Nervos cranianos

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Problema 4 – Nervos cranianos
Aissa Relatório 4 – M3
1. Descrever as divisões do tronco cerebral, assim como onde são encontrados os núcleos de nervos cranianos
O tronco encefálico é a parte mais caudal do encéfalo. É composto pelo mesencéfalo, pela ponte e pelo bulbo. Interpõe-se entre a medula e o diencéfalo e localiza-se ventralmente ao cerebelo.
Os núcleos dos nervos cranianos são sistematizados em 6 colunas:
Coluna eferente somática
Todos os núcleos desta coluna dispõem-se de cada lado, próximo ao plano mediano. Eles originam fibras para a inervação dos músculos estriados miotômicos do olho e da língua. São eles:
a) núcleo do oculomotor - somente a parte somática pertence a esta coluna. Localiza-se no mesencéfalo e origina fibras que inervam todos os músculos extrínsecos do olho, com exceção do reto lateral e oblíquo superior;
b) núcleo do troclear - situado no mesencéfalo ao nível do colículo inferior. Origina fibras que inervam o músculo oblíquo superior; 
c) núcleo do abducente - situado na ponte ( colículo facial). Dá origem a fibras para o músculo reto lateral; 
d) núcleo do hipoglosso - situado no bulbo, no trigano do nervo hipoglosso, no assoalho do IV ventrículo. Dá origem a fibras para os músculos da língua.
Coluna eferente visceral geral
 Nos núcleos desta coluna estão os neurônios pré-ganglionares do parassimpático craniano. As fibras que saem destes núcleos (fibras pré-ganglionares). antes de atingir as vísceras, fazem sinapse em um gânglio. Os núcleos da coluna eferente visceral geral são os seguintes:
a) núcleo de Edinger-Westphal - pertence ao complexo oculomotor, situado no mesencéfalo, ao nível do colículo superior. Origina fibras pré-ganglionares para o gânglio ciliar (através do nervo oculomotor), de onde saem fibras pós-ganglionares para o músculo ciliar e o esfincter da pupila; 
b) núcleo lacrimal - situado na ponte, próximo ao núcleo salivatório superior. Origina fibras pré- -ganglionares que saem pelo VII par (n. intermédio) e, após complicado trajeto através dos nervos petroso maior e nervo do canal pterigoídeo, chegam ao gânglio pterigopalatino, onde têm origem as fibras pós-ganglionares para a glândula lacrimal; 
c) núcleo salivatório superior - situado na parte caudal da ponte. Origina fibras pré-ganglionares que saem pelo nervo intennédio e ganham o nervo lingual através do nervo corda do tímpano. Pelo nervo lingual, chegam ao gânglio submandibular, de onde saem as fibras pós-ganglionares que inervam as glândulas submandíbular e sublingual; 
d) núcleo salivatório inferior - situado na parte mais cranial do bulbo, origina fibras pré-ganglionares que saem pelo nervo glossofaríngeo e chegam ao gânglio ótico pelos nervos timpânico e petroso menor. Do gânglio ótico saem fibras pós-ganglionares que chegam à parótida pelo nervo auriculotemporal, ramo do nervo mandibular; 
e) núcleo dorsal do vago - situado no bulbo, no trígono do vago, no assoalho do IV ventrículo. Origina fibras pré-ganglionares que saem pelo nervo vago e terminam fazendo sinapse em grande número de pequenos gânglios nas paredes das vísceras torácicas e abdominais.
Coluna eferente visceral especial
Dá origem a fibras que inervam os músculos de origem branquiomérica. Ao contrário dos núcleos já vistos, os núcleos desta coluna localizam-se profundamente no interior do tronco encefálico. 
a) núcleo motor do lrigêmeo - situa-se na ponte. Dá origem a fibras que saem pela raíz motora do trigêmeo, ganham a divisão mandibular deste nervo e tenninam inervando músculos derivados do primeiro arco branquial, ou seja, os músculos mastigadores (temporal, masseter, pterigoídeo lateral e medial), milo-hioídeo e o ventre anterior do músculo digástrico; 
b) núcleo do facial - situa-se na ponte. Origina fibras que, pelo VII par, vão à musculatura mímica e ao ventre posterior do músculo digástrico, todos músculos derivados do segundo arco branquial; 
e) núcleo ambíguo - situado no bulbo, dá origem a fibras que inervam os músculos da laringe e da faringe, saindo pelos nervos glossofaringeo, vago e raiz craniana do acessório. 
As fibras que emergem pela raiz espinhal do acessório originam-se na coluna anterior dos cinco primeiros segmentos cervicais da medula, e inervam os músculos trapézio e esternocleidomastoídeo, que se admite sejam, ao menos em parte, derivados de arcos branquiais.
