TEMA 5 Nutrição em pediatria

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DESCRIÇÃO
Avaliação nutricional, recomendações nutricionais para crianças menores de 2 anos, pré-
escolares e escolares associadas com o manejo dietético dos principais distúrbios nutricionais
na infância.
PROPÓSITO
Compreender a importância da nutrição na infância, pois esta garante as demandas
nutricionais e a formação de hábitos alimentares, contribui para o crescimento e o
desenvolvimento, além de prevenir doenças crônicas.
PREPARAÇÃO
Antes de iniciar o estudo deste tema, tenha em mãos um dicionário de Língua Portuguesa para
consultar os termos específicos da área. Uma calculadora para realizar alguns exercícios
também será necessário.
OBJETIVOS
MÓDULO 1
Identificar os métodos e instrumentos da avaliação nutricional em Pediatria
MÓDULO 2
Descrever as recomendações nutricionais em Pediatria e os tipos de fórmulas infantis
MÓDULO 3
Reconhecer as características nutricionais da alimentação na infância
MÓDULO 4
Definir o manejo dietético dos principais distúrbios nutricionais em Pediatria
INTRODUÇÃO
Este tema é complexo e há muito a estudar. Vamos aprender como realizar a avaliação
nutricional completa em Pediatria e interpretar os dados obtidos a partir da avaliação
antropométrica, além de classificar o estado nutricional da criança e do adolescente. Sabemos
que as necessidades nutricionais na infância são únicas e variam de acordo com a idade e o
sexo. Aqui veremos as recomendações nutricionais de energia, macronutrientes, fibras, água e
micronutrientes em Pediatria.
Apresentaremos também as fórmulas infantis utilizadas para o aleitamento materno artificial
nos casos em que não é possível o aleitamento materno. Vamos aprender ainda como realizar
o planejamento das mamadas.
Como a introdução alimentar é uma etapa importante para a formação de hábitos alimentares
saudáveis, conheceremos os tipos de introdução alimentar e aprenderemos como realizar a
alimentação complementar a partir dos 6 meses de idade. Além disso, vamos identificar as
características da alimentação nos dois primeiros anos de vida, na fase pré-escolar e escolar.
Na infância, ocorrem mudanças no padrão alimentar em decorrência de ajustes fisiológicos de
crescimento e desenvolvimento, além da maior autonomia nas escolhas alimentares conforme
as crianças crescem.
Por fim, iremos abordar os principais distúrbios nutricionais em Pediatria, tais como baixo peso
ao nascer, prematuridade, doença do refluxo gastroesofágico, desnutrição e obesidade.
Aprenderemos que o manejo dietético é fundamental para o tratamento desses distúrbios.
MÓDULO 1
 Identificar os métodos e instrumentos da avaliação nutricional em Pediatria
MÉTODOS E INSTRUMENTOS DA
AVALIAÇÃO NUTRICIONAL EM PEDIATRIA
A avaliação do estado nutricional da criança é importante para avaliar o crescimento e o ganho
de peso adequados para sua idade. O estado nutricional influencia diretamente em sua
condição de saúde. Desta forma, a sua avaliação objetiva detecta precocemente distúrbios
nutricionais visando às intervenções para redução da morbidade e mortalidade associadas
tanto às carências nutricionais quanto aos excessos alimentares (MEDEIROS, PINTO & SILVA,
2011).
 
Fonte: iswannawi/Shutterstock.com
De acordo com os documentos WHO, 1995; WHO, 2006; WHO, 2007; BRASIL 2011, SBP,
2009, vemos que a Organização Mundial da Saúde (OMS), o Ministério da Saúde (MS) e a
Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP) preconizam o acompanhamento do crescimento como
atividade de rotina na atenção à criança. Para a avaliação nutricional devem ser levados em
consideração os dados antropométricos, clínicos, bioquímicos e dietéticos do paciente.
AVALIAÇÃO ANTROPOMÉTRICA
O uso da antropometria é um modo prático e de menor custo para a avaliação do estado
nutricional infantil. É de fácil execução, mas exige treinamento do avaliador. As medidas
antropométricas mais utilizadas em Pediatria são o peso e a estatura.
O MS publicou em 2011 uma cartilha contendo orientações para a realização dessas medidas
em Pediatria, a chamada “Antropometria: como pesar e medir”. Ela está disponível no site do
Ministério da Saúde.
 
Fonte: Mongkolchon Akesin/Shutterstock.com
O acompanhamento da saúde infantil é proposto pelo MS segundo um calendário mínimo de
consultas para avaliar e acompanhar, de maneira sistemática, o crescimento e o
desenvolvimento da criança. No primeiro ano de vida, devem ser realizadas no mínimo sete
consultas; no segundo ano de vida, no mínimo duas consultas; e partir daí, o mínimo de uma
consulta ao ano (BRASIL, 2011).
RECÉM-NASCIDO (RN)
O bebê desde o nascimento até o 28º dia é chamado de “recém-nascido”. O estado nutricional
nesta faixa etária reflete tanto suas condições intrauterinas quanto suas perspectivas de
crescimento e desenvolvimento. Os distúrbios de crescimento nesta fase podem acarretar
sequelas a longo prazo, por isso sua avaliação é de suma importância.
No período neonatal, o crescimento caracteriza-se por uma perda ponderal inicial, seguida pela
recuperação do peso do nascimento. A intensidade e a duração dessas duas fases são
inversamente relacionadas com a idade gestacional e o peso do nascimento.
Entre os parâmetros antropométricos avaliados nesta faixa etária, destacam-se: peso,
comprimento, perímetro cefálico, perímetro torácico e perímetro braquial. Vamos ver em
detalhes a seguir:
PESO
Peso é o parâmetro antropométrico mais utilizado para avaliar o crescimento intrauterino e a
maturidade do RN (Figura 1). O peso ao nascer varia com a idade gestacional (IG) e o estado
nutricional e hidroeletrolítico materno e do RN; é considerado padrão-ouro para a avaliação do
crescimento perinatal. As alterações do peso indicam distúrbios perinatais agudos e crônicos
(MEDEIROS, PINTO & SILVA, 2011).
 
Fonte: Andrey_Popov/Shutterstock.com
 Figura 1: Aferição do peso em recém-nascido.
Classificação nutricional do RN pelo peso ao nascer (PN) (MATTAR & GALISA, 2008):
PN ≥ 4.000g = macrossomia
PN ≥ 2.500g = peso adequado
PN < 2.500g = RN de baixo peso (RNBP)
PN < 1.500g = RN de muito baixo peso (RNMBP)
PN < 1.000g = RN de muitíssimo baixo peso (RNMMBP)
PN < 800g = RN microprematuro
Classificação do RN pela idade gestacional (IG):
IG < 37 semanas: RN pré-termo (RNPT)
IG entre 37 e 42 semanas: RN a termo (RNT)
IG > 42 semanas: RN pós-termo
A determinação da idade gestacional é importante para a correta classificação do RN em
relação ao seu peso. Com base nesta avaliação, o RN pode ser classificado segundo as
dimensões corporais adequadas para idade gestacional. A curva proposta por Ramos (1983)
utiliza o critério de percentis (Figura 1):
Classificação do RN por peso ao nascer (PN) em relação à idade gestacional (IG)
(RAMOS, 1983):
Pequeno para IG (PIG): abaixo do percentil 10;
Adequado para IG (AIG): igual ou acima do percentil 10 e igual ou abaixo do percentil 90;
Grande para IG (GIG): acima do percentil 90.
Essa classificação é importante, pois avalia a maturidade metabólica do RN, que
interferem não apenas nas necessidades fisiológicas, mas também nutricionais do RN.
COMPRIMENTO
O comprimento reflete o potencial de crescimento e as alterações cumulativas do estado
nutricional do RN (Figura 2), já que ele só é afetado quando a deficiência nutricional ocorre a
longo prazo ou quando é intensa em períodos de grande velocidade de crescimento. No
período neonatal, esta medida deve ser realizada ao nascimento e, posteriormente, uma vez
por semana.
 
Fonte: MarcinWojc/Shutterstock.com
 Figura 2: Aferição do comprimento do bebê.
PERÍMETRO CEFÁLICO
A medida de perímetro cefálico (PC) apresenta relação direta com o tamanho do encéfalo até o
sexto mês de vida. Logo, o seu aumento progressivo indica crescimento adequado e melhor
prognóstico neurológico, enquanto a circunferência cefálica reduzida geralmente é
acompanhada de redução do peso e tamanho do cérebro. No RN, espera-se crescimento de 1
cm de PC por semana (Figura 3).
 
Fonte: ChameleonsEye/Shutterstock.com Figura 3: Aferição do perímetro cefálico.
PERÍMETRO TORÁCICO
O perímetro torácico é um indicador da reserva de gordura do RN, medida que pode ser
utilizada isoladamente ou em associação com o perímetro cefálico (Figura 4). Esta medida é
aferida durante os movimentos de inspiração e expiração, com o RN em decúbito dorsal e o
uso de uma fita métrica inelástica situada na altura dos mamilos.
 
Fonte: Dmitry Naumov/Shutterstock.com
 Figura 4: Aferição do perímetro torácico.
PERÍMETRO BRAQUIAL
É uma medida utilizada para avaliações rápidas do estado nutricional de crianças. Avalia a
reserva de massa muscular e gordurosa do braço e guarda relação direta com a IG e o peso.
Recomenda-se que esta avaliação seja uma vez por semana (MEDEIROS, PINTO & SILVA,
2011).
 
