Atenção Primária à Saúde

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Atenção Primária à Saúde – a2
Aula 1 (slide 3.1)
Imunização e Vacinação
Dentre as diversas atividades que envolvem o processo de trabalho da ESF, a
vacinação/imunização é uma ação rotineira nos serviços de Atenção Primária à Saúde, com
grande influência nas condições gerais de saúde das pessoas, representando um expressivo
avanço tecnológico em saúde nas últimas décadas, sendo considerado um procedimento de
boa relação custo/benefício no setor da saúde.
O PNI (Programa Nacional de Imunizações da Secretaria de Vigilância em Saúde do
Ministério da Saúde) é responsável por coordenar as ações de vacinação e possuem como
objetivo erradicar, eliminar e controlar as doenças imunopreveníveis no território brasileiro.
O Programa foi criado em 1973, regulamentado no ano de 1975 pela Lei nº 6.259, de
30/10/1975, e pelo Decreto nº 78.231, de 30/12/1976.
A vacinação é a maneira mais eficaz de evitar diversas doenças imunopreveníveis, como
varíola (erradicada), poliomielite (paralisia infantil), sarampo, tuberculose, rubéola, gripe,
hepatite B, febre amarela, entre outras.
As ações de vacinação contribuíram, de forma significativa, para manter a erradicação da
varíola no Brasil. Outro resultado de destaque é a ausência de registros da paralisia infantil há
25 anos.
. Imunização:
- Conceito: estimulação da resposta imune do organismo por meio da administração de
antígenos ou anticorpos.
-
Classificação:
A imunização pode ser natural ou artificial (ativa ou passiva).
✔ Imunização natural: Infecções sintomáticas ou não, ou transmitida pelo
aleitamento materno ou via placentária.
✔ Imunização artificial: a) Ativa: estimula o sistema imunológico através do contato
com microrganismos vivos atenuados, MO mortos, frações antigênicas do agente
agressor ou toxinas; b) Passiva: o indivíduo recebe anticorpos contidos nas
imunoglobulinas heterólogas (soros) e nas imunoglobulinas humanas, administrada
profilática ou terapeuticamente, resultando em proteção temporária.
. Vacinação:
- Conceito: é a aplicação de um ou mais agentes (bactérias, vírus ou toxinas) para a
estimulação do sistema imune. Caracteriza-se por uma ação simples e de grande eficácia na
prevenção de doenças imunopreveníveis sendo uma das principais ações de promoção da
saúde inserida no contexto da Atenção Primária.
- Objetivo da vacinação:
A vacina tem o objetivo de assegurar uma proteção específica ao indivíduo imunizado,
sendo assim, responsável por salvar inúmeras vidas e evitar a propagação de uma série de
doenças imunopreveníveis.
Contribuem para aumentar a expectativa de vida ao nascer, assim como melhorar a
qualidade de vida, erradicando e controlando as doenças imunopreveníveis.
Ajudam na diminuição da morbidade e mortalidade por doenças infecciosas.
- Tipos de vacinas:
a) Vacinas Atenuadas: vírus ou bactérias vivas que, após cultivadas em meios adversos,
perderam sua virulência mantendo sua capacidade imunogênica. Ocorre a replicação no
organismo podendo levar a sintomas leves da doença, porém é capaz de estimular de forma
mais intensa o sistema imunológico do paciente. EX.: febre amarela, TBC, VOP (pólio oral),
VORH.
b) Vacinas Inativadas: administração de micro organismos mortos para induzir a
resposta imunológica. Não ocorre replicação, com menos efeitos colaterais, e menor
estimulação imunológica necessitando, às vezes, de diversas doses (= necessidade de repetição
periodicamente durante toda vida). EX.: vacina inativada contra poliomielite (VIP ou SALK),
hepatite A, raiva, componente pertussis da vacina tríplice bacteriana (difteria, tétano e
coqueluche = DPT).
c) Vacinas Conjugadas: fabricadas com fração de micro organismos purificados (=
sacarídeos) ligados a proteínas, com capacidade de induzir memória imunológica. EX.: vacina
contra Haemophilus influenza tipo B conjugada (Hib); vacina contra Neisseria meningitidis tipo
C conjugada.
d) Vacinas Recombinantes: produzida com micro organismo geneticamente
modificados, pela inserção do fragmento de DNA do antígeno em determinado MO para a
produção de proteína imunogênica. EX.: vacina da Hepatite B.
e) Vacinas Combinadas: resulta da agregação de diferentes antígenos para a proteção
contra diferentes doenças que são administradas em uma mesma preparação. EX.: vacina
tríplice viral (= sarampo + caxumba + rubéola).