Coluna aferente somática geral
Os núcleos desta coluna recebem fibras que trazem grande parte da sensibilidade somática geral da cabeça. Pode-se dizer que esta é, por excelência, a coluna do trigêmeo, por ser ele o principal nervo que nela termina. Entretanto, nela também termina um pequeno contingente de fibras que entram pelos nervos
VII, IX e X. A coluna aferente somática é a única coluna contínua que se estende ao longo de todo o tronco encefálico, continuando caudalmente, sem interrupção, com a substância gelatinosa da medula. Apesar de contínua, distinguem-se nela três núcleos, que serão estudados a seguir: 
a) núcleo do trato mesencefálico do trigémeo - estende-se ao longo de todo o mesencéfalo e a parte mais cranial da ponte. Recebe impulsos proprioceptivos originados em receptores situados nos músculos da mastigação e, provavelmente, também nos músculos extrínsecos do bulbo ocular. Há, também, evidência de que, no núcleo mesencefálico chegam fibras originadas em receptores dos dentes e do periodonto, que são importantes para a regulação reflexa da força da mordida. Os neurônios do núcleo do trato mesencefálico são muito grandes e sabe-se que, na realidade, são neurônios sensitivos. Este núcleo constitui, pois, exceção à regra de que os corpos dos neurônios sensitivos se localizam sempre fora do sistema nervoso central. As fibras descendentes originadas nesses neurônios constituem o trato mesencefálico.
b) núcleo sensitivo principal - este núcleo localiza-se na ponte, aproximadamente no nível da penetração da raiz sensitiva do nervo trigêmeo, cujas fibras o abraçam. Continua caudalmente com o núcleo do trato espinhal; 
c) núcleo do trato espinhal do trigémeo - estende-se desde a ponte até a parte alta da medula, onde continua com a substância gelatinosa. Sendo um núcleo muito longo, grande parte das fibras que penetram pela raiz sensitiva do trigêmeo tem um trajeto descendente bastante longo, antes de terminar em sua parte caudal. As fibras se agrupam, assim, em um trato, o trato espinhal do nervo trigémeo, que acompanha o núcleo em toda sua extensão, tomando-se cada vez mais fino em direção caudal, à medida que as fibras vão terminando.
Coluna aferente visceral
Esta coluna é formada por um único núcleo, o núcleo do trato solitário, situado no bulbo. Aí chegam fibras trazendo a sensibilidade visceral, geral e especial (gustação), que entram pelos nervos facial, glossofaríngeo e vago. Estas fibras são os prolongamentos centrais de neurônios sensitivos situados nos gânglios genículado (VII), inferior do vago e inferior do glossofaríngeo. Antes de terminar no núcleo do trato solitário, as fibras têm trajeto descendente no trato solítário. As fibras gustativas fazem sinapse com os neurônios do 1/3 anterior do núcleo. As fibras viscerais gerais terminam nos 2/3 posteriores. 
2. Discutir quais as funções dos nervos cranianos localizados no tronco cerebral
Os Nervos cranianos são nervos que fazem conexão com o encéfalo. A maioria deles liga-se ao tronco encefálico, excetuando-se apenas os nervos olfatório e óptico, que se ligam. respectivamente, ao telencéfalo e ao diencéfalo. As fibras dos nervos cranianos possuem uma classificação funcional, a seguir:
Os pares cranianos fazem, de maneira geral, o suprimento sensitivo e motor da cabeça e do pescoço. Podem ser classificados em eferentes/motores, quando a informação sai do sistema nervoso central, aferentes/sensitivos, quando a informação entra no sistema nervoso central, ou mistos.
As informações transmitidas por eles podem ser: especiais, quando responsáveispela visão, olfato, paladar, tato e audição; somáticas, quando vão em direção ou são originadas pela pele e músculos esqueléticos; viscerais, se são originadas ou vão para os órgãos internos; ou ainda gerais, quando originam-se de exteroceptores e proprioceptores. Os nervos cranianos emergem de forames e fissuras cranianas, e são originados de núcleos no cérebro, conectados ao córtex cerebral pelas fibras corticonucleares. Esses núcleos estão situados em colunas verticais no tronco encefálico, correspondendo à substância cinzenta da medula espinhal.
A origem real desses pares cranianos é onde o seu núcleo está localizado, a origem aparente, por sua vez, onde suas fibras aparecem no sistema nervoso, e a origem óssea corresponde aos forames por onde esses nervos passam.
Olfatório - I
É um nervo exclusivamente sensitivo, contém fibras aferentes viscerais especiais. Sua emergência craniana se localiza na lâmina crivosa do osso etmoide e a encefálica, no bulbo olfatório, na porção inferior do lobo frontal; o seu núcleo é o olfatório anterior, logo, é responsável pela inervação da mucosa olfatória. Está distribuído no epitélio olfatório da cavidade nasal, formado por neurônios bipolares que são as células receptoras olfatórias. Seus axônios se dividem em: estria medial e lateral. A lateral envia estímulos para o hipocampo e para a amigdala, já a medial, envia para o tálamo e depois para o córtex orbitofrontal, responsável pela percepção do cheiro.
Exame físico: No exame físico, são utilizadas substâncias aromáticas voláteis não irritantes. Para realizá-lo, é preciso que o paciente feche os olhos e, então, a substância será apresentada em cada narina separadamente, após isso são feitas algumas perguntas para analisar se é possível sentir e reconhecer o cheiro. As alterações mais encontradas durante o exame físico são a hiposmia, redução do olfato; anosmia, ausência do olfato; hiperosmia, aumento da olfação; disosmia, percepção alterada do odor; fantosmia, percepção de odores sem um estímulo presente; parosmia, perversão do olfato com apresentação de um estímulo; e cacosmia, percepção sempre desagradável de determinado cheiro com ou sem estímulo.
