Caso Clínico - ACV

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Caso Clínico
Paciente M.C.S., 55 anos, sexo feminino, doméstica, natural de Vila Bonita (Sertão
Paraibano), desempregada, mora em residência própria, com saneamento básico e
convive com seu marido e filho de 22 anos. Relata que trabalhou durante 20 anos
como cabeleireira e que durante esse período, reclamava diariamente de dores nos
membros inferiores, sendo esse o motivo de ter abandonado o emprego. Afirma
histórico familiar de úlcera venosa. Relata ter procurado o serviço após episódios de
dores intensas em uma lesão aberta no MID referindo que já fazia cerca de um ano
de seu aparecimento e que a mesma estava impedindo até a sua deambulação.
Informa que já foi submetida a vários tratamentos para fechamento da lesão,
incluindo medicações tópicas e analgésicas, sem obter melhora. A lesão
apresentava-se no terço inferior do MID (região maleolar) com cerca de 10 cm de
diâmetro, bordas irregulares e planas, presença de tecido necrótico e esfacelos em
seu leito, exsudato serosanguinolento em grande quantidade, odor fétido, presença
de hiperemia perilesional, edema no membro acometido e queixa de dores intensas.
Ao exame físico, apresentou-se: consciente e orientada, sedentária e obesa,
evidenciando uma PA: 120x80mmHg, FC: 100 bpm, FR: 20 irpm, T: 36,5°C, Altura:
1,60m e Peso: 90kg.
Diagnóstico Médico
Na clínica especializada em curativos, após avaliação inicial da paciente pelos
profissionais de enfermagem, a mesma foi encaminhada a um médico angiologista.
Dessa forma, a paciente foi atendida pelo médico que após um exame completo e
passagem do caso feita pelos profissionais de enfermagem, constatou que a
paciente estava acometida com úlcera venosa (CID 10 - I83.2). O médico detectou
os sinais clínicos específicos da insuficiência venosa crônica a partir da verificação
dos pulsos dos membros inferiores (foi constatada a presença de pulsos) e do
índice tornozelo braquial (ITB), que é calculado com o valor mais alto da pressão
sanguínea sistólica do tornozelo, dividido pela pressão sanguínea sistólica da artéria
braquial. O valor do ITB foi de 0,9, confirmando a origem venosa da lesão. Após o
diagnóstico clínico da úlcera venosa, foi realizado o exame complementar utilizando
o Duplex Scan (Doppler Venoso) para a identificação anatômica da doença venosa,
observando se ela estava localizada no sistema venoso superficial, profundo ou nas
perfurantes, de forma isolada ou em conjunto. Ainda foi feita avaliação funcional,
identificando que a doença venosa era decorrente de uma obstrução que impedia o
fluxo efetivo. Foi solicitada cultura com antibiograma a partir de fragmento retirado
do leito da lesão, demonstrando resultado positivo para Staphylococcus sp, bactéria
sensível à medicamentos tópicos como o sulfato de gentamicina.
Diagnósticos de Enfermagem
1. Deambulação Prejudicada relacionada ao equilíbrio prejudicado evidenciado por
úlcera vascular no MID;
2. Integridade da pele prejudicada relacionada a circulação prejudicada, evidenciada
por lesão;
3. Volume de líquidos excessivo relacionado com entrada excessiva de líquidos,
evidenciado por edema;
4. Perfusão tissular periférica ineficaz relacionada a conhecimento deficiente do
processo da doença evidenciada por edema e as características da pele alteradas;
5. Integridade tissular prejudicada relacionada a circulação prejudicada, evidenciada
por lesão na pele;
6. Dor crônica relacionada à condição venosa evidenciada por lesão cutânea;
7. Levantar-se prejudicado relacionado a dor, evidenciado por lesão em extremidade
inferior;
8. Sobrepeso relacionado a comportamentos alimentares desorganizados e
comportamento sedentário;
9. Distúrbio na imagem corporal relacionado a alteração na estrutura corporal,
evidenciado por lesão;
Conduta Médica
Após todo o processo de avaliação e diagnóstico da condição apresentada
pela paciente, o médico instituiu a conduta a ser seguida pelos profissionais de
enfermagem, bem como alguns cuidados que a paciente deve seguir.
Abaixo, segue o plano de cuidados instituído pelo médico responsável pelo caso:
● Orientação da paciente em relação ao repouso, com elevação dos membros
inferiores várias vezes ao dia, com o objetivo de reduzir o edema e prevenir a
ocorrência de novas lesões;
● Indicado o uso de medicamentos analgésicos para diminuição da dor crônica
relatada pela paciente;
● Realização de curativos na ferida com troca indicada a cada 3 dias, somente na
clínica especializada devido à infecção que a paciente apresenta;
● Limpeza da ferida, aplicação de medicamentos tópicos e coberturas específicas;
● Utilização de enfaixamento compressivo a partir do uso de bota de unna e meias
de compressão;
● Após duas semanas de tratamento, realizar nova cultura com antibiograma para
observar remissão do processo infeccioso.
Intervenções de Enfermagem
Os enfermeiros montaram um plano de intervenções a partir da conduta
médica instituída, como pode ser observado abaixo:
● Limpeza da ferida com água deionizada e remoção do tecido necrótico e
esfacelos a partir do desbridamento instrumental não-cirúrgico;
● Aplicação de medicamentos tópicos como a papaína (desbridante enzimático
utilizado para remoção do esfacelo), pomada de dipropionato de betametasona +
sulfato de gentamicina (utilizada para promover o crescimento de tecido de
granulação e tratamento da infecção por Staphylococcus sp);
● Aplicação de cobertura primária com gaze antimicrobiana impregnada com
Polihexametileno de Biguanida (utilizada para facilitar o processo de remoção do
esfacelo e combater a proliferação de microrganismos), espuma estéril não adesiva
com prata (utilizada para absorção do exsudato e combater a infecção),
compressas, aplicação de bota de unna (bandagem inelástica com presença de
óxido de zinco que auxilia no processo de diminuição do edema e cicatrização da
úlcera venosa a partir da compressão) e enfaixamento compressivo com atadura e
meia de compressão;
● Monitorar a necessidade da paciente de dispositivos de adaptação para as várias
atividade necessárias no dia-a-dia, como higiene pessoal, colocação da roupa,
arrumação da aparência, higiene íntima e alimentação;
● Determinar as necessidades de mudanças relativas a segurança no ambiente
doméstico;
● Providenciar dispositivos auxiliares;
● Orientar a pessoa auxiliar a realizar, de forma correta, o estabelecimento das
tarefas, para que a paciente possa realizá-las sem limitações;
● Monitorar temperatura, cor, edema, umidade e aparência da pele ao redor da
lesão;
● Orientar a paciente sobre medidas de prevenir o risco para o desenvolvimento de
novos processos infecciosos;
● Nortear a paciente sobre a dieta adequada com o objetivo de aumentar a
demanda de nutrientes construtores (Vitamina A, B6, C, K, Proteínas, Colágeno
entre outros) para ajudar no processo cicatricial, bem como melhorar sua
alimentação para redução de peso e de edema.