Fonte: luckakcul/Shutterstock.com
 
Fonte: Sirirat Nanthaphan/Shutterstock.com
CRIANÇA
Os parâmetros antropométricos usualmente utilizados para avaliar o estado nutricional de
crianças são o peso e a altura. Esses valores são analisados em função da idade e do sexo
através das curvas de crescimento da OMS (2006, 2007) para classificação do estado
nutricional da criança.
As medidas de circunferência abdominal, circunferência do braço, circunferência muscular do
braço e dobras cutâneas tricipital e subescapular também podem ser utilizadas para
complementar a avaliação nutricional (MEDEIROS, PINTO & SILVA, 2011). Para a classificação
destas medidas, utiliza-se como referência a tabela de percentil proposta por Frisancho (1990).
 ATENÇÃO
Os valores abaixo do percentil 5 são indicadores de risco de doenças e distúrbios associados à
desnutrição e valores acima do percentil 95 sinalizam risco de doenças relacionadas ao
excesso de peso.
O Manual de Avaliação Nutricional da Criança e do Adolescente da Sociedade Brasileira de
Pediatria traz, em seu anexo, as tabelas de referência para circunferências e dobras cutâneas
em percentil (SBP, 2009).
INDICADORES ANTROPOMÉTRICOS
Os índices antropométricos são utilizados como o principal critério para o acompanhamento do
estado nutricional da criança. O desequilíbrio entre as necessidades fisiológicas e a ingestão
de alimentos causa alterações físicas nas crianças, desde quadros de desnutrição até
sobrepeso e obesidade.
A avaliação dos indicadores antropométricos pode ser realizada com a aplicação de várias
escalas, as mais comuns são o percentil e o escore Z. O percentil se refere à posição que o
valor da medida ocupa em relação a 100% da distribuição de referência, observados para um
determinado sexo e faixa etária. O escore Z significa, em termos práticos, refere-se ao número
de desvios-padrão que o dado obtido está afastado de uma mediana de referência, isto é,
representa uma medida de dispersão (MEDEIROS, PINTO & SILVA, 2011).
Veja no quadro a seguir os índices antropométricos utilizados para avaliar o estado nutricional
de crianças segundo a faixa etária, recomendados pela OMS (BRASIL, 2011):
Faixa etária Crianças de 0 a 5
anos incompletos
Crianças de 5 a 10
anos incompletos
Adolescentes
(10 a 19 anos)
Índice
antropométrico
Peso para
idade
Peso para
estatura
IMC para
idade
Estatura para
idade
Peso para
idade
-
IMC para
idade
Estatura para
idade
-
-
IMC para
idade
Estatura
para
idade
 Atenção! Para visualização completa da tabela utilize a rolagem horizontal
Agora, vamos ver com mais detalhes cada uma destes índices: Peso para idade, Peso para
estatura, Estatura para idade e IMC para idade.
PESO-PARA-IDADE (P/I)
Expressa a relação entre a massa corporal e a idade cronológica da criança. Esta avaliação é
adequada para o acompanhamento do ganho de peso e reflete a situação global da criança;
porém, não diferencia o comprometimento nutricional atual ou agudo dos pregressos ou
crônicos. Por isso, é importante complementar a avaliação com outro índice antropométrico.
Os pontos de corte de peso para idade de crianças menores de 10 anos foram definidos pela
OMS (1995) e estão apresentados no Quadro a seguir.
Valores críticos Diagnóstico nutricional
< P0,1 < Escore Z -3 Muito baixo peso para idade
≥ P0,1 e < P3 Escore Z entre -3 e -2 Baixo peso para idade
≥ P3 e ≤ P97 Escore Z entre -2 e +2 Peso adequado para idade
> P97 > Escore Z + 2 Peso elevado para idade
 Atenção! Para visualizaçãocompleta da tabela utilize a rolagem horizontal
P = percentil.
PESO PARA ESTATURA (P/E)
Este índice dispensa a informação da idade; expressa a harmonia entre as dimensões de
massa corporal e estatura. É utilizado tanto para identificar o emagrecimento da criança, como
o excesso de peso. Os pontos de corte foram definidos pela OMS (1995) e são válidos para
crianças menores de 5 anos.
Veja no quadro que segue:
Valores críticos Diagnóstico nutricional
< P0,1 < Escore Z -3 Magreza acentuada
≥ P0,1 e < P3 Escore Z entre -3 e -2 Magreza
≥ P3 e ≤ P85 Escore Z entre -2 e +1 Eutrofia
> P85 e ≤ P97 Escore Z entre +1 e +2 Risco de sobrepeso
> p97 e ≤ P99,9 Escore Z entre +2 e +3 Sobrepeso
> P99,9 > Escore Z +3 Obesidade
 Atenção! Para visualizaçãocompleta da tabela utilize a rolagem horizontal
P = percentil.
ESTATURA-PARA-IDADE (E/I)
Expressa o crescimento linear da criança. É o índice que melhor indica o efeito cumulativo de
situações adversas sobre o crescimento da criança. É considerado o indicador mais sensível
para aferir a qualidade de vida de uma população. Os pontos de corte de estatura para idade
consideram crianças e adolescentes de 0 a 19 anos, e foram definidos pela OMS (1995).
Veja no quadro a seguir.
Valores críticos Diagnóstico nutricional
< P0,1 < Escore Z -3 Muito baixa estatura para idade
≥ P0,1 e < P3 Escore Z entre -3 e -2 Baixa estatura para idade
> P3 ≥ Escore Z - 2 Estatura adequada para idade
 Atenção! Para visualizaçãocompleta da tabela utilize a rolagem horizontal
P = percentil.
ÍNDICE DE MASSA CORPORAL (IMC) PARA IDADE
Expressa a relação entre o peso da criança e a estatura. É um índice utilizado para identificar o
excesso de peso entre crianças e tem a vantagem de ser utilizado em outras fases no curso da
vida.
O Sistema de Vigilância Alimentar e Nutricional (Sisvan) recomenda a classificação do IMC
para idade proposta pela OMS, tanto para menores de 5 anos (WHO, 2006) como para
crianças maiores de 5 anos até completar 19 anos (WHO, 2007).
Veja os detalhes no quadro a seguir.
Valores críticos Diagnóstico nutricional
< P0,1 < Escore Z -3 Magreza acentuada
≥ P0,1 e < P3 Escore Z entre -3 e -2 Magreza
≥ P3 e ≤ P85 Escore Z entre -2 e +1 Eutrofia
> P85 e ≤ P97 Escore Z entre +1 e +2 Sobrepeso
> p97 e ≤ P99,9 Escore Z entre +2 e +3 Obesidade
> 99,9 > Escore Z +3 Obesidade grave
 Atenção! Para visualizaçãocompleta da tabela utilize a rolagem horizontal
P = percentil.
AVALIAÇÃO CLÍNICA
A avaliação clínica consiste na coleta de informações referentes à história socioeconômica,
clínica (atual e pregressa) e familiar, além da avaliação do estilo de vida e exame físico
(BARBOSA & NEVES, 2013).
História socioeconômica constitui-se de informações sobre as condições de moradia, renda,
ocupação, escolaridade e disponibilidade de alimentos e eletrodomésticos.
História clínica obtém-se dados sobre gravidez, parto, intercorrências perinatais, história de
doenças agudas e crônicas, atuais ou pregressas, internações anteriores e uso de medicações,
além de dados sobre sinais e sintomas gastrointestinais.
História familiar investiga a presença de doenças crônicas em parentes de primeiro e
segundo graus. Também avalia o estilo de vida coletando dados sobre atividade física, de lazer,
tempo gasto com telas (TV, tablets, celulares) e padrão de sono.
O exame físico avalia a presença de sinais e sintomas clínicos relacionados aos distúrbios
nutricionais. Na presença de suspeita clínica de deficiência nutricional, esta deve ser avaliada
em conjunto com a história clínica, a ingestão dietética e os exames bioquímicos do paciente
para se fazer um diagnóstico nutricional correto. O quadroque você verá a seguir, traz os
sinais e sintomas mais frequentes de deficiências nutricionais que devem ser observados
na avaliação nutricional, conforme as áreas anatômicas.
Local Manifestações clínicas
Deficiência
nutricional
Cabelo Perda de brilho, seco, quebradiço,
despigmentação, fácil de arrancar
Proteína e zinco
Face Edema, seborreia nasolabial
Proteína,
riboflavina e ferro
Lábios Estomatite angular, queilite Riboflavina
Olhos
Cegueira noturna, ceratomalácia,
xeroftamia
Vitamina A
Pele
Ressecamento, xerose, descamação,
petéquias
Vitaminas A, C e
K
Mucosas
Palidez, ressecamento e sangramento
gengival, inflamação da língua e
rachaduras labiais
Ferro, Vit. C e Vit.
B12
Tecido adiposo Reduzido
Desnutrição
energético-
proteica (DEP)
Massa muscular Reduzida DEP
Ossos e dentes
Má formação óssea e dentária, fragilidade
óssea, raquitismo
Vitaminas D, A e
C
Crescimento Retardado
DEP, ferro e
zinco
Desenvolvimento Retardado DEP e zinco
psicomotor
Imunidade Reduzida
DEP, Vit. A e
zinco
Estado geral Fadiga/astenia/irritabilidade/insônia
Tiamina, Vit. C,
Vit. B12, biotina e
niacina
 Atenção! Para visualização completa da tabela utilize a rolagem horizontal
AVALIAÇÃO BIOQUÍMICA
Os exames laboratoriais auxiliam na avaliação nutricional, no diagnóstico e no
acompanhamento nutricional de crianças e adolescentes. Quando associados à avaliação
dietética e ao exame clínico, enriquecem o diagnóstico do estado nutricional.
A avaliação bioquímica constitui uma ferramenta importante para a identificação e o
seguimento de morbidades associadas ao excesso de peso, como dislipidemias e alterações
no metabolismo de carboidratos.
Os principais exames avaliados em crianças são: hemograma, dosagem de proteínas séricas,
perfil lipídico, metabolismo glicídico, vitaminas, oligoelementos e minerais. O Manual de
Orientação de Avaliação Nutricional da Criança e do Adolescente da Sociedade Brasileira de
Pediatria (SBP, 2009) detalha os valores de referências de exames bioquímicos por faixa
etária.
 
Fonte: Photographee.eu/Shutterstock.com
AVALIAÇÃO DIETÉTICA
Fundamental para avaliar o consumo alimentar, conhecer a história nutricional e identificar os
hábitos alimentares, a avaliação dietética deve indagar sobre a alimentação habitual, o tipo e a
frequência das refeições diárias.
Com a história nutricional, obtém-se dados sobre amamentação, introdução alimentar, dieta
habitual, quem prepara os alimentos, alergias, aversões e preferências alimentares, uso de
suplementos, crenças, tabus e mitos sobre a alimentação.
Existem vários métodos para avaliar o consumo alimentar. Os que avaliam o consumo atual,
tais como o Recordatório de 24h e o Diário ou Registro Alimentar. Há métodos que avaliam o
consumo habitual, como a História Alimentar ou o Dia Alimentar Habitual e o Questionário de
Frequência Alimentar.
A escolha do método vai depender do objetivo da investigação dietética, das condições
socioeconômicas e da idade da criança. Não existe um método perfeito, cada um tem
vantagens e desvantagens, o entrevistador é quem deve selecionar o método mais adequado
para cada situação.
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Veja a seguir como as informações sobre consumo alimentar devem ser coletadas de acordo
com cada faixa etária:
RECORDATÓRIO DE 24H
Consiste na obtenção das informações verbais de consumo alimentar nas 24h anteriores
às consultas, com dados sobre alimentos, bebidas, preparo, peso, tamanho e porções.
QUESTIONÁRIO DE FREQUÊNCIA
ALIMENTAR
Consiste na avaliação do consumo alimentar habitual. É um instrumento com boa
reprodutibilidade e validade, principalmente para energia e macronutrientes, e permite
estimar o consumo usual de alimentos ao longo de um período.
 
Fonte: Kastoluza/Shutterstock.com
NAS CRIANÇAS MENORES DE 7 ANOS
As informações sobre o consumo alimentar devem ser respondidas pelo responsável, pois até
esta idade as crianças têm um vocabulário mais limitado e pouca capacidade de descrever os
alimentos e as quantidades ingeridas. Nesta faixa etária é mais indicado o uso do Recordatório
de 24h ou o Dia de Consumo Habitual, além do registro alimentar de três dias devido à
instabilidade de ingestão nesta fase (MEDEIROS, PINTO & SILVA, 2011).
É importante obter informações das quantidades ingeridas e não as oferecidas apenas.
 
Fonte: Kastoluza/Shutterstock.com
A PARTIR DOS 7 ANOS DE IDADE
É possível perguntar às crianças as informações com auxílio do responsável, caso elas
esqueçam de algum dado.
 