Óptico – II 
É um nervo unicamente sensitivo, suas fibras são somáticas especiais e é responsável pela visão, mais especificamente por transmitir impulsos aferentes especiais de luz para o cérebro. Sua emergência craniana é o canal óptico e a encefálica é o quiasma óptico; o seu núcleo é o geniculado lateral. As fibras ópticas provenientes da parte nasal da retina cruzam no quiasma óptico para o lado oposto, enquanto as da parte lateral permanecem do mesmo lado. O trato óptico é a continuação intracraniana desse nervo e é uma estrutura par, formada pelas fibras citadas anteriormente. A maior parte dessas fibras vai em direção ao núcleo geniculado lateral, onde a informação será transmitida para o córtex visual primário, localizado na área 17 de Brodmann. Algumas dessas fibras podem terminar no núcleo pré-tectal e no colículo superior.
Exame físico: Seu exame físico é divido em três partes: medida da acuidade visual, avaliação dos campos visuais e exame do fundo do olho. A acuidade visual é testada com auxílio da tabela de Snellen, com números e letras de tamanhos diferentes, e tabela de Jaeger, composta por blocos de texto em fontes de diversos tamanhos. Caso o paciente use óculos, deve continuar usando durante o exame, já que ele é neurológico e não oftalmológico. O campo visual é avaliado pelo método da confrontação; paciente e examinador ficam frente a frente, com uma distância de 60cm, aproxima-se um objeto da periferia para o centro do campo visual, solicitando que o paciente avise quando enxergar o objeto, lembrando que cada olho é examinado separadamente. Algumas lesões que podem ser encontradas são: do nervo óptico ou retroquiasmáticas, envolvendo fibras da retina nasal e temporal do mesmo olho levando à amaurose; do trato óptico direito, ocasionando à hemianopsia homônima esquerda; do trato óptico esquerdo, que levam à hemianopsia homônima direita. O exame de fundo de olho é feito com um oftalmoscópio e devem ser observados a papila, os vasos e a retina. Deve-se analisar o aspecto, brilho, calibre e cruzamento dos vasos. Uma das alterações mais frequentes observadas nessa análise é o edema de papila.
Oculomotor – III 
É um nervo exclusivamente motor somático e visceral, que contém fibras pré-ganglionares parassimpáticas. Sua emergência craniana é a fissura orbital superior e a encefálica é o sulco medial do pedúnculo cerebral, seus núcleos são o oculomotor e o Edinger-Westphal. As fibras primárias são responsáveis pela inervação dos seguintes músculos extraoculares: levantador da pálpebra, reto inferior, superior, medial e obliquo inferior. Já as secundárias, inervam o corpo ciliar, íris e músculo esfíncter da pupila.
Ele contrai o músculo ciliar, que, por sua vez, relaxa as zônulas ciliares, deixando o cristalino mais arredondado, conferindo acuidade visual. Além disso, por possuir fibras parassimpáticas, realiza a miose da pupila. Ao aplicar um reflexo luminoso em apenas um olho, haverá a contração das duas pupilas, pois será recrutado um núcleo ipsilateral e contralateral.
Exame físico: Os nervos Oculomotor, troclear e Abducente são responsáveis pela motricidade ocular, logo são examinados de forma conjunta. Geralmente pede-se para que o paciente acompanhe o dedo do examinador, que fará movimentos para cima, para baixo, para os lados e obliquamente, de forma que os músculos dos olhos sejam testados. Ademais, também é testada a capacidade de contração da pupila, pedindo que o paciente fixe o olhar em um ponto distante e, em seguida, seja incidido um feixe de luz.
Troclear - IV
É um nervo exclusivamente motor, formado por fibras somáticas gerais. Sua emergência craniana é a fissura orbital superior e a encefálica é o véu medular superior; é o único par craniano que tem origem posterior no tronco encefálico e seu núcleo pode ser encontrado ao nível do colículo inferior do tronco cerebral.
Ele é responsável pela inervação do músculo obliquo superior. Esse músculo realiza os movimentos de adução, depressão e rotação medial (interna) do olho.
Exame físico: Os nervos Oculomotor, troclear e Abducente são responsáveis pela motricidade ocular, logo são examinados de forma conjunta. Geralmente pede-se para que o paciente acompanhe o dedo do examinador, que fará movimentos para cima, para baixo, para os lados e obliquamente, de forma que os músculos dos olhos sejam testados. Ademais, também é testada a capacidade de contração da pupila, pedindo que o paciente fixe o olhar em um ponto distante e, em seguida, seja incidido um feixe de luz.
