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DESCRIÇÃO A gestação desencadeia diversas adaptações no corpo feminino e o acompanhamento nutricional permite um bom desfecho tanto para a mãe quanto para o feto. PROPÓSITO Compreender os diversos processos de ajuste fisiológico na gestação e a dinâmica mãe/feto e suas consequências, que capacitarão o nutricionista e nortearão suas condutas durante o acompanhamento do pré-natal. PREPARAÇÃO Antes de iniciar o conteúdo deste tema, tenha em mãos uma calculadora, papel e caneta. OBJETIVOS MÓDULO 1 Identificar os ajustes fisiológicos na gestação e a descrição da avaliação antropométrica nutricional MÓDULO 2 Descrever a avaliação dietética e as recomendações nutricionais na gestação MÓDULO 3 Descrever as patologias associadas à gestação INTRODUÇÃO Neste tema, vamos entender as mudanças fisiológicas ocorridas no corpo feminino durante a gestação, suas principais consequências e interferências na nutrição materna e no desenvolvimento fetal. Aprenderemos também sobre a avaliação antropométrica e as recomendações nutricionais e sobre as patologias associadas à gestação. MÓDULO 1 Identificar os ajustes fisiológicos na gestação e a descrição da avaliação antropométrica nutricional AJUSTES FISIOLÓGICOS NA GESTAÇÃO O período gestacional é composto de 37 a 42 semanas gestacionais. O primeiro trimestre se inicia na concepção e vai até a 13ª semana. O segundo trimestre vai da 14ª semana até a 27ª; e o terceiro, da 28ª até a 40ª semana e constitui o período de grande importância para o crescimento e desenvolvimento do feto. Fonte: john dory/Shutterstock Após a fecundação, o óvulo percorre a trompa de falópio em direção ao útero para sua implantação. Neste percurso, ocorre uma série de divisões celulares que darão origem ao embrião. Essa fase é chamada de blastogênese. Em seguida, ocorrerá a implantação do óvulo na parede uterina, inicia-se assim, a fase embrionária, onde continua a replicação celular associada à hipertrofia celular, dando origem aos órgãos. O embrião começa a adquirir o aspecto fetal humano. A partir do 3º mês de gestação, começa a fase fetal do desenvolvimento, período caracterizado por crescimento rápido e hipertrofia celular. Por serem fases de intensa divisão, replicação e hipertrofia celulares, alguns nutrientes são essenciais. São eles: Ácido fólico Vitaminas B12 e A Piridoxina Riboflavina Aminoácidos Manganês Fonte: Wikipedia/Shutterstock A implantação do óvulo no endométrio dá início aos ajustes fisiológicos que permitirão a evolução da gestação. Ocorrem modificações no endométrio que darão origem à placenta. Este anexo fetal é uma estrutura esponjosa, complexa e vascularizada, com funções de: Proteção Nutrição Respiração Excreção Produção de hormônios (estrogênio e progesterona) Fonte: Sakurra/Shutterstock No início da gestação, é responsável pela produção de glicogênio, colesterol e ácidos graxos, funcionando como um reservatório para o embrião e, também, pela produção de estrogênio e progesterona responsáveis pelos ajustes iniciais da gestação. Os fluxos sanguíneos materno e fetal são independentes e separados por uma membrana muito fina chamada membrana placentária. É por meio dela que ocorrem as trocas entre mãe e concepto. A transferência dos nutrientes ocorre através dos seguintes mecanismos: DIFUSÃO SIMPLES Processo passivo, sem gasto de energia. Os nutrientes passam do meio mais concentrado (materno) para o menos concentrado (fetal). Nutrientes absorvidos: oxigênio, gás carbônico, vitaminas lipossolúveis (A, D, E e K), carboidratos com peso molecular < 1000, eletrólitos, ácidos graxos e água. DIFUSÃO FACILITADA Mesmo processo da difusão simples, porém mais rápido devido à presença de transportadores de membrana. Nutrientes absorvidos: carboidratos. TRANSPORTE ATIVO Realizado por um transportador de membrana contra um gradiente de concentração, com gasto de energia. Nutrientes absorvidos: aminoácidos, ferro, cálcio, iodo, fosfato e vitaminas hidrossolúveis. PINOCITOSE OU ENDOCITOSE Processo de invaginação da membrana englobando os nutrientes. Usado para absorção de grandes moléculas proteicas, lipoproteínas, fosfolipídios e imunoglobulina (IgG é a única que atravessa a placenta). ULTRAFILTRAÇÃO Transporte rápido de nutrientes por pressão hidrostática ou osmótica. Nutrientes absorvidos: água e solutos. O transporte de lipídeos é mais complexo. A placenta é capaz de regular a captação, a estocagem e a liberação dos lipídeos plasmáticos fetais. Altos níveis de colesterol interferem no metabolismo lipídico da placenta, podendo aumentar a síntese de esteroides (o colesterol é precursor da progesterona). PAPEL DOS HORMÔNIOS DURANTE A GESTAÇÃO Os hormônios produzidos neste período da vida (esteroides e proteínas) são responsáveis pelas modificações corporais que permitirão: Fonte: Shutterstock O DESENVOLVIMENTO DA GESTAÇÃO Fonte: Shutterstock O AMADURECIMENTO FETAL Fonte: Shutterstock O PARTO Fonte: Shutterstock A LACTAÇÃO Sua produção é influenciada pela saúde geral e pelo estado nutricional da gestante. Sua produção pode ser dividida em 2 etapas: FASE OVARIANA Até a 8ª e 9ª semanas de gestação. Produção de gonadotrofina coriônica humana (hCG), estimulando a produção de progesterona e estrogênio. FASE PLACENTÁRIA A partir da 8ª e 9ª semanas. A placenta passa a produzir esteroides em quantidades crescentes. A tabela abaixo mostra os principais hormônios da gestação e suas funções. Hormônios Fonte Efeitos principais javascript:void(0) javascript:void(0) primária de secreção Gonadotrofina coriônica humana (hCG) Células do trofoblasto da placenta Efeitos principais Permite o diagnóstico hormonal da gestação e a manutenção inicial da gravidez. Impede a rejeição imunológica do embrião e inibe a contratilidade espontânea do útero. Estimula a produção de relaxina e progesterona pelo ovário, estrogênio pela placenta e testosterona pelo testículo fetal. Importante no início quando a placenta ainda não produz progesterona e estrogênio em quantidades suficientes. Progesterona Placenta Efeitos principais Relaxa a musculatura lisa, diminuindo a contração uterina e evitando a expulsão do feto. Reduz motilidade do trato gastrointestinal (TGI). Favorece a deposição de gordura materna, náuseas, pirose, refluxo gastroesofágico e constipação intestinal. Aumenta a excreção renal de sódio (efeito natriurético). Interfere no metabolismo do ácido fólico. Estimula o apetite materno na 1ª metade da gestação. Promove o desenvolvimento mamário. Estrogênio Placenta Efeitos principais Aumenta as propriedades hidroscópicas do tecido conjuntivo (favorece crescimento uterino). Reduz as proteínas séricas favorecendo a formação de edemas. Afeta a função da tireoide. Hiperpigmentação cutânea. Modificações no metabolismo de glicídios. Alterações nos tecidos conjuntivo e vascular. Reduz o apetite na 2ª metade da gestação. Promove desenvolvimento do tecido glandular mamário e, junto com a progesterona, inibe a prolactina e, consequentemente, a produção de leite durante a gestação. Interfere no metabolismo de ácido fólico. Lactogênio placentário humano (hPL) ou Somatomamotrofina coriônica humana (hCS) Placenta Efeitos principais Ação mamotrófica, mas não está envolvido na produção láctea. Ação contrainsulínica (aumenta resistência periférica à insulina). Promove a glicogenólise (aumentando a glicemia materna). Promove a lipólise. Reduz o consumo de glicose e a gliconeogênese, favorecendo a captação de glicose e aminoácidos pelo feto. Tem ação semelhante ao hormônio do crescimento fazendo deposição de proteínas nos tecidos. Inicia o processo de lactogênese. Hormônio do crescimento Pituitária anterior Efeitos principais Eleva a glicemia. Estimula o crescimento dos ossos longos. Promove a retenção de nitrogênio. Tireoxina Tireoide Regula a velocidade da taxa metabólicabasal (TMB). Insulina Pâncreas (células β) Reduz a glicemia e promove a produção energética e síntese de gordura. Glucagon Pâncreas (células α) Eleva a glicemia pela glicogenólise. Cortisona Córtex adrenal Eleva a glicemia pela proteólise tecidual. Aldosterona Córtex adrenal Promove retenção de sódio e excreção de potássio. Renina - angiotensina Rins Estimula a secreção de aldosterona, causando a retenção de sódio e água. Aumenta a sede. Calcitonina Tireoide Inibe reabsorção óssea de cálcio. Fontes: Guyton e Hall, 2017; Accioly et al., 2009; Vasconcellos et al., 2011 . Atenção! Para visualização completa da tabela utilize a rolagem horizontal ADAPTAÇÕES METABÓLICAS TAXA METABÓLICA BASAL (TMB) A partir do 3º mês, ocorre um aumento de 15 a 20% para suprir as necessidades fetais e maternas. METABOLISMO DE CARBOIDRATOS Mesmo em situações de jejum materno, o feto requer glicose e aminoácidos em quantidades constantes. No 1º trimestre, há uma tendência à hipoglicemia e redução das necessidades de insulina devido à utilização de glicose materna pelo feto. A partir do 2º trimestre, ocorre uma resistência insulínica decorrente da ação hormonal. No 3º trimestre, a sensibilidade insulínica reduz em torno de 50% devido à ação do hPL. Essa resistência à insulina é essencial para fornecer nutrientes, preferencialmente, ao feto e para que haja o acúmulo de gordura em tecido adiposo materno. Os hormônios controladores da glicose da mãe, inclusive, a insulina, não passam para o feto, que produz sua própria insulina a partir da 9ª semana gestacional. A elevação da glicose materna estimula a produção de insulina fetal, podendo levar à macrossomia. METABOLISMO PROTEICO Os aminoácidos são necessários para o equilíbrio celular, síntese tecidual fetal e materna. A hemodiluição (aumento do volume de plasma sanguíneo, diminuindo a concentração de glóbulos) provoca redução das proteínas plasmáticas, principalmente, a