Estresse agudo e crônico

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O estresse é várias respostas físicas e mentais 
causadas por estímulos externos ( ou seja, os motivos 
estressantes).. Esses estímulos quando entra no SNC 
vão acionar várias estruturas que vão causar toda 
uma resposta fisiológica e cognitiva para reagir, 
resolver os problemas. 
O estresse agudo pode ser entendido como uma 
ameaça imediata, a curto prazo, comumente 
conhecida como resposta à luta ou fuga. A “ameaça” 
pode ser qualquer situação considerada como 
perigosa e, após o evento (que dura de minutos a 
horas), há uma resposta de relaxamento. Em geral, 
como consequências fisiológicas imediatas devido a 
alterações hormonais na resposta ao estresse, ocorre 
aumento do ritmo cardíaco e frequência respiratória, 
ativação da resposta imune, mobilização de energia, 
aumento do fluxo sanguíneo cerebral e da utilização 
da glicose, perda de apetite, do interesse sexual e 
maior retenção de água e vasoconstrição (para o caso 
de perda de fluidos). Estes fenômenos ocorrem em 
períodos que vão de segundos a poucos minutos. 
As principais alterações fisiológicas ao estresse agudo, 
decorrentes dos efeitos hormonais, são a 
disponibilidade de energia para luta e fuga, aumento 
do tônus cardiovascular, elevando aporte de 
substratos aos músculos, estimulação do sistema 
imunológico, inibição da fisiologia para reprodução, 
redução do apetite e melhor cognição ( 
Tipos de estressores: 
Acontecimentos críticos 
Nascimento de um filho, casamento, morte súbita de 
uma pessoa, acidente 
Cotidiano 
Peso, aparência, problemas de saúde, cuidados com 
a casa e preocupações financeiras 
Traumáticos 
Estrupro, sequestro 
Medicamentos 
Betabloqueadores, benzodiazepínicos, 
corticosteroides, analgésicos 
 
A evolução do estresse se dá em três fases: 
 
 
 
Fase de Alerta: ocorre quando o indivíduo entra em 
contato com o agente estressor. 
Sintomas da fase de alerta: 
Mãos e/ou pés frios; boca seca; dor no estômago; 
suor; tensão e dor muscular, por exemplo, na região 
dos ombros; aperto na mandíbula/ranger os dentes ou 
roer unhas/ponta da caneta; diarréia passageira; 
insônia; batimentos cardíacos acelerados; respiração 
ofegante; aumento súbito e passageiro da pressão 
sanguínea; agitação. 
Fase de Resistência: o corpo tenta voltar ao seu 
equilíbrio. O organismo pode se adaptar ao problema 
ou eliminá-lo. 
Sintomas da fase de resistência: 
Problemas com a memória; mal-estar generalizado; 
formigamento nas extremidades (mãos e/ou pés); 
sensação de desgaste físico constante; mudança no 
apetite; aparecimento de problemas de pele; 
hipertensão arterial; cansaço constante; gastrite 
prolongada; tontura; sensibilidade emotiva excessiva; 
obsessão com o agente estressor; irritabilidade 
excessiva; desejo sexual diminuído. 
Fase de Exaustão: nessa fase podem surgem 
diversos comprometimentos físicos em forma de 
doença. 
Sintomas da fase de exaustão: 
Diarréias freqüentes; dificuldades sexuais; 
formigamento nas extremidades; insônia; tiques 
nervosos; hipertensão arterial confirmada; problemas 
de pele prolongados; mudança extrema de apetite; 
batimentos cardíacos acelerados; tontura freqüente; 
úlcera; impossibilidade de trabalhar; pesadelos; 
apatia; cansaço excessivo; irritabilidade; angústia; 
hipersensibilidade emotiva; perda do senso de humor. 
Estresse agudo 
 
Prevenção e controle: 
Alimentação: durante o processo de estresse, o 
organismo perde muitas vitaminas e nutrientes, 
portanto, para repor essa perda é recomendado comer 
muitas verduras e frutas, pois são ricas em vitaminas 
do complexo B, vitamina C, magnésio e manganês. 
Brócolis, chicória, acelga e alface são ricas nesses 
nutrientes. O cálcio pode ser reposto com leite e seus 
derivados. 
Atividade Física: qualquer atividade física proporciona 
benefícios ao organismo, melhorando as funções 
cardiovasculares e respiratórias, queimando calorias, 
ajudando no condicionamento físico e induzindo a 
produção de substâncias naturalmente relaxantes e 
analgésicas, como a endorfina. 
 
 
Por outro lado, o estresse é denominado crônico 
quando persiste por vários dias, semanas ou meses. 
Há evidências de que as respostas ao estresse 
crônico possam causar, clinicamente, relevante 
imunossupressão, embora nem sempre haja 
concordância entre os pesquisadores quanto ao tipo, 
duração e intensidade do estresse psicológico. 
No estresse crônico, que é gerado por repetida 
exposição ao agente estressor ou falta de adaptação 
do indivíduo, ocorre uma alteração das respostas do 
organismo, impedindo sua recuperação. Os níveis de 
cortisol, adrenalina e noradrenalina podem ficar 
alterados, falhando na capacidade de proteger o 
indivíduo. Os níveis elevados de catecolaminas e 
glicocorticoides podem manter elevada a oferta 
energética na circulação sanguínea, estado 
semelhante à diabetes. 
Além de crônico ou agudo, o estresse também pode 
ser classificado como físico (dor, choque, exposição 
ao frio), químico (por ação de drogas) ou psicológico 
(distúrbios sociais, situações de medo, imobilização). 
É provável que diferentes tipos de estresse possam 
exercer diferentes efeitos quanto à liberação de 
hormônios e funções imunes. 