Trigêmeo - V
É um nervo misto, ou seja, tem função motora e sensitiva, constituído por fibras viscerais especiais e somáticas gerais. É importante salientar que a partir do gânglio trigeminal surgem três ramos: oftálmico, maxilar e mandibular e cada um tem a sua emergência craniana, a fissura orbital superior, forame redondo e oval, respectivamente. Já a encefálica está localizada entre a ponte e o pedúnculo cerebral médio, seus núcleos estão no tronco encefálico e na parte superior da medula espinhal. A inervação somática é responsável por carregar informações relacionadas a dor, propriocepção, temperatura, tato da face, 2/3 do couro cabeludo e língua, cavidade nasal, seios paranasais e conjuntiva ocular. Já a inervação motora é relacionada aos músculos da mastigação: masseter, temporal, pterigoideo lateral e medial. O ramo oftálmico é formado por fibras pré-ganglionares do gânglio ciliar e fibras dos ramos periféricos. Ele forma uma sinapse com o gânglio trigeminal e inerva a região anterior do crânio, nariz e regiões oftálmicas da face. Ao chegar à órbita, fornece três ramos terminais, que são os nervos nasociliar, frontal e lacrimal. O ramo maxilar inerva a região maxilar e abaixo dos olhos. Ao penetrar na cavidade orbital passa a ser chamado de nervo infraorbital, que, por sua vez, fornece outros ramos, como o nervoalveolar superior. O ramo mandibular possui dois ramos principais, o nervo lingual e alveolar inferior. Ele tem como função a inervação da porção mais inferior da face.
Exame físico: Como o nervo é misto, temos duas etapas nesse exame. A sensitiva inclui testar a sensibilidade tátil, térmica e dolorosa nos três ramos desse par craniano. A motora é testada pedindo que o paciente abra a boca, desvie as mandíbulas para os lados e morda um palito, a fim de observar a força e integridade da musculatura mastigatória.
Abducente - VI
É exclusivamente motor, constituído por fibras eferentes somáticas gerais. Sua emergência craniana é a fissura orbital superior, a encefálica o sulco bulbo pontinho e o seu núcleo pode ser encontrado no colículo facial do tronco encefálico.
Assim como o oculomotor e troclear, tem como função a motricidade do globo ocular. É responsável, mais especificamente, pela inervação do músculo reto lateral, que realiza o movimento de abdução do olho.
É evidente a semelhança na função desses três pares cranianos, com isso pode-se explicar a razão de possuírem a mesma emergência craniana.
Exame físico: Os nervos Oculomotor, troclear e Abducente são responsáveis pela motricidade ocular, logo são examinados de forma conjunta. Geralmente pede-se para que o paciente acompanhe o dedo do examinador, que fará movimentos para cima, para baixo, para os lados e obliquamente, de forma que os músculos dos olhos sejam testados. Ademais, também é testada a capacidade de contração da pupila, pedindo que o paciente fixe o olhar em um ponto distante e, em seguida, seja incidido um feixe de luz.
Facial - VII
É um nervo misto, possui uma raiz motora, nervo facial propriamente dito e uma raiz sensorial, chamada de nervo intermédio, suas fibras são pré-ganglionares parassimpáticas. Sua emergência craniana é o forame estilomastoideo e a encefálica é o sulco bulbo pontino. Possui quatro núcleos, o lacrimal, motor, salivatório superior e o núcleo do trato solitário. O nervo facial possui cinco ramos principais: auricular, marginal, mandibular, bucal, zigomático e temporal, que realizam a inervação dos músculos da expressão facial. O intermédio inerva os 2/3 anteriores da língua, gerando o paladar. Logo, de maneira geral, esse par craniano é responsável pela mímica facial, inervação dos 2/3 anteriores da língua, das glândulas salivares e lacrimal.
Exame físico: Geralmente, apenas a capacidade motora é testada. Essa é feita através da mímica facial, solicitando que o paciente feche os olhos, levante as sobrancelhas, mostre a língua. As principais alterações encontradas podem ser paralisia periférica, quando acontece abaixo do núcleo do nervo, acometendo a parte superior e inferior do rosto do lado ipsilateral da lesão, e paralisia central, quando ocorre acima do núcleo, comprometendo o andar inferior da face, contralateral à lesão.
Vestíbulo-coclear – VIII 
É exclusivamente sensitivo e formado por fibras somáticas especiais. Ele penetra no osso temporal pelo meato acústico interno e sua emergência encefálica é o sulco bulbo pontino, possui um núcleo vestibular e outro coclear. O componente vestibular é responsável pelo equilíbrio e possui quatro núcleos: superior, inferior, medial e lateral. O coclear fica responsabilizado pela audição e possui um núcleo anterior e outro posterior. Esses núcleos se encontram lateralmente ao pedúnculo cerebelar inferior.
Exame físico: O ramo coclear é testado através da prova de Weber e Rinne. Na de Weber, o diapasão é colocado vibrando no vértice do crânio e o paciente deve perceber o som no centro da cabeça ou bilateralmente nos ouvidos; já na de Rinne, o diapasão é colocado no mastoide, onde o som é percebido por cerca de 20 segundos – quando o som deixa de ser percebido, ele é colocado próximo ao ouvido e o paciente deve ouvi-lo por 30 a 40 a segundos. As alterações encontradas podem ser hipo e hiperacusia. O ramo vestibular é testado durante o exame de equilíbrio e coordenação, por meio das provas de Romberg e teste de Fukuda.