albumina, facilitando a formação de edema. A deficiência de proteínas no período gestacional poderá acarretar alterações nos tecidos e estruturas dos órgãos, levando à redução do peso do concepto e modificações enzimáticas e bioquímicas. METABOLISMO LIPÍDICO Sofre influência dos hormônios da gestação (estrogênio, progesterona e lactogênio placentário humano). Ocorre maior mobilização de gordura corporal para a produção de energia materna, elevando os níveis plasmáticos de ácidos graxos, triglicerídeos, colesterol, lipoproteínas, apolipoproteínas, lipídeos totais e fosfolipídios, principalmente no 3º trimestre. ADAPTAÇÕES FISIOLÓGICAS SISTEMA DIGESTIVO Náuseas e vômitos no 1º trimestre que podem gerar anorexia e perda ponderal. Gengivas edemaciadas e hiperêmicas que sangram com facilidade. Ptialismo ou sialorreia e redução do pH salivar, que, associados ao aumento da frequência alimentar e à higiene bucal inadequada, podem levar à formação de cárie dentária. Redução da função da cárdia e do aumento da secreção de suco gástrico, favorecendo o refluxo gastroesofágico e ocasionando pirose. É comum também, além do refluxo gastroesofágico, a hérnia de hiato. O aumento do volume uterino junto à ação da progesterona lentifica o esvaziamento gástrico, retarda o trânsito intestinal e eleva a incidência de náuseas, pirose, refluxo gastroesofágico, constipação intestinal e hemorroidas. Hipotonia do intestino delgado aumenta o tempo de contato entre nutrientes e a mucosa absortiva, favorecendo a absorção de nutrientes e água. Hipotonia da vesícula biliar, com menor liberação de bile e, consequentemente, intolerância a alimentos gordurosos. SISTEMA RESPIRATÓRIO Aumento de 20% na necessidade de O2 causa hiperventilação. Hiperventilação pulmonar que reduz a pCO2 e facilita as trocas gasosas através da placenta. O crescimento do útero empurra o diafragma, tornando a respiração mais difícil. Há substituição da respiração torácica pela abdominal e a gestante fica ofegante. SISTEMA CIRCULATÓRIO E EQUILÍBRIO HIDROELETROLÍTICO Elevação do volume sanguíneo, do débito cardíaco e da frequência cardíaca. O volume sanguíneo aumenta até 50%, enquanto o volume globular sobe apenas 25% levando a uma hemodiluição e anemia fisiológica. Para manter o equilíbrio hidroeletrolítico, o sistema renina-angiotensina-aldosterona é ativado para reabsorção tubular de água. Diminuição da resposta vascular endotelial aos constritores angiotensina II e norepinefrina, e uma maior disponibilidade e susceptibilidade para o fator de relaxamento derivado do endotélio e óxido nítrico (NO), provocando vasodilatação. SISTEMA URINÁRIO O fluxo da urina é mais lento devido à compressão das veias ovarianas sobre os ureteres, aumentado a incidência de infecção urinária. Aumento do fluxo renal e de 50% da taxa de filtração glomerular para facilitar a depuração de resíduos metabólicos (ureia, creatinina e ácido úrico). A capacidade de filtração da glicose aumenta em 50%, mas sua taxa de reabsorção continua a mesma, levando a uma glicosúria fisiológica. Ocorre aumento na frequência de micção pelas alterações hormonais e pela pressão do útero na bexiga, podendo levar à incontinência urinária. Veja a seguir, de forma resumida, como ocorrem as alterações fisiológicas, nutricionais e metabólicas (↑ aumento ↓ redução e → manutenção): ALTERAÇÕES FISIOLÓGICAS ↑ volume plasmático ↑ volume de células vermelhas no sangue ↑ rendimento cardíaco ↑ água corporal javascript:void(0) ↑ taxa renal de filtração glomerular ↓ motilidade gastrointestinal ALTERAÇÕES NUTRICIONAIS ↓ do status hematológico ↑ células brancas no sangue ↓↓ albumina sérica ↓ vitamina C, Ácido Fólico e B12 ↑ caroteno sérico → ou ↓ retinol sérico ↑ tocoferol sérico ↑ excreção urinária de metabólitos, folato, niacina e piridoxina ALTERAÇÕES METABÓLICAS ↑ T3 e T4 ↑ insulina plasmática ↓ eficácia ↑ teste de tolerância à glicose anormal ↑ absorção de cálcio e ferro ↑ retenção de nitrogênio (anabolismo no 1º trimestre) ↑ ácidos graxos, triglicerídeos, colesterol, fatores de coagulação ASSISTÊNCIA NUTRICIONAL PRÉ–NATAL O objetivo do acompanhamento pré-natal é assegurar o desenvolvimento da gestação, permitindo o parto de um recém-nascido saudável, sem impacto para a saúde materna. javascript:void(0) javascript:void(0) O acompanhamento nutricional deve ocorrer em todas as consultas do pré-natal. A Organização Mundial da Saúde (OMS) recomenda, para gestantes de baixo risco, um número mínimo de 6 consultas: uma no 1º trimestre, duas no 2º e três no 3º trimestre. Para gestantes com riscos, as consultas deverão ser mensais até a 28ª semana, quinzenais entre 28 e 36 semanas e semanais no termo. Fonte: Blue Planet Studio/Shutterstock Durante o acompanhamento, são avaliados o estado nutricional da gestante e o ganho de peso durante a gestação para: IDENTIFICAR AS GESTANTES EM RISCO NUTRICIONAL. DETECTAR AS GESTANTES COM GANHO DE PESO INADEQUADO. DETECTAR PRECOCEMENTE AS CARÊNCIAS NUTRICIONAIS. REALIZAR ORIENTAÇÃO ADEQUADA A CADA CASO. AVALIAÇÃO DO ESTADO NUTRICIONAL AVALIAÇÃO ANTROPOMÉTRICA Permite identificar as inadequações prévias à gestação e o ganho de peso inadequado. Deve ser realizada em todas as consultas. Cálculo da idade gestacional Considera-se o período gestacional de 40 semanas e o arredondamento das semanas deve ser feito da seguinte maneira: 1, 2 E 3 DIAS Considerar o número de semanas completas. 4, 5 E 6 DIAS Considerar a semana seguinte. EXEMPLO 16 semanas e 4 dias = 17 semanas. javascript:void(0) javascript:void(0) Pode-se utilizar também o calendário, o disco ou a régua obstétrica. Passo a passo da avaliação antropométrica: Cálculo do IMC: PESO PRÉ-GESTACIONAL CONHECIDO Deve-se avaliar a gestante por meio dos pontos de corte do Instituto Americano de Medicina (IOM, 2009). Para o cálculo, deve ser utilizado o peso aferido no período de 2 meses antes da gestação até a 13ª semana gestacional. IMC Atenção! Para visualizaçãocompleta da equação utilize a rolagem horizontal Quadro 1: Ganho de peso recomendado (kg) na gestação segundo o estado nutricional inicial de gestantes de feto único. IMC pré- gestacional (kg/m2) Ganho de peso (kg) total até o 1º trimestre (até a 14ª semana) Ganho de peso (kg) semanal no 2º e 3º trimestres (a partir da 14ª semana) Ganho de peso (kg) total na gestação Ganho de peso mínimo (kg/sem) Baixo peso (BP) < 18,5 2,0 0,51 (0,44 – 0,58) 12,5 – 18,0 0,44 Adequado (A) 1,5 0,42 11,5 – 0,35 18,5 – 24,9 (0,35 – 0,50) 16,0 Sobrepeso (S) 25 – 29,9 1,0 0,28 (0,23 – 0,33) 7,0 – 11,5 0,23 Obesidade (O) ≥ 30 0,5 0,22 (0,17 – 0,27) 5,0 – 9,0 0,17 Fonte: Adaptado de IOM, 2009 por Accioly et al., 2009. Atenção! Para visualização completa da tabela utilize a rolagem horizontal ATENÇÃO Para gestantes de baixa estatura (< 1,47m), usar o ganho de peso mínimo para cada faixa de IMC. Avaliar atenciosamente quando o ganho ponderal for > 0,5 kg/ mês ou > 3 kg/mês, especialmente após a 20ª semana gestacional. Pode ser sugestivo de edema e Síndrome Hipertensiva da Gestação (SHG). Se a gestante já atingiu o ganho de peso total recomendado, mas ainda se encontra no 2º trimestre, usar o ganho de peso mínimo para a sua faixa de IMC até o termo. A retenção hídrica é comum na gestação e mais frequente no último trimestre. Deve- se obter o peso seco, utilizando a tabela abaixo: Tabela 1: Estimativa de peso seco a partir de edema retido. Edema Retenção de peso hídrico + Tornozelo 1 kg ++ Joelho 3 – 4 kg +++ Raiz da coxa 5 – 6 kg ++++ Anasarca 10 – 12 kg Atenção! Para visualização completa da tabela utilize a rolagem horizontal Fonte: Adaptado de Vasconcelos et al., 2011. PESO PRÉ-GESTACIONAL DESCONHECIDO Utiliza-se o peso atual e se calcula o IMC, também atual. A classificação será de acordo com Atalah (1997). Fonte: Atalah et. al., 1997. Fonte: Atalah et. al., 1997. CONSULTAS SUBSEQUENTES: Existem duas possibilidades para o acompanhamento da gestante: Acompanhamento pelo ganho de peso semanal estimado: verificar o ganho ponderal proposto e comparar com o ganho de peso real da mulher. Acompanhamento pelo gráfico de Atalah (IMC por semana gestacional): o gráfico apresenta o desenho de três curvas, que delimitam as quatro faixas para classificação do EN, como mostrado abaixo: Fonte: Adaptado de Accioly et al., 2009. Fonte: Adaptado de Accioly et al., 2009. Como vimos, a gravidez é acompanhada por alterações anatômicas e fisiológicas que afetam quase todas as funções orgânicas maternas, a fim de criar um ambiente favorável para o desenvolvimento normal do concepto. O entendimento desses ajustes é indispensável para subsidiar a conduta nutricional no pré-natal. A IMPORTÂNCIA DA ASSISTÊNCIA NUTRICIONAL NO PRÉ-NATAL: UMA VISÃO PRÁTICA VERIFICANDO O APRENDIZADO 1. O TRANSPORTE DE NUTRIENTES DA MÃE PARA O FETO ATRAVÉS DA PLACENTA É REALIZADO POR DIFERENTES MECANISMOS. CORRELACIONE OS NUTRIENTES COM SEUS RESPECTIVOS MECANISMOS DE TRANSPORTE NAS COLUNAS ABAIXO E ASSINALE A ALTERNATIVA QUE CONTÉM A SEQUÊNCIA CORRETA. A. DIFUSÃO SIMPLES ( ) VITAMINAS HIDROSSOLÚVEIS B. DIFUSÃO FACILITADA ( ) IMUNOGLOBULINAS C. TRANSPORTE ATIVO ( ) ÁGUA D. PINOCITOS ( ) GÁS CARBÔNICO E. ULTRAFILTRAÇÃO ( ) CARBOIDRATOS A) B, C, A, D, E B) C, D, E, B, A C) E, D, B, A, C D) C, D, E, A, B 2. QUAL HORMÔNIO PRODUZIDO NA GESTAÇÃO É RESPONSÁVEL PELA REDUÇÃO DA MOTILIDADE DO TRATO GASTROINTESTINAL? A) Lactogenio placentário humano B) Estrogênio C) Progesterona D) Gonadotrofina coriônica humana GABARITO 1. O transporte de nutrientes da mãe para o feto através da placenta é realizado por diferentes mecanismos. Correlacione os nutrientes com seus respectivos mecanismos de transporte nas colunas abaixo e assinale a alternativa que contém a sequência correta. A. Difusão simples ( ) Vitaminas hidrossolúveis B. Difusão facilitada ( ) Imunoglobulinas C. Transporte ativo ( ) Água D. Pinocitos ( ) Gás Carbônico E. Ultrafiltração ( ) Carboidratos A alternativa "D " está correta. A sequência acima demonstra o tipo de mecanismo de transporte relativo a cada tipo de nutriente citado. 