CONTRACEPÇÃO - ANTICONCEPÇÃO HORMONAL ORAL

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@anabea.rs | Ana Beatriz Rodrigues 
CONTRACEPÇÃO
ANTICONCEPÇÃO HORMONAL ORAL
ANTICONCEPCIONAIS ORAIS COMBINADOS
Os ACOs são formulações que incluem etinilestradiol (EE), valerato de estradiol ou 17- β -estradiol associados a diversos progestogênios. Se a concentração dos dois hormônios for a mesma em todos os comprimidos da cartela, eles são monofásicos. Em associações com EE, os bifásicos (duas concentrações) ou trifásicos (três concentrações) não apresentam nenhuma vantagem em relação aos monofásicos, não havendo justificativas para seu emprego. Nas combinações com valerato de estradiol, as diferentes concentrações garantem estabilidade endometrial.
A eficácia dos ACOs é de 99,9%, e sua efetividade varia entre 97 e 98%.
Os ACOs inibem a secreção de gonadotrofinas, impedindo a ovulação. O componente progestogênico inibe predominantemente a secreção de hormônio luteinizante (LH), bloqueando o pico desse hormônio necessário para ovulação. Já o componente estrogênico age predominantemente sobre o hormônio folículo-estimulante (FSH), impedindo o desenvolvimento folicular e a emergência do folículo dominante. Mesmo havendo algum recrutamento folicular, a ação sobre o LH garantirá a eficácia contraceptiva. 
Os estrogênios apresentam duas outras funções: estabilizar o endométrio, evitando a descamação irregular (spotting), e potencializar a ação do progestogênio, por meio do aumento dos receptores intracelulares para esse hormônio. Assim, apenas uma mínima dose de estrogênio é necessária para manter a eficácia da pílula combinada.
Como o efeito progestacional é predominante nas pílulas combinadas, endométrio, muco cervical e função tubária refletem esse estímulo: o endométrio é atrófico, não receptivo à nidação, o muco cervical é espesso e hostil à ascensão dos espermatozoides, e o transporte tubário do óvulo é prejudicado. Todas essas ações aumentam a eficácia contraceptiva.
Das gestações que ocorrem durante o uso, pouquíssimas podem ser atribuídas à falha do método. Na maioria dos casos, a concepção ocorre por irregularidade na tomada ou por má absorção do fármaco (vômitos, gastrenterite, colite ulcerativa, doença de Crohn, interações com indutores enzimáticos que reduzem a concentração plasmática dos ACOs).
O uso concomitante de ACOs e outros fármacos podem acarretar interações medicamentosas. É o caso de alguns anticonvulsivantes e antibióticos. Nesses casos, pode ser necessário reforçar ou substituir as medidas contraceptivas nas mulheres submetidas a tratamentos com esses fármacos, especialmente se prolongados.
Seleção
ACOs estão preferencialmente indicados para mulheres sadias, não fumantes, com menos de 35 anos de idade e sem fatores de risco para trombose venosa profunda (TVP) (sedentarismo, história familiar ou pessoal de TVP ou tromboembolismo pulmonar [TEP], obesidade).
Em relação à escolha da formulação quanto à concentração dos estrogênios, atualmente não existe justificativa para o emprego de ACOs de concentração estrogênica alta, pois estudos epidemiológicos demonstraram que aqueles com menos de 50 µ g de EE (inclusive os com 15 µ g de EE) possuem a mesma eficácia contraceptiva, com definida redução de risco de fenômenos tromboembólicos (TVP e TEP) e cardiovasculares.
Para pacientes que vão iniciar o ACO ou para aquelas com perfil de risco para TVP (com história familiar, sobrepeso ou sedentarismo), preferir sempre as combinações com levonorgestrel e, para aquelas com perfil de risco para TVP, principalmente na presença de mais de um fator de risco, considerar métodos não hormonais ou pílulas de progestogênios isolados, uma vez que seu uso não acarreta risco de TEV.
Na busca de melhor perfil de tolerabilidade e efeitos adversos dos ACOs, novas formulações surgiram nos últimos anos, empregando formas de estrogênios mais “fisiológicas”, como 17- β -estradiol (E) ou valerato de estradiol (VE), associadas a progestogênios. Nesses casos, o uso é contínuo. Uma das combinações atualmente disponíveis, valerato de estradiol + dienogeste (VE + DNG), em regime de quatro fases, mostrou-se efetiva no controle do ciclo e na eficácia contraceptiva. 