Fonte: Kastoluza/Shutterstock.com
CRIANÇAS DE 10 A 12 ANOS
Já conseguem responder com precisão informações sobre seu consumo alimentar. Na fase
escolar pode-se usar o método Dia de Consumo Habitual e nas consultas de retorno utilizar o
Recordatório de 24h.
A IMPORTÂNCIA DA AVALIAÇÃO
NUTRICIONAL DA CRIANÇA
Veja no vídeo a seguir os procedimentos adotados na avaliação nutricional de uma criança.
VERIFICANDO O APRENDIZADO
1. (MAGÉ, 2004) O ÍNDICE ANTROPOMÉTRICO RECOMENDADO PELO
MS/OMS PARA AVALIAR O CRESCIMENTO DE ESCOLARES E
ADOLESCENTES É O DE:
A) Peso para idade.
B) Peso para estatura.
C) Estatura para idade.
D) IMC para idade.
E) Comprimento para idade.
2. (INCA, 2009) NA AVALIAÇÃO ANTROPOMÉTRICA DE CRIANÇAS,
QUAIS SÃO AS MEDIDAS MAIS UTILIZADAS:
A) Peso, estatura e circunferência do braço.
B) Peso, estatura e perímetro cefálico.
C) Peso e estatura.
D) Peso, circunferência do braço e dobras.
E) Peso, perímetro cefálico e perímetro braquial.
GABARITO
1. (Magé, 2004) O índice antropométrico recomendado pelo MS/OMS para avaliar o
crescimento de escolares e adolescentes é o de:
A alternativa "C " está correta.
 
O indicador antropométrico estatura para idade avalia o crescimento linear de crianças e
adolescentes dos 2 aos 19 anos de idade.
2. (INCA, 2009) Na avaliação antropométrica de crianças, quais são as medidas mais
utilizadas:
A alternativa "C " está correta.
 
O peso e a estatura são os dados antropométricos mais comumente aferidos em Pediatria por
serem de baixo custo e fácil aferição.
MÓDULO 2
 Descrever as recomendações nutricionais em Pediatria e os tipos de fórmulas
infantis
 
Fonte: Prostock-studio/ Shutterstock.com
RECOMENDAÇÕES NUTRICIONAIS
As recomendações nutricionais refletem as necessidades em relação ao crescimento e às
alterações no desenvolvimento da função orgânica e na composição corporal. Nos primeiros
anos de vida, é essencial uma alimentação adequada do ponto de vista qualitativo e
quantitativo, pois são os alimentos que proporcionam ao organismo energia e nutrientes
necessários para o crescimento e desenvolvimento saudáveis (ARAÚJO & OLIVEIRA, 2011).
ENERGIA
Apesar da disponibilidade de alguns métodos para mensurar o gasto energético, como a
calorimetria, ainda não existe um que seja validado, fidedigno e de fácil uso para ser usado
rotineiramente em Pediatria. Na ausência da calorimetria e de outros métodos, recomenda-se a
utilização de equações preditivas das necessidades energéticas (ARAÚJO & OLIVEIRA, 2011).
O Institute of Medicine (IOM) propôs, por meio da Dietary Reference Intake (DRI), determinar
as necessidades de energia através do cálculo da Necessidade Estimada de Energia
(Estimated Energy Requeriment, EER).
As Equações do valor energético estimado (EER) utilizadas neste método, estão no quadro
que você verá a seguir, e levam em consideração a energia necessária para depósito em
menores de 3 anos e o coeficiente de atividade física (Physical Activity, PA) para maiores de 3
anos (IOM, 2005).
Sexo Idade Equação
Ambos
0 a 3
meses
4 a 6
meses
7 a 12
meses
13 a 36
meses
[89 x peso – 100] + 175 Kcal
[89 x peso – 100] + 56 Kcal
[89 x peso – 100] + 22 Kcal
[89 x peso – 100] + 20 Kcal
Feminino
3 a 8
anos
9 a 18
anos
≥ 19
anos
135,3 – [30,8 x idade] + PA x [(10 x peso) +
(934 x estatura)] + 20
135,3 – [30,8 x idade] + PA x [(10 x peso) +
(934 x estatura)] + 25
354 – [6,91 x idade] + PA x [(9,36 x peso)+
(726 x estatura)]
Masculino 3 a 8
anos
88,5 – [61,9 x idade] + PA x [(26,7 x peso) +
(903 x estatura)] + 20
9 a 18
anos
≥ 19
anos
88,5 – [61,9 x idade] + PA x [(26,7 x peso) +
(903 x estatura)] + 25
662 – [9,53 x idade] + PA x [(15,91 x peso) +
(539,6 x estatura)]
 Atenção! Para visualização completa da tabela utilize a rolagem horizontal
Onde:
Peso: em kg
Idade: em anos
Estatura: em metros
No próximo quadro, você pode ver os valores do coeficiente de atividade física, de acordo com
o sexo, na faixa etária de 3 a 18 anos.
Atividades Sexo feminino Sexo masculino
Dormindo/sedentário 1,0 1,0
Pouco ativo 1,16 1,13
Ativo 1,31 1,26
Muito ativo 1,56 1,42
 Atenção! Para visualização completa da tabela utilize a rolagem horizontal
Para entender melhor, veja um exemplo com os seguintes parâmetros: Criança do sexo
masculino, 3 anos e 2 meses, com 15 Kg e altura de 95 cm, brinca de bola e de bicicleta 1
hora ao dia (pouco ativo).
 EXEMPLO
EER = 88,5 – [61,9 x 3] + 1,13 x [(26,7 x 15) + (903 x 0,95)] +20
EER = 88,5 -185,7 + 1,13 X [400,5 + 857,85] + 20
EER = 88,5 – 185,7 + 1421,93 + 20
EER = 1344,73 Kcal
MACRONUTRIENTES
No Brasil, não existem recomendações de macronutrientes desenvolvidas em âmbito nacional.
Dessa forma, têm sido adotadas as recomendações norte-americanas publicadas pelo Institute
of Medicine (IOM), a Dietary References Intake, tabela de Ingestão Dietética de Referência
(DRI).
INGESTÃO DIETÉTICA DE REFERÊNCIA (DRI)
As DRIs são valores numéricos de recomendação de macronutrientes e micronutrientes
estimados para o consumo diário de acordo com sexo e idade, utilizando parâmetros para
o planejamento e a avaliação de dietas para indivíduos saudáveis (BARBOSA & NEVES,
2013).
O Quadro que será mostrado a seguir traz a faixa de distribuição aceitável de macronutrientes
(AMDR%).
Grupo etário Carboidratos (%) Proteína (%) Lipídio total (%)
Lactentes
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0 – 6 meses ND ND ND
7 – 12 meses ND ND ND
Crianças
1 – 3 anos 45 - 65 5 – 20 30 – 40
4 – 8 anos 45 – 65 10 -30 25 - 35
Meninos
9 - 13 anos 45 – 65 10 - 30 25 - 35
14 – 18 anos 45 – 65 10 - 30 25 - 35
19 anos 45 – 65 10 - 35 20 - 35
Meninas
9 - 13 anos 45 – 65 10 - 30 25 - 35
14 – 18 anos 45 – 65 10 - 30 25 - 35
19 anos 45 – 65 10 - 35 20 - 35
 Atenção! Para visualização completa da tabela utilize a rolagem horizontal
Onde:
ND = não foi possível determinar.
Entenda melhor a função de cada tipo de nutriente:
 
Fonte: nehophoto/Shutterstock.com
CARBOIDRATOS
Têm a função de fornecer energia para o corpo, principalmente para o cérebro, pois é o único
órgão que depende exclusivamente de glicose.
 
Fonte: Carey Jaman/Shutterstock.com
LIPÍDEOS
Também são importantes fontes de energia e necessários para várias funções orgânicas, tais
como síntese de hormônios e crescimento saudável.
 
Fonte: nadianb/Shutterstock.com
PROTEÍNAS
É um nutriente de extrema importância na infância, pois atua na reparação e construção dos
tecidos, entre outras funções. Está diretamente relacionada ao crescimento.
O próximo quadro apresenta os valores de referência para a ingestão de proteínas de acordo
com a faixa etária.
Idade Recomendação OMS Recomendação DRI
0 a 6 meses 1,52g/kg/dia 9,1g/dia
7 a 12 meses 1,2g/kg/dia 11g/dia
1 a 3 anos 1,05g/kg/dia 13g/dia
4 a 8 anos 0,95g/kg/dia 19g/dia
9 a 13 anos 0,95g/kg/dia 34g/dia
14 a 18 anos 0,85g/kg/dia
52g/dia – meninos 
46g/dia – meninas
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Fonte: Elena Eryomenko/Shutterstock.com
MICRONUTRIENTES
As vitaminas e os minerais são compostos orgânicos importantes para a regulação do
metabolismo, isto é, são necessários para reparação dos tecidos, funcionamento orgânico,
crescimento e desenvolvimento.
As necessidades de micronutrientes levam em consideração as recomendações para
indivíduos saudáveis, conforme as DRIs, de acordo com o sexo e a idade (IOM, 2005).
FIBRAS E INGESTÃO HÍDRICA
O consumo adequado de fibras deve ser estimulado em razão do seu efeito benéfico à saúde.
As fibras dietéticas regulam o trânsito intestinal, auxiliam na prevenção e tratamento da
obesidade, promovem saciedade, auxiliam no controle da glicemia pós-prandial e da
hipercolesterolemia, reduzindo assim o risco de doenças cardiovasculares, câncer de intestino
e diabetes (BARBOSA & NEVES, 2013).
 
Fonte: Billion Photos/Shutterstock.com
Existem algumas recomendações de fibras, a Academia Americana de Pediatria (AAP), por
exemplo, recomenda a partir do primeiro ano de vida a ingestão de 0,5g/Kg/dia. No quadro a
seguir, há a descrição das recomendações de fibras segundo a DRI (AAP, 1993).
Idade G/dia meninos G/dia meninas
< 1 ano ND ND
1 a 3 anos 19 19
4 a 8 anos 25 25
9 a 13 anos 31 26
14 a 18 anos 38 26
19 anos 38 25
 Atenção! Para visualização completa da tabela utilize a rolagem horizontal
Onde:
ND = não foi possível determinar.
A recomendação hídrica para infância e adolescência baseia-se na ingestão mediana de
líquidos de indivíduos saudáveis que são adequadamente hidratados, variando de acordo com
a idade.
Todas as fontes contribuem para o total de líquidos recomendados: leite, sucos, água, chá,
água de coco, água presente nas frutas etc. Indica-se a oferta da água pura entre as
refeições.
 