2. Qual hormônio produzido na gestação é responsável pela redução da motilidade do trato gastrointestinal? A alternativa "C " está correta. A progesterona é responsável pelo relaxamento da musculatura lisa, causando hipotonia e, consequente, redução da motilidade do trato gastrointestinal. MÓDULO 2 Descrever a avaliação dietética e as recomendações nutricionais na gestação AVALIAÇÃO DIETÉTICA A avaliação dietética deve ser bem detalhada. Pode-se utilizar o registro alimentar, o recordatório de 24 horas ou o questionário de frequência alimentar (QFA) que rastreia melhor a ingestão de micronutrientes. Deve ser utilizado um questionário validado preferencialmente com uma população de gestantes. Veja esse modelo a seguir. Fonte: USP É necessário investigar: Tabus alimentares. Ex: grávidas evitam mamão e abóbora porque consideram "quentes" para o bebê. Padrão das refeições. Alergia e/ou Intolerância alimentar. Inclusão/exclusão de alimentos. Picamalácia (perversão do apetite. Ex: sabonete, carvão vegetal, melancia com margarina, tomate com chocolate, frutas verdes). Uso de produtos diet, light e edulcorantes. Uso de álcool e refrigerantes. Consumo de alimentos crus (toxoplasmose). Suplementos nutricionais. Fonte: Saunders C et al. O consumo dos alimentos gera consequências. Alguns devem ser eliminados da dieta e outros consumidos com moderação. CONSUMO DE BEBIDA ALCOÓLICA O consumo de álcool pode gerar alterações físicas, cognitivas e comportamentais permanentes e irreversíveis no feto. O álcool tem alta capacidade de absorção, atravessando a barreira placentária e encharcando o líquido amniótico e os tecidos fetais. Doses elevadas de álcool podem prejudicar o transporte de O2 pelo cordão umbilical. Por isso, não é recomendado o consumo de bebida alcoólica durante a gestação. TOXOPLASMOSE Causada pelo protozoário Toxoplasma Gondii (T. Gondii), transmitida através de felinos e associada ao consumo de alimentos crus, principalmente, carnes. Pode causar: alterações na retina, microcefalia, calcificações cerebrais e retardo mental, comprometimento auditivo, restrição de crescimento intrauterino e prematuridade. LISTERIOSE Agente causador é a Listeria monocytogenes, que transmite a doença através de leites e derivados não pasteurizados. As consequências da contaminação são: aborto espontâneo, parto prematuro, natimortalidade e infecções neonatais. SOJA E LINHAÇA Devem ser usados com cautela, pois contêm fitoestrógenos (ação similar ao estrogênio). CAFEÍNA É capaz de atravessar a placenta. O consumo excessivo (10 a 14 xícaras/dia) está relacionado ao baixo peso ao nascer e à má formação congênita. A recomendação, em geral, é de 2 xícaras pequenas de café/dia (100 mL). Não esquecer as bebidas, como chás, refrigerante e chocolate. CONTAMINANTES Mercúrio, chumbo, cádmio, níquel e selênio são embriotóxicos, o que pode causar danos ao sistema nervoso central do embrião. O metil mercúrio é um contaminante encontrado em peixes. Desse modo, é recomendado o consumo de peixes com baixo teor de mercúrio (anchova, sardinha, bagre, salmão, badejo, tilápia, bacalhau e truta). CHÁ A Secretaria de Saúde do Estado do Rio de Janeiro (SSERJ) contraindica o uso de chás durante a gestação através da Resolução nº 1757, de 18 de fevereiro de 2002. Entre os chás citados, estão os de erva-doce, espinheira santa, erva-cidreira, camomila e boldo – chás muito utilizados nesse período. AVALIAÇÃO FUNCIONAL PARA DEFICIÊNCIA DE VITAMINA A A vitamina A é um micronutriente essencial para diversos processos metabólicos. Sua deficiência pode ser detectada por meioda entrevista para Cegueira Noturna (XN). PROCESSOS METABÓLICOS Diferenciação celular, ciclo visual, crescimento, reprodução e sistema imunológico. Fonte: Sounders e Leal, 2014 AVALIAÇÃO BIOQUÍMICA E EXAMES COMPLEMENTARES Orientam quanto ao estado nutricional e de saúde geral da gestante. O Ministério da Saúde recomenda a avaliação de: javascript:void(0) Grupo sanguíneo e fator Rh Hemograma completo Glicemia de jejum VDRL Sorologia para Toxoplasmose (IgM e IgG), hepatite B (HbsAg) e HIV EAS e urinocultura com antibiograma Citologia cervicovaginal Coleta de cultura para GBS (cultura de Streptococcus agalactiae 35-37 semanas) Ultrassonografia e Dopplervelocimetria GESTAÇÃO GEMELAR Caso a gestação seja gemelar (dois fetos), o ganho ponderal também irá variar de acordo com o estado nutricional pré-gestacional. Quadro 2: Ganho semanal e total para gestação gemelar, segundo o IMC pré-gestacional. IMC pré- gestacional (kg/m2) Ganho de Peso (kg) Semanal Ganho de peso (kg) Total0 – 20 semanas 20 – 28 semanas 28 semanas ao parto Baixo Peso (BP) 0,560 – 0,790 0,680 – 0,790 0,560 22,5 – 27,9 < 19,8 Adequado (A) 19,8 – 26,0 0,450 – 0,680 0,560 – 0,790 0,450 18 – 24,3 Sobrepeso (S) > 26,0 – 29,0 0,450 – 0,560 0,450 – 0,680 0,450 17,1 – 21,2 Obesidade (O) > 29,0 0,340 – 0,450 0,340 – 0,560 0,340 13 – 17,1 Fonte: Luke, 2005; WHO, 1995. Atenção! Para visualização completa da tabela utilize a rolagem horizontal GESTAÇÃO NA ADOLESCÊNCIA A gravidez na adolescência representa risco nutricional e requer intervenção precoce e contínua. Gestantes jovens apresentam maior risco nutricional por se encontrarem em um estágio rápido de crescimento e desenvolvimento (ainda estão em fase de crescimento), além de haver maior necessidade de nutrientes para suportar o crescimento e desenvolvimento fetal (ACCIOLY, 2009). Fonte: Marcos Mesa Sam Wordley/Shutterstock Repercussões da gravidez na adolescência: Fonte: Arcady/Shutterstock PARA A MÃE javascript:void(0) Síndromes hipertensivas da gravidez Anemia Risco de parto prematuro Ganho de peso gestacional inadequado Placenta prévia Aumento da incidência de cesarianas Disfunção uterina Desproporção cefalopélvica Anomalias congênitas HIV Fístulas Retenção de peso pós-parto Mortalidade materna e perinatal Fonte: In-Finity/Shutterstock PARA O CONCEPTO Morbidade perinatal Mortalidade infantil Baixo peso ao nascer (BPN) e recém-nascidos de muito baixo peso no nascimento (< 1,5 kg) Recém-nascido pré-termo (RNPT) Restrição de crescimento intrauterino (RCIU) Recém-nascidos pequenos para a idade gestacional (PIG) Apgar abaixo no 5º minuto (teste feito no 1º minuto de nascimento e repetido no 5º minuto após o parto para avaliar o estado geral e vitalidade no recém-nascido) javascript:void(0) Sofrimento fetal agudo Para a avaliação do estado nutricional pré-gestacional, faz-se o cálculo do IMC e se usa a classificação do estado nutricional através das curvas de IMC para a faixa etária de 5 a 19 anos com base nas curvas da Organização Mundial da Saúde (OMS, 2007). Quadro 3: Classificação do estado nutricional de adolescentes do sexo feminino segundo IMC pré-gestacional. Valores críticos Diagnóstico nutricional Percentil Escore Z < P3 < -2 Baixo peso ≥ P3 e < P85 ≥ -2 e < +1 Adequado ≥ P85 e < P97 ≥ +1 e < +2 Sobrepeso ≥ P97 ≥ +2 Obesidade Fonte: Adaptado de Brasil, 2008. Atenção! Para visualização completa da tabela utilize a rolagem horizontal Peso: deve ser aferido em todas as consultas de pré-natal. Estatura: adolescentes que engravidam menos de 2 anos após a menarca devem ter a estatura aferida em todas as consultas, pois ainda estão em fase de crescimento. Cálculo do ganho de peso Quadro 4: Recomendação do ganho de peso segundo o estado nutricional. Estado Nutricional Inicial (IMC) Ganho de Peso (kg) total no 1º trimestre Ganho de Peso (kg) semanal médio no 2º e 3º trimestres Ganho de Peso (kg) total na gestação Ganho de Peso mínimo (kg/mês)b Baixo Peso 2,3 0,5 12,5 – 18,0 Não determinado Adequado 1,6 0,4 11,5 – 16,0 1,0 Sobrepeso 0,9 0,3 7,0 – 11,5 Não determinado Obesidade - 0,3a 7,0- 9,1 0,5 a Ganho de peso mínimo para evitar parto prematuro em obesas. b Ganho de peso mínimo quando a gestante já alcançou o ganho de peso total recomendado, mas ainda está no 2º trimestre. Fonte: Adaptado de Accioly et al., 2009. Atenção! Para visualização completa da tabela utilize a rolagem horizontal RECOMENDAÇÕES NUTRICIONAIS Objetivos: Garantir suporte às modificações estruturais e metabólicas decorrentes do período gestacional. Assegurar o ótimo crescimento e desenvolvimento fetal. Atender às reservas nutricionais do feto necessárias durante a primeira infância. Garantir adequada produção láctea, sem comprometimento do estado nutricional materno. Assegurar a saúde da nutriz . Cálculo das necessidades energéticas PASSO 1 Avaliar o EN pré-gestacional ou inicial e determinar o ganho de peso recomendado até a 40ª semana gestacional. PASSO 2 Calcular o VET (Valor Energético Total), iniciando pelo cálculo do Gasto Energético (GE), a partir da estimativa da TMB (Taxa Metabólica Basal), segundo a idade materna. Etapas para cálculo do VET VALOR ENERGÉTICO TOTAL (VET): GE = TMB × NAF Onde: TMB – Taxa metabólica basal NAF – Nível de atividade física Atenção! Para visualização completa da equação utilize a rolagem horizontal ETAPA 1 ETAPA 2 ETAPA 3 javascript:void(0) javascript:void(0) ETAPA 1 10 a 18 anos: TMB (kcal/dia) = 13,384 x peso (kg) + 692,6 ETAPA 2 18 a 30 anos: TMB (kcal/dia) = 14,81 x peso (kg) + 486,6 ETAPA 3 30 a 60 anos: TMB (kcal/dia) = 8,126 x peso (kg) + 845,6 Cálculo do peso aceitável: IMC MÉDIO (21KG/M2) X E2 Atenção! Para visualização completa da equação utilize a rolagem horizontal IMC PRÉ-GESTACIONAL BAIXO PESO Utiliza-se o peso aceitável. IMC PRÉ-GESTACIONAL ADEQUADO Utiliza-se o peso aceitável ou pré-gestacional. IMC PRÉ-GESTACIONAL SOBREPESO OU OBESIDADE