Com o objetivo de orientar a prescrição de métodos contraceptivos conhecidos, os critérios de elegibilidade publicados pela OMS categorizam os diferentes métodos de acordo com a relação risco-benefício nas mais diversas situações:
Categorias utilizadas para definir os critérios de elegibilidade, segundo a OMS
· Categoria 1: O método pode ser empregado sem restrições
· Categoria 2: O método pode ser empregado, pois as vantagens geralmente superam os riscos comprovados e possíveis
· Categoria 3: O método não deve ser empregado, a menos que o profissional de saúde julgue que a paciente possa usá-lo com segurança; os riscos comprovados e possíveis superam os benefícios do método; deve ser o método de última escolha e, caso seja utilizado, necessita de acompanhamento rigoroso
· Categoria 4: O método não deve ser empregado, pois apresenta risco inaceitável
	 Critérios de elegibilidade para uso de ACOs em condições especiais, segundo a OMS
	Condição
	Categorias da OMS
	Tabagismo
	Tabagista com < 35 anos
	Categoria 2
	Tabagista com > 35 anos
	< 15 cigarros/dia – Categoria 3
> 15 cigarros/dia – Categoria 4 (risco aumentado para AVE e IAM)
	Hipertensão
	História de HAS, quando PA não pode ser aferida
	Categoria 3
	PA controlada, PA pode ser avaliada
	Categoria 3
	PA não controlada
	PAS ≥ 140-159 ou PAD ≥ 90-99 mmHg – Categoria 3
PAS ≥ 160 ou PAD ≥ 100 mmHg – Categoria 4 (risco aumentado para AVE e IAM)
Doença vascular – Categoria 4
	Eventos tromboembólicos
	História de AVE, história ou doença cardíaca isquêmica atual, história ou episódio agudo de TVP/TEP (mesmo em uso de anticoagulantes)
	Categoria 4
	Trombose de veia superficial
	Categoria 2
	História familiar de TVP/TEP (1º grau)
	Categoria 1
	Veias varicosas
	Categoria 1
	Hipercoagulabilidade
	Trombofilias familiares (mutação fator V de Leiden, mutação de protrombina G2010A, deficiência de proteína C, proteína S ou protrombina)
	Categoria 4
(Contraindicado, pois há 8 vezes mais risco de TVP/TEP nessas pacientes, 30 vezes mais na vigência de ACO)
	Diabetes melito
	Sem doença vascular
	DM 2 – Categoria 2
DM 1 – Categoria 2
	DM complicada
	Categorias 3 ou 4 (conforme grau de doença de base)
	Vasculopatia ou DM > 20 anos
	Categorias 3 ou 4 (conforme grau de doença de base)
	Hipercolesterolemia
	Categoria 2 (sem outros riscos cardiovasculares)
	Múltiplos fatores de risco cardiovasculares*
	Categorias 3 ou 4 – risco > benefício ou risco inaceitável, dependendo do fator de risco
	Enxaqueca
	Sem aura** e < 35 anos
	Para início – Categoria 2
Para continuação – Categoria 3
	Sem aura** e > 35 anos
	Para início – Categoria 3
Para continuação – Categoria 4
	Com aura, em qualquer idade
	Categoria 4
	Câncer de mama
	Doença atual – Categoria 4
Doença passada (inativa > 5 anos) – Categoria 3
História familiar – Categoria 1 (pequeno aumento de risco em portadoras de mutação em BRCA1)
	* Fatores de risco cardiovascular: fumo, diabetes, obesidade, HAS, história familiar de doença arterial coronariana precoce, colesterol HDL < 35 mg/dL e triglicerídeos > 250 mg/dL.
** Aura: sintomas visuais, reversíveis, que duram de 5 a 60 minutos antes da cefaleia, manifestando-se como linha em zigue-zague na periferia do campo visual, escotomas cintilantes com perda parcial ou total do campo visual.
PAD, pressão arterial diastólica; PAS, pressão arterial sistêmica; 
Fonte: World Health Organization.