Fonte: Thanachai Imutorn/Shutterstock.com
Veja as necessidades diárias de líquidos para crianças e adolescentes segundo a DRI:
Idade Litro/dia
0 a 6 meses 0,7
7 a 12 meses 0,8
1 a 3 anos 1,3
4 a 8 anos 1,7
9 a 13 anos 2,4
14 a 18 anos 3,3
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VEJA A SEGUIR SITUAÇÕES EM QUE O
ALEITAMENTO MATERNO É CONTRAINDICADO
Existem algumas condições que contraindicam a amamentação, por exemplo mães infectadas
pelo HIV (vírus da AIDS), HTLV1 e HTLV2 (vírus que comprometem as defesas do organismo)
ou mães que usam algum medicamento incompatível com a amamentação, como no
tratamento contra diversos tipos de câncer ou depressão.
Mães usuárias regulares de álcool ou drogas ilícitas (maconha, cocaína, crack, anfetamina,
ecstasy e outras) também não devem amamentar enquanto estiverem usando essas
substâncias. Todo esforço deve ser feito e todo apoio deve ser dado para que essas mulheres
consigam ficar em abstinência e, assim, possam amamentar seus filhos, se esse for o seu
desejo.
FÓRMULAS INFANTIS SUBSTITUTAS DO LEITE
MATERNO
A alimentação com fórmulas lácteas (Figura 5) é utilizada em situações em que a
amamentação é contraindicada e/ou quando todas as alternativas para estimular o aleitamento
materno falharem.
 
Fonte: evso/Shutterstock.com
 Figura 5: Aleitamento artificial.
O leite de vaca é o mais utilizado para substituir o leite materno, pois tem menor custo e
facilidade de acesso. Entretanto, possui maior teor de proteínas e solutos como sódio, cloro e
potássio, podendo causar uma sobrecarga renal na criança associada à baixa filtração
glomerular, hipernatremia e acidose. Além disso, o leite de vaca possui quantidade
insuficientes de vitamina E, ferro e ácidos graxos essenciais.
Note-se que o uso do leite vaca é contraindicado no primeiro ano de vida por conta dessas
alterações metabólicas que prejudicam a saúde do lactente (BRASIL, 2019).
A fórmula infantil é a melhor opção de alimentação para a criança quando não é possível o
aleitamento materno. As fórmulas lácteas mais utilizadas para alimentação infantil são
elaboradas a partir do leite de vaca, leite de cabra e extrato de soja. As fórmulas infantis são
classificadas em:
FÓRMULA INFANTIL DE PARTIDA
Usada para alimentação no primeiro semestre de vida.
FÓRMULA INFANTIL DE SEGUIMENTO
Indicada para alimentação a partir do segundo semestre de vida.
Essas fórmulas são produzidas com o objetivo de fornecer quantidades de nutrientes
semelhantes às do leite materno (LM). Sua densidade calórica é semelhante ao LM
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(67Kcal/100mL), o carboidrato principaltambém é a lactose, o teor proteico é 1,5 vezes maior,
sua principal proteína é a beta-lactoalbumina e a relação de proteína do soro: caseína é de
60:40, também não contém quantidades significativas de colesterol.
Para determinar o volume das mamadas e o número de mamadeiras, deve-se calcular as
necessidades energéticas e a capacidade gástrica do bebê. A capacidade gástrica
corresponde de 25 a 30mL/Kg de peso da criança. A seguir, é descrito o cálculo da dieta para
um lactente alimentado com fórmula infantil.
 EXEMPLO
Lactente de 45 dias com peso = 4,1Kg
1º Calcular as necessidades energéticas (NE)
NE = (89 x peso – 100) + 175
NE = 439,9Kcal/dia
2º Escolher a fórmula
NAN 1: 67Kcal/100mL – 1 col med/30mL
3º Determinar a capacidade gástrica
25 x 4,1 = 102ml
30x 4,1 = 123ml
Escolher um múltiplo da colher medida, para que o volume fique entre 102 e 123mL.
30 x 4 = 120mL
4º Calcular o valor energético da mamadeira
100mL ---- 67Kcal
120mL ----- X
X = 120 x 67/100
Cada mamadeira irá ofertar 80,4Kcal.
5º Determinar o número de mamadeiras ao dia
Dividir a NE pelo valor energético de 1 mamadeira para obter o número de mamadeiras por dia.
Nº de mamadeira = 439,9/80,4
Nº de mamadeiras = 5,5
A criança receberá 6 mamadeiras ao dia com 4 colheres medidas de pó para 120mL cada.
Se o lactente não ficar satisfeito com o número de mamadeiras calculado, deve-se reduzir o
volume de cada mamadeira e aumentar o número de mamadas por dia. Para o preparo, deve-
se adicionar a quantidade indicada de pó, utilizando a colher medida, em água potável.
Geralmente, cada colher medida deve ser diluída em 30 mL de água filtrada e fervida. Não se
deve acrescentar mais nada à fórmula (açúcar, cereais etc.).
 ATENÇÃO
Até os 6 meses não é necessário introduzir nenhum outro alimento além da fórmula
infantil, inclusive água. Após esta idade a orientação alimentar é igual para a criança que se
amamenta ao seio. A partir dos 9 meses, a fórmula infantil pode ser substituída por leite de
vaca integral (BRASIL, 2019).
Pelo custo elevado das fórmulas infantis, é frequente a ocorrência de erros de diluição, que
pode ocasionar ganho de peso insuficiente e desnutrição à criança. O acréscimo de açúcar ou
cereais que aumentam a osmolaridade da fórmula é outro risco, além de infeção digestiva pelo
uso de água contaminada.
Nos casos em que não é possível o aleitamento materno nem a aquisição de fórmula infantil, o
MS recomenda o uso do leite de vaca modificado (BRASIL, 2019). São fórmulas lácteas
caseiras produzidas a partir do leite de vaca, sendo a última alternativa devido à facilidade de
acesso e ao baixo custo.
O leite de vaca em pó apresenta boa solubilidade e necessita somente de adição de água. No
processo de desidratação, as proteínas do leite sofrem desnaturação e assim possuem menor
potencial alergênico. Por este motivo, é uma opção melhor que o preparo com leite de vaca
fluído. Deve ser diluído para reduzir o teor proteico e de eletrólitos. No entanto, o seu valor
energético também fica reduzido. Logo, o segundo procedimento do preparo é adicionar
nutrientes para adequá-lo às necessidades nutricionais do lactente.
 RECOMENDAÇÃO DE PROTOCOLOS E PRÁTICAS
O MS recomenda para o preparo de 100mL de fórmula láctea caseira a seguinte diluição: 70ml
de leite de vaca fluído + 30ml de água fervida ou 1 colher de sobremesa de leite em pó + 100ml
de água (BRASIL, 2015). No entanto, o valor energético desta fórmula é de 51Kcal/100ml,
abaixo do valor energético do leite humano (70Kcal/100ml).
Accioly, Saunders & Lacerda (2012) recomendam a adição de carboidratos simples e
complexos à fórmula, a fim de complementar a oferta de calorias. A autora recomenda a adição
de 3% de açúcar simples (açúcar refinado ou similar) e 5% de fonte de amido (farinhas de
cozimento ou instantâneas). Não é recomendado a adição de mel devido ao risco de
contaminação pelo microorganismo Clostridium Botulinum. O chocolate só deve ser oferecido a
partir dos 9 meses.
As mamadeiras devem ser preparadas imediatamente antes do consumo. Caso sejam
preparadas em maior número, devem ser conservadas em geladeira por 24 horas. Não devem
ser deixadas em temperatura ambiente nem ser reaproveitados os seus restos.
 ATENÇÃO
É importante a esterilização adequada dos utensílios e das mãos no preparo das mamadeiras
para evitar contaminação e infecções.
A criança alimentada com leite de vaca modificado deverá receber suplementação de vitaminas
e minerais de acordo com a orientação de profissionais de saúde. Ela também poderá receber
novos alimentos a partir dos 4 meses para evitar carências nutricionais. A partir desta idade, o
leite de vaca integral não deve mais ser diluído e o leite de vaca em pó deve ser preparado
conforme as orientações do rótulo (BRASIL, 2019).
O PLANEJAMENTO DIETÉTICO EM
PEDIATRIA
A seguir, você poderá ver o vídeo com práticas de prescrição dietoterápica na infância.
VERIFICANDO O APRENDIZADO
1. O LEITE MATERNO É O MELHOR ALIMENTO PARA O BEBÊ. O
MINISTÉRIO DA SAÚDE RECOMENDA O ALEITAMENTO MATERNO
EXCLUSIVO POR SEIS MESES E COMPLEMENTAR POR DOIS ANOS OU
MAIS. ENTRETANTO, EXISTEM ALGUMAS SITUAÇÕES ESPECÍFICAS
QUE ELE É CONTRAINDICADO. ASSINALE A ALTERNATIVA QUE
CONTÉM UMA CONTRAINDICAÇÃO DO ALEITAMENTO MATERNO:
A) Mães HIV positivo
B) Mães diabéticas
C) Mães ex-usuárias de drogas
D) Mães ex-tabagistas
E) Mães com leite fraco
2. (QUEIMADOS, 2001) UM LACTENTE DE 2 MESES, ADOTADO,
PESANDO 4,8 KG, RECEBERÁ FÓRMULA LÁCTEA INFANTIL QUE
FORNECE 67 KCAL/100ML (RECONSTITUIÇÃO DE 1 MEDIDA DE PÓ
PARA 30 ML DE ÁGUA). SE A CAPACIDADE GÁSTRICA DA CRIANÇA É
DE 25ML/KG/MAMADA E A RECOMENDAÇÃO DE ENERGIA É DE 116
KCAL/KG/DIA, DETERMINE O NÚMERO DE MAMADEIRAS NECESSÁRIAS
PARA ESTE LACTENTE:
A) 4
B) 5
C) 6
D) 70
E) 8
GABARITO
1. O leite materno é o melhor alimento para o bebê. O Ministério da Saúde recomenda o
aleitamento materno exclusivo por seis meses e complementar por dois anos ou mais.
Entretanto, existem algumas situações específicas que ele é contraindicado. Assinale a
alternativa que contém uma contraindicação do aleitamento materno:
A alternativa "A " está correta.
 
O vírus do HIV pode ser passado da mãe para o bebê através do leite materno, por este motivo
o Ministério da Saúde contraindica o aleitamento materno em mulheres infectadas pelo HIV,
mesmo com carga viral indetectável.
2. (Queimados, 2001) Um lactente de 2 meses, adotado, pesando 4,8 Kg, receberá
fórmula láctea infantil que fornece 67 Kcal/100mL (reconstituição de 1 medida de pó para
30 mL de água). Se a capacidade gástrica da criança é de 25ml/Kg/mamada e a
recomendação de energia é de 116 Kcal/Kg/dia, determine o número de mamadeiras
necessárias para este lactente:
A alternativa "D " está correta.
 