javascript:void(0) javascript:void(0) javascript:void(0) Utiliza-se o peso pré-gestacional. Cálculo do peso aceitável em adolescentes: P(KG) = IMC X E2(M) IMC – valor mediano correspondente à idade Atenção! Para visualização completa da equação utilize a rolagem horizontal Cálculo do nível de atividade física: ESTILO DE VIDA SEDENTÁRIO OU LEVE 1,4 – 1,69 (média -1,53) ESTILO DE VIDA ATIVO OU MODERADAMENTE ATIVO 1,7– 1,99 (média 1,76) ESTILO DE VIDA VIGOROSO OU MODERADAMENTE VIGOROSO 2,00 – 2,40 (média 2,25) Nível de atividade física para gestantes adolescentes: Idade (anos) Atividade leve Atividade moderada Atividade pesada 10 - 11 1,45 1,70 1,95 javascript:void(0) javascript:void(0) javascript:void(0) 11 - 17 1,50 1,75 2,0 17 - 18 1,45 1,70 1,95 Fonte: Adaptado de Acccioly et al., 2009. Atenção! Para visualização completa da tabela utilize a rolagem horizontal Fonte: AXL/Shutterstock Leve Muito tempo na escola ou em atividades sedentárias; prática de esportes irregular; uso de transporte motorizados. Principais atividades de lazer são: assistir TV, ler, jogar no computador ou brincadeiras com pouca mobilidade. javascript:void(0) Fonte: Rabbitmindphoto/Shutterstock Pesada Caminhadas de longas distâncias; uso de bicicleta; envolvimento em ocupações que demandam muita energia; prática de esporte que demandam muita energia; esforço físico por várias horas e dias da semana. VET = GE + ADICIONAL ENERGÉTICO (AE) Atenção! Para visualização completa da equação utilize a rolagem horizontal DISTRIBUIÇÃO ENERGÉTICA DIÁRIA 1º trimestre (IG < 14 semanas): 85 kcal/dia 2º trimestre (IG ≥ 14 a < 28 semanas): 285 kcal/dia 3º trimestre (IG ≥ 28 semanas): 475 kcal/dia javascript:void(0) ATENÇÃO Como muitas mulheres não iniciam o pré-natal no 1º trimestre, soma-se o AE de 85 kcal/dia (1º trimestre) ao AE de 285 kcal/dia (2º trimestre), o que dá um AE de 360 kcal/dia. CÁLCULOINDIVIDUALIZADO 1. Para um ganho de 12 kg são necessárias 77.000 kcal, logo: 1 kg → 6417 kcal 2. Obtida a energia total, divide-se pelo número de dias que faltam até o termo (40ª semana) e adiciona-se ao GE, obtendo-se o VET TOTAL. EXEMPLO Gestante de 26 anos, empregada doméstica, idade gestacional de 15 semanas. Peso pré- gestacional: 57 kg. Peso atual: 59,1 kg. Altura: 1,65 m. 1º passo: Avaliação do estado nutricional pré-gestacional segundo o IMC: IMC = 57(1,65)2 = 20,94 → ADEQUADO Atenção! Para visualização completa da equação utilize a rolagem horizontal Avaliação do ganho de peso gestacional (ver quadro 1): Ganho de peso até a 15ª semana: 2,1 kg Ganho estimado até o final da gestação: 0,4 kg/semana × 25 semanas=10 Kg Ganho de peso total = 2,1 +10 =12,1 Kg (está dentro da faixa de 11,5 a 16 kg correspondente a gestantes com IMC pré-gestacional adequado). 2º passo: Cálculo do VET: VET = GE + Adicional Energético GE = TMB × NAF TMB = 14,818 × 57 + 486,6 = 1331,23 KCAL GE = 1331,23 KCAL × 1,76 (ESTILO DE VIDA ATIVO) = 2342,97 KCAL Atenção! Para visualização completa da equação utilize a rolagem horizontal Cálculo do adicional energético: VET =2342,97 Kcal + 285 Kcal (adicional energético para o 2º trimestre) Cálculo do adicional energético individualizado: Considerando que: 1kg → 6417 kcal 10KG → X X = 6.417 × 10 = 64.170 KCAL Atenção! Para visualização completa da equação utilize a rolagem horizontal Dividir o adicional energético pelo número de dias que faltam para completar 40 semanas de gestação: 40 - 15 = 25 SEMANAS 25 × 7 = 175 DIAS ADICIONAL ENERGÉTICO = 64.170175= 366,7 KCAL/DIA VET = 2342,97 KCAL + 366,7 KCAL = 2.709,67 KCAL Atenção! Para visualização completa da equação utilize a rolagem horizontal Ou seja, são necessárias 2.709,67 Kcal diárias para que a gestante tenha um ganho de peso semanal de 0,4 kg e um adicional de 10 kg até a 40ª semana gestacional e um ganho total de 12,1 kg. Recomendações de proteínas FAO/WHO/UNU: relação g de proteína/kg de peso (1 g/kg/dia), calculado sobre o peso pré- gestacional ou peso aceitável e acrescentar adicional: 1º TRIMESTRE 1 g/dia javascript:void(0) 2º TRIMESTRE 9 g/dia 3º TRIMESTRE 31 g/dia Anvisa: o adicional deve ser de 71 g/dia (Institute of Medicine – IOM, EUA). Gestação gemelar de dois fetos: adicional de 50g/dia a partir da 20ª semana. Gestação na adolescência: ANVISA: 71g/dia. FAO: de 15 a 19 anos – 1,5 g/kg de peso gestacional ADA: ≤ 15 anos: 1,7 g/kg/dia de peso ideal > 15 anos: 1,5 g/kg/dia de peso ideal Recomendações de macronutrientes CARBOIDRATOS 55 a 75% do VET Fibras: > 25 g/dia Açúcar de adição: < 10% do VET PROTEÍNAS 10 a 15% do VET LIPÍDIOS 15 a 30% do VET Evitar ácidos graxos saturados, trans e colesterol ÁGUA 3l/dia javascript:void(0) javascript:void(0) javascript:void(0) javascript:void(0) javascript:void(0) javascript:void(0) Recomendações de vitaminas e minerais Vitamina A Participa da proliferação e diferenciação celular, do ciclo visual, do crescimento, da reprodução, do sistema imunológico, da manutenção do tecido esquelético, da formação do esperma e da manutenção da placenta. A deficiência ou consumo excessivos estão relacionados à ocorrência de abortos espontâneos, parto prematuro, defeitos congênitos cerebrais, oculares, auditivos e dos aparelhos geniturinário e cardiovascular. A cegueira noturna é a manifestação ocular mais precoce da deficiência de vitamina A e, por isso, deve ser investigada na avaliação nutricional da gestante. As reservas de vitamina A do feto são baixas, por isso o Brasil adotou o PNSVA - Programa Nacional de Suplementação de Vitamina A. Já no pós-parto imediato, administra-se uma mega dose de 200.000 UI. DRI (2001) na gestação: 14 a 18 anos: 750 µg/dia 19 a 51 anos: 770 µg/dia Alimentos fonte: fígado de boi, azeite de dendê, leite e derivados integrais, queijos amarelos, vegetais folhosos verde-escuro, hortaliças e frutas amarelo-alaranjadas. Vitamina E Maior antioxidante lipossolúvel e protetor da oxidação das lipoproteínas, exerce papel importante na patogênese da pré- eclâmpsia. A deficiência é rara, mas pode causar anemia hemolítica em prematuros, anormalidades neuromusculares e falhas na reprodução. DRI (2000) na gestação: 14 a 50 anos: 15 mg/dia (α-tocoferol) Alimentos fonte: óleos vegetais, gérmen de trigo, fígado, oleaginosas, leite de vaca e derivados integrais, abacate, ovos e salmão. Vitamina D É fundamental na homeostase de cálcio e fósforo e essencial ao crescimento ósseo, ao sistema imunológico e à reprodução humana. As concentrações de 25(OH)D do bebê possuem íntima correlação com a materna. A insuficiência de vitamina D durante a gestação reflete no ganho de peso insuficiente e mostra distúrbio da homeostase óssea da criança. Estudos correlacionam a deficiência de vitamina D materna com o aumento do risco de pré-eclâmpsia; em crianças, está ligada a doenças autoimunes, como: diabetes tipo 1, esclerose múltipla, alergias e doenças atópicas. As necessidades diárias são supridas pela conversão da sua forma ativa através da exposição à luz solar. DRI (2011) na gestação: 600 UI/dia Alimentos fonte: óleo de fígado de bacalhau, peixes gordurosos, fígado de frango, gema de ovo e laticínios enriquecidos. Vitamina K Necessária para a síntese de protrombina e vários fatores de coagulação. Sua absorção acontece no intestino delgado e requer a preservação das funções hepática e biliar. A limitada transferência placentária, a reduzida flora intestinal, a baixa concentração no leite materno e a imaturidade do fígado em produzir protrombina tornam necessária a administração de dose parenteral profilática de vitamina K a fim de evitar a doença hemorrágica do recém-nascido. DRI (2001) na gestação: 14 a 18 anos: 75 µg/ dia 19 a 50 anos: 90 µg/dia Alimentos fonte: vegetais folhosos, fígado bovino e manteiga. Tiamina (Vitamina B1) Fundamental no metabolismo de carboidratos, na utilização de glicose no sistema nervoso central e no ciclo de Krebs para a geração de energia. Sua deficiência pode prejudicar o desenvolvimento cerebral. DRI (1998) na gestação: 14 a 50 anos: 1,4 mg/dia Alimentos fonte: levedura, carnes e vísceras, cereais (aveia), sementes e oleaginosas, leguminosas. Riboflavina (Vitamina B2) Participa da formação de flavina adenina mononucleotídeo (FMN) e flavina adenina dinucleotídeo (FAD), essenciais para geração de energia. Responsáveis pela formação de células vermelhas do sangue, regulação das enzimas tireoidianas e da gliconeogênese. Necessária também na conversão de triptofano em niacina. DRI (1998) na gestação: 14 a 50 anos: 1,4 mg/dia Alimentos fonte: leveduras, leites e derivados, ovos, carnes e vísceras, folhosos, cereais, oleaginosas, leguminosas. Niacina (Vitamina B3) É componente essencial de duas enzimas ativas, a nicotinamida- adeninda-dinucleotídeo (NAD) e a nicotinamida-adenina- dinucleotídeo-fosfato (NADP). Fornece energia para células por meio de reações de oxirredução e metabolização de carboidratos. Pode ser sintetizada pelas bactérias intestinais e a partir do triptofano. DRI (1998) na gestação: 14 a 50 anos: 18 mg/dia Alimentos fonte: leveduras, carnes em geral e vísceras, cereais integrais, leites e derivados e oleaginosas. Piridoxina (Vitamina B6) Importante coenzima do metabolismo proteico, envolvida no metabolismo de triptofano e sua conversão em niacina e na conversão do ácido linoleico em araquidônico. É fundamental no desenvolvimento do sistema nervoso central e na síntese de neurotransmissores. Utilizada no tratamento da hiperêmese gravídica (náuseas e vómitos persistentes e graves que impedem a alimentação e provocam perda de peso e desidratação). DRI (1998) na gestação: 14 a 50 anos: 1,9 mg/dia Alimentos fonte: grão-de-bico, soja, feijão branco, batata, abacate, banana, peito de frango, atum, carne de porco, leite de vaca, ovos e gérmen de trigo. VitaminaB12 É necessária sua ligação ao