É nossa responsabilidade ética, como profissionais de saúde e como cidadãos, contribuir
para ampliar o acesso das pessoas aos imunobiológicos com segurança e qualidade.
. Vacinação segura:
- Conservação:
A rede de frio é o processo desde o armazenamento, a distribuição e a administração da
vacina. É importante para a manutenção da qualidade da vacina, ou seja, a temperatura deve
ter controle rigoroso desde a laboratório até o momento da vacinação.
- Vias de aplicação:
✔ Via oral (VO): Ex: VOP = poliomielite oral e rotavírus - absorção intestinal.
✔ Via intradérmica (ID): ex.: BCG - absorção muito lenta.
✔ Via subcutânea (SC): utilizada para administrar substâncias não irritantes que precisam ser
absorvidas lentamente. Ex.: tríplice viral e febre amarela.
✔ Via intramuscular (IM): utilizada para administração de substâncias irritantes que
necessitam ser absorvidas rapidamente. Ex.: DPT (dupla infantil) dPT (dupla adulto), DT e
dT (difteria e tétano), Hib, hepatite B, raiva, VIP.
- Administração simultânea:
Ocorre quando duas ou mais vacinas são administradas ao mesmo tempo em diferentes
sítios anatômicos.
OBS’S:
Quando as vacinas injetáveis com agentes vivos não forem administradas
simultaneamente, será necessário um intervalo mínimo de 28 dias entre elas.
Febra Amarela com tri viral ou tetra viral ou varicela não podem ser aplicadas no mesmo
dia – intervalo de 30 dias segundo o MS (pode ocorrer alteração na resposta imunológica).
Nos casos em que as vacinas orais (=poliomielite; VOP e rotavírus) não forem
administradas simultaneamente, elas podem ser aplicadas com 15 dias de intervalo.
As vacinas de agentes inativados ou de via oral que não forem administradas
simultaneamente podem ser administradas com qualquer intervalo em relação as vacinas de
agentes vivos (inativada x vivo e oral x vivo).
- Calendário vacinal desconhecido: se o paciente não sabe quais vacinas já tomou e não
tem cartão de vacinas, consideramos que não foi vacinado.
- Atraso de doses: quando há atraso de uma ou mais doses de vacinas, não precisa
reiniciar o esquema vacinal, apenas completá-lo.
- Contra Indicações:
✔ Infecções febris moderadas e graves
✔ Crianças em uso de corticoides >= 2 mg / kg / dia de prednisona ou equivalente, ou doses
maiores de 20 mg / kg / dia em crianças acima de 10 kg e adultos, por mais de 2 semanas,
não devem receber vacina com vírus vivo antes de 3 meses após o término da
corticoterapia.
✔ Contra indicação absoluta: história de reação alérgica grave (urticária generalizada,
dificuldade respiratória, edema de glote, hipotensão e choque) a um dos componentes da
vacina.
✔ Indivíduos imunocomprometidos ou com neoplasias maligna não devem receber vacinas
com agentes vivos.
✔ Eventos adversos graves após dose prévia.
. Pode-se fazer vacinas em:
✔ Indivíduos com doenças leves inclusive gripes
✔ Reações locais leves à vacinação prévia
✔ Antibioticoterapia
✔ Fase atual de convalescência de doença aguda
✔ Diarreia
✔ IVAS
✔ Desnutrição
✔ Uso de corticoides por período inferior a 2 semanas e em doses não – imunossupressoras
✔ Amamentação
✔ Gravidez da mãe (usar somente agentes inativados)
✔ Internação hospitalar
✔ Alergia à penicilina.
. Eventos Adversos Pós- Vacinais:
Entende-se por evento adverso toda situação clínica ocorrida em tempo variável após a
utilização de produtos imunobiológicos, respeitando-se um diagnóstico diferencial adequado, o
afastamento de situações coincidentes e a plausibilidade biológica do evento.
Obs: Em 2000 foi criado o Sistema Informatizado de Eventos Adversos Pós-Vacinais,
dentro do Programa Nacional de Imunizações – PNI.
. Conduta nas reações adversas:
- Reação local (dor, eritema, edema): se for leve deve-se tratarcom compressa fria e
analgésico, caso seja intensa, o tratamento é o mesmo, mas deve-se ter notificação. As reações
locais não contraindicam outras doses. Um exemplo é a reação dupla adulto dT.