Necessidade energética = 116 x 4,8 = 556,8 Kcal 
Capacidade gástrica = 25 x 4,8 = 120mL 
100ml --- 67 Kcal 
120ml --- X 
Kcal da mamadeira = 120 x 67/100 = 80,4 Kcal 
Nº de mamadeiras = 556,8/80,4 = 6,92 a 7 mamadeiras
MÓDULO 3
 Reconhecer as características nutricionais da alimentação na infância
ALIMENTAÇÃO COMPLEMENTAR
De acordo com Ministério da Saúde (MS), a partir de 6 meses, além do leite materno, outros
alimentos devem fazer parte das refeições da criança. A alimentação da família deve ser
saudável para que a criança a partir do sexto mês também possa comê-la sem a necessidade
de se preparar alimentos diferentes e separadamente para o bebê.
A fim de proporcionar uma alimentação variada, equilibrada e saborosa, respeitando as
tradições, a família deve conhecer novos alimentos (BRASIL, 2019).
 ATENÇÃO
Para que a criança estabeleça um hábito alimentar saudável e variado, é importante que ela
seja apresentada à maior diversidade possível de alimentos saudáveis disponíveis em sua
região.
A base da alimentação da criança e de toda a família deve ser composta por alimentos in
natura ou minimamente processados. Os alimentos in natura são obtidos diretamente da
natureza e nãosofrem qualquer modificação, enquanto o os alimentos minimamente
processados passam por poucas modificações, como limpeza, remoção de partes indesejáveis,
divisão, moagem, secagem, fermentação, pasteurização, refrigeração, congelamento sem que
haja adição de substâncias de uso culinário como sal, açúcar e gorduras ou qualquer outra
substância e aditivo alimentar (BRASIL, 2014).
Portanto, a introdução alimentar consiste na oferta de água, frutas, legumes, verduras, cereais,
leguminosas, raízes e tubérculos, carnes e ovos, de forma complementar ao leite materno.
Basicamente, após os seis meses, a criança deve receber três refeições ao dia, dois lanches
com fruta e o almoço (arroz, feijão, carne, legumes e verduras). Após completar sete meses de
vida, respeitando-se a evolução da criança, pode-se incluir o jantar.
 
Fonte: wavebreakmedia/Shutterstock.com
Entre os 6 aos 12 meses de vida, a criança necessita se adaptar aos novos alimentos, cujos
sabores, texturas e consistências são muito diferentes do leite materno. Com 12 meses a
criança já deve receber, no mínimo, cinco refeições ao dia, conforme a alimentação da família
(BRASIL, 2015).
No Quadro 13, apresentamos o esquema alimentar para a introdução alimentar:
Ao completar 6
meses
Ao completar 7 meses
Ao completar 12 meses
até 24 meses
Leite materno livre
demanda
Leite materno livre demanda
Leite materno livre
demanda
Fruta (raspada ou
amassada) 
+ 
Almoço
(amassado) 
+ 
Fruta (raspada/amassada/em
pedaços pequenos) 
+ 
Almoço (amassado/em
pedaços) 
+ 
Fruta (raspada/amassada/em
Fruta ou cereal ou
tubérculo 
+ 
Fruta em pedaços ou
inteira 
+ 
Almoço (refeição da
Fruta (raspada ou
amassada)
pedaços pequenos) 
Jantar (amassado/em pedaços)
família) 
+ 
Fruta em pedaços ou
inteira 
+ 
Jantar (refeição da
família)
 Atenção! Para visualização completa da tabela utilize a rolagem horizontal
Recomenda-se que a fruta seja oferecida in natura, ao invés de sucos que possuem elevada
densidade energética e baixo teor de fibras. E as grandes refeições (almoço e jantar) devem
conter um alimento de cada grupo (cereais ou tubérculos + leguminosas + legumes ou
verduras + carne ou ovos).
Nos primeiros dias, não é preciso se preocupar com a quantidade de comida ingerida, visto que
o mais importante é proporcionar a introdução lenta e gradual de novos alimentos, para que a
criança experimente novos sabores e texturas e treine o processo de mastigação e deglutição.
Como consequência do desenvolvimento, aos poucos a criança vai demonstrar interesse pelos
alimentos. É comum a criança querer tocar na comida e é importante lhe dar esta liberdade,
para que ela explore o ambiente e tudo que a cerca, inclusive os alimentos, permitindo que
sinta a textura e guie a quantidade de alimentos que deseja ingerir.
 ATENÇÃO
É importante acolher e orientar as famílias quanto aos sinais de fome e saciedade da criança e
contraindicar o uso de recompensas e castigos para estimular o consumo alimentar.
Até o primeiro ano de vida, deve-se variar ao máximo a alimentação, para que a criança receba
todos os nutrientes de que necessita e assim contribuir para a formação de hábitos alimentares
saudáveis e ainda evitar a monotonia alimentar.
 ATENÇÃO
Deve-se evitar a oferta da refeição e a exposição a telas ao mesmo tempo (TV, tablets e
celulares), pois a criança deve ter atenção plena ao alimento e assim estabelecer uma relação
saudável com a alimentação, conhecendo os sabores, cheiros e texturas sem distrações.
ESTRATÉGIAS DE INTRODUÇÃO
ALIMENTAR
TRADICIONAL
A introdução alimentar tradicional (Figura 6) inicia a alimentação com os alimentos raspados ou
amassados com o garfo, sendo ofertado pela mãe ou responsável e a evolução da consistência
é feita gradualmente.
 
Fonte: Lesya Pogosskaya/Shutterstock.com
 Figura 6: Introdução alimentar tradicional.
O método tradicional inicia-se aos 6 meses com 2 papas doces (fruta amassada) e 1 papa
principal, o almoço. Este deve contar com alimentos de todos os grupos alimentares, e os
alimentos devem ser ofertados separados para que a criança sinta seus sabores e texturas.
Aos 7 meses, introduz-se o jantar. Aos 8 meses, a criança já passa a receber alimentos em
pedaços pequenos e, após completar 1 ano de idade, a criança deve ter uma alimentação na
mesma consistência que a da família.
Os alimentos não podem ser oferecidos liquidificados ou peneirados, pois o risco de engasgo é
maior. O leite materno continua sendo ofertado em livre demanda.
É comum o uso de utensílios e pratos nos métodos de introdução alimentar. A família deve ser
orientada na escolha dos utensílios mais adequados para esta fase. Algumas orientações
importantes são:
Os utensílios devem ser de material resistente.
A colher deve ser de um tamanho que caiba a boca da criança.
Os líquidos devem ser ofertados em copos.
As crianças maiores devem utilizar garfos com um tamanho adequado para idade.
 
Fonte: Onjira Leibe/Shutterstock.com
 Figura 7: Introdução alimentar pelo método BLW.
BLW
O método Baby-Led-Weaning (BLW) significa “desmame guiado pelo bebê”. Neste método, os
alimentos são ofertados ao bebê em pedaços, tiras ou bastões desde o início (Figura 7). Não
utiliza colher nem nenhuma adaptação da consistência da comida, como amassar, raspar,
triturar ou desfiar.
O método BLW encoraja os pais a confiarem na capacidade nata do bebê de se autoalimentar.
Deve-se deixar o bebê realizar as refeições no seu tempo. Este método tem uma abordagem
multissensorial, isto é, permite que a criança tenha maior contato com os alimentos. Dessa
forma, a criança tem total autonomia no controle da fome e da quantidade que irá comer,
permitindo maior controle da saciedade. O bebê também tem maior controle das funções orais,
tais como morder, mastigar e engolir.
A introdução é realizada com a oferta gradual de alimentos in natura ou cozidos em pedaços
que a criança consiga segurar e levar à boca sozinha.
Aos 6 meses, inicia-se com 2 refeições de fruta em pedaços e 1 refeição principal; aos 7 meses
se introduz o jantar. A partir dos 9 aos 11 meses, a criança já consegue fazer o movimento de
pinça com os dedos, é o momento então de introduzir alimentos em pedaços menores.
 ATENÇÃO
É importante que o bebê esteja sempre sentado durante as refeições. Crianças que não
conseguem sentar não estão aptas para a aplicação deste método de introdução alimentar. Já
sentar-se sem apoio e levar objetos à boca são indícios de que a introdução BLW pode ser
realizada de forma segura.
Ainda não há evidências científicas que afirmem que o método BLW seja a única forma correta
de fazer a introdução alimentar em bebês. As orientações são coerentes com o
desenvolvimento infantil, entretanto limitar o processo de alimentação a uma única abordagem
pode não ser possível para muitas famílias.
ASPECTOS NUTRICIONAIS DA
ALIMENTAÇÃO NOS PRIMEIROS 2 ANOS
DE VIDA
A alimentação saudável tem um papel fundamental em todos os ciclos da vida, especialmente
nos primeiros anos, visto que são decisivos para o crescimento e desenvolvimento adequados,
a formação de hábitos que serão praticados ao longo da vida e a prevenção de doenças.
Em 2002, o Ministério da Saúde e a Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP) criaram o Guia
Alimentar para Crianças Menores de 2 Anos, que propunha dez passos para a alimentação
saudável nesta faixa etária. O Guia foi atualizado em 2019, e mais dois passos foram inseridos,
conforme é descrito no Quadro 14 (BRASIL, 2019).
1
Amamentar até dois anos ou mais, oferecendo somente o leite materno até os 6
meses.
2
Oferecer alimentos in natura ou minimamente processados, além do leite
materno, a partir dos 6 meses.
3
Oferecer água própria para consumo à criança em vez de sucos, refrigerantes e
outras bebidas açucaradas.
4
Oferecer comida caseira amassada quando a criança começar a comer outros
alimentos além do leite materno.
5
Não oferecer açúcar nem preparações ou produtosque contenham açúcar à
criança até 2 anos de idade.
6 Não oferecer alimentos ultraprocessados para a criança.
7 Cozinhar a mesma comida para a criança e para a família.
8
Zelar para que a hora da alimentação da criança seja um momento de
experiências positivas, aprendizado e afeto junto da família.
9 Prestar atenção aos sinais de fome e saciedade da criança e conversar com ela
durante a refeição.
10 Cuidar da higiene em todas as etapas da alimentação da criança e da família.
11 Oferecer à criança alimentação adequada e saudável também fora de casa.
12 Proteger a criança da publicidade de alimentos.
 Atenção! Para visualização completa da tabela utilize a rolagem horizontal
O Guia Alimentar de 2019 traz ainda recomendações com o objetivo de promover saúde,
crescimento e desenvolvimento saudável às crianças brasileiras menores de 2 anos. Além de
apoiar as famílias no cuidado, este documento serve de base para o desenvolvimento de ações
de educação alimentar e nutricional pelos profissionais de saúde do Sistema Único de Saúde
(SUS) e outros setores (BRASIL, 2019).
NUTRIÇÃO DO PRÉ-ESCOLAR
A fase pré-escolar (Figura 8), entre 2 e 6 anos de idade, é caracterizada por um declínio no
ritmo de crescimento, acompanhado pela redução da velocidade de ganho de peso, com
consequente decréscimo no apetite e menor necessidade de nutrientes (ACCIOLY,
SAUNDERS & LACERDA, 2012).
 
Fonte: Fh Photo/Shutterstock.com
 Figura 8: Criança na fase pré-escolar.
Nesta fase, as crianças costumam limitar a aceitação de alimentos variados, diminuem o
consumo de vegetais e carne e aumentam a ingestão de doces e guloseimas. Também é
notória a facilidade com que se distraem nas refeições, prolongando o tempo para realizá-las.
O padrão alimentar da criança sofre influência direta dos hábitos alimentares dos pais ou
cuidadores. A formação das preferências alimentares da criança pode, então, decorrer da
observação e dos alimentos escolhidos pelos familiares ou por outras pessoas com quem a
criança convive.
As alterações do comportamento alimentar não significam que a criança esteja se alimentando
de maneira insuficiente. O parâmetro para avaliar se a alimentação está suprindo suas
necessidades energéticas é o ganho de peso e o crescimento adequados, mesmo que a
consumo habitual não pareça correto. Este acompanhamento é realizado pelas curvas de
crescimento da OMS por sexo e faixa etária.
NUTRIÇÃO DO ESCOLAR
 
Fonte: AnnaStills/Shutterstock.com
 Figura 9: Criança na fase escolar.
A fase escolar (Figura 9), entre 7 e 9 anos de idade, é caracterizada por um crescimento lento
e constante, desproporcional entre os membros inferiores e a região do tronco. É conhecido
como período latente ou quiescente. Nesta fase, as crianças tendem a comer em horários
irregulares, mas aumentam a ingestão calórica.
Em relação à composição corporal, os meninos apresentam maior massa magra que as
meninas, mas após os 7 anos de idade ocorre o aumento de tecido adiposo em ambos os
sexos como preparo para o estirão de crescimento da puberdade. Este fenômeno é chamado
de repleção energética, na qual as crianças apresentam maior velocidade de ganho de peso
como forma de acumular energia para ser usada na próxima fase de rápido crescimento
estatural.
 