fator intrínseco presente no suco gástrico para ser absorvida. Indispensável para a conversão da homocisteína em metionina e para a regeneração da forma ativa do ácido fólico. As principais manifestações de carência são anemia megaloblástica e distúrbios neurológicos com desmielinização difusa e progressiva. Sua deficiência em gestantes aumenta o risco de malformação fetal e defeitos do tubo neural. Altas doses de folato podem mascarar a deficiência de B12. A homocisteína é um dos mais sensíveis indicadores de deficiência de B12, precedendo os sintomas clínicos. DRI (1998) na gestação: 14 a 50 anos: 2,6 µg/dia Alimentos fonte: produtos de origem animal como leites e derivados, carnes em geral, vísceras, frutos do mar e ovos. Cálcio Exerce diversas funções: contração muscular, ação nos neurotransmissores, regulação da insulina, transmissão de impulsos nervosos, coagulação sanguínea e regulação dos batimentos cardíacos. Sua deficiência pode prejudicar o crescimento e desenvolvimento fetal, alterar a permeabilidade da membrana, afetar a pressão sanguínea e favorecer contrações uterinas que podem levar ao parto prematuro. Gestantes com ingestão insuficiente de cálcio, vitamina D e fósforo podem desenvolver osteoporose no futuro e gerar recém-nascidos com menor densidade óssea. Estudos mostram que a ingestão de cálcio reduziu o risco de hipertensão e pré-eclâmpsia e a suplementação melhora sensibilidade à insulina em mulheres com diabetes tipo 2 e hipertensão arterial. DRI (2011) na gestação: 14 a 18 anos: 1300 mg/dia 19 a 30 anos: 1000 mg/dia 31 a 50 anos: 1000 mg/dia Alimentos fonte: leite e derivados, sardinha, ostras, salmão, feijão – soja. Fósforo É essencial junto ao cálcio e se encontra em grande proporção em ossos e dentes. Necessário para a formação do ácido desoxirribonucleico (DNA), ácido ribonucleico (RNA) e adenosina trifosfato (ATP), constituição de membranas celulares e reações de fosforilação para ativação/desativação de enzimas. A ocorrência de câimbras na gestação pode estar relacionada ao desequilíbrio da relação cálcio/fósforo. DRI (1997) na gestação: ≤ 18 anos: 1.250 mg/dia 19 a 50 anos: 700 mg/dia Alimentos fonte: carne bovina, peixe, ovos, leite e derivados, nozes e leguminosas, cereais e grãos. Ferro Essencial para o crescimento, a saúde e o desenvolvimento do organismo humano e para a síntese de hemoglobina e transporte de oxigênio. A anemia durante este período aumenta o risco de morbidade e mortalidade materna, prematuridade, baixo peso ao nascer, mortalidade perinatal e menor concentração de hematócrito e hemoglobina no recém-nascido. Durante a gestação, apesar de a capacidade de absorção de ferro estar triplicada, é difícil atingir as recomendações deste mineral apenas com a alimentação. Por esse motivo, o Ministério da Saúde (MS), por meio do Programa Nacional de Suplementação de Ferro (PNSF), recomenda para todas as gestantes, a partir da 20ª semana até o 3º mês pós parto, doses de 40 mg de ferro elementar e 400 µg de ácido fólico/dia. Em casos de anemia, deve-se usar duas doses diárias de 60 a 120 mg de ferro elementar/dia durante 3 meses. No caso de prescrição maior que 60 mg, é aconselhável a suplementação de cobre (2 mg) e zinco (15mg), já que a absorção desses micronutrientes pode ficar prejudicada. O ferro está presente em vários alimentos de origem animal e vegetal. Nos vegetais, está presente o ferro não heme, com menor biodisponibilidade. Ou seja, sua absorção pode sofrer influência de fatores facilitadores (ácido ascórbico, carotenoides, frutose, citrato e os aminoácidos presentes nas carnes: cisteína, histidina e lisina) e inibidores (fitatos, fibras, cafeína, oxalatos, compostos fenólicos, cálcio, fósforo e zinco). Já o ferro presente nos alimentos de origem animal, o ferro heme, deriva da hemoglobina e sua absorção não sofre interferência de fatores inibidores da absorção. No Brasil, segundo a resolução RDC 344 da Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA), é obrigatória a adição de ferro e ácido fólico nas farinhas de trigo e milho como uma das formas de prevenção de anemia ferropriva. DRI (2001): 14 a 50 anos: 27 mg/dia Alimentos fonte: fígado bovino, carnes, ovos, vegetais de cor verde- escuro e leguminosas. Ácido Fólico Atua como coenzima em várias reações celulares. Devido à participação na biossíntese de purinas e pirimidinas e na síntese de DNA e RNA, é vital para a divisão celular e síntese proteica. Sua deficiência está associada a uma série de complicações obstétricas como: anemia megaloblástica, aborto espontâneo, descolamento de placenta, parto prematuro, retardo do crescimento intrauterino, doença hipertensiva específica da gravidez, hemorragia e defeitos do tubo neural (DTN). Por esse motivo, o Ministério da Saúde orienta a suplementação de 400 µg de ácido fólico/dia durante a gestação. DRI (1998): 14 a 50 anos: 600 µg/dia Alimentos fonte: levedo de cerveja, fígado bovino, folhosos, leguminosas e gérmen de trigo. Iodo Participa da composição dos hormônios tireoidianos, tiroxina (T4) e triiodotironina (T3), importantes no crescimento e desenvolvimento humano. Sua deficiência está associada à maior incidência de natimortos, abortos espontâneos e anormalidades congênitas (deficiência mental, surdo-mudez, diplegia espástica, hipotireoidismo e nanismo). DRI (2001): 14 a 50 anos: 220 µg/dia Alimentos fonte: frutos do mar, peixes, ovo e sal iodado. Zinco Componente ou cofator de um grande número de enzimas e inúmeros processos metabólicos, como: síntese proteica, divisão celular, modulação da prolactina, ação da insulina e de hormônios tireoidianos, cicatrização e sistema imunológico. Sua deficiência está associada à infertilidade, abortos e malformações congênitas. DRI (2001): 14 a 18 anos: 12 mg/dia 19 a 50 anos: 11 mg/dia Alimentos fonte: carnes, leite e derivados, ostras, mariscos, fígado, queijos, cereais integrais, leguminosas e nozes. Ácidos Os ácidos graxos poli-insaturados de cadeia longa (LC-PUFA) são Graxos Essenciais LC-PUFA conhecidos pelo seu papel no desenvolvimento cerebral e da retina. Os principais LC-PUFA são o araquidônico (ω-6), o docosaexaenoico (DHA – ω3) e o eicosapentaenoico (EPA – ω3). A dieta materna, antes e durante a gestação, determinará o tipo de ácido graxo que se acumulará no tecido fetal. Os ácidos graxos essenciais são transportados por meio da placenta e depositados no cérebro e retina do feto. É importante garantir uma ingestão adequada de ômega-3 para a saúde da mãe (reduz o risco de parto prematuro e depressão pós-parto), do feto e para a composição do leite materno. Sua suplementação é recomendada na dose de 200 a 400 mg/dia de DHA. Alimentos fonte: peixe de água salgada e gelada (salmão, sardinha e arenque), óleos vegetais (soja, milho, girassol e canola) azeite extra virgem, oleaginosas e abacate. Probióticos O intestino, além de ser órgão de digestão e absorção, possui importante papel imunológico. A função imune do intestino depende de três componentes: barreira intestinal, sistema imune associado ao GALT (tecido linfoide associado ao trato gastrointestinal plasmócitos, linfócitos, imunoglobulina A) e MALT (tecido linfoide associado a mucosas) e microbiota intestinal. A dieta materna pode desempenhar um papel significativo na formação da microbiota fetal. A microbiota intestinal alterada no início da vida associada à dieta gestacional materna pode ter consequências adicionais à programação do sistema imunológico da prole no início da vida. Estudos revelam que a transmissão da microbiota da mãe para o feto pode ocorrer antes do parto, e que o ganho excessivo de peso gestacional e a inflamação estão associados a alterações no microbioma placentário. Ao produzir neurotransmissores no intestino, como serotonina ou GABA, a microbiota intestinal pode contribuir para uma série de distúrbios neurológicos e comportamentais,incluindo ansiedade, depressão e autismo, ativando ou deprimindo vias neurais no sistema nervoso entérico e central (CHU et al, 2017). O papel dos probióticos é auxiliar a recomposição da microbiota intestinal, através da adesão e colonização da mucosa, impedindo a adesão por bactérias patogênicas. Função dos probióticos: Nutricional: síntese de Vitamina do complexo B e Vitamina K. Digestória: síntese de enzimas digestivas, principalmente lactase, proteases e peptidases; regula o trânsito intestinal e a absorção dos nutrientes. Cardiovascular: redução dos níveis de colesterol plasmáticos. Metabólica: produzem ácidos graxos de cadeia curta (AGCC) que são substrato metabólico para os colonócitos; produzem enzimas Citocromo P450-like favorecendo a destoxificação hepática. Imunomoduladora: essenciais para o desenvolvimento e a maturação dos sistemas imune entérico e sistêmico (GALT e MALT); contribuem para a promoção da tolerância oral, atuam na manutenção da barreira mucosa intestinal e reduzem a produção de citocinas pró-inflamatórias (TNF-α, interferon-γ, IL-8) e aumentam a produção intestinal de citocinas anti-inflamatórias (IL10 e TGF-β). Atenção! Para visualização completa da tabela utilize a rolagem horizontal ORIENTAÇÕES NUTRICIONAIS EM SITUAÇÕES ESPECÍFICAS MAIS COMUNS NA GESTAÇÃO Anemia Desestimular o consumo de café, chá, mate, refrigerante, leite e derivados e alimentos ricos em fibras (farelos) junto às grandes refeições. Estimular o consumo de frutas ricas em vitamina C junto às grandes refeições. Estimular o consumo de alimentos fontes de ferro como: carnes, vegetais verde-escuros (bertalha, espinafre, brócolis, couve, entre outros), leguminosas e bife de fígado (100g) uma vez por semana. Cegueira Noturna (XN) Consumir de 1 bife pequeno de fígado (100g), uma vez por semana. Estimular o consumo de alimentos fonte de vitamina A como: derivados