Glossofaríngeo – IX 
É um nervo misto, suas fibras são motoras e parassimpáticas eferentes. Sua emergência craniana é o forame jugular e a encefálica é o sulco lateral posterior, possui os núcleos ambíguo, salivatório inferior e solitário. Realiza a inervação da glândula parótida, 1/3 posterior da língua, tuba auditiva, faringe, constritor da faringe, úvula e tonsilas. Além disso, também inerva os músculos estilofaríngeo constritor superior da faringe.
Exame físico: O glossofaríngeo e o vago são analisados conjuntamente. Pede-se para que o paciente diga “ah” de forma prolongada, a fim de observar os arcos palatinos e a úvula e também é testado o reflexo nauseoso através da estimulação da região posterior da cavidade oral e orofaringe. Com esse exame, pode ser encontrado o sinal da cortina de Vernet, quando há desvio da parede posterior da faringe para o lado são durante a fonação.
Vago – X 
É um nervo misto e o maior nervo craniano. Sua emergência craniana é o forame jugular, enquanto a encefálica é o sulco lateral posterior e seus núcleos são o ambíguo, vagal motor dorsal e solitário. Suas fibras são eferentes motoras e parassimpáticas e fibras aferentes sensitivas. Tem como função a inervação dos músculos da faringe, traqueia, laringe, estruturas torácicas e abdominais e conduz a inervação parassimpática para os órgãos viscerais.
Exame físico: O glossofaríngeo e o vago são analisados conjuntamente. Pede-se para que o paciente diga “ah” de forma prolongada, a fim de observar os arcos palatinos e a úvula e também é testado o reflexo nauseoso através da estimulação da região posterior da cavidade oral e orofaringe. Com esse exame, pode ser encontrado o sinal da cortina de Vernet, quando há desvio da parede posterior da faringe para o lado são durante a fonação.
Acessório – XI 
É um nervo exclusivamente motor e é formado por uma raiz craniana e uma espinhal. Sua emergência craniana é o forame jugular e a encefálica é o sulco lateral posterior, possui o núcleo ambíguo e acessório espinhal. Possui uma divisão interna e externa, a interna segue junto com o vago e forma o laríngeo recorrente, já a externa vai para o trapézio e esternocleidomastoideo. Realiza a inervação do musculo trapézio e esternocleidomastoideo.
Exame físico: É realizada a inspeção, palpação e motricidade voluntária dos músculos esternocleidomastoideo e trapézio. Solicita-se que o paciente faça os movimentos de lateralização da cabeça, rotação do pescoço, elevação dos ombros e aproximação das escápulas.
Hipoglosso – XII 
É um nervo essencialmente motor, suas fibras nervosas se comunicam com a alça cervical. Sua emergência craniana é o canal do hipoglosso e a encefálica é o sulco lateral anterior do bulbo; o seu núcleo está localizado no tronco encefálico, ao nível do trígono do hipoglosso. Sua função é a inervação dos músculos intrínsecos e extrínsecos da língua, ou seja, permite que eles se movimentem.
Exame físico: Primeiramente inspeciona-se a língua no interior da cavidade oral, observando a presença de atrofias. Após isso, é realizada a inspeção dinâmica com a exteriorização da realização de movimentos com a língua. Por fim, é testada a força, pode-se que o paciente coloque a língua na bochecha e o examinador a empurra tentando retirá-la.
3. Explicar a função da formação reticular incluindo o SARA (Sistema Ativador da formação reticular ascendente).
Denomina-se formação reticular uma agregação mais ou menos difusa de neurônios de tamanhos e tipos diferentes, separados por uma rede de fibras nervosas que ocupa a parte central do tronco encefálico. A formação reticular tem, pois, uma estrutura que não corresponde exatamente à da substância branca ou cinzenta, sendo, de certo modo, intermediária entre elas. Trata-se de uma região muito antiga do sistema nervoso, que, embora pertencendo basicamente ao tronco encefálico ' se estende um pouco ao diencéfalo e aos níveis mais altos da medula, onde ocupa pequena área do funículo lateral. No tronco encefálico, ocupa uma grande área,preenchendo todo o espaço que não é preenchido pelos tratos, fascículos e núcleos de estrutura mais compacta. Um aspecto interessante, mostrado com técnicas de impregnação metálica, é que muitos neurônios da formação reticularem têm axônios muito grandes que se bifurcam dando um ramo ascendente e outro descendente, os quais se estendem ao longo de todo o tronco encefálico, podendo atingir a medula e o diencéfalo, e o telencéfalo. A formação reticular não é uma estrutura homogênea, tanto em relação à sua citoarquitetura como do ponto de vista bioquímico. Possui grupos mais ou menos bem definidos de neurônios com diferentes tipos de neurotransmissores, destacando-se as monoaminas, que são: noradrenalina, serotonina, dopamina. Esses grupos de neurônios constituem os núcleos da formação reticular com funções distintas. Entre esses destacam-se os seguintes: 
 núcleos da rafe 
trata-se de um conjunto de nove núcleos, entre os quais um dos mais importantes é o núcleo magno da rafe, que se dispõe ao longo da linha mediana (rafe mediana) em toda a extensão do tronco encefálico. Os núcleos da rafe contêm neurônios ricos em serotonina; 
locus ceruleus
na área de mesmo nome, no assoalho do IV ventrículo, este núcleo apresenta neurônios ricos em noradrenalina; 
área tegmentar ventral
situada na parte ventral do tegmento do mesencéfalo, medialmente à substância negra, contém neurônios ricos em dopamina.