Fonte: Khamkhor/Shutterstock.com
A criança passa ser mais independente, decidindo por si mesma suas preferências e aversões.
Este comportamento vai influenciar os hábitos alimentares e o estilo de vida da criança.
Verifica-se um maior consumo de proteínas de origem animal, alimentos ricos em gordura,
açúcar refinado e sal. É nesta fase também que se inicia o comportamento sedentário.
Um hábito comum na fase escolar é a omissão do café da manhã, o que pode prejudicar o
desempenho na escola devido à queda na atenção e na habilidade de concentração decorrente
da menor oferta de energia e nutrientes no início do dia.
Os avanços da vida moderna aumentaram a frequência de refeições fora de casa e o consumo
de alimentos prontos e lanches do tipo fast-food, contribuindo para um maior consumo de
preparações gordurosas, bebidas açucaradas e guloseimas.
 ATENÇÃO
A escola também desempenha papel fundamental no desenvolvimento de hábitos alimentares
saudáveis. O Programa Merenda Escolar é umas das estratégias do Ministério da Saúde para
promover saúde e reforçar bons hábitos alimentares.
A INTRODUÇÃO ALIMENTAR, UMA VISÃO
PRÁTICA
Conheça no vídeo a seguir algumas estratégias de introdução alimentar.
VERIFICANDO O APRENDIZADO
1. (UFF, 2009) É INDICAÇÃO DE UMA ALIMENTAÇÃO SAUDÁVEL,
SEGUNDO O MINISTÉRIO DA SAÚDE, PARA CRIANÇAS MENORES DE 2
ANOS:
A) Oferecer leite materno até os 6 meses; sendo necessário, oferecer água.
B) A partir dos 3 meses oferecer gradualmente sucos e sopinhas, mantendo o aleitamento
materno até os 2 anos ou mais.
C) A alimentação complementar, quando iniciada, deve ser espessa desde o início,
aumentando a consistência gradualmente até chegar à alimentação da família.
D) Não oferecer frutas e hortaliças com frequência diária para evitar episódios de diarreia.
E) Evitar alimentos variados.
2. (ENADE, 2007) COM RELAÇÃO À OCORRÊNCIA DE INAPETÊNCIA NA
FASE PRÉ-ESCOLAR, ANALISE AS ASSERÇÕES A SEGUIR: 
NA FASE PRÉ-ESCOLAR, É FREQUENTE A OCORRÊNCIA DA
INAPETÊNCIA, QUE PODE SER CLASSIFICADA COMO ORGÂNICA OU
COMPORTAMENTAL, SEM QUE SEJA DESCARTADA SUA OCORRÊNCIA
SIMULTÂNEA, PORQUE É COMUM QUE O PRÉ-ESCOLAR SE ALIMENTE
PREFERENCIALMENTE DE ALIMENTOS, TAIS COMO BATATA E
LEGUMES, NA FORMA DE SOPAS LIQUIDIFICADAS, O QUE DIFICULTA O
ESTÍMULO DO PALADAR.
A) As duas assertivas são verdadeiras, e a segunda é uma justificativa da primeira.
B) As duas assertivas são verdadeiras, mas a segunda não é uma justificativa da primeira.
C) As duas assertivas são falsas.
D) A primeira assertiva é verdadeira e a segunda é falsa.
E) A primeira assertiva é falsa e a segunda é verdadeira.
GABARITO
1. (UFF, 2009) É indicação de uma alimentação saudável, segundo o Ministério da Saúde,
para crianças menores de 2 anos:
A alternativa "C " está correta.
 
Segundo o MS, a alimentação complementar deve ser iniciada de forma consistente desde o
início para evitar engasgos no bebê e a consistência deve progredir até ficar igual à
alimentação da família quando a criança completar 1 ano de vida.
2. (Enade, 2007) Com relação à ocorrência de inapetência na fase pré-escolar, analise as
asserções a seguir: 
Na fase pré-escolar, é frequente a ocorrência da inapetência, que pode ser classificada
como orgânica ou comportamental, sem que seja descartada sua ocorrência simultânea,
porque é comum que o pré-escolar se alimente preferencialmente de alimentos, tais
como batata e legumes, na forma de sopas liquidificadas, o que dificulta o estímulo do
paladar.
A alternativa "D " está correta.
 
Na fase pré-escolar, é comum a criança passar a apresentar seletividade alimentar,
apresentando uma dieta mais monótona. A seletividade é causada pela desaceleração do
crescimento que ocorre nesta fase, mas também pode ocorrer por conta de hábitos alimentares
inadequados como falta de regularidade das refeições, baixa oferta de frutas, legumes e
verduras e consumo elevado de alimentos ultraprocessados. Nesta fase, a criança já se
alimenta com alimentos na mesma consistência da família e muitas vezes o hábito da família
também passa a ser o hábito da criança.
MÓDULO 4
 Definir o manejo dietético dos principais distúrbios nutricionais em Pediatria
RECÉM-NASCIDO DE BAIXO PESO E
PREMATURIDADE
O manejo nutricional do recém-nascido de baixo peso (RNBP) ou prematuro (RNPT) (Figura
10) representa um desafio para a equipe multidisciplinar em razão das condições especiais do
RN, como metabolismo acelerado, baixas reservas orgânicas, maior risco de complicações
associadas à imaturidade do sistema digestivo, respiratório e imunológico.
 
Fonte: Kristina Bessolova/Shutterstock.com
 Figura 10: Recém-nascido prematuro
A alimentação do RNBP e RNPT visa a nutriçãode forma adequada para promover
crescimento e desenvolvimento próximos ao esperado para um recém-nascido de termo (RNT).
 ATENÇÃO
Não há consenso na literatura sobre o melhor momento para iniciar a amamentação ao seio
nos prematuros. Entretanto, os indicadores tradicionalmente utilizados são a estabilidade
fisiológica, peso maior ou igual a 1.500g, idade gestacional (IG) igual ou maior que 34 semanas
e a capacidade de ingestão do volume prescrito.
Alguns critérios comportamentais também são levados em consideração, como o ato de sugar
a sonda nasogástrica, apresentar reflexo de busca durante o contato pele a pele e permanecer
em estado de alerta (SILVA, 2011a).
Entenda agora as duas terapias de nutrição para RN:
TERAPIA NUTRICIONAL ENTERAL
A nutrição enteral (NE) é indicada desde que o trato gastrointestinal (TGI) esteja funcionando.
As principais indicações são: RN com IG menor que 34 semanas ou peso inferior a 1.500g. É
recomendada a oferta intermitente, isto é, a cada 3 a 4 horas ou quando solicitado pelo RN.
A NE tem vantagens em relação à nutrição parenteral (NP) em razão de menor incidência de
complicações clínicas. O início da NE deve ser o mais precoce possível, isto é, no mínimo até
36 horas após o parto, sempre quando o TGI estiver funcionante.
A dieta enteral mínima é definida como a oferta de volumes mínimos de NE para estimular e
suprir nutrientes para o desenvolvimento do TGI durante a NP, minimizando o estresse
provocado por ela. Esta conduta deve ser realizada de 24h a 36h após o nascimento, com
cerca de 12 a 24mL/Kg/dia para efeitos tróficos do TGI.
A via de administração mais usada é a sonda em posição gástrica por ser mais fisiológica e
causar menos intolerância, além de ter menor custo. A administração intermitente é preferível
por ser mais fisiológica. Conforme a progressão do quadro do RNPT, os volumes são
aumentados cerda de 5 a 10mL/Kg/dia até atingir uma oferta de 10 a 20mL/Kg/dia, conforme
tolerância (SILVA, 2011a).
TERAPIA NUTRICIONAL PARENTERAL
A nutrição parenteral (NP) é indicada para o RN metabolicamente estável, quando a NE
adequada não é possível. Por exemplo, caso de RN com peso menor de 1.800g sem
perspectiva de receber NE nos próximos 3 a 7 dias.
A NP é iniciada normalmente no segundo dia de vida. A glicose é a principal fonte de energia e
deve ser ofertada na quantidade de 3,4g/Kg/dia, porém a velocidade de infusão precisa ser
monitorada continuamente, pois a produção de insulina pode ser insuficiente e provocar
hiperglicemia. A oferta de proteínas se dá através de aminoácidos na dose de 1g/Kg/dia,
aumentando progressivamente até 3g/Kg/dia. E por fim, a oferta de lipídios deve se iniciar com
0,5g/Kg/dia, aumentando diariamente até chegar no máximo de 2,5 a 3g/Kg/dia (SILVA, 2011a).
As complicações na NP são frequentes e, na maioria das vezes, estão relacionadas ao cateter,
a processos infecciosos ou a complicações metabólicas.
NECESSIDADES NUTRICIONAIS
[...] AS NECESSIDADES ENERGÉTICAS PARA RNPT
GIRAM EM TORNO DE 110 A 150KCAL/KG/DIA, INDICA-
SE A OFERTA DE 25 A 50% DE CARBOIDRATOS, 30 A
40% DE LIPÍDIOS E 10 A 20% DE PROTEÍNAS
(LAMOUNIER, 2003).
Lamounier, 2003.
No RNPT, a qualidade dos aminoácidos ofertados é mais importante que a quantidade. Deve-
se atentar para a oferta adequada de tirosina, cisteína, taurina, histidina, glicina, glutamina
e arginina.
[...] AS RESERVAS DE GLICOGÊNIO SÃO LIMITADAS
NO RNPT DEVIDO À DIFICULDADE QUE ELES TÊM DE
PRODUZI-LO. POR ESTE MOTIVO, A OFERTA DE
GLICOSE É UMA IMPORTANTE FONTE DE ENERGIA.
CONTUDO A OFERTA DE CARBOIDRATOS NÃO DEVE
ULTRAPASSAR 8G PARA CADA 100ML DE FÓRMULA,
POIS VALORES MAIORES PODEM CAUSAR DIARREIA
OSMÓTICA, POR CONTA DA DIFICULDADE QUE O
RNPT TEM DE ABSORVER GRANDES VOLUMES DE
LACTOSE.
Silva, 2011a.
Os ácidos graxos essenciais têm grande importância para o crescimento e desenvolvimento do
RNPT. Eles são fundamentais para o desenvolvimento cerebral e das retinas, além de serem
um componente necessário para a formação das membranas celulares.
As vitaminas e minerais também exercem papel fundamental no crescimento e
desenvolvimento, visto que o prematuro possui menores reservas de minerais, que
normalmente ocorre nas últimas semanas de gestação.
 