Orientações para uso de anticoncepcional oral combinado de 15 µ g de etinilestradiol
· Tomar 1 comprimido, VO, 1 ×/dia, no mesmo horário por 24 dias; parar 4 dias (sangramento de privação) e reiniciar no 5º dia de pausa
Observações
· A primeira cartela deve ser iniciada no 1º dia do ciclo menstrual
· Na troca de contraceptivo, iniciar no dia posterior ao término da cartela anterior (não fazer a pausa)
· Não reiniciar se não houver menstruação, excluir possibilidade de gestação
· Se esquecer 1 comprimido por menos de 12horas, tomar o comprimido esquecido assim que lembrar (inclui a possibilidade de tomar 2 comprimidos de uma só vez) e o seguinte no horário habitual (não há perda de eficácia); se esquecer 1 comprimido por mais de 12 horas, a proteção contraceptiva pode ser reduzida
Orientações para uso de anticoncepcional oral combinado de 20 a 35 µ g de etinilestradiol
· Tomar 1 comprimido, VO, 1 ×/dia, no mesmo horário por 21 dias; parar 7 dias (sangramento de privação) e reiniciar nova cartela no 8º dia
Observações
· A primeira cartela deve ser iniciada no 1º dia de fluxo menstrual; são necessários 7 dias de uso contínuo para obter efeito contraceptivo (se tiver relações antes desse período, usar preservativos)
· Não reiniciar o uso se não houver fluxo menstrual, pela possibilidade de gestação
· Se esquecer 1 comprimido por menos de 12 horas, tomar o comprimido esquecido assim que lembrar (inclui a possibilidade de tomar 2 comprimidos de uma só vez) e o seguinte no horário habitual (não há perda de eficácia); se esquecer 1 comprimido por mais de 12 horas, a proteção contraceptiva pode ser reduzida
· Não fazer pausa anual para preservar a ovulação, pois mesmo em uso prolongado a pílula é reversível
Interações de antibióticos e antifúngicos com anticoncepcionais orais combinados
· Diminui a concentração do ACO
· Rifampicina
· Não alteram a concentração do ACO
· Ampicilina
· Doxiciclina
· Metronidazol
· Quinolonas
· Tetraciclinas
· Fluconazol
· Miconazol*
*A administração vaginal reduz a concentração hormonal em usuárias de anel vaginal contraceptivo.
Interação entre anticonvulsivantes e anticoncepcionais orais combinados
· Diminuem a concentração do ACO
· Barbitúricos (fenobarbital e primidona)
· Carbamazepina e oxcarbazepina
· Fenitoína
· Topiramato
· Lamotrigina
· Não alteram a concentração do ACO
· Etossuximida
· Gabapentina
· Zonisamida
· Levetiracetam
· Tiagabina
· Ácido valproico
Fonte: Adaptado de World Health Organization.
Seguimento
Usuárias de ACO devem ser vistas após os primeiros 3 meses de uso e, subsequentemente, a cada 6 a 12 meses, na busca de efeitos adversos menores, controle de pressão arterial (PA) e peso. As pacientes devem ser alertadas para os sinais e sintomas dos efeitos adversos maiores, basicamente para TVP e TEP, quando é necessário atendimento médico imediato. Em cada consulta, deve ser reforçada a adesão da paciente ao tratamento.
O uso de ACOs de baixa dosagem está associado ao baixo risco absoluto de doença cardiovascular em mulheres saudáveis. Mesmo quando os potenciais riscos à saúde decorrentes do uso do ACO são contemplados, o resultado final é o benefício para essas mulheres, especialmente devido à alta eficácia em evitar a gravidez e à redução de risco de câncer de ovário (redução de risco diretamente relacionada à duração de uso, p. ex., redução de 50% em 5 anos, iniciando dentro de 10 anos do primeiro uso e persistindo 10-20 anos após sua descontinuação).
Importante recomendação deve ser feita em relação à PA. Sabe-se que o uso de ACOs aumenta em duas vezes a chance de desenvolver hipertensão em longo prazo. Em pacientes já hipertensas, o aumento da PA pode ser agravado com o uso de pílula. 
Ocorre diminuição da mortalidade por câncer ovariano e aumento da mortalidade por doença cerebrovascular em mulheres em uso corrente de ACOs. Já em mulheres que suspenderam o uso há mais de 10 anos, a mortalidade foi similar entre usuárias e nunca usuárias, mostrando que não há efeito persistente. 
ANTICONCEPCIONAIS SOMENTE COM PROGESTOGÊNIOS
Minipílulas
Os progestogênios utilizados isoladamente (minipílulas) são compostos por acetato de noretindrona e levonorgestrel. Minipílulas têm maior índice de falha (índice de Pearl de 0,5:100 mulheres/ano). Sua ação envolve espessamento do muco cervical e inibição da implantação do embrião no endométrio. As concentrações de progestogênios encontradas em minipílulas são insuficientes para bloquear a ovulação.
Minipílulas estão indicadas quando há intolerância ou contraindicação formal ao uso de estrogênios, e durante a amamentação, pois não inibem a produção de leite. Nessa circunstância, também se admitem os ACOs de baixas concentrações estrogênicas, desde que se mantenha alta a frequência das mamadas (aleitamento materno exclusivo).