- Abscesso: infecção secundária ou erros na técnica de aplicação. Notificar. Tratar
(antibiótico + drenagem). Um exemplo é a reação à BCG.
- Febre: antitérmico; ambiente bem ventilado; administração de líquidos. Notificar se
febre alta ou com um padrão não esperado para a vacina. Se houver febre alta ou convulsão
febril, usar Paracetamol de 6/6h por 24-48h nas próximas vacinações.
-
Reações alérgicas: contraindicam outras doses. Em caso de choque anafilático, uso imediato de
adrenalina SC ou IM, além de outras medidas de reanimação. Em reações leves (ex.: urticária),
uso de anti-histamínicos orais. Notificar e investigar estes casos.
. Calendário vacinal 2017:
*Administrar Uma dose da vacina Pneumocócica 10V (conjugada) e da vacina
Meningocócica C (conjugada) em crianças entre 2 e 4 anos, que não tenham recebido o reforço
ou que tenham perdido a oportunidade de se vacinar anteriormente.
**Administrar Uma dose da vacina hepatite A, em crianças entre 2 e 4 anos, que tenham
perdido a oportunidade de se vacinar anteriormente.
***A vacina tetra viral corresponde à segunda dose da tríplice viral e à dose da vacina
varicela. Crianças entre 2 e 4 anos que não apresentarem nenhuma dose da vacina com
componente varicela, poderão receber uma dose.
****Gestantes que perderam a oportunidade de serem vacinadas durante o período
gestacional, administrar uma dose de dTpa no puerpério, o mais precocemente possível. A
vacina dTpa também será ofertada para profissionais de saúde que atuam em maternidade e
em unidade de internação neonatal (UTI/UCI convencional e UCI canguru) atendendo
recém-nascidos e crianças menores de 1 ano de idade
Aula 2 (slide 3.2)
Rastreamento de Doenças
Os maiores desafios ao se propor políticas de saúde estão em estabelecer prioridades na
melhoria da saúde em geral:
- Reduzir as taxas de mortalidade global por faixa etária específica.
- Melhorar a expectativa de vida
- Reduzir a incapacidade e a percepção de má saúde.
Nesse sentido o rastreamento de doenças e detecção precoce vem sendo introduzidos
como ferramenta que visa ter um impacto global na saúde das pessoas sob os cuidados de
quem trabalha na Atenção Primária.
. Prevenção:
- Conceito: é todo ato que tem impacto na redução da morbidade e mortalidade das
pessoas. Tem como objetivo a redução do risco de se adquirir uma doença específica por
reduzir a probabilidade de que uma doença ou desordem venha a afetar um indivíduo.
- Níveis de prevenção:
✔ Prevenção primária é a ação tomada para remover causas e fatores de risco de um
problema de saúde individual ou populacional antes do desenvolvimento de uma condição
clínica. Inclui promoção da saúde e proteção específica (ex.: imunização, orientação de
atividade física para diminuir chance de desenvolvimento de obesidade).
✔ Prevenção secundária é a ação realizada para detectar um problema de saúde em estágio
inicial, muitas vezes em estágio subclínico, no indivíduo ou na população, facilitando o
diagnóstico definitivo, o tratamento e reduzindo ou prevenindo sua disseminação e os
efeitos de longo prazo (ex.: rastreamento, diagnóstico precoce).
✔ Prevenção terciária é a ação implementada para reduzir em um indivíduo ou população os
prejuízos funcionais consequentes de um problema agudo ou crônico, incluindo
reabilitação (ex.: prevenir complicações do diabetes, reabilitar paciente pós-infarto – IAM
ou acidente vascular cerebral).
✔ Prevenção quaternária, de acordo com o dicionário da WONCA3 é a detecção de
indivíduos em risco de intervenções, diagnósticas e/ou terapêuticas, excessivas para
protegê-los de novas intervenções médicas inapropriadas e sugerir-lhes alternativas
eticamente aceitáveis.
- Categorias de prevenção:
a) Manutenção de baixo risco: assegura que as pessoas de baixo risco para problemas
de saúde permaneçam com essa condição e encontrem meios de evitar doenças.
b) Redução de risco: foca nas características que implicam risco de moderado a alto,
entre os indivíduos ou segmentos da população, e busca maneiras de controlar ou diminuir a
prevalência da doença.
c) Detecção precoce: visa estimular a conscientização dos sinais precoces de problemas
de saúde – tanto entre usuários leigos como em profissionais – e rastrear pessoas sob risco de
modo a detectar um problema de saúde em sua fase inicial, se essa identificação precoce traz
mais benefícios que prejuízos aos indivíduos.