Sistema Ativador Reticular Ascendente : SARA Em uma experiência clássica utilizando o gato, Bremer (1936) fez secções na transição entre o bulbo e a medula, ou no mesencéfalo, entre os dois colículos, resultando nas ' preparações' conhecidas, respectivamente, como encéfalo isolado e cérebro isolado. Um cérebro isolado tem somente um traçado de sono (o animal dorme sempre), enquanto um encéfalo isolado mantém o ritmo diário normal de sono e vigília, ou seja, o animal dorme e acorda. Dessa experiência concluiu-se que o sono e a vigília dependem de mecanismos localizados no tronco encefálico. Uma série de pesquisas feitas principalmente por Magoun e Moruzzi ( 1949) mostrou que esses mecanismos envolvem a formação reticular. Assim, verificou-se que um animal sob anestesia ligeira (EEG de sono) acorda quando se estimula a formação reticular. Concluiu-se que existe, na formação reticular, um sistema de fibras ascendentes que têm uma ação ativadora sobre o córtex cerebral. Criou-se, assim, o conceito de Sistema Ativador Reticular Ascendente - SARA. Sabe-se hoje que o SARA é constituído de fibras noradrenérgicas do locus ceruleus, serotoninérgicas dos núcleos do rafe e colinérgicas da formação reticular da ponte. Na transição entre o mesencéfalo e o diencéfalo, o SARA se divide em um ramo dorsal e outro ventral. O ramo dorsal termina no tálamo (núcleos intralaminares) que, por sua vez, projeta impulsos ativadores para todo o córtex. O ramo ventral dirige-se ao hipotálamo lateral e recebe fibras histaminérgicas do núcleo tuberomamilar do hipotálamo posterior, e sem passar pelo tálamo, este ramo dirige se diretamente ao córtex, sobre o qual tem ação ativadora. A lesão de cada um desses ramos causa inconsciência. A ativação cortical envolve neurônios noradrenérgicos, serotoninérgicos, histaminérgicos e colinérgicos que fazem parte dos sistemas modulatórios de projeção difusa, que serão estudados no item B deste capítulo. O conjunto das fibras ativadoras noradrenérgicas, serotoninérgicas e colinérgicas que constituem o SARA e das fibras ativadoras histaminérgicas do hipotálamo denomina-se Sistema Ativador Ascendente2, cujos componentes são mostrados na chave que segue. Este sistema tem papel central na regulação do sono e da vigília.
4. Explicar as principais lesões dos nervos cranianos
Lesão do n. olfatório (I par)
As causas mais comuns são: fratura da base do crânio, rinorreia liquórica (perda do líquor pelo nariz), tumor no lobo frontal e tumor nas meninges. A perda do sentido olfativo está relacionada à doenças respiratórias (pela inflamação da mucosa nasal) e lesões em qualquer parte do trajeto do nervo. Entretanto, o envelhecimento também pode levar à perda de fibras sensitivas do nervo, diminuindo o número de receptores neuronais do epitélio olfativo da cavidade nasal e, consequentemente, provocando uma deficiência funcional. A perda funcional pode ser unilateral ou bilateral, a depender do local da fratura – lesão em seu trajeto englobando a região olfatória, a passagem pela lâmina cribriforme, as fibras nervosas, o bulbo olfatório ou o trato olfatório vão auxiliar na identificação de qual lado pode ter sido afetado. Além disso, a anosmia (perda de olfato), parosmia (alterações do odor) e a cacosmia (percepção alterada por odor desagradável) são exemplos de alterações funcionais no I par. Vale salientar que a anosmia e hiposmia (alterações no olfato) podem anteceder os sintomas da doença de Parkinson e outras doenças degenerativas. Também convém citar que lesões no lobo temporal do hemisfério cerebral podem provocar “alucinações olfatórias” devido ao estresse ou inflamação desse lobo, potencializando epilepsias que se caracterizam pela percepção de odores desagradáveis e movimentos involuntários dos lábios e da língua.