Fonte: Arief Juwono/Shutterstock.com
 
Fonte: SUKJAI PHOTO/Shutterstock.com
DOENÇA DO REFLUXO
GASTROESOFÁGICO
O refluxo gastroesofágico (RGE) é definido como o retorno involuntário do conteúdo gástrico
para o esôfago. Este fenômeno ocorre em circunstâncias fisiológicas após a alimentação, de
maneira mais acentuada no primeiro ano de vida.
No recém-nascido, este fenômeno ocorre de forma habitual e frequentemente é acompanhado
de regurgitações ou vômitos sem complicações no estado nutricional e no humor. Estes
sintomas costumam melhorar a partir dos 6 meses e desaparecer no segundo ano de vida.
Os principais fatores condicionantes do RGE em lactentes estão relacionados à imaturidade do
esfíncter esofagiano inferior (EEI), predomínio da dieta líquida e o decúbito horizontal próprio
da idade.
[...] AS COMPLICAÇÕES CLÍNICAS PODEM SER
VÁRIAS, TAIS COMO: DÉFICIT DE PESO E ESTATURA,
MANIFESTAÇÕES TÍPICAS ESOFÁGICAS
(REGURGITAÇÕES RECORRENTES E/OU VÔMITOS),
IRRITABILIDADE, PIROSE, DOR RETROESTERNAL EM
QUEIMAÇÃO, DISFAGIA OU MANIFESTAÇÕES
ATÍPICAS EXTRAESOFAGIANAS, COMO PROBLEMAS
RESPIRATÓRIOS (FARINGITE, BRONQUITE, ASMA E
PNEUMONIA) E OTORRINOLARINGOLÓGICOS
(ROUQUIDÃO, DISFONIA, SINUSITE, OTITE E
LARINGITE) .
Neves, Medeiros & Lima, 2013.
O diagnóstico da DRGE é pautado na história clínica, história dietética, padrão de vômitos e
outras manifestações associadas. O pediatra também pode solicitar alguns exames
complementares, como exames radiográficos contrastados, endoscopia digestiva alta com
biópsia e videofluoroscopia para esclarecer as complicações, alterações anatômicas e
definição do prognóstico.
 ATENÇÃO
O tratamento da DRGE é individualizado e depende da faixa etária e das manifestações
clínicas predominantes. Consiste na instituição de medidas comportamentais, dietéticas,
medicamentosas e até cirúrgicas.
Para os lactentes em aleitamento materno, a amamentação deve ser mantida, pois os sintomas
não costumam ser graves. Em crianças em aleitamento artificial, deve-se avaliar a posição
durante a alimentação, o tamanho do orifício do bico da mamadeira e a necessidade de
modificações na dieta, como a utilização de espessantes industrializados ou adição de amido
presente em farináceos ou mucilagens.
[...] EXISTEM DISPONÍVEIS NO MERCADO FÓRMULAS
INFANTIS ANTIRREFLUXO QUE JÁ SÃO PRÉ-
ESPESSADAS COM AMIDO DE ARROZ OU DE MILHO
PRÉ-GELATINIZADO. ENTRETANTO, EM GERAL TÊM
UM VALOR ELEVADO E NÃO COSTUMAM REDUZIR O
NÚMERO DE EPISÓDIOS DE REFLUXO. MUDANÇAS
POSTURAIS COMO A ADOÇÃO DA POSIÇÃO SUPINA
(MEDIANTE A ELEVAÇÃO DA CABECEIRA DA CAMA)
OU O DECÚBITO LATERAL ESQUERDO SÃO
RECOMENDADAS, PRINCIPALMENTE DURANTE O
SONO.
Neves, Medeiros & Lima, 2013.
Para crianças maiores, recomenda-se alterações na dieta como a restrição de alimentos
irritantes da mucosa esofagogástrica que diminuem a pressão do esfíncter EEI. Também
podem ser adotadas mudanças na posição ao dormir e a redução do peso para crianças com
sobrepeso ou obesidade.
A dieta deve ser normocalórica ou adequada para o estado nutricional; normoglicídica evitando
excesso de carboidratos simples que fermentam e causam distensão abdominal; hiperproteica
e normolipídica a hipolipídica.
 ATENÇÃO
É importante fracionar a dieta com mais refeições com menores volumes, dando preferência à
consistência semilíquida, pastosa ou sólida. Se necessário, utilizar espessantes nos líquidos.
Evitar também o consumo de alimentos que diminuam a pressão do EEI, como chocolate, café,
hortelã, cebola, pimenta e alho.
DESNUTRIÇÃO ENERGÉTICO-PROTEICA
Embora a prevalência de desnutrição tenha reduzido nas últimas décadas no mundo e no
Brasil, esta condição ainda continua como uma das principais causas de déficit de crescimento
e desenvolvimentoda criança, além de estar relacionada a maior risco de doença infecciosas e
morbimortalidade.
No Brasil, o percentual de óbitos por desnutrição grave em nível hospitalar mantém-se em
torno de 20%, muito acima dos valores recomendados pela OMS (menor que 5%) (BRASIL,
2005).
Vários fatores contribuem para o surgimento da desnutrição, além da falta de alimento, o que a
torna uma condição multifatorial com raízes na pobreza (Figura 11).
Podemos destacar os fatores de origem biológica, tais como: baixo peso ao nascer e
prematuridade; fatores de origem socioambiental: disponibilidade inadequada de alimentos,
falta de saneamento básico, baixa escolaridade; além de infecções que podem causar anorexia
e consequente perda de peso (SILVA, 2011b).
O paciente desnutrido apresenta adaptação em todos os compartimentos do corpo, onde o
metabolismo basal pode estar reduzido em até 70%. No Quadro 15, são descritas as principais
alterações em crianças desnutridas.
 
Fonte: mustafa olgun/Shutterstock.com
 Figura 11: Criança com desnutrição (marasmo).
Órgão/Sistema Alteração Consequência funcional
Trato
gastrointestinal
Achatamento e atrofia das
vilosidades intestinais
Diminuição das enzimas
digestivas
Fígado
Esteatose
Lesão nos hepatócitos
Alteração grave de todas
as funções hepáticas
Redução da síntese de
proteínas e glicogênio
Hipoproteinemia
Edema
Hipoglicemia
Músculos
Perda de massa muscular
esquelética e lisa
Magreza acentuada
Movimentos débeis de
membros e tronco
Alterações
miocárdicas
Sistema
imunológico
Atrofia do timo, amígdalas
e linfonodos
Imunodepressão
Infecções subclínicas
Septicemia
Metabolismo Alteração do metabolismo basal
e da bomba de sódio-potássio
Hipoglicemia
Hipotermia/hipertermia
Distúrbio
hidroeletrolíticos
Sistema
circulatório
Diminuição do débito cardíaco e
volume circulatórios
Risco de morte por
sobrecarga cardíaca
Sistema
hormonal
Redução dos níveis de
insulina e fator 1 de
crescimento
Elevação do hormônio do
crescimento e cortisol
Intolerância à lactose e
resistência à insulina
Rins
Redução da filtração glomerular
e da excreção de sódio e
fosfato
Infecções urinárias comuns
 Atenção! Para visualização completa da tabela utilize a rolagem horizontal
Alguns dos fatores mencionados no Quadro 15 estão relacionados ao aumento da mortalidade
em crianças gravemente desnutridas. Entre eles, edema, distúrbios hidroeletrolíticos,
deficiência de micronutrientes, disfunção hepática e infecções associadas.
A desnutrição grave apresenta-se em duas formas clínicas distintas: o Kwashiorkor, em que
ocorre o predomínio da desnutrição proteica (Figura 12), e o Marasmo, em que ocorre a
desnutrição energético-proteica equilibrada (Quadro 16). No entanto, é comum pacientes
apresentarem a forma mista (desnutrição energético-proteica desequilibrada).
Desnutrição edematosa (Kwashiorkor) Emagrecimento grave (Marasmo)
Retardo do crescimento 
Perda de gordura subcutânea e muscular 
Edema depressível (membros inferiores) 
Hepatomegalia (aumento do volume do
fígado) 
Esteatose hepática (gordura no fígado) 
Alterações neurológicas e de humor 
Lesões de pele 
Despigmentação do cabelo
Perda generalizada de massa
muscular 
Extremidades muito delgadas 
Abdômen proeminente 
Fácies senil 
Retardo do crescimento acentuado 
Gordura subcutânea ausente ou
escassa 
Fraqueza e cansaço 
Alterações de humor
 Atenção! Para visualização completa da tabela utilize a rolagem horizontal
A OMS recomendou que especialistas do mundo desenvolvessem um protocolo para
padronizar os cuidados da criança com desnutrição grave, respeitando sua condição
fisiopatológica, a fim de reduzir as taxas de mortalidade hospitalar. O Brasil publicou em 2005 o
Manual de Atendimento da Criança com Desnutrição Grave em nível hospitalar contendo o
protocolo de atendimento em dez passos.
A avaliação nutricional imediata na internação é imprescindível para que o protocolo de
tratamento seja instituído precocemente. A presença de edema bilateral nos membros
inferiores e/ou o indicador peso/altura < -3 são considerados pela OMS como critérios de
inclusão no Protocolo de Desnutrição Grave (SILVA, 2011b).
 
Fonte: mustafa olgun/Shutterstock.com
 Figura 12: Criança com Kwashiorkor.
Os objetivos da terapia nutricional são promover a estabilidade metabólica, evitar o catabolismo
proteico e recuperar o estado nutricional.
A intervenção nutricional deve ser feita em duas fases:
FASE DE ESTABILIZAÇÃO
FASE DE RECUPERAÇÃO
FASE DE ESTABILIZAÇÃO
Tem como objetivo corrigir os distúrbios hidroeletrolíticos, evitar a hipoglicemia e fornecer a
cota mínima necessária para evitar o catabolismo e promover a estabilização do paciente.
FASE DE RECUPERAÇÃO
Tem como objetivo recuperar os tecidos perdidos mediante a oferta de uma dieta hipercalórica
e hiperproteica.
OBESIDADE
A obesidade é definida como um distúrbio do metabolismo energético, resultante do balanço
energético positivo, que se caracteriza pelo acúmulo excessivo de gordura corporal em relação
ao tamanho do corpo, podendo causar implicações na saúde humana (PINTO, FREIRE &
BARBOSA, 2011).
Nas últimas décadas, a obesidade se agravou em muitos países, atingindo todas as faixas
etárias, também crianças e adolescentes, e já se tornou um importante problema de saúde
pública global.
O número de crianças e adolescentes (de 5 a 19 anos) obesos em todo o mundo aumentou
dez vezes nas últimas quatro décadas. A OMS estima que até 2022 o número de crianças e
adolescentes obesos no planeta ultrapassará o de pessoas com desnutrição moderada e grave
na mesa faixa etária (NCD-RisC, 2017).
No Brasil, nos últimos vinte anos, a prevalência de obesidade entre crianças de 5 a 9 anos
aumentou quatro vezes entre os meninos, de 4,1% para 16,6%, e cinco vezes entre as
meninas, de 2,4% para 11,8% (BRASIL, 2017).
A obesidade é uma doença multifatorial, ou seja, reflete a interação de fatores genéticos,
fisiológicos, ambientais e psicológicos. Algumas síndromes genéticas podem estar associadas
com a obesidade na infância e adolescência, tais como o hipotireoidismo e a deficiência do
hormônio do crescimento. Apesar dos fatores genéticos representarem importante papel na
determinação e susceptibilidade ao ganho de peso, os fatores ambientais, que envolvem o
estilo de vida e as escolhas alimentares, são considerados os principais responsáveis pela
obesidade em diferentes grupos etários (PINTO, FREIRE & BARBOSA, 2011).
 