de leite integral, ovo, folhosos verde-escuros e vegetais alaranjados. Náuseas e vômitos São comuns no início da gestação e responsáveis pela perda de peso das gestantes no 1º trimestre. Dieta fracionada com menor volume. Evitar frituras, alimentos gordurosos e alimentos com odor forte ou desagradável ou os que causem desconforto/intolerância. Evitar o uso de condimentos picantes, preferir temperos suaves. Preferir alimentos sólidos pela manhã e ricos em carboidratos (biscoitos, torradas, iogurte, geleia de frutas). Ingerir bastante líquido para evitar a desidratação e acidose metabólica nos intervalos das refeições. Preferir preparações à temperatura fria ou gelada e frutas com caldo. Evitar a monotonia alimentar. Evite deitar-se após as grandes refeições (almoço e jantar). Hiperêmese Alterar a consistência da dieta para líquida gelada ou pastosa de acordo com a tolerância (além das orientações dietéticas para náuseas e vômitos). Monitorar cuidadosamente a evolução ponderal e avaliar a indicação de suplemento nutricional. Avaliar a necessidade de encaminhar para acompanhamento psicológico. Pirose Fracionar a dieta e reduzir o volume. Elevar a cabeceira da cama e evitar deitar-se após as grandes refeições. Evitar café, chá, mate, álcool, fumo, doces, frituras, pastelarias, alimentos gordurosos, embutidos e pimenta. Excluir/substituir alimentos que causem desconforto/intolerância. Sialorreia ou Ptialismo Fracionar a dieta e reduzir o volume. Aumentar a ingestão de líquidos. Estimular o consumo de frutas com caldo. Orientar a deglutir a saliva. Orientação semelhante à indicada para náuseas e vômitos. Fraquezas e Desmaios Fracionar a dieta e reduzir o volume. Evitar o jejum prolongado e intervalo grande entre as refeições, visando prevenir a hipoglicemia e a hipotensão. Utilizar o sal usado na dieta em quantidade normal, com exceção em casos de hipertensão crônica que devem ser avaliados individualmente. Picamalácia Conversar com a gestante, investigando problemas emocionais ou familiares que possam estar associados e tentar convencê- la a substituir essa prática pela ingestão de alimentos de sua preferência. Esclarecer que as substâncias não alimentares podem contribuir para o agravo da anemia e interferir na absorção de nutrientes ou mesmo acarretar doenças (parasitoses por exemplo). Câimbras Consumir alimentos fontes de potássio (água de coco, banana, laranja entre outros), cálcio e vitamina B1. Evitar a prática de exercícios em excesso. Constipação Intestinal e flatulência Aumentar a ingestão de fibras: frutas laxativas (mamão, ameixa, laranja entre outras) e as demais com bagaço; vegetais de preferência crus. Consumir produtos integrais (cereais, pães, biscoitos, farinhas). Consumir farelo de trigo ou aveia. Iniciar com 1 colher de chá e aumentar conforme a tolerância, chegando até a 2 colheres de sopa/dia, para evitar distensão abdominal. Observar a tolerância a alimentos flatulentos (alho, batata- doce, brócolis, cebola, couve, couve-flor, ervilha, feijão, milho, ovo, rabanete, repolho, entre outros). Aumentar atividade física, caso não haja contra indicação médica. Orientar o atendimento do reflexo retal. Aumentar a ingestão de água por dia. Mastigar bem os alimentos. Evitar falar durante as refeições e comer devagar. Fazer as refeições em ambiente calmo. Hemorroidas Indicar dieta rica em fibras. Sensação de plenitude É comum em casos de gestação gemelar ou no último trimestre de gestação devido à compressão gástrica pelo útero aumentado. Aumentar o fracionamento da dieta. Modificar a consistência das preparações, principalmente no jantar e na ceia, caso os sintomas sejam intensos. Indicar complemento nutricional caso o valor energético da dieta não seja alcançado. Evitar alimentos gordurosos e que causem irritação gástrica. Evitar deitar-se após a refeição. Preferir roupas amplas e confortáveis. Atenção! Para visualização completa da tabela utilize a rolagem horizontal Neste módulo, observamos a atuação do nutricionista de modo a garantir uma boa ingestão de nutrientes e favorecer a saúde da mãe e do concepto. ELABORANDO UM PLANO ALIMENTAR PARA UMA GESTANTE: UMA VISÃO PRÁTICA VERIFICANDO O APRENDIZADO 1. MARQUE A ALTERNATIVA EM QUE SÃO CITADOS OS PRINCIPAIS COMPONENTES DO REQUERIMENTO DE FERRO NA GESTAÇÃO. A) Aumento de massa de eritrócitos e crescimento fetal B) Alto gasto energético materno e crescimento uterino C) Crescimento fetal e formação da placenta D) Crescimento placentário e baixa ingestão materna 2. MARQUE A ALTERNATIVA QUE REPRESENTA UMA CONDIÇÃO COMUM EM CASOS DE GESTAÇÃO GEMELAR OU NO ÚLTIMO TRIMESTRE DE GESTAÇÃO DEVIDO À COMPRESSÃO GÁSTRICA PELO ÚTERO AUMENTADO. A) Sensação de plenitude B) Picamalácia C) Eructação D) Náuseas e refluxo GABARITO 1. Marque a alternativa em que são citados os principais componentes do requerimento de ferro na gestação. A alternativa "A " está correta. É necessária uma maior quantidade eritrócitos para suprir a necessidade de oxigênio materno e fetal e para permitir o crescimento do feto. 2. Marque a alternativa que representa uma condição comum em casos de gestação gemelar ou no último trimestre de gestação devido à compressão gástrica pelo útero aumentado. A alternativa "A " está correta. À medida que o útero aumenta de volume, o estômago é comprimido, causando sensação de plenitude. MÓDULO 3 Descrever as patologias associadas à gestação DIABETES GESTACIONAL O Diabetes melito representa um conjunto de distúrbios endócrinos caracterizados por hiperglicemia, consequência da deficiência insulínica. Essa deficiência pode ser decorrente da produção pancreática reduzida, de inadequada liberação e/ou da resistência periférica ao hormônio. As recentes diretrizes da Organização Mundial de Saúde (OMS) e dos principais protocolos de manejo de DM recomendam que a hiperglicemia inicialmente detectada em qualquer momento da gravidez seja categorizada e diferenciada em DM diagnosticado na gestação ou em DMG.Fonte: Adaptado de Femina, 2019. Fonte: Adaptado de Femina, 2019. As modificações na gestação incluem progressiva resistência à insulina, catabolismo dos lipídios com formações de corpos cetônicos e hipoglicemia de jejum comandadas pelos hormônios contrainsulínicos placentários (cortisol, lactogênio placentário humano, prolactina e hormônio do crescimento placentário). O diabetes gestacional é caracterizado pela hiperglicemia em consequência da resistência aumentada à insulina que ocorre no 2º trimestre e vai até o final da gestação. Se não houver tratamento adequado, aumenta o risco de morbimortalidade perinatal, macrossomia fetal e malformações. Mulheres com diabetes descompensado apresentam maior risco de anomalias congênitas, retardo do crescimento intrauterino pelo aumento das comorbidades (hipertensão crônica e nefropatias), parto prematuro e pré-eclâmpsia. Fonte: Cristina.A/Shutterstock Fatores de risco: Idade igual ou superior a 35 anos. Índice de massa corporal (IMC) >25 kg/m2 (sobrepeso e obesidade). Antecedente pessoal e familiar de diabetes gestacional. Macrossomia ou polidrâmnio em gestação anterior. Óbito e malformação fetal sem causa aparente em gestação anterior. Uso de drogas hiperglicemiantes (corticoides, diuréticos tiazídicos). Síndrome dos ovários policísticos. Hipertensão arterial crônica. Ganho excessivo de peso. Suspeita clínica ou ultrassonográfi¬ca de crescimento fetal excessivo ou polidrâmnio. FISIOPATOLOGIA Fonte: Med Photo Studio/Shutterstock A primeira metade da gestação é caracterizada por intenso anabolismo, aumento da sensibilidade à insulina, aumento da deposição de proteínas e lipídios e diminuição da glicemia materna. Ocorre aumento dos níveis plasmáticos de insulina favorecendo a gliconeogênese e a lipidogênese. Ao final do 2º trimestre, prevalece o catabolismo para atender às necessidades crescentes do feto. Fonte: Chompoo Suriyo/Shutterstock O hiperinsulinismo e a resistência à insulina caracterizam o estado diabetogênico da gestação. Quando a gestante tem uma reserva pancreática limitada e não consegue compensar as alterações da gestação, desenvolve a intolerância aos carboidratos. No diabetes descontrolado, ocorre transferência exagerada de glicose ao feto e consequente hiperinsulinismo e aumento de deposição de gordura nos tecidos fetais, favorecendo a macrossomia. Fonte: ANN PATCHANAN/Shutterstock Os recém-nascidos macrossômicos têm órgãos aumentados, porém imaturos. Esse hiperinsulinismo fetal também tem relação com a imaturidade pulmonar pela produção deficiente de surfactante, causando a Síndrome da Angústia Respiratória. Ao mesmo tempo, a hiperglicemia estimula o aumento das taxas de hemoglobina glicosilada fetal (ávida por oxigênio), favorecendo a hipóxia tecidual e alterações morfológicas da placenta indicam oxigenação fetal insuficiente. Repercussões do diabetes: Fonte: Arcady/Shutterstock PARA A MÃE Aumento de complicações como síndromes hipertensivas da gestação Polidramnia Infecções urinárias e pielonefrites Candidíase Hipoglicemia Cetoacidose Trabalho de parto prematuro Necessidade de parto cirúrgico javascript:void(0) Diabetes tipo 2 pós-gestacional Lesões vasculares nos rins e retina Maior risco de aborto Fonte: In-Finity/Shutterstock PARA O CONCEPTO Macrossomia Restrição do crescimento intrauterino retardado Asfixia e sofrimento fetal durante o parto Prematuridade Óbito javascript:void(0) Síndrome da angústia respiratória Distúrbios metabólicos Malformações congênitas Maior risco de desenvolvimento de obesidade e diabetes tardiamente RASTREAMENTO E DIAGNÓSTICO Segundo o Ministério da Saúde, na primeira consulta do pré-natal, deve ser solicitada a glicemia de jejum para todas as gestantes. O rastreamento e o diagnóstico estão resumidos na figura abaixo: Fonte: Adaptado