Detecção Precoce
A detecção precoce baseia-se na premissa de que algumas doenças têm maiores
chances de cura, sobrevida e/ou qualidade de vida do indivíduo quando diagnosticadas o mais
cedo possível. Alguns tipos de câncer, as doenças cardiovasculares, o diabetes e a osteoporose
são alguns exemplos. A detecção precoce pode ser realizada tanto nos encontros clínicos em
que o paciente procura o serviço por algum motivo – quanto nos encontros em que não há
demanda por cuidado, como: atestados e relatórios acompanhamento de famílias, vacinação,
coleta de Papanicolau. Em ambos os casos os profissionais precisam estar receptivos e atentos
para, além das atividades em foco (motivo principal do encontro), observar possíveis sinais de
doenças e, se necessário, tomar providências para detectá-las precocemente. É fundamental
que a habilidade e o respeito dos profissionais, bem como o diálogo com os usuários, norteiem
e limitem essa missão, evitando qualquer tendência a intromissão imprópria e as intervenções
inadequadas e possivelmente iatrogênicas.
- Diagnóstico precoce:
Diz respeito à abordagem de indivíduos que já apresentam sinais e/ou sintomas de
doenças. São ações destinadas a identificar a doença em estágio inicial a partir de sintomas
e/ou sinais clínicos. Na área oncológica, o diagnóstico precoce é uma estratégia que possibilita
terapias mais simples e efetivas, ao contribuir para a redução do estágio de apresentação do
câncer.
- Rastreamento:
É uma ação dirigida à população assintomática, na fase sub clínica do problema em
questão. É a realização de testes ou exames diagnósticos em populações ou pessoas
assintomáticas, com a finalidade de detecção precoce (prevenção secundária) ou de
identificação e controle de riscos, tendo como objetivo final reduzir a morbidade e mortalidade
da doença, agravo ou risco rastreado.
O rastreamento oportunístico ocorre quando uma pessoa procura a unidade de saúde
por algum outro motivo e o profissional de saúde aproveita para rastrear alguma doença ou
fator de risco. Essa forma tem sido a tônica da maioria dos serviços de saúde do mundo.
Os programas organizados de rastreamento são sistematizados e voltados à detecção
precoce de uma doença, condição de risco, oferecidos à população assintomática em geral. São
planejados pelos órgãos de saúde de um país que de certa forma tem o compromisso e as
responsabilidade de prover a todas as pessoas incluídas no programa a continuidade do
processo diagnóstico até o tratamento do problema quando detectado.
O rastreamento viabiliza a identificação de indivíduos que têm a doença, mas que ainda
não apresentam sintomas. Não está isento de riscos, pois significa interferir na vida de pessoas
assintomáticas, ou seja, que até provem o contrário são saudáveis.
É importante que deve haver uma nítida distinção entre rastreamento e diagnóstico de
doenças. Quando um indivíduo exibe sinais e sintomas de uma doença e um teste diagnóstico
é realizado, este não representa um rastreamento.
A equipe de saúde deve estar sempre vigilante em identificar a apresentação clínica na
população sob seus cuidados de acordo com a clínica apresentada pelo paciente.
No rastreamento, exames ou testes são aplicados em pessoas sadias, o que implica,
garantia de benefícios relevantes frente a riscos e danos previsíveis e imprevisíveis de
intervenção. No rastreamento um exame positivo não implica fechar um diagnóstico, pois
geralmente são examesque selecionam as pessoas com maior probabilidade de apresentar a
doença em questão. Outro teste confirmatório (com maior especificidade para a doença em
questão) é necessário depois de um rastreamento positivo, para que se possa estabelecer um
diagnóstico definitivo. Exemplo: mamografia sugestiva de neoplasia deve ser seguida de uma
biópsia e confirmação diagnóstica definitiva.
Medicina baseada em evidências
Para responder as dúvidas clínicas na APS, é necessário obter a melhor evidência
disponível, que seja adequada, pertinente e apropriada ao contexto clínico de Atenção
Primária.
Na tentativa de se uniformizar a avaliação dos estudos sobre intervenções, tanto
diagnósticas, preventivas como terapêuticas, foram criadas escalas de qualidade dos estudos
cuja análise conjunta passou a ser realizada por renomadas instituições de pesquisa de saúde
pública composta por grupos multicêntricos internacionais de pesquisadores (como a
colaboração da COCHRANE, por exemplo - www.cochrane.bvsalud.org), de modo a minimizar
os conflitos de interesse e as manipulações dos resultados, os quais podem muitas vezes
beneficiar enormemente grupos privados de indústrias fabricantes de medicamentos e de
equipamentos médicos industriais (testes laboratoriais e de imagens).