O estresse crônico causa alterações nas funções 
executivas, memória, atenção, psicomotricidade e 
rebaixamento cognitivo de forma geral. Conclui-se, 
então, que existem alterações neuropsicológicas 
relacionadas ao estresse crônico e sugere-se que 
mais estudos sejam realizados com a finalidade de 
compreender melhor a extensão do impacto do 
estresse crônico no funcionamento cognitivo e 
emocional do indivíduo, além de avaliar sua influência 
a longo prazo 
A resposta ao estresse é bastante individual e pode 
ser dividida em três níveis: cognitivo, a resposta ao 
estresse depende de como o indivíduo avalia a 
situação estressora; comportamental, abrange as 
respostas comportamentais básicas, que podem ser 
de enfrentamento (luta), levitação (fuga) ou 
passividade (congelamento) e fisiológico tem sua raiz 
no sistema de defesa evolutivo dos animais e está 
relacionado às reações fisiológicas frente a uma 
situação ameaçadora 
O estresse crônico é geralmente conhecido por 
exacerbar o desenvolvimento de inúmeras 
doenças neuropsiquiátricas, como o medo e os 
transtornos de ansiedade, o que se deve, pelo 
menos parcialmente, à desinibição da amígdala 
após a exposição prolongada ao estresse. O 
receptor GABA A (GABAAR) medeia o 
componente primário de inibição no cérebro e 
sua ativação produz duas formas de inibição: a 
inibição fásica e tônica. 
Patogênese 
O estresse compreende inúmeros eventos 
inespecíficos, alterando a homeostase do organismo e 
induzindo o “comportamento doentio”. As respostas ao 
estresse ativam o sistema simpatoa-drenomedular e o 
eixo hipotálamo-pituitária-adrenal, com consequente 
liberação de catecolaminas e glicocorticóides, 
respectivamente. Alterações psicológicas e 
comportamentais estão associadas a alterações 
fisiológicas, evidenciando a comunicação entre os 
sistemas imune, endócrino e nervoso durante o 
estresse. Devido aos efeitos imunosupressores dos 
glicocorticóides, o estresse tem um importante papel 
na etiologia de muitas doenças, sendo prejudicial à 
saúde. Esta revisão discute os mecanismos de 
ativação e regulação do estresse, os modelos 
experimentais, hormônios do estresse, e a relação 
entre estresse e doenças. 
O estresse é mediado pelo sistema nervoso autônomo 
(SNA) e pelo eixo hipotálamo-hipófiseadrenal (HHA). 
O sistema simpático pode, em segundos, com a 
liberação de noradrenalina, aumentar a frequência 
cardíaca e a pressão arterial. Essa excitação do SNA 
tende a ter curta duração (aguda), sendo cessada com 
a ação do sistema parassimpático. O estresse ativa, 
também, o eixo HHA, elevando os níveis de 
glicocorticóides circulantes 
Estresse crônico 
No Sistema Nervoso Central (SNC), neurônios que 
sintetizam noradrenalina estão presentes no locus 
ceruleus.O locus ceruleus funciona no SNC como um 
“sistema de alarme”, desempenhando “a função de 
atenção, monitorando continuamente o ambiente e 
preparando o organismo para situações de 
emergência” 
O locus ceruleus se conecta com hipocampo, 
amigdala e neocortex e, durante a resposta ao 
estresse, há um aumento de noradrenalina na fenda 
sináptica, resultando num aumento da resposta 
sináptica. O estresse aumenta a síntese e liberação 
de dopamina no córtex pré-frontal, neurotransmissor 
relacionado à hipervigilância e também à redução de 
neurotransmissores serotoninérgicos. Respostas 
mediadas pela serotonina no córtex pré-frontal estão 
relacionadas à respostas mais adaptativas, inibindo o 
comportamento de luta e fuga, possibilitando que o 
indivíduo possa elaborar estratégias mais adequadas 
de enfrentamento (MARGIS et al, 2003). assim 
acredita que existem três eixos de atuação fisiológica 
ao estresse 
Diversos autores têm investigado as variações 
hormonais durante o estresse as quais preparam o 
organismo para reagir frente à condição de estresse. 
1) aumento da secreção das catecolaminas (epinefrina 
e norepinefrina) pelo sistema nervoso autônomo 
; 2) liberação hipotalâmica do hormônio liberador de 
corticotropina (CRH) na circulação e, após poucos 
segundos, o aumento Estas variações incluem: 
da secreção do hormônio adrenocorticotrófico (ACTH) 
pela pituitária; 
3) diminuição da liberação do hormônio liberador de 
gonadotrofinas (GnRH) do hipotálamo e das 
gonadotrofinas da pituitária; 
 4) aumento da secreção de prolactina, de hormônio 
do crescimento (GH) e de glucagon. Em caso de 
hemorragia, ocorre alta produção de arginina 
vasopressina (AVP) da pituitária e de renina do fígado. 
O aumento dos glicocorticóides e a diminuição dos 
hormônios gonadais ocorrem de maneira mais tardia. 
Dois componentes que estão bem distinguidos e 
envolvidos na ativação da resposta ao estresse são o 
eixo HPA e o SNA. Assim, a resposta do organismo 
ao estresse está associada à sua ativação, 
acarretando mudanças nas concentrações de vários 
mediadores relacionados ao estresse. 
ATIVAÇÃO DO EIXO HIPOTÁLAMO HIPOFISÁRIO 
 
O estresse é mediado pelo sistema nervoso 
autônomo (SNA) e pelo eixo hipotálamo-
hipófiseadrenal (HHA). O sistema simpático pode, 
em segundos, com a liberação de noradrenalina, 
aumentar a frequência cardíaca e a pressão 
arterial. Essa excitação do SNA tende a ter curta 
duração (aguda), sendo cessada com a ação do 
sistema parassimpático. O estresse ativa, também, 
o eixo HHA, elevando os níveis de 
glicocorticóides circulantes ( 
Situações de estresse levam à ativação do eixo 
hipotálamo-hipófise adrenal (HHA), também conhecido 
como hipotálamo-pituitária adrenal (HPA). Uma das 
respostas mais características ao estresse é a 
liberação do hormônio liberador de corticotropina 
(CRH) pelo núcleo paraventricular do hipotálamo. 
Após ser secretado, o CRH é liberado na circulação 
portal hipotalamo-hipofisaria, atingindo a hipófise 
anterior, na qual estimula a liberação do hormônio 
adrenocorticotrópico (ACTH). O ACTH atinge a 
circulação sanguínea, indo até a glândula adrenal, que 
irá corresponder a esse estímulo, aumentando com a 
síntese liberação de glicocorticoides, como o cortisol. 
O cortisol regula a diferenciação do tecido adiposo, 
bem como sua função e distribuição, contribuindo para 
a obesidade visceral. Além disso, o cortisol elevado, 
de forma crônica, também modifica o metabolismo dos 
lipídios, aumentando a atividade da enzima lipase 
lipoproteica, que é responsável pelo acúmulo de 
triacilgliceróis no tecido adiposo. Dessa forma, essas 
alterações contribuem ainda mais para a resistência à 
insulina, à obesidade e para a síndrome metabólica 
Nem sempre os níveis de ACTH e de glicocorticóides 
encontram-se elevados durante o estresse 
O estresse, de igual modo, pode alterar a ingestão 
energética, visto que tanto o CRH quanto o cortisol 
influenciam nos mecanismos de fome e saciedade. 