O uso de minipílulas é contínuo. Quando prescritas no puerpério de mulheres que amamentam, podem ser iniciadas com menos de 6 semanas após o parto (categoria 2 da OMS), 6 semanas após o parto (categoria 1 da OMS) ou, no mínimo, 14 dias antes do retorno da atividade sexual. O uso deve ser bastante regular, respeitando rigorosamente o horário de tomada. Se a paciente esquecer 1 ou 2 comprimidos, deve tomar um assim que lembrar e outro no horário habitual, utilizando métodos adicionais até que 14 comprimidos tenham sido tomados. Se esquecer mais de 2 comprimidos, iniciar outro método de contracepção até que ocorra fluxo menstrual.
Progestogênio isolado
Constituído de 75 µ g de desogestrel, provoca anovulação em 97% das usuárias e torna o muco cervical espesso, dificultando a ascensão dos espermatozoides. É mais eficaz que as minipílulas, pois são capazes de inibir o eixo hipotálamo-hipófise-ovário.
Sua eficácia contraceptiva é excelente e seu índice de Pearl (falha teórica) é 0,4:100 mulheres/ano. Está indicado durante a amamentação, em mulheres que não podem ou não desejam usar pílulas com estrogênio. O uso deve ser contínuo, isto é, uma pílula/dia, sem pausa entre cartelas. Tem a vantagem de poder ser tomado com atraso de até 12 horas, sem comprometer a sua eficácia. Os anticonvulsivantes, a rifampicina e a griseofluvina podem diminuir a sua eficácia.
Os eventos adversos mais comuns são sangramento irregular, oligomenorreia ou amenorreia, acne, mastalgia, náuseas, aumento de peso, alterações do humor e diminuição da libido.
	Critérios de elegibilidade do uso de contraceptivos somente de progestogênio em condições especiais, segundo a OMS
	Condição
	Categoria da OMS
	Tabagismo
	Categoria 1
	Hipertensão
	História de HAS, quando PA não pode ser aferida
	Categoria 2
	PA controlada, PA pode ser avaliada
	Categoria 1
	PA não controlada
	PAS ≥ 140-159 ou PAD ≥ 90-99 mmHg – Categoria 1
PAS ≥ 160 ou PAD ≥ 100 mmHg – Categoria 2
Doença vascular – Categoria 2
	Eventos tromboembólicos
	TVP aguda
	Categoria 3
	História de TVP (mesmo em uso de anticoagulante)
	Categoria 4
	Trombose de veia superficial
	Categoria 1
	História familiar de TVP/TEP (1º grau)
	Categoria 1
	Veias varicosas
	Categoria 1
	Doença cardiovascular
	Doença cardíaca isquêmica (atual ou história)
	Para início – Categoria 2
Para continuação – Categoria 3
	História de AVE
	Para início – Categoria 2
Para continuação – Categoria 3
	Hipercoagulabilidade
	Trombofilias familiares (mutação fator V de Leiden, mutação de protrombina G2010A, deficiência de proteína C, proteína S ou protrombina)
	Categoria 2
	Diabetes melito
	Sem doença vascular
	DM1 – Categoria 2
DM2 – Categoria 2
	DM complicada
	Categorias 3 ou 4 (conforme grau de doença de base)
	Vasculopatia ou DM > 20 anos
	Categorias 3 ou 4 (conforme grau de doença de base)
	Hipercolesterolemia
	Categoria 2 (sem outros riscos cardiovasculares)
	Múltiplos fatores de risco cardiovascular *
	Categorias 3 ou 4 – Risco > benefício ou risco inaceitável, dependendo do fator de risco
	Critérios de elegibilidade do uso de contraceptivos somente de progestogênio em condições especiais, segundo a OMS (Continuação)
	Condição
	Categoria da OMS
	Enxaqueca
	Sem aura**
	Para início – Categoria 1
Para continuação – Categoria 2
	Com aura,** em qualquer idade
	Para início – Categoria 2
Para continuação – Categoria 3
	Lactação
	Antes de 6 semanas – Categoria 2
Após 6 semanas – Categoria 1
	Câncer
	Câncer de mama (atual) – Categoria 4
Câncer cervical (antes do tratamento) – Categoria 1
Tumor hepático benigno (HNF) – Categoria 2
Tumor hepático benigno (AHC) – Categoria 3
Carcinoma hepático – Categoria 3
	* Fatores de risco cardiovascular: fumo, diabetes, obesidade, HAS, história familiar de doença arterialcoronariana precoce, colesterol HDL < 35 mg/dL e triglicerídeos > 250 mg/dL.
** Aura: sintomas visuais, reversíveis, que duram de 5 a 60 minutos antes da cefaleia, manifestando-se como linha em zigue-zague na periferia do campo visual, escotomas cintilantes com perda parcial ou total do campo visual.
AHC, adenoma hepatocelular; HNF, hiperplasia nodular focal; PAD, pressão arterial diastólica; PAS, pressão arterial sistêmica; 
Fonte: World Health Organization.