de Femina, 2019 Diagnóstico de DMG em situação de viabilidade financeira e disponibilidade técnica total. Fonte: Adaptado de Femina, 2019. TRATAMENTO As glicemias normais são tratadas com esquema terapêutico de monitoramento glicêmico, atividade física, terapia nutricional e/ou insulinoterapia. O controle glicêmico pode ser feito através do monitoramento da glicemia pela própria paciente. Se, após duas semanas de dieta, os níveis glicêmicos permanecerem elevados, ou seja, glicemia de jejum maior ou igual a 95mg/dL e 1 hora pós-prandial maior ou igual a 140mg/dL, a insulinoterapia deve ser iniciada. Fonte: Shutterstock Fonte: Shutterstock Fonte: Shutterstock TERAPIA NUTRICIONAL Os objetivos da terapia nutricional são: MANTER A NORMOGLICEMIA FORNECER ENERGIA E NUTRIENTES ADEQUADOS PARA O GANHO DE PESO DESEJÁVEL CONTROLE DA PRESSÃO ARTERIAL PREVENÇÃO DA MANUTENÇÃO DO DIABETES PÓS-PARTO OTIMIZAÇÃO DAS CONDIÇÕES DE SAÚDE MATERNA E DE DESENVOLVIMENTO FETAL As necessidades dessa gestante devem ser calculadas por meio do IMC prévio, utilizando as recomendações do IOM (2019) para ganho ponderal e o mesmo procedimento usado para gestantes sem diabetes. O cálculo do valor energético total da dieta também pode ser feito de acordo com o estado nutricional da gestante e por meio das calorias por quilo. Cálculo do valor energético total da dieta, a partir da adequação de peso Estado nutricional/gravidez Kcal/kg/dia Eutrófica 30 Obesidade 24 Obesidade mórbida 12 a 18 Baixo Peso 36 a 40 Fonte: Adaptada de Vitolo et al., 2015. Atenção! Para visualização completa da tabela utilize a rolagem horizontal As recomendações de macronutrientes são: Carboidratos: 45 a 65% do VET – mínimo de 175g de carboidratos Fibras solúveis e insolúveis devem ser de 20 a 35g/dia ou 14g/1000 Kcal Proteínas: 15 a 20% do VET Lipídios: 20 a 35% do VET - <7% do VET de gordura saturada; colesterol < 200 mg/dia As refeições devem ser fracionadas para prevenir episódios de hiper/hipoglicemia. A ceia merece atenção especial para prevenção da cetose acelerada durante a noite. Nos casos em que os objetivos da terapia nutricional não forem alcançados, pode ser útil a avaliação dietética com base no índice glicêmico dos alimentos. Outra ferramenta nutricional recomendada é a contagem de carboidratos, indicada pela Sociedade Brasileira de Diabetes. EDULCORANTES Podem ser utilizados dentro da quantidade máxima recomendada: Acesulfame-k (15 mg/kg/d), aspartame (40 mg/kg/d (Brasil) / 50 mg/kg/d (FDA)), neotame (2 mg/kg/d), sacarina (5 mg/kg/d) e sucralose (5 mg/kg/d). MICRONUTRIENTES A dieta deve ser adequada em potássio, magnésio, zinco e cromo. A deficiência desses nutrientes pode agravar a hiperglicemia. A adesão ao plano alimentar saudável é fundamental para o bom controle glicêmico. javascript:void(0) javascript:void(0) SÍNDROMES HIPERTENSIVAS São mais comuns em mulheres nulíparas, em gestação múltipla, com hipertensão há mais de 4 anos, história de hipertensão em gravidez prévia e de doença renal, ou mulheres com história familiar de pré-eclâmpsia. Classificação da hipertensão arterial em mulheres gestantes (BRASIL, 2012): Hipertensão arterial crônica Hipertensão de qualquer etiologia (pressão arterial ≥ 140/90 mmHg) presente antes da gravidez ou diagnosticada até a 20ª semana da gestação. Pré- eclâmpsia/eclâmpsia Ocorre após a 20ª semana de gestação, pressão arterial ≥ 140/90 mmHg, com proteinúria (> 300 mg/24h). Pode evoluir para eclâmpsia. Eclâmpsia Presença de convulsões não causadas por epilepsia ou qualquer outra doença convulsiva. Pode ocorrer na gravidez, no parto e no puerpério imediato. Hipertensão crônica com pré-eclâmpsia associada É o surgimento de pré-eclâmpsia em mulheres com hipertensão crônica ou doença renal. Agravamento após a 20ª semana gestacional. Hipertensão gestacional Hipertensão sem proteinúria que ocorre após 20 semanas de gestação. Hipertensão transitória A pressão arterial volta ao normal cerca de 12 semanas após o parto. Síndrome HELLP Agravamento da pré-eclâmpsia, caracterizadopor hemólise (H=hemolysis), elevação das enzimas hepáticas (EL= elevated liver functions tests, transaminases –ALT ou TGP, AST ou TGO) e plaquetopenia (LP= low platelets count, contagem de plaquetas <100.000mm3). Atenção! Para visualização completa da tabela utilize a rolagem horizontal Fatores de risco: obesidade, baixa estatura, história prévia de hipertensão, diabéticas com proteinúria, hipertensas pregressa por mais de 4 anos, e com nefropatia hipertensiva, idade materna (primigestas, > 40 anos e <16 anos), raça/etnia (negras, hindus, árabes, iraquianas), gestação múltipla, polidramnia. FISIOPATOLOGIA Ajustes fisiológicos da gestação: Fecundação do óvulo → Tolerância imunológica Alterações bioquímicas e morfológicas Desenvolvimento placentário, aumento do volume plasmático materno (50%) Prostaglandinas ↑ Prostaciclina e ↓ Tromboxano Vasodilatação generalizada Por razões desconhecidas, em algumas gestantes a invasão trofoblástica nos vasos uterinos ocorre de maneira incompleta ou não ocorre, havendo preservação da camada muscular desses vasos com resistência aumentada ao fluxo sanguíneo uteroplacentário. FISIOPATOLOGIA DA PRÉ-ECLÂMPSIA E ECLAMPSIA Pré-eclâmpsia e eclâmpsia Síndrome de má adaptação ↓ produção de prostaciclina e ↑ produção de tromboxano Vasoespasmo, dano endotelial, agregação plaquetária, aumento da pressão arterial Hipóxia tecidual e alterações multissístêmicas (hematológica, renal, hepática, cerebral, pulmonar, oftalmológica, uteroplacentária) RECOMENDAÇÕES NUTRICIONAIS E ORIENTAÇÕES DIETÉTICAS Fonte: AtlasStudio/Shutterstock As gestantes que apresentam um ou mais fatores de risco devem reduzir a velocidade de ganho de peso e melhorar a qualidade da dieta para prevenir essa patologia. A determinação de energia diária é feita seguindo o mesmo procedimento para gestantes saudáveis. Fonte: Syda Productions/Shutterstock Em relação às proteínas, a dieta deve ser hiperproteica com elevado teor de proteína de alto valor biológico para facilitar a síntese de albumina. Fonte: Syda Productions/Shutterstock Acredita-se que o efeito dos níveis normais de albumina no distúrbio hipertensivo da gestação é mais eficaz na redução do edema e da pressão arterial do que a restrição de sódio. Portanto, de modo geral, não é recomendada a restrição de sódio, apenas a restrição de alimentos ricos em sódio. A restrição de sódio só é recomendada se a gestante apresentar hipertensão crônica. Fonte: nevodka/Shutterstock No que diz respeito à suplementação de cálcio, acredita-se que a baixa ingestão resulta no aumento do hormônio paratireoidiano, produzindo vasoconstrição e aumento da pressão arterial. Por essa razão, a Federação Brasileira das Sociedades de Ginecologia e Obstetrícia recomenda a suplementação de 2 g/dia de cálcio em mulheres em risco e com baixa ingestão de nutriente, como medida de prevenção da pré-eclâmpsia. A suplementação de cálcio junto com ácido linoleico aumenta os níveis de prostaciclinas e da vasodilatação. As vitaminas A, C e E têm ação antioxidante e controlam a peroxidação lipídica, evitando a lesão endotelial e a ação vasoconstrictora do tromboxano. ORIENTAÇÃO NUTRICIONAL PRÉ-ECLÂMPSIA, HIPERTENSÃO GESTACIONAL OU CRÔNICA – ESTÁGIO 1 Tratamento ambulatorial. Dieta normossódica (até 6 g/dia), hiperproteica, adequada em vitaminas e minerais (A, C, E e Cálcio – 2000 mg). Preferir frutas, legumes e verduras, cereais integrais, leguminosas, leites e derivados desnatados, quantidades reduzidas de gorduras saturadas, trans e colesterol. Preferir óleos vegetais: soja, milho, girassol e canola. Peixe: 2 a 3 porções/semana. PRÉ-ECLÂMPSIA, HIPERTENSÃO GESTACIONAL OU CRÔNICA – ESTÁGIO 2 Internação obrigatória. Dieta normossódica (até 6 g/dia). Em hipertensão grave persistente ou crônica, máximo de 2 a 3 g/dia de sal de adição. Dieta hiperproteica, adequada em vitaminas e minerais (A, C, E e Cálcio). Preferir frutas, legumes e verduras, cereais integrais, leguminosas, leites e derivados desnatados, quantidades reduzidas de gorduras saturadas, trans e colesterol. Preferir óleos vegetais: soja, milho, girassol e canola Peixe: 2 a 3 porções/semana. ECLÂMPSIA Seguir as recomendações do estágio 2. SÍNDROME HELLP Conduta similar a indicada na PE grave e Eclâmpsia. Tratamento definitivo é a interrupção da gravidez. MEDIDAS GERAIS Controle do peso, estresse, infecções, fumo, repouso noturno (8h) e diurno (2h). Monitoramento da vitalidade e crescimento fetal. Atividade física regular monitorada 2 a 3x/semana. Uso de álcool e cigarro deve ser desencorajado. Ingestão de líquidos não deve ser limitada ou forçada. NUTRIÇÃO NA GESTANTE COM HIV O vírus da imunodeficiência humana (HIV) é um retrovírus causador da AIDS (Síndrome da Imunodeficiência Adquirida) e atua nos linfócitos T CD4+, alterando seu DNA com o objetivo de replicação. Após a produção das cópias virais, o linfócito T CD4+ se rompe, liberando-as para que novos ataques ocorram (AIDS, 2017). Após a infecção pelo HIV, ocorre diminuição progressiva do número e atividade dos linfócitos T CD4+ e comprometimento da imunidade celular de maneira tardia e avançada (Accioly et al., 2009). Fonte: forma82/Shutterstock TRANSMISSÃO VERTICAL É a transmissão do vírus de gestantes infectadas pelo HIV (HIV+) para seus filhos durante a gestação, parto ou aleitamento materno. Os fatores que colaboram para a transmissão vertical (Brasil, 2012): FATORES VIRAIS FATORES MATERNOS FATORES COMPORTAMENTAIS FATORES OBSTÉTRICOS FATORES INERENTES AO RECÉM-NASCIDO FATORES VIRAIS A carga viral, o genótipo e o fenótipo viral. FATORES MATERNOS Estado clínico e imunológico, presença de DST e outras coinfecções, estado nutricional e tempo de uso de antirretrovirais na gestação. FATORES