Comumente, a situação de estresse é associada ao 
ganho de peso, isso porque fisiologicamente, durante 
um fato estressante, ocorre uma produção excessiva 
de cortisol, inibindo CRH – mediante mecanismos 
de feedback negativo, permitindo a ativação das vias 
orexigenas, aumentando o consumo alimentar e, 
consequentemente, o ganho de peso. 
O feedback negativo é um mecanismo regulatório que 
inibe a liberação exacerbada dos hormônios 
pituitários-adrenais durante a ativação do eixo HPA 
induzida pelo estresse. A inibição do eixo HPA pelo 
feedback negativo é mediada pelos glicocorticóides e 
por seus receptores no hipocampo, hipotálamo e na 
pituitária. 
O feedback negativo pode ser tardio, quando o efeito 
inibitório dos glicocorticóides leva horas para ocorrer, 
ou rápido (após segundos ou minutos), dependendo 
do tipo de estresse ao qual o indivíduo está submetido 
ou da resposta adaptativa do mesmo frente ao agente 
estressor. Por outro lado, quando o mesmo estressor 
é repetido, a resposta do eixo HPA pode se 
dessensibilizar, o que é denominado de “habituação”. 
A habituação acarreta decréscimo gradual na 
atividade do eixo HPA, o que se deve, pelo menos em 
parte, a alterações na inibição causada pelo feedback 
negativo 
Locus cerebelos 
No Sistema Nervoso Central (SNC), neurônios 
que sintetizam noradrenalina estão presentes no 
locus ceruleus. O locus ceruleus funciona no SNC 
como um “sistema de alarme”, desempenhando “a 
função de atenção, monitorando continuamente o 
ambiente e preparando o organismo para situações 
de emergência” (GRAEFF, 1997 apud MARGIS 
et al, 2003). O locus ceruleus se conecta com 
hipocampo, 
Alterações neuropsicológicas 
A sobrecarga de estresse pode elevar a atividade 
cerebral, causando um aumento na produção e 
liberação de neurotransmissores, levando a um 
desequilíbrio em marcadores biológicos. A diminuição 
da necessidade de sono e o aumento do estado de 
vigília do corpo causa o estado prolongado de alerta, 
desregulando o padrão hormonal necessário para o 
metabolismo e trazendo alterações na memória, por 
exemplo. As Funções Executivas (FE) compõem outro 
domínio susceptível aos impactos do estresse. 
Considerando a magnitude da relação entre o cortisol 
e seu impacto nas FE, tomar uma decisão na rotina 
pode ser prejudicada em situações de estresse. 
De forma geral, para compreender melhor o impacto 
do estresse no processamento cognitivo é possível 
considerar alguns sintomas: dificuldades para recordar 
os nomes das pessoas, lembrar as datas de eventos, 
dificuldade em localizar objetos, estar irritado com 
frequência, ansiedade, diminuição da atenção e da 
velocidade para captar a informação, que podem se 
tornar mais evidentes ao passo que aumentam ou se 
aproximam situações estressoras 
Cada indivíduo pode experienciar o estresse de 
diferentes modos. As pessoas podem reagir de forma 
repetitiva e automática às situações adversas do dia-
a-dia, como por exemplo, através de erros cognitivos 
comuns: pensamento dicotômico, catastrofização, 
leitura mental, minimização, generalização, entre 
outros. Essas distorções cognitivas tendem a 
aumentar o impacto dos efeitos do estresse no 
organismo do indivíduo. Além disso, algumas 
situações podem ser desencadeadoras para ativar os 
sintomas estressores no organismo: brigar com o 
cônjuge, vivenciar um luto, falar em público, cuidar de 
parentes com doenças degenerativas, realizar 
avaliações, entre outros. 
 Alguns indivíduos convivem melhor com os efeitos do 
estresse, já outros necessitam de ajuda profissional 
(psicólogo, psiquiatra) para lidar com as suas 
consequências – neste caso, consideram-se variáveis 
genéticas e sociais. O estressor pode ser um único 
evento (p. ex., o término de um relacionamento 
afetivo), ou pode haver múltiplos estressores (p. ex., 
dificuldades profissionais acentuadas e problemas 
conjugais) 
 
 
O exame clínico em psiquiatria compreende a 
entrevista psiquiátrica (que inclui aanamnese 
tradicional e o exame psíquico) e o exame físico. 
Durante a entrevista com o paciente, o médico obterá 
dados que serão incorporados à anamnese e ao 
exame psíquico. Sendo assim, anamnese e exame 
psíquico se superpõem e somente por motivos 
didáticos serão vistos em separado. 
Esquematicamente, a anamnese psiquiátrica tem os 
mesmos elementos de toda história clínica: 
identificação, queixa principal, história da doença 
atual, história pessoal, incluindo antecedentes 
pessoais e familiares, bem como hábitos de vida. 
O paciente pode simular sintomas psiquiátricos, o que 
é um fato relativamente raro. Dificilmente uma pessoa 
pode sustentar sintomatologia coerente com 
determinado transtorno psiquiátrico por muito tempo. 
A omissão de sintomas (dissimulação), em 
contrapartida, ocorre com bastante frequência. Nesse 
caso, o paciente omite seus sintomas por medo do 
tratamento (p. ex., internação) ou como consequência 
da sua atitude de desconfiança em relação ao 
examinador. Mesmo que o paciente procure ser 
sincero, poderá omitir importantes informações por 
mecanismos de defesa inconscientes (exemplos: 
negação, racionalização). 
 Com frequência, o paciente psiquiátrico vai 
acompanhado à entrevista. Quando isso ocorre, deve-
se ouvi-lo em primeiro lugar, para, depois, sempre na 
presença dele, ouvir o acompanhante. Se o paciente 
se mostrar ansioso, desconfiado, solicitando a 
presença do acompanhante no início da entrevista, 
Semiologia do paciente psiquiátrico 
esta deve ser tolerada, até que ele sinta o mínimo de 
tranquilidade que lhe possibilite ficar a sós com o 
examinador 
No caso de uma criança, alguns psiquiatras preferem 
entrevistar primeiro os pais dela e, em um segundo 
encontro, a própria. Outros acreditam que a entrevista 
com todos os familiares possibilita, desde o início, a 
observação de como interagem entre si, e 
Quando somente um dos pais comparece à consulta, 
um esforço deve ser feito para que o outro compareça 
em uma próxima entrevista. É importante que ambos 
estejam envolvidos na avaliação e no tratamento da 
criança, mesmo que estejam separados, a não ser 
que um deles não participe de modo algum da vida do 
filho. 