Lesão do n. óptico (II par)
A esclerose múltipla pode ser um agente na deficiência funcional do nervo óptico. Por seu caráter desmielinizante, a doença afeta diretamente o sistema nervoso central, comprometendo a passagem de informação pelas fibras nervosas e, consequentemente, seu funcionamento. Soma-se a isso a interferência do acidente vascular encefálico isquêmico ou hemorrágico, traumatismos cranianos e tumores (processos expansivos). Assim, estas enfermidades podem comprometer o funcionamento do II par, dependendo do local afetado. Agentes tóxicos, degenerativos, inflamatórios e desmielinizantes podem causar perda na acuidade visual (distinção de detalhes especiais – forma e contorno de objetos), que resulta na neurite óptica (inflamação do nervo). Os defeitos relacionados ao campo visual estão intimamente ligados ao local de lesão da via óptica, de acordo com a seguinte classificação:
· Secção completa do nervo: cegueira nos campos visuais temporal e nasal do olho ipsilateral, pois a lesão ocorre antes do quiasma óptico;
· Secção completa do quiasma óptico: reduz a visão periférica e perda de visão de metade do campo visual dos dois olhos;
· Secção transversa completa do trato óptico: perda de uma das metades do campo visual do olho contralateral e outra do campo ipsilateral. Comum em pacientes acometidos por Acidente Vascular Cerebral.
Tumores na hipófise, gliomas do nervo óptico ou aneurismas saculares das artérias carótidas internas também podem provocar perdas visuais.
Lesão do n. óculomotor (III par)
As causas mais comuns de lesões relacionadas ao III par são:  compressão do nervo devido ao aumento da pressão intracraniana (possivelmente causado por um hematoma extradural), dilatação das artérias carótida interna e comunicante posterior, fratura ou infecções envolvendo o seio cavernoso, aneurisma na artéria cerebral posterior ou na artéria cerebelar superior, doenças desmielinizantes e acidentes vasculares mesencefálicos. Os sintomas relativos às lesões do óculomotor são denominados oftalmoplegia: ptose palpebral (queda da pálpebra superior) (Fig 4), dilatação pupilar (midríase) (Fig 5),com o olho girando para baixo e para fora e reflexo pupilar ausente no lado da lesão. Alguns testes são realizados com o intuito de se verificar o funcionamento do nervo óculomotor a partir da observação do reflexo fotomotor (luz sobre o olho causa miose) e o reflexo consensual (estimulação de um olho para se observar o reflexo no olho contralateral). Nas patologias referentes a lesão do nervo, tais reflexos costumam apresentar-se ausentes.
Lesão do n. troclear (IV par)
Lesões no nervo troclear ou no seu núcleo provocam paralisia do músculo oblíquo superior e afetam a rotação inferomedial do bulbo do olho ipsilateral. Processos isquêmicos ou hemorrágicos dos pedúnculos cerebrais podem lesionar o nervoe um sinal de acometimento é a diplopia (visão dupla) (Fig 6) ao direcionar o olhar para baixo, causando dificuldade diárias para o indivíduo como descer escadas.
Lesão do n. trigêmeo (V par)
As causas relacionadas à lesões do trigêmeo são: traumatismos cranianos, traumatismos dentários, tumores, aneurismas e infecções meníngeas, polineuropatia generalizada, destruição dos núcleos motores e sensitivos da ponte e do bulbo (devido a tumores intrabulbares ou lesões vasculares) e esclerose múltipla. Lesões do V par podem acarretar a paralisia dos músculos da mastigação com desvio da mandíbula para o lado lesado, ausência da capacidade de perceber sensações suaves táteis, térmicas ou dolorosas na face e perda do reflexo córneo-palpebral e do reflexo de espirro. A principal doença que afeta a raiz sensitiva do nervo trigêmeo é a neuralgia do trigêmeo (Fig 8), a qual provoca dor episódica e exorbitante, normalmente relacionada às áreas que são supridas pelos ramos maxilar e / ou mandibular desse nervo. Além disso, destaca-se o reflexo mentoniano que consiste em aplicar um estímulo mecânico-sensitivo na região do mento, o qual provoca o fechamento da boca com a ativação dos músculos da mastigação. Trata-se de um teste cujo intuito é mensurar funcionalmente os ramos desse nervo, visto que engloba músculos que são inervados por ele. Soma-se a isso a sua utilidade anestésica nos procedimentos cirúrgicos odontológicos, nos quais são inseridas substâncias nos ramos nervosos dos dentes com o objetivo de atingir os ramos terminais e provocar o bloqueio de inervação a determinada área.
Lesão do n. abducente (VI par)
O nervo abducente pode ser lesionado durante seu caminho intradural devido ao aumento da pressão intracraniana. Também pode sofrer uma lesão expansiva em decorrência de um tumor encefálico, o qual pode comprimir o nervo e ocasionar a paralisia do músculo reto lateral do olho. A lesão completa do nervo abducente causa desvio medial do olho lesado (estrabismo convergente) (Fig 9). Portanto, a  abdução  do olho será prejudicada. Um sintoma comum relacionado à lesão do VI par é a diplopia, a qual ocorre em toda extensão de movimento do bulbo do olho (exceto se a pessoa olhar para o lado oposto da lesão). Lesões no nervo abducente também podem ocorrer devido a um aneurisma na base do encéfalo, compressão do nervo pela artéria carótida interna aterosclerótica no seio cavernoso (íntima relação entre a artéria carótida interna e o nervo abducente), entre outras.
