquido cerebroespinhal demonstra alterações características, tais como elevação das gamaglobulinas e redução da glicose.
9. Paciente do sexo feminino, 72 anos, há dois anos vêm apresentando esquecimento para fatos cotidianos (esquecer de dar recados e já esqueceu por duas vezes panelas no fogo). Há uma semana, saiu sozinha para comprar pão e se perdeu, levando duas horas para retornar a casa. Nega doenças prévias. Após o ocorrido, seus familiares levaram à consulta. Exames clínico geral e neurológico normais. Qual é o diagnóstico clínico, nesse caso? 
A) Doença de Alzheimer 
	Doença de Alzheimer
· Nos estágios iniciais da DA amnésica típica, a perda de memória pode não ser reconhecida ou ser descrita como esquecimento benigno da idade. Quando a perda de memória se torna mais evidente para o paciente e cônjuge e cai 1,5 desvio-padrão abaixo do normal nos testes de memória padronizados, é aplicado o termo comprometimento cognitivo leve (CCL).
· Com a DA, os problemas cognitivos começam a interferir nas atividades diárias, como cuidar das finanças, seguir instruções de trabalho, dirigir, fazer compras e cuidar da casa. Alguns pacientes não percebem essas dificuldades (anosognosia), mas a maioria permanece muito preocupada com seus déficits. Alterações no ambiente (viagens, mudanças, hospitalização) tendem a desestabilizar o paciente. Com o tempo, os pacientes se perdem em caminhadas ou dirigindo. O traquejo social, os comportamentos de rotina e a conversação superficial podem ser surpreendentemente normais, mesmo nos estágios tardios da doença.
· Nos estágios intermediários da DA, o paciente é incapaz de trabalhar, além de se perder e se confundir com facilidade, exigindo supervisão diária. A linguagem torna-se comprometida – primeiro a nomeação, depois a compreensão e por fim a fluência. Dificuldades em encontrar palavras e circunlóquios podem ser evidentes nos estágios iniciais, mesmo quando os testes formais mostram fluência e nomeação intactas. Verifica-se o aparecimento de apraxia, que se manifesta como dificuldade na execução de tarefas motoras sequenciais aprendidas, como uso de utensílios ou aparelhos. Os déficits visuoespaciais começam a interferir nos hábitos de vestir-se, comer ou mesmo andar, e os pacientes não conseguem resolver adivinhações simples e copiar figuras geométricas. Realizar cálculos simples ou ver as horas no relógio também tornam-se difíceis.
· Nos estágios tardios, alguns pacientes permanecem com a capacidade de caminhar, vagando sem rumo. A perda do jungamento crítico e do raciocínio são inevitáveis.
· Os delírios são prevalentes e geralmente simples, com temas comuns de roubo, infidelidade ou erros de identificação.A desinibição e uma beligerância não característica podem ocorrer e alternar com passividade e afastamento. Os padrões de sono-vigília são alterados, e o hábito de vagar durante a noite perturba o domicílio. Alguns pacientes apresentam marcha arrastada, com rigidez muscular generalizada associada à lentidão e inadequação dos movimentos.
· Há uma acentuada sobreposição entre a demência por corpos de Lewy (DCL) e a DA, e alguns pacientes com DA desenvolvem manifestações parkinsonianas mais clássicas.
· Nos estágios finais, os pacientes com DA tornam-se rígidos, mudos, incontinentes e acamados e necessitam de ajuda para alimentar-se, vestir-se e fazer a sua higiene. Reflexos tendíneos hiperativos e espasmos mioclônicos (contrações bruscas breves de vários músculos ou de todo o corpo) podem ocorrer de forma espontânea ou em resposta a estímulos físicos ou auditivos
B) Crise parcial do lobo temporal 
C) Crise de ausência 
D) Amnésia global transitória
10. O tratamento de primeira linha para demência na doença de Alzheimer inclui drogas que atuam como: 
	Tratamento da Doença de Alzheimer
Nos estágios iniciais da DA, recursos de auxílio à memória, como cadernos de anotação e lembretes diários, podem ser úteis. Os membros da família devem enfatizar atividades agradáveis e tentar diminuir as atividades que provocam estresse no paciente. Cozinhas, banheiros, escadas e quartos devem ser seguros e, por fim, os pacientes terão de parar de dirigir. A perda de independência e a mudança de ambiente podem agravar a confusão, agitação e raiva. A comunicação e tranquilização repetidas são necessárias
Inibidores da acetilcolinesterase
· Numerosos estudos relacionaram a perda progressiva de neurônios colinérgicos e, presumidamente, da transmissão colinérgica no córtex com a perda da memória, que é o sintoma característico da doença de Alzheimer. 
· Postula-se que a inibição da acetilcolinesterase (AChE) no SNC melhora a transmissão colinérgica, pelo menos nos neurônios que continuam funcionando. 
· Os inibidores da AChE aprovados para o tratamento da doença de Alzheimer leve ou moderada incluem donepezila, galantamina e rivastigmina. 
· Todos têm alguma seletividade contra a AChE do SNC comparado com a periferia. 
· A galantamina pode também aumentar a ação da ACh nos receptores nicotínicos no SNC. Na melhor hipótese, esses compostos oferecem uma redução modesta na velocidade de perda da função cognitiva em pacientes com Alzheimer. 
· A rivastigmina é o único fármaco aprovado para o tratamento da demência associado com a doença de Parkinson e também o único inibidor da AChE disponível em formulação transdérmica. A rivastigmina é hidrolisada pela AChE ao metabólito carbamilado e não tem interação com fármacos que alteram a atividade das enzimas CYP450. 
· Os demais fármacos são substratos para a CYP450 e têm potencial para essa interação. Os efeitos adversos comuns incluem náuseas, diarreia, êmese, anorexia, tremores, bradicardia e cãibras musculares
A) Agonista de receptores de glutamato. 
B) Inibidores da degradação de acetilcolina na sinapse nervosa. 
· Donepezila (dose-alvo, 10 mg/dia), rivastigmina (dose-alvo, 6 mg 2×/dia ou adesivo de 9,5 mg/dia), galantamina (dose-alvo 24 mg/dia, liberação prolongada) e memantina (dose-alvo 10 mg 2×/dia) são aprovadas pela Food and Drug Administration (FDA) para o tratamento de DA. Em função da hepatotoxicidade, a tacrina deixou de ser usada. Os escalonamentos de dose para cada uma dessas medicações devem ser realizados durante 4 a 6 semanas para minimizar os efeitos colaterais. 
· A ação farmacológica da donepezila, rivastigmina e galantamina é a inibição das colinesterases, principalmente acetilcolinesterase, com o resultante aumento dos níveis cerebrais de acetilcolina. 
· A memantina parece atuar bloqueando os receptores de glutamato N-metil-D-aspartato (NMDA) hiperexcitados
· Os medicamentos com efeitos anticolinérgicos intensos devem ser vigilantemente evitados, como as medicações para dormir vendidas com e sem preserição (p. ex., difenidramina) ou terapias para incontinência (p. ex., oxibutina).
C) Inibidores seletivos de receptação de serotonina. 
É comum haver depressão leve a moderada nos estágios iniciais da DA, e ela pode responder aos antidepressivos ou inibidores da colinesterase. Inibidores seletivos de recaptação da serotonina (ISRSs) são comumente utilizados em função de seus poucos efeitos colaterais anticolinérgicos (p. ex., escitalopram, dose-alvo de 5-10 mg/dia).
D ) Dual, ou seja, inibição da receptação de serotonina e noradrenalina.