Entre a entrevista livre e a dirigida, encontra-se a 
semidirigida. O método é deixar que o relato se 
desenvolva livremente, sem interrompê-lo. Isso não 
quer dizer que perguntas não sejam permitidas. Deve-
se evitar ficar preso a um interrogatório sistemático, 
interromper as associações de ideias feitas 
 Exame Psiquiátrico pelos pais sem valorizá-las e 
antecipar-se com explicações, conselhos e respostas. 
O local da entrevista deve ser em um ambiente que 
resguarde a privacidade do paciente. Evidentemente, 
ele não se sentirá encorajado a revelar aspectos 
íntimos de sua vida em um local onde a privacidade 
não esteja assegurada. Da mesma maneira, é 
importante que o profissional fale ao paciente de seu 
compromisso de guardar sigilo 
Na realização da anamnese, é fundamental permitir 
que o paciente conte sua história com as próprias 
palavras e na ordem que ele escolher. À medida que 
ele faz seu relato, o examinador deve reconhecer os 
momentos nos quais pode introduzir questões 
relevantes para a anamnese e o exame psíquico. O 
erro mais comum na obtenção de uma história 
psiquiátrica é a interferência inoportuna do médico no 
relato do paciente, tentando organizar a entrevista 
com um número excessivo de indagações, ou para 
seguir o roteiro clássico de anamnese 
Geralmente, o paciente (ou acompanhante) espera 
que o médico, ao fim da entrevista, diga alguma coisa 
sobre o que ele tem, e lhe dê esclarecimentos e 
orientações sobre o tratamento a ser seguido. O plano 
geral da assistência proposta deve ser feito da 
maneira mais clara possível, no nível de compreensão 
do paciente. O uso de termos técnicos deve ser 
sempre evitado. Por exemplo: "Creio que posso ajudá-
lo a recuperar-se desse desânimo, da falta de sono e 
de apetite e dos pensamentos ruins de que o senhor 
me falou:' 
 Caso o médico não esteja seguro do diagnóstico, é 
preferível que ele faça novas entrevistas antes de 
começar o tratamento, desde que não seja, 
obviamente, um caso de emergência psiquiátrica. Por 
exemplo: "Como o senhor disse, seu problema parece 
ser psicológico, mas acho necessário outra entrevista 
para esclarecer melhor o seu caso 
EXAME PSÍQUICO 
 O exame psíquico consiste na avaliação do estado 
mental do paciente no momento da entrevista. É feita 
pela observação cuidadosa do seu comportamento, 
pela relação que ele estabelece com o examinador e 
pela pesquisa de sinais e sintomas psicopatológicos, 
ao longo de todo o seu período de permanência no 
local do exame. Sua importância é comparável à do 
exame físico para os outros ramos da medicina. 
 Há, contudo, uma particularidade fundamental: 
diferentemente das outras áreas nas quais, com 
frequência, pode-se recorrer a aparelhos e testes 
laboratoriais para confirmar os achados clínicos, não 
se dispõe, na maioria das vezes, de recursos 
complementares que objetivem e confirmem as 
impressões colhidas no exame psíquico. Essas 
impressões são, muitas vezes, duplamente subjetivas, 
ou, melhor, intersubjetivas. Elas são obtidas a partir do 
que o médico captou subjetivamente das queixas do 
paciente. Ambos, médico e paciente, estão sujeitos a 
contínuas e recíprocas influências, que podem 
interferir e modificar o comportamento de cada um. 
Tais influências fazem com que um mesmo paciente 
examinado por outro médico tenha seu estado mental 
avaliado diferentemente, assim como um examinador 
pode avaliar o estado mental de seu paciente de 
maneira diferente, dias ou mesmo horas após o 
primeiro exame 
Outras dificuldades na realização do exame psíquico 
merecem ser mencionadas. Nem sempre o paciente 
está disposto a revelar suas queixas. Às vezes, 
procura esconder e dissimular seus sintomas, exigindo 
do examinador grande perspicácia e experiência para 
apreendê-los 
Muitas manifestações aparentemente psicopatológicas 
podem ser apenas expressão de condutas ditadas por 
subculturas diferentes daquela na qual o psiquiatra 
vive. |Exemplo.: O perigo dessa atitude pode ser 
exemplificado pelo estudo feito por Murphy em um 
grupo de pacientes que cometeram suicídio. Verificou-
se que a maioria deles foi vista por clínicos 6 meses 
antes de suas mortes. Não só as queixas depressivas 
passaram despercebidas, como também foram 
prescritos sedativos para suas queixas de insônia, em 
quantidade suficiente para transformar-se em dose 
letal, caso o paciente resolvesse ingeri-los de uma só 
vez. É frequentemente subestimada a importância de 
se distinguir se um paciente está deprimido ou apenas 
sedado, ou mesmo vivendo uma tristeza normal, 
compreensível, diante das limitações e dos 
sofrimentos impostos pela doença física. Isso pode ser 
tão grave quanto confundir angina com dispepsia. 
 Assim como a angina denuncia o risco de um infarto 
do miocárdio, o mesmo faz a depressão em relação 
ao risco de suicídio. O exame psíquico detalhado 
constitui uma função do especialista, mas, de modo 
resumido deve ser um instrumento semiológico a ser 
utilizado por todo médico. Assim, tal procedimento 
deve ser parte integrante de todo exame clínico 
A observação atenta da aparência e do 
comportamento do paciente, de sua maneira de 
relacionar-se com o examinador e do que comunica 
espontaneamente já oferece grande parte dos dados 
necessários à avaliação das funções psíquicas. 
Perguntas específicas e testes simples, realizados 
oportunamente, complementam o exame psíquico: 
1. Avaliação geral - Aparência –Fácies 
– Aparência descuidada, depressiva, bem 
 2. Relação com o examinado 
r 3. Consciência / lucidez - Alterações quantitativas 
da consciência vão da ligeira diminuição do nível de 
consciência ao coma profundo. 