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Lesão do n. facial (VII par)
O acometimento do nervo facial causa paresia ou plegia dos músculos da mímica. As lesões relacionadas a esses músculos podem ser: central (paresia ou paralisia da parte inferior da hemiface contralateral à lesão) ou periférica (paresia ou paralisia de toda a hemiface homolateral à lesão).  A lesão neste nervo pode provocar  perda do paladar nos ⅔ anteriores da língua e / ou alteração na secreção das glândulas lacrimais e salivares (parótida, sublingual e submandibular), ausência do reflexo córneo-palpebral, incapacidade do fechamento da pálpebra e sensibilidade auditiva aumentada (hiperacusia). O nível da lesão atinge funções variadas: caso mais próxima da origem, a perda motora, autônoma e do paladar são mais prováveis. Caso mais distal, o mais observado é a paralisia facial. Inflamações virais podem interferir, comprimindo o nervo, com destaque para a neurite viral a qual provoca um edema na região do canal facial e dificulta a passagem pelo forame estilomastóideo. A paralisia mais comum é a Paralisia de Bell (Figs. 10 e 11) que se descreve como uma fraqueza súbita, de início imediato, nos músculos de um lado da face. É importante destacar a diversidade de fatores que resultam na lesão do nervo facial: ferimentos por arma branca (atingindo as raízes mais superficiais), edemas, tumores no encéfalo, vírus da herpes, entre outros.
Lesão do n. vestibulococlear (VIII par)
Lesões nos nervos vestibular e coclear podem provocar nistagmo (movimentos involuntários dos olhos em todas as direções), síndrome vertiginosa, tontura, desequilíbrio  e perda parcial / completa da audição, de tal forma que os efeitos do trauma podem ocorrer concomitantemente ou separados. As perdas resultantes comuns são: a surdez (doença na cóclea ou via afetada) e o neuroma acústico (tumor benigno de células do neuronema que resulta na perda auditiva).
Lesão do n. glossofaríngeo (IX par)
Pode afetar o paladar do ⅓ posterior da língua, o reflexo do vômito no lado lesionado, perda ou redução do reflexo de engasgo e alteração na percepção da deglutição. Geralmente, esse nervo não é acometido isoladamente, sofre interferência de tumores ou infecções. Destaca-se a lesão do forame jugular, local por onde transita diversos nervos cranianos e causa deficiência funcional em várias áreas anatômicas. A disfunção mais comum é a neuralgia do glossofaríngeo, provocando dor quando o indivíduo se alimenta ou ao se estimular determinadas áreas, sua causa ainda é desconhecida.
Lesão do n. vago (X par)
Lesões no nervo vago ocasionam mais comumente paresias e paralisias dos músculos faríngeos e laríngeos.  Os sintomas mais comuns observados em lesões deste nervo são: a disfonia (dificuldade para falar e rouquidão), afonia (perda da voz), disfagia (dificuldade para deglutir), queda do palato mole do lado afetado e desvio da úvula para o lado oposto da lesão, ausência do reflexo de vômito e estridor respiratório. As lesões no V par podem ocorrer devido a aneurismas no arco aórtico; durante cirurgias do pescoço; câncer da laringe e tireoide; lesão relativa à cirurgia de tireoide, pescoço, esôfago, coração e pulmão; acidentes vasculares; tumores da fossa posterior e lesões que atingem o  forame jugular.
Lesão do n. acessório (XI par)
As lesões mais comuns no nervo acessório ocorrem geralmente em procedimentos cirúrgicos (iatrogênicas): biópsia de linfonodos, canulação da veia jugular interna e endarterectomia da carótida entre outros. Além disso, a poliomielite e polineurite são agentes de alteração funcional do nervo. O seu acometimento leva ao prejuízo funcional dos músculos esternocleidomastóideo e trapézio (Fig. 12), que são essenciais na movimentação do pescoço / cabeça e movimentação da escápula / pescoço, respectivamente.
Lesão do n. hipoglosso (XII par)
Siringomielia, poliomielite, processos expansivos e traumatismo da base do crânio, esclerose lateral amiotrófica, paralisia pseudobulbar, entre outros, são exemplos de doenças que acometem o funcionamento do nervo hipoglosso.
Ao se analisar a função do XII par de nervos cranianos, nota-se que o acometimento dos músculos inervados provoca paralisia na metade ipsilateral da língua (Fig. 13), causando disfunção motora, na qual pode influenciar significativamente na alimentação e fonação do indivíduo. Em lesão, na protrusão da língua, o ápice se desvia para o lado paralisado devido a não oposição do músculo genioglosso.
Paralisia múltipla dos nervos cranianos
Como mencionado anteriormente, o local da lesão é de extrema importância no diagnóstico correto das sequelas. Nessa perspectiva, determinadas doenças podem afetar vários nervos a depender do grau expansivo e localização da enfermidade. Destaca-se:  meningite tuberculosa, a carcinomatose de meninges, os linfomas, as infecções por Mycoplasma, a síndrome de Tolosa-Hunt e a mononucleose infecciosa. Alguns nervos podem se encontrar próximos de outras regiões afetadas e lesões em áreas distintas como tronco encefálico, diencéfalo e telencéfalo podem impactar significativamente a funcionalidade do nervo.