Fonte: DementevaJulia/Shutterstock.com
Entre os fatores socioambientais ambientais que favorecem a obesidade, podemos destacar o
desmame precoce, o sedentarismo, o consumo alimentar rico em alimentos açucarados e
gorduras, o padrão de sono irregular ou reduzido e a maturação sexual precoce.
 
Fonte: sirtravelalot/Shutterstock.com
 Figura 13: Obesidade infantil
A associação entre a obesidade infantil (Figura 13) e o índice de Massa Corporal (IMC) dos
pais é significativa a partir de 3 anos de idade e permanece até a vida adulta. Esta relação se
deve ao somatório de fatores genéticos e ambientais que podem interferir nos hábitos
alimentares e no estilo de vida. Moraes et al (2006) observaram que crianças e adolescentes
que tinham a mãe ou o pai obeso apresentaram chances sete vezes maiores de sofrer
obesidade.
O diagnóstico do sobrepeso e da obesidade na infância é clínico, baseado em dados
antropométricos, no exame físico detalhado e na história clínica e nutricional (quantitativa e
qualitativa). Também podem ser solicitados exames complementares para a investigação de
repercussões metabólicas mais comuns da obesidade, como dislipidemias, alterações no
metabolismo da glicose, hipertensão arterial, doença hepática gordurosa não alcoólica,
síndrome da apneia obstrutiva do sono e síndrome metabólica (SPB, 2012).
O plano alimentar deve ser traçado de forma individualizada e instituído de forma gradual em
conjunto com o paciente e a família. É contraindicado o usode dietas muito restritivas, visto
que podem levar à diminuição da velocidade de crescimento e à redução da massa muscular.
O objetivo do tratamento dietético é fornecer um plano alimentar balanceado, com distribuição
adequada de macronutrientes, fibras, vitaminas e minerais, e uma orientação alimentar que
permita a escolha de alimentos que fazem parte do hábito alimentar da criança ou que sejam
de mais fácil aceitação.
 ATENÇÃO
A educação nutricional é de extrema importância, pois dá autonomia ao indivíduo a organizar e
controlar a alimentação, mantendo sua rotina diária. Esse processo estimula mudanças
graduais no comportamento alimentar. Deve-se enfatizar que o paciente e sua família têm
grande responsabilidade nesse processo e, para que haja sucesso, é necessário contar com
determinação, paciência, disciplina, mudanças no comportamento e nos conceitos relacionados
à alimentação.
As mudanças devem ser discutidas com a criança e a família, para que se mantenha a
confiança no profissional e a continuidade do tratamento. Limites são colocados, mas deve-se
respeitar e perceber o momento de vida de cada paciente, levando em conta sua ansiedade e
sensibilidade emocional e, principalmente, a capacidade de compreensão e de execução das
novas propostas alimentares.
Os resultados esperados são a manutenção do peso para as crianças abaixo de 7 anos, a
redução gradativa do peso para as crianças acima desta idade e a redução das morbidades,
observando que o importante é a redução do peso ou do z-escore do IMC. As mudanças de
hábitos e comportamentos alimentares costumam ocorrer a médio e longo prazos (SPB,2012).
De acordo com A SBP (2012), a conduta nutricional pode ser dividida em cinco etapas:
ESCLARECIMENTOS
Consiste em conhecer com detalhes os hábitos alimentares da criança. É importante
desmistificar os conceitos incorretos sobre alimentação e dieta para emagrecer. Esclarecer que
não há alimentos proibidos, mas os que apresentam maior densidade calórica devem ser
consumidos com moderação (menor quantidade e esporadicamente). Deve-se estimular o
conhecimento sobre alimentação saudável, sempre com enfoque positivo.
AVALIAÇÃO DO COMPORTAMENTO
Consiste em identificar as atividades comuns de crianças obesas, tais como: mastigação
rápida, comer em frente a telas, ausência de horários, rotina alimentar etc. Essas
inadequações devem ser corrigidas iniciando pelas mais simples. Espera-se ao final desta
etapa que a criança passe a realizar 6 refeições diárias e que o intervalo entre elas seja de em
torno de 3 horas.
QUANTIDADE
Nesta fase se realiza a redução gradativa da quantidade de alimentos consumidos em
excesso, com redução das porções. Trata-se de um momento delicado, no qual é importante
perceber os limites do paciente, pois deixá-lo com fome irá atrapalhar a adesão e a evolução
do tratamento.
QUALIDADE
É a última etapa do tratamento dietético, na qual já se atingiu o controle do ganho de peso e se
obteve adequação das quantidades ingeridas e mudanças no comportamento alimentar. Nesta
etapa, deve-se buscar melhoria na qualidade da dieta, incentivando o consumo crescente de
alimentos nutritivos: frutas, verduras, legumes e cereais integrais.
MANUTENÇÃO
Nesta fase, o próprio paciente e sua família devem utilizar as informações e os aprendizados
adquiridos nas fases anteriores para se adaptar às diversas situações (festas, viagens,
cotidiano), controlando excessos, realizando substituições e buscando atingir um equilíbrio na
alimentação.
A OBESIDADE INFANTIL: UMA VISÃO
PRÁTICA DO MANEJO NUTRICIONAL
Veja no vídeo a seguir como administrar questões nutricionais em casos de obesidade infantil e
os principais desafios da adoção de hábitos saudáveis na infância.
VERIFICANDO O APRENDIZADO
1. ANALISE AS ASSERTIVAS ABAIXO ASSINALANDO V, SE
VERDADEIRAS, OU F, SE FALSAS. 
( ) A OBESIDADE INFANTIL ESTÁ ASSOCIADA A VARIÁVEIS FAMILIARES
E COMPORTAMENTAIS. 
( ) A OBESIDADE INFANTIL ESTÁ ASSOCIADA AO DESENVOLVIMENTO
DE OUTRAS COMORBIDADES: AUMENTO DE PRESSÃO ARTERIAL,
ALTERAÇÃO DO PERFIL LIPÍDICO, ENTRE OUTRAS. 
( ) COM UM ÍNDICE DE MASSA CORPORAL ACIMA DO PERCENTIL 97,
DIAGNOSTICA-SE A OBESIDADE (OMS/2006).
( ) ALGUMAS SÍNDROMES ESTÃO ASSOCIADAS COM A OBESIDADE NA
INFÂNCIA E ADOLESCÊNCIA. SÃO ELAS: HIPERTIREOIDISMO E
EXCESSO DO HORMÔNIO DO CRESCIMENTO. 
 
A ORDEM CORRETA DO PREENCHIMENTO DOS PARÊNTESES, DE CIMA
PARA BAIXO, É:
A) F - F - V - V
B) V - V -F - F
C) V - F - F- F
D) V -V - V - F
E) F - V - F - V
2. (KLC, 2017) O PACIENTE COM KWASHIORKOR APRESENTA SINAIS
CLÍNICOS CARACTERÍSTICOS QUE O DIFERENCIAM DO PACIENTE COM
MARASMO. SÃO ELES:
A) Edema e esteatose hepática.
B) Dermatose pelagrosa e fáceis senil.
C) Ausência de panículo adiposo e edema.
D) Esteatose hepática e hiperalbuminemia.
E) Abdome depressível e hipoalbuminemia.
GABARITO
1. Analise as assertivas abaixo assinalando V, se verdadeiras, ou F, se falsas. 
( ) A obesidade infantil está associada a variáveis familiares e comportamentais. 
( ) A obesidade infantil está associada ao desenvolvimento de outras comorbidades:
aumento de pressão arterial, alteração do perfil lipídico, entre outras. 
( ) Com um Índice de Massa Corporal acima do percentil 97, diagnostica-se a obesidade
(OMS/2006). 
( ) Algumas síndromes estão associadas com a obesidade na infância e adolescência.
São elas: hipertireoidismo e excesso do hormônio do crescimento. 
 
A ordem correta do preenchimento dos parênteses, de cima para baixo, é:
A alternativa "D " está correta.
 
A obesidade infantil é um problema de Saúde Pública com várias implicações na saúde infantil
e futuramente na vida adulta. Uma criança com obesidade tem maior probabilidade de vir a
desenvolver patologias quando se tornar adulta, problemas que lhe dificultarão tanto a vida
pessoal como social. Além disso, algumas síndromes estão associadas à obesidade na
infância, como hipotireoidismo e deficiência do hormônio do crescimento.
2. (KLC, 2017) O paciente com Kwashiorkor apresenta sinais clínicos característicos que
o diferenciam do paciente com marasmo. São eles:
A alternativa "A " está correta.
 
A criança com desnutrição proteica, chamada de Kwashiokor, apresenta edema, aumento no
volume do fígado e esteatose hepática, lesões de pele, hipoalbuminemia, despigmentação do
cabelo e atraso no crescimento.
CONCLUSÃO
CONSIDERAÇÕES FINAIS
Como vimos, a avaliação nutricional é uma ferramenta importante em Pediatria e possui
indicadores antropométricos específicos para avaliação do estado nutricional que levam em
consideração a idade e o sexo. O diagnóstico nutricional preciso é a chave para um
planejamento dietético adequado e a prevenção de carências nutricionais.
O peso e a estatura devem ser acompanhados para o monitoramento do estado nutricional.
Além de outras medidas como circunferências, dobras e dados clínicos, dietéticos e
bioquímicos para complementar o diagnóstico nutricional.
A alimentação na infância, sobretudo nos dois primeiros anos de vida, é fator determinante na
saúde da criança. A introdução alimentar deve ser realizada a partir dos 6 meses de idade e
devem seguir as orientações do novo guia alimentar para menores de 2 anos do MS, visando a
promoção e prevenção de agravos à saúde. Podemos observar alterações no padrão alimentar
a partir dos 2 anos de idade, momento em que a criança estabiliza o ritmo de crescimento e
passa a apresentar maior seletividade alimentar, já na fase pré-escolar.
Por fim, identificamos os principais distúrbios nutricionais em Pediatria, assim como
apresentamos de que modo deve ser realizado o manejo dietético em cada situação clínica,
visando a recuperação da saúde e do estado nutricional do paciente.
AVALIAÇÃO DO TEMA:
REFERÊNCIAS
ACCIOLY, E.; SAUNDERS, C.; LACERDA, E. Nutrição em obstetrícia e pediatria. Rio de
Janeiro: Cultura Médica; Guanabara Koogan, 2012.
AMERICAN ACADEMY OF PEDIATRICS (AAP). Committee on Nutrition. Carbohydrate and
dietary fiber. In: Barness