 4. Atenção - Capacidade dese concentrar em um 
determinado setor do campo da consciência 
- abriu a porta e ele não olhou, se aproxima e ele não 
olha, chama e ele não olha 
. 5. Orientação - Capacidade de uma pessoa saber 
quem ela é e de localizar-se no tempo e espaço. 
 6. Pensamento - (Ex. pensamento esquizofrênico) 
Começa e termina a linha de pensamento, com ideias 
confusas, e com delirium, pensa que está sendo 
percebido 
7. Memória -É a capacidade de recordar, ou seja, de 
reviver estados de consciência anteriores, reconhecê-
los como tais e localizá-los no tempo e no espaço. A 
memória é dividida em: memória de fixação 
(capacidade de registrar e fixar o material mnêmico) e 
memória de evocação (capacidade de retomar à 
consciência o que foi apreendido e conservado). 
Utiliza-se também a divisão segundo o tempo de 
duração da lembrança: memória recente (para fatos 
recentes, ocorridos há minutos, dias ou semanas) e 
remota (para fatos ocorridos há meses ou anos). 8. 
Afetividade - compreende um conjunto de vivências 
que abrange desde as mais simples sensações de 
prazer e desprazer (como, por exemplo, a dor) até 
sentimentos complexos, como os religiosos e os 
estéticos. 
Pede para ele repetir 3 palavras minutos depois da 
entrevista 
9. Senso-percepção - é a capacidade de uma pessoa 
apreender as impressões sensoriais, dando-lhes um 
significado. Essa apreensão depende do tipo do 
estímulo, da higidez dos órgãos sensoriais e da 
integridade do sistema nervoso central, sendo também 
influenciada por várias funções psíquicas, como a 
vontade, a afetividade e a inteligência. 
Ouve, ou ver outra voz ou outra pessoa ? 
Ta ouvindo o que ? 
 10. Vontade - É a disposição que uma pessoa tem 
para a ação, a partir de uma escolha ou decisão sua. 
 11. Psicomotricidade e atividade motora - Conjunto 
de seus gestos e movimentos. 
 12. Inteligência - É a capacidade de adaptar o 
pensamento às necessidades do momento ou de 
adquirir novos conhecimentos. 
Pode está prejudicada por algum trauma ou não 
Avalia o humor 
EXAME FÍSICO 
O exame físico deve ser parte integrante do exame 
psiquiátrico, mesmo quando o paciente apresenta 
apenas sintomas psiquiátricos. Os sintomas 
psicopatológicos não são exclusivos das doenças 
psiquiátricas, podendo estar presentes em diferentes 
doenças orgânicas. Eles podem, às vezes, construir a 
primeira exteriorização clínica de uma doença 
orgânica. 
Nem sempre o paciente psiquiátrico permite que o 
médico faça o exame físico. Alguns se mostram pouco 
cooperativos, outros desconfiados com a aproximação 
física do médico, outros hostis ou apresentam atitude 
francamente agressiva. Nessas situações, não é 
aconselhável insistir, postergando-se o exame para 
um momento mais adequado. Quando não é possível 
realizá-lo por completo e não se têm maiores dados 
sobre o paciente (situação relativamente frequente 
nas emergências psiquiátricas), a observação 
cuidadosa e atenta do paciente passa a ter uma 
importância crucial. 
 No exame físico geral, têm grande importância para o 
diagnóstico diferencial psiquiátrico: Estado geral do 
paciente. Se está aparentemente saudável ou 
demonstra sinais físicos de doença crônica ou aguda. 
Estado de nutrição. Se aparenta emagrecimento; se 
obeso, observar a distribuição da adiposidade 
(diagnóstico diferencial síndrome de Cushing) 
. Pele. Coloração e eventuais lesões; observar 
cicatrizes e equimoses que estejam relacionadas com 
autoagressão, crises epilépticas e uso de drogas; 
icterícia. Estatura e constituição. Observar se o 
paciente é excessivamente alto ou baixo, se apresenta 
simetria e proporção corporais e presença de 
deformidades. Caracteres sexuais secundários. 
A voz, a implantação dos cabelos, o tamanho dos 
seios, se estão de acordo com a idade e o sexo do 
paciente. Postura, atividade psicomotora e marcha. 
Sinais de desconforto, cansaço e dor. 
Sudorese, dispneia, posições antálgicas. Odor do 
corpo e da respiração. Pode fornecer importantes 
dados diagnósticos. 
 Falta de higiene corporal, perda do controle 
esfincteriano, hálito cetônico, alcoólico são dados 
importantes. No entanto, deve-se evitar um erro 
frequente: admitir que o hálito alcoólico indique que a 
ingestão alcoólica seja responsável por todos os 
sintomas e sinais neurológicos e psicopatológicos. 
 Os alco ante verificar sinais vitais: temperatura, 
pressão arterial e pulso radial. No exame físico do 
paciente psiquiátrico, a avaliação neurológica tem 
particular importância, sobretudo quando há 
comprometimento das funções psíquicas: consciência, 
atenção, orientação, memória, inteligência; e 
determinados distúrbios da senso-percepção 
(alucinações visuais e as acompanhadas de cefaleia, 
ilusões e distorções) 
 
 
Com o diagnóstico e aceitação da doença, começa a 
tomada de decisão de quem será o cuidador principal 
entre os familiares, com a influência de diversos 
fatores referentes à história familiar. Os filhos 
justificam-se pelo lugar que ocupam na família. Um 
porque é o filho mais velho, outro porque é o líder, 
outro porque é solteiro, uma porque é a filha mais 
nova, outros porque foram abandonados. 