COMPORTAMENTAIS Uso de drogas e prática sexual desprotegida. FATORES OBSTÉTRICOS Duração da rotura das membranas amnióticas, a via de parto e a presença de hemorragia intraparto. FATORES INERENTES AO RECÉM-NASCIDO Prematuridade e baixo peso ao nascer e aleitamento materno. Dentre os fatores de maior relevância para a Transmissão Vertical, pode-se destacar a carga viral elevada e o tempo prolongado de ruptura das membranas amnióticas. Diversos estudos apontam redução de transmissão vertical do HIV por meio de intervenções preventivas como: uso de antirretrovirais combinados, parto cesáreo, quimioprofilaxia com o AZT na parturiente e no recém-nascido e a não amamentação. HIV E ALEITAMENTO MATERNO O leite materno é uma importante via de transmissão do HIV para o bebê. A baixa contagem de CD4+, a alta carga viral no leite e plasma materno, a soroconversão materna e a duração do aleitamento materno são fatores de risco pós-natais importantes para a transmissão do HIV e mortalidade da criança. Por esse motivo, o Ministério da Saúde contraindica o aleitamento materno em situações de infecção materna pelo HIV, inclusive o aleitamento materno cruzado (aleitamento da criança por outra mulher ou ama-de-leite) devido ao risco de transmissão do HIV. Fonte: Odua Images/Shutterstock DIAGNÓSTICO É recomendada a realização de teste anti-HIV para todas as gestantes na primeira consulta pré-natal e no início do 3º trimestre. Exames bioquímicos deverão ser realizados para avaliação do curso da doença e para monitoramento da saúde da gestante/lactante. Os exames solicitados rotineiramente são: Contagem de linfócitos T-CD4 Medida da carga viral Hemograma Plaquetas Enzimas hepáticas ATENÇÃO A profilaxia com antirretrovirais deverá ser iniciada a partir da 14ª semana gestacional. MANEJO ANTIRRETROVIRAL NA GESTAÇÃO A indicação de TARV (terapia antirretroviral) na gestação pode ter dois objetivos: profilaxia da transmissão vertical ou tratamento da infecção pelo HIV: PROFILAXIA DA TRANSMISSÃO VERTICAL Gestantes assintomáticas, com contagem de T-CD4 + ≥ 350 céls./mm3 → a profilaxia deve ser suspensa apóso parto. javascript:void(0) TRATAMENTO DA INFECÇÃO PELO HIV Mulheres que apresentam repercussão clínica ou imunológica grave, gestantes sintomáticas ou assintomáticas com contagem de T-CD4 + ≤ 350 céls./mm3. A TARV deve também ser considerada para pacientes com contagem de 350 ≤ CD4 ≤ 500 células/mm3 na presença das seguintes condições: Coinfecção pelo vírus da hepatite B e C Doença cardiovascular estabelecida ou com risco elevado (acima de 20% segundo escore de Framingham) Nefropatia do HIV Carga viral elevada, superior a 100.000 cópias Neoplasias ATENÇÃO As mulheres que não receberam AZT oral durante a gestação devem receber durante o trabalho de parto e parto até o clampeamento do cordão umbilical. VIA DE PARTO Será baseada no resultado da carga viral materna realizada a partir da 34ª semana: CARGA VIRAL < 1000 CÓPIAS/ML Via de parto é determinada por indicação obstétrica (vaginal ou cesárea) javascript:void(0) javascript:void(0) CARGA VIRAL ≥ 1000 CÓPIAS/ML Via de parto indicada é a cesariana eletiva ASSISTÊNCIA NUTRICIONAL O estado nutricional da mulher HIV+ antes e durante a gestação influencia sua saúde e sobrevivência e a do recém-nascido. O estado nutricional adequado pode reduzir a transmissão vertical por meio do aumento da resposta imune da mãe e da criança. As mudanças fisiológicas da gestação e a infecção pelo HIV aumentam a taxa metabólica basal e os requerimentos de energia. ATENÇÃO A avaliação antropométrica é realizada seguindo os mesmos parâmetros de gestantes não infectadas. As gestantes infectadas pelo vírus HIV ganham menos peso e apresentam maior prevalência de deficiências de micronutrientes. Assim, a Organização Mundial de Saúde (OMS, 2003) recomenda um acréscimo energético diário com objetivo de manutenção do estado nutricional. GET = (TMB × NAF) + ACRÉSCIMO (%) Acréscimo: - 10% para gestante assintomática - 20% para gestante sintomática inicial - 30% para gestante sintomática Atenção! Para visualização completa da equação utilize a rolagem horizontal Para considerar o crescimento fetal e ganho de peso materno, é necessário incluir o adicional energético que pode ser calculado individualmente (6417 Kcal – 1 kg de peso/semanas/dias). javascript:void(0) Gestantes com baixo peso pré-gestacional ou com gasto energético aumentado devido à infecção pelo HIV devem adicionar 300 kcal/dia no primeiro ou no segundo trimestre (MS, 2010). ATENÇÃO As recomendações de macronutrientes e micronutrientes são idênticas às de gestantes de baixo risco. Neste módulo, pudemos observar o papel da alimentação adequada e saudável no tratamento dos agravos associados ao período gestacional. DIABETES GESTACIONAL: A IMPORTÂNCIA DA NUTRIÇÃO VERIFICANDO O APRENDIZADO 1. QUAL DOS FATORES ABAIXO SÃO OS PRINCIPAIS COLABORADORES PARA A TRANSMISSÃO VERTICAL DO HIV? A) Carga viral e tempo prolongado da ruptura das membranas amnióticas B) Fenótipo vital e via de parto C) Estado nutricional e estado imunológico D) Baixo peso ao nascer e genótipo viral 2. NA PRÉ-ECLÂMPSIA E ECLÂMPSIA, OCORREM DANOS ENDOTELIAIS CAUSADOS POR: A) Aumento de prostaciclinas e aumento de tromboxanos B) Redução de prostaciclinas e aumento de tromboxanos C) Redução de prostaciclinas e redução de tromboxanos D) Aumento de prostaciclinas e redução de tromboxanos GABARITO 1. Qual dos fatores abaixo são os principais colaboradores para a transmissão vertical do HIV? A alternativa "A " está correta. Esses dois fatores são os maiores colaboradores para a transmissão vertical porque quanto maior a quantidade de vírus e o tempo entre a ruptura da membrana amniótica e o parto, maior é a chance de infecção intra-amniótica. 2. Na pré-eclâmpsia e eclâmpsia, ocorrem danos endoteliais causados por: A alternativa "B " está correta. Em casos de eclâmpsia e pré-eclâmpsia, ocorre uma má adaptação do organismo que reduz a produção de prostaciclinas (vasodilatador) e aumenta a de tromboxanos (atua na coagulação), contraindo o vaso sanguíneo. CONCLUSÃO CONSIDERAÇÕES FINAIS O período gestacional é uma fase em que há aumento elevado das exigências nutricionais para permitir o ajuste fisiológico materno e o desenvolvimento fetal. Os recém-nascidos com boas condições de nutrição na vida intrauterina têm maiores chances de alcançar o melhor desenvolvimento físico e mental. Já o estado materno anterior e a duração da gestação se associam ao maior risco de intercorrências e, consequentemente, ao resultado obstétrico negativo. Neste cenário, vimos que a assistência nutricional é fundamental no acompanhamento do pré-natal para garantir um bom resultado obstétrico. AVALIAÇÃO DO TEMA: REFERÊNCIAS ACCIOLY, E.; SAUNDERS, C.; LACERDA, E. M. A. Nutrição em Obstetrícia em Pediatria: 2. ed. Rio de Janeiro: Cultura Médica: Guanabara Koogan, 2009. AMERICAN DIABETES ASSOCIATION. International Association of Diabetes and Pregnancy Study Groups Recommendations on the Diagnosis and Classification of Hyperglycemia in Pregnancy. 2010. BARROS, D. C.; SAUNDERS, C.; LEAL, M. C. Avaliação nutricional antropométrica de gestantes brasileiras: uma revisão sistemática. In: Rev. Bras. Saúde Matern. Infant. Recife. 8 (4): 363-376, out./ dez., 2008. BASSICHETTO, K. C. Gestantes vivendo com HIV/AIDS: características antropométricas e peso ao nascer dos seus recém-nascidos. In: Rev Bras Ginecol Obstet. 35(6):268-73, 2013. BRANDÃO, T. et al. Características epidemiológicas e nutricionais de gestantes vivendo com o HIV. In: Rev Bras Ginecol Obstet. 33(8):188-95 1, 2011. BRASIL. Atenção ao pré-natal de baixo risco [recurso eletrônico] / Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Atenção Básica. – 1. ed. rev. Brasília: Editora do Ministério da Saúde, 2013. 318 p.: il. – (Cadernos de Atenção Básica, n° 32). BRASIL. MINISTÉRIO DA SAÚDE. -natal e Puerpério: atenção qualificada e humanizada – manual técnico/Ministério da Saúde, Secretaria de Atenção à Saúde, Departamento de Ações Programáticas Estratégicas. Brasília: Ministério da Saúde, 2005. BRASIL. MINISTÉRIO DA SAÚDE. Programa Nacional de Suplementação de Ferro: manual de condutas gerais / Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Atenção Básica. Brasília: Ministério da Saúde, 2013. BRASIL. MINISTÉRIO DA SAÚDE. Gestação de alto risco: manual técnico / Ministério da Saúde, Secretaria de Atenção à Saúde, Departamento de Ações Programáticas Estratégicas. 5. ed. Brasília: Ministério da Saúde, 2012. BRASIL. MINISTÉRIO DA SAÚDE. Protocolos do Sistema de Vigilância Alimentar e Nutricional – SISVAN na assistência à saúde / Ministério da Saúde, Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Atenção Básica. Brasília: Ministério da Saúde, 2008. BRASIL. MINISTÉRIO DA SAÚDE. Protocolo para a prevenção de transmissão vertical de HIV e sífilis: manual de bolso / Ministério da Saúde, Secretaria de Vigilância em Saúde, Programa Nacional de DST e Aids. Brasília: Ministério da Saúde, 2007. BRASIL. MINISTÉRIO DA SAÚDE. Recomendações para Profilaxia da Transmissão Vertical do HIV e Terapia Antirretroviral em Gestantes: manual de bolso/ Ministério da Saúde, Secretaria de Vigilância em Saúde, Programa Nacional de DST e Aids. Brasília: Ministério da Saúde, 2010. BRASIL. MINISTÉRIO DA SAÚDE. Secretaria-Executiva. Programa Nacional de DST e Aids. Projeto Nascer / Ministério da Saúde, Secretaria-Executiva, Programa Nacional de DST e Aids. Brasília: Ministério da Saúde, 2003. CHU, D. M. et al. Impact of maternal nutrition in pregnancy and lactation on offspring gut microbial composition and function. In: GUT MICROBES, vol. 7, n. 6: 459–470, 2016. CIDADE, D.G.; MARGOTTO, P. R.; PERAÇOLI, J. C. 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