Constatamos que o conflito em torno de quem vai 
cuidar ocorre mais entre os filhos, visto que os 
esposos se sentem na obrigação de cuidar. Muitas 
vezes os familiares não entram em um consenso e um 
profissional, que não faz parte dessa família, se torna 
um cuidador principal. Em muitos cuidadores não 
familiares podemos perceber sentimentos antagônicos 
em curto espaço de tempo: amor e raiva, paciência e 
intolerância, carinho, tristeza, irritação, desânimo, 
pena, revolta, insegurança, negativismo, solidão, 
dúvida quanto aos cuidados, medo de ficar doente 
também, medo de o paciente estar sofrendo, medo de 
o paciente morrer 
Segundo Karsch (2003), em 98% dos casos 
pesquisados, o cuidador era alguém da família, 
predominantemente do sexo feminino (92,9%). A 
maior parte era formada de esposas (44,1%), 
seguidas pelas filhas (31,3%); as noras e as irmãs não 
foram freqüentes. A faixa etária de 59% dos 
cuidadores estava acima de 50 anos e 41% tinham 
mais de 60 anos. Os dados mostraram, também, que 
39,3% de cuidadores, entre 60 e 80 anos, cuidavam 
de 62,5% de pacientes da mesma faixa etária, o que 
mostra que pessoas idosas estão cuidando de idosos 
As alterações no corpo e na saúde, após o início das 
atividades como cuidador, variaram entre as físicas, 
como aparecimento de dores no corpo, principalmente 
na coluna, e alterações psicológicas e sentimentais 
como estresse, depressão, angústia e aumentos das 
preocupações, que ela também apresentava de forma 
exacerbada, principalmente nas suas visitas 
recorrentes e frequentes a UBS. As observações 
gerais dos cuidadores sobre o processo de cuidar de 
alguém doente variaram entre os que acreditaram que 
estava bom e estavam conformados com a situação, e 
aqueles que relataram ser uma questão de obrigação, 
carinho e responsabilidade. Ao meu ver, ela 
considerava o ato de cuidar como sendo uma 
obrigação. 
O cuidador familiar precisa ser alvo de orientação e 
receber em casa periódicas visitas de profissionais, 
médico, pessoal de enfermagem, de fisioterapia e 
outras modalidades de supervisão e capacitação. Este 
apoio é fundamental quando se trata de um casal de 
idosos, em que o cônjuge menos lesado assume os 
cuidados do outro, que foi acometido por uma súbita e 
grave doença incapacitante. E foi exatamente através 
de visitas periódicas médicas, de enfermagem, de 
psicóloga, odontológicas e do agente comunitário que 
foi baseado nossa intervenção para com essa família. 
Fazendo com que fosse abordado: higiene bucal; 
controle de pressão arterial e glicemia, visto que além 
da esposa ser hipertensa, o paciente é hipertenso e 
diabético; e o quadro emocional da cuidadora, para 
melhor estabilização 
A ele competem as seguintes atribuições:↪ Ajudar no cuidado corporal: cabelo, unhas, pele, 
barba, banho parcial ou completo, higiene oral e 
íntima; 
 ↪ Estimular e ajudar na alimentação; ↪ Ajudar a sair 
da cama, mesa, cadeira e a voltar; 
 ↪ Ajudar na locomoção e atividades físicas apoiadas 
(andar, tomar sol, movimentar as articulações); ↪ 
Participar do tratamento diretamente observado 
(TDO); 
↪ Fazer mudança de decúbito e massagem de 
conforto; 
↪ Servir de elo entre o usuário, a família e a equipe de 
saúde; 
Administrar medicações, exceto em vias parenterais, 
conforme prescrição; 
 ↪ Escutar, estar atento e ser solidário com a pessoa 
cuidada; 
↪ Comunicar à equipe de saúde as intercorrências; 
 ↪ Encaminhar solução quando do agravamento do 
quadro, conforme orientação da equipe; 
 ↪ Dar suporte psicológico aos pacientes em AD. O 
vínculo afetivo que se estabelece no ato de cuidar é o 
que verdadeiramente importa, devendo ser buscado e 
aprimorado durante todo o cuidado realizado no 
domicílio. É importante buscar a participação ativa da 
pessoa em todo seu processo de saúde–doença 
sendo sujeito, e não apenas objeto do cuidar. 
Faz-se necessário, ainda que os profissionais de 
saúde ofereçam aos cuidadores, orientações 
Importância da saúde do cuidador 
necessárias ao cuidado, principalmente em relação às 
pessoas portadoras de doenças crônicas não 
transmissíveis de quem estão cuidando, que 
frequentemente acometem idosos. Devem, ainda, 
proporcionar atenção à saúde dos cuidadores, 
considerando que a atividade de cuidar de um idoso 
dependente, é desgastante e implica riscos à saúde 
mental do cuidador. Assim, a saúde física e mental do 
cuidador é tão importante quanto à do ser cuidado. 
 Nesse sentido, é preciso preservar ambas, para que 
possam prestar um atendimento adequado, 
contribuindo assim, para a qualidade de vida destes, 
levando em consideração que muitos deles sofrem 
vivenciam situações estressantes. 
 
 
 
A bebida alcoólica é uma substância psicoativa 
(modifica o funcionamento do cérebro) que admite 
dependendo da dose, da frequência e das 
circunstâncias um uso sem problemas. No entanto, 
sua utilização de forma inadequada pode trazer 
graves problemas, tanto orgânicos como psicológicos 
e sociais. 
O abuso de álcool atinge cerca de 10 a 15% dos 
adultos no Ocidente, além de ser a substância 
psicoativa mais consumida no mundo todo. Dados 
epidemiológicos disponíveis sobre o consumo de 
drogas no Brasil caracterizam o uso abusivo de álcool 
como um grave problema de saúde pública 
Beber em binge é um conceito utilizado para se referir 
ao consumo de álcool em grandes quantidades e em 
pouco tempo, sendo para homens a quantidade de 5 
doses em 2 horas e para mulheres 4 doses nestas 
mesmas horas, este tipo de consumo tem elevados 
custos sociais e danos para a saúde. Alguns fatores 
influenciam nos efeitos do “beber em binge” como: 
peso do indivíduo, idade, velocidade de consumo, 
presença de alimento no estômago, número de doses 
consumidas. Uma dose ou unidade de álcool é o 
equivalente a 10g de álcool puro (etanol), de modo 
que, para obter a unidade equivalente da bebida a 
qual a pessoa está fazendo uso, é necessário 
multiplicar a quantidade de bebida pela sua 
concentração alcóolica 
 
ESTRUTURA QUIMÍMICA E SOULIBILIDADE 
O álcool etílico é um composto orgânico incolor, 
volátil, possui estrutura molecular CH3CH2OH, em 
que é formado a partir da quebra de açúcar quando 
em processo de fermentação de um produto como 
frutas amadurecidas. Considerado um solvente 
altamente hidrossolúvel, o álcool tem por afinidade 
acumular-se em órgãos que possuem maior 
quantidade de líquido, dentre eles destacam- se o 
cérebro, pulmões e rins. Nos demais órgãos essa 
concentração alcoólica se encontra em menor 
quantidade 
Ref.: Neurologia Harisson 
No cérebro, o álcool afeta quase todos os sistemas 
neurotransmissores, com ações agudas que 
frequentemente são o oposto daquelas observadas 
após desistência depois de um período de uso pesado 
de álcool. As ações mais proeminentes estão 
relacionadas com estimulação da atividade do ácido 
gamaaminobutírico (GABA), especialmente nos 
receptores de GABAA. 
 O aumento desse complexo sistema do canal de cloro 
contribui para efeitos anticonvulsivantes, indutores do 
sono, ansiolíticos e de relaxamento muscular de todos 
os fármacos de estimulação de GABA. O álcool 
administrado de maneira aguda produz uma liberação 
de GABA e o uso continuado dessa droga aumenta a 
densidade dos receptores GABAA, enquanto estados 
de abstinência do álcool são caracterizados por 
reduções da atividade relacionada com GABA. 
Também igualmente importante é a capacidade do 
uso agudo do álcool de inibir receptores de glutamato 
excitatórios do aspartato N-metil-Daspartato (NMDA), 
enquanto a ingestão crônica de bebida e a desistência 
estão associadas a uma suprarregulação dessas 
subunidades excitatórias do receptor. 
As relações entre atividade maior de GABA e 
atividade reduzida de NMDA durante intoxicação 
aguda e ações GABA reduzidas com ações de NMDA 
aumentadas durante abstinência de álcool explicam 
grande parte da intoxicação e do fenômeno de 
abstinência. Assim como com todas as atividades 
prazerosas, a ingestão aguda de álcool aumenta os 
níveis de dopamina no cérebro, especialmente no 
tegmento ventral e regiões cerebrais relacionadas e 
seu efeito desempenha um papel importante no uso, 
desejo de e recidiva continuada de álcool. As 
alterações nas vias da dopamina também estão 
ligadas a aumentos nos "hormônios do estresse'', 
como cortisol e hormônio adrenocorticotrófico (ACTH), 
durante intoxicação e reduções desses hormônios 
durante a abstinência. 
Outras alterações neuroquímicas importantes incluem 
aumentos nos níveis sinápticos de serotonina durante 
intoxicação aguda e suprarregulação subsequente de 
receptores da serotonina. 
 
ALCOOL E AS ALTERAÇÕES DE CONSIÊNCIA 
O termo consciência pode ser definido como o perfeito 
conhecimento de si mesmo e do meio ao redor. 
Portanto, as alterações da consciência basicamente 
dividem-se em dois tipos: (1) as alterações do estado 
de alerta do indivíduo e (2) as alterações nas esferas 
afetivas e cognitivas. 
Consequências neuropsicológicas do 
alcoolismo 
Estas alterações são muitas vezes difíceis de 
distinguir e contínuas chegando ao estágio final que é 
o coma, quando o indivíduo não demonstra qualquer 
percepção de si ou do ambiente. Portanto, coma pode 
ser definido como a ausência ou extrema diminuição 
do estado de alerta mesmo frente a estímulos 
externos (p. ex., sonoros, dolorosos etc.), em que 
paciente permanece não responsivo e de olhos 
fechados. Por fim, o termo delirium refere-se a um 
estado de alteração da consciência de uma forma 
mais global (e não somente do estado de alerta), em 
que figuram o déficit de atenção associado a 
alterações perceptivas (p. ex., alucinações), discurso 
incoerente e hipo ou hiperatividade motora 
O estado de alerta depende da perfeita integração 
entre estruturas do córtex cerebral, diencéfalo e tronco 
cerebral. Entre estas estruturas o sistema reticular 
ativador ascendente (SARA) figura como umas das 
fundamentais; este sistema é localizado na região 
tegmental paramediana da porção posterior da ponte 
e mesencéfalo e estende-se para regiões do tálamo e 
hipotálamo. O SARA mantém o estado de alerta por 
meio de interações polissinápticas entre os seus 
componentes e os hemisférios cerebrais. Portanto, 
qualquer transtorno na interação entre o SARA e os 
hemisférios cerebrais pode levar a alterações da 
consciência 
O álcool relaxa os músculos na faringe, o que pode 
causar roncos e exacerbar a apneia do sono; sintomas 
dessa última estão presentes em 75% dos homens 
alcoolistas com mais de 60 anos de idade. Os 
pacientes também podem ter sonhos proeminentes e 
algumas vezes perturbadores. Todos essesproblemas 
de sono são mais pronunciados nos alcoolistas e sua 
persistência pode contribuir para a recidiva 
Outra consequência comum do álcool é o prejuízo do 
discernimento e da coordenação, aumentando o risco 
de acidentes e traumatismos; nos EUA, 40% dos 
usuários de álcool em algum momento dirigiram 
intoxicados por álcool. 
O alcoolismo pode acarretar uma série de prejuízos 
cognitivos, principalmente déficits de aprendizagem e 
memória, capacidade visuo-espacial, habilidades 
percepto-motoras, abstração e resolução de 
problemas, funções associadas às regiões frontais e 
fronto-têmporo-parietal. As alterações no córtex 
préfrontal de alcoolistas tendem a prejudicar o 
processo de tomada de decisões, fazendo com que o 
paciente escolha caminhos mais atraentes que lhe 
proporcionem um prazer imediato, ou mesmo a busca 
de alívio imediato de sintomas que estão causando 
sofrimento, como, por exemplo, seguir bebendo ao 
invés de manter-se abstinente. O paciente adota um 
comportamento sem levar em consideração as 
consequências futuras de suas atitudes 
. 
Alteração neuropsicológica 
O álcool pode causar, em curto prazo, perturbações 
no funcionamento cerebral. Pequenas doses podem 
ocasionar dificuldades motoras, tempo maior de 
reação aos estímulos e decréscimos na memória; 
prejuízos reversíveis quando em sobriedade. Contudo, 
o uso prolongado ou em grandes quantidades tem 
potencial para gerar danos permanentes no tecido 
cerebral, resultando em prejuízos que persistem 
mesmo após um longo período de abstinência. O 
álcool é considerado um depressor do sistema 
nervoso central porque, em doses moderadas a altas, 
deprime os disparos neurais. 
Com doses moderadas o indivíduo experimenta vários 
graus de comprometimento das habilidades 
cognitivas, perceptuais, verbais e motoras. O aumento 
da concentração de álcool no sangue torna os efeitos 
da intoxicação mais intensos, podendo afetar a função 
do cerebelo, provocando desequilíbrio, dificuldades de 
coordenação e articulação da fala. 
Doses mais elevadas podem provocar perda de 
consciência e, se os níveis sanguíneos atingirem 
0,5%, há risco de morte por depressão respiratória. A 
intensidade desses danos varia conforme a 
quantidade de álcool ingerido, a idade, o gênero, a 
escolaridade, o histórico familiar de consumo de 
bebida, exposição neonatal, entre outros fatores. 
O uso crônico do álcool pode produzir danos cerebrais 
como a Síndrome de Wernicke-Korsakoff: transtorno 
caracterizado por significativa perda de memória, 
déficits motores e sensoriais, demência, profunda 
amnésia para eventos recentes e passados, 
desorientação no tempo e espaço, ausência de 
insight. Esse transtorno é causado pela deficiência de 
tiamina (vitamina B1); alguns estudos relataram uma 
série de lesões subcorticais e atrofia cortical 
O abusador de álcool, durante o período de 
intoxicação, tende a apresentar um estado de 
confusão mental e diminuição do nível de atenção. O 
álcool também prejudica a capacidade de julgamento, 
isto é, independente da pessoa ter bebido muito ou 
pouco, ela apresentará falhas em sua coordenação 
motora que geralmente não apresentaria se estivesse 
sóbria. Ainda, o álcool afeta os centros emocionais do 
sistema límbico, fazendo com que usuários crônicos 
tenham a tendência a desenvolver transtornos de 
ansiedade e depressão, podendo chegar até ao 
suicídio. Os efeitos emocionais e físicos do álcool 
geralmente contribuem para problemas familiares e 
conjugais que incluem violência doméstica 
 
 
Quando o assunto envolve álcool e família requer um 
cuidado especial devido à fragilidade que existe na 
união dos membros causada pelo distanciamento 
emocional do dependente. Isso caracteriza a 
destruição do lar, onde a família por não saber lidar 
Relação do álcool com a familia 
com a situação, ignora o alcoólatra ou até mesmo se 
tornam vítimas da violência. Nesta situação, os 
cuidados devem estar voltados, não somente para o 
alcoólatra, mas para toda a família 
. O vício pelo álcool atinge um maior número de 
indivíduos do sexo masculino em que a parceira tenta 
manter a união com o companheiro por motivos da 
constituição familiar, onde envolvem os filhos, os 
momentos de alegria, a simples concepção religiosa 
da união, ou até mesmo pelo fato de ser mulher e 
procurar manter a dignidade perante a sociedade. No 
entanto, os filhos são de fato os membros da família 
de grande alvo para o alcoolismo devido à convivência 
em um lar desestruturado, como a separação dos pais 
ou o simples fato de conviver com o pai alcoólatra 
Aproximadamente 60% do risco de distúrbios 
decorrentes do uso de álcool são atribuídos aos 
genes, como indicado pelo risco quatro vezes maior 
de uso abusivo de álcool e dependência em filhos de 
alcoolistas (mesmo se essas crianças forem adotadas 
no início da vida e forem criadas por não alcoolistas) e 
um risco maior em gêmeos idênticos se comparado 
com gêmeos fraternos de alcoolistas 
Outra característica geneticamente influenciada, uma 
baixa sensibilidade ao álcool, afeta o risco de 
alcoolismo pesado e pode funcionar, em parte através 
de variações nos genes relacionados com canais de 
potássio, GABA, sistemas nicotínico e de serotonina. 
Uma baixa resposta por drinque é observada no início 
da carreira de ingestão de bebidas e antes de os 
distúrbios decorrentes do uso de álcool 
desenvolverem-se. Todos os estudos de 
acompanhamento demonstraram que essa 
necessidade por doses mais altas de álcool para 
atingir efeitos desejados prevê futuro alcoolismo 
pesado, problemas com álcool e distúrbios 
decorrentes do uso de álcoo 
O alcoolismo dentro de uma família traz uma grande 
dose de estresse, transformando-se rapidamente 
numa doença de todo o grupo familiar. O autor 
descreve um padrão sequencial da maioria das 
mulheres casadas com alcoolistas, com base nos 
fatores mais recorrentes de início vem à negação do 
problema, em seguida as tentativas de controlar ou 
impedir o comportamento problemático de seu 
esposo, a família vai se isolando dos contatos sociais, 
permanecendo a maior parte do tempo em casa. Mais 
tarde, a esposa começa a perceber que suas 
tentativas e estratégias para que o comportamento 
problemático de seu esposo desapareça não estão 
funcionando. Possivelmente neste momento começa a 
temer pela própria sanidade por vezes se sentindo 
desesperançada frente ao caos familiar. 
Na prática, os problemas podem estar vinculados aos 
aspectos financeiros, como falta de pagamento do 
aluguel, escola dos filhos, despesas cotidianas 
relacionadas à alimentação, transporte etc. Como aos 
danos físicos que podem ser causados por atitudes 
violentas, transtornos com a vizinhança em função de 
desajustes de conduta, ausências constantes e crises 
de ciúmes 
Complicações Sociais do Ato de Beber 
O fracasso que o álcool ocasiona ao indivíduo deixa-o 
impossibilitado de realizar seu papel na sociedade, 
seja no ambiente familiar, no trabalho, na vida 
financeira e no trânsito, tornando-se trágico, não 
somente para o dependente, mas para todos que 
vivem a seu redor. As complicações podem acontecer 
desde o primeiro contato com a bebida, causando 
ressaca, a uso frequente, sendo um dos principais 
motivos de perda do emprego. A acessibilidade da 
substância está relacionada à disponibilidade que a 
população tem para com a bebida alcoólica, devido à 
facilidade da comercialização. Segundo os dados 
registrados pelo Departamento Nacional de Trânsito, 
cerca de 50% de acidentes estão relacionados à 
ingestão de álcool. 
 Para o bebedor manter o uso da bebida é necessário 
um alto gasto, onde começa a ter um descontrole 
financeiro. Daí por diante, as demais complicações 
surgem com maior facilidade, como o empréstimo feito 
pela família para pagar as dívidas, devido não ter mais 
condições para arcar com as despesas. Tudoisso 
leva a um desequilíbrio, envolvendo todos a sua volta, 
sendo que a desonestidade é um fator resultante do 
uso do álcool