- Graus de recomendação:
É um parâmetro, com base nas evidências científicas, aplicados a um parecer
(recomendação), que é emitido por uma determinada instituição ou sociedade. Esse parecer
leva em consideração critérios de viabilidade, custos, questões políticas, características da
população, além de evidências científicas.
O grau de recomendação pode variar amplamente entre as diversas instituições:
Esses grupos buscam imparcialidade na avaliação de tecnologias e condutas, por meio
de revisão crítica e sistemática da literatura disponível. Seguiremos a linha adotada pela
instituição americana. Graus de recomendação:
- Recomendações Sobre a Avaliação de Risco, Rastreamento e Diagnóstico Precoce
Vamos destacar as recomendações mais importantes para a prática de Atenção Primária
à Saúde relacionadas à avaliação de risco, rastreamento e ao diagnóstico precoce. Não temos
o objetivo de esgotar as recomendações para todas as necessidades da população, mas passar
uma visão geral sobre o assunto.
a) Recomendação para adultos:
a.1) Avaliação e rastreamento de risco cardiovascular:
. Classificação do risco cardiovascular (Escore de Framinghan):
.
Metas a serem alcançadas:
a.2) Rastreamento de dislipidemia:
. Em homens: está recomendado fortemente o rastreamento das desordens lipídicas em
homens com 35 anos ou mais. Grau de recomendação A. Recomenda-se também o
reastreamento das desordens lipídicas em homens com 20 a 35 anos quando se enquadrarem
como um grupo de alto risco para doença coronariana. Grau de recomendação B. Não há
recomendação contra ou a favor do rastreamento das desordens lipídicas em homens com 20 a
35 anos se eles não estiverem em grupo de alto risco cardiovascular. Grau de recomendação C.
. Em mulheres: recomenda-se fortemente o rastreamento das desordens lipídicas em
mulheres com 45 anos ou mais quando se enquadrarem como grupo de alto risco para doença
coronariana. Grau de recomendação A. Recomenda-se também o rastreamento das desordens
lipídicas em mulheres com 20 a 45 anos quando se enquadrarem como um grupo de alto risco
para doença coronariana. Grau de recomendação B. Não há recomendação contra ou a favor
do rastreamento das desordens lipídicas em mulheres com 20 anos ou mais se elas não
estiverem em grupo de alto risco cardiovascular. Grau de recomendação C.
a.3) Rastreamento de hipertensão arterial sistêmica (HAS):
Está recomendado o rastreamento de HAS nos adultos acima de 18 anos sem o
conhecimento de que sejam hipertensos. Grau de recomendação A.
- Estratificação dos níveis pressóricos:
- Recomendação de acompanhamento com base na aferição da PA inicial:
a.4) Rastreamento de Diabetes mellitus tipo II:
Está recomendado o rastreamento de diabetes em adultos assintomáticos com PA
sustentada maior que 135/80 mmHg, não se aplicando a outros critérios como obesidade,
história familiar e nem faixa etária. Grau de recomendação B.
Diagnóstico: 2 glicemias de jejum acima de 126mg/dl.
Meta: hemoglobina glicada: 7%
PA < 130/85mmHg
a.5) Rastreamento de tabagismo:
Está recomendado o rastreamento do tabagismo em todos os adultos, incluindo as
gestantes. Grau de recomendação A.
- Abordagem mínima: 5 A’s:
a.6) Rastreamento de abuso de álcool:
Recomenda-se o rastreamento e intervenções de aconselhamento na atenção primaria
para reduzir o uso inadequado de álcool em adultos, incluindo mulheres grávidas. Grau de
recomendação B.
- Teste de Cage:
Se
duas ou
mais
respostas forem afirmativas: teste positivo.
a.7) Rastreamento de obesidade:
Recomenda-se o rastreamento de todos os pacientes adultos e crianças maiores de 6
anos para obesidade e a oferta de intervenções de aconselhamento e de mudança de
comportamento para sustentar a perda de peso. Grau de recomendação B.
-
b)
Recomendação para crianças
b.1) Teste do Pezinho: rastreamento de anemia falciforme em recém-natos (RN)
rastreamento de hipotiroidismo congênito e rastreamento de fenilcetonúria.
b.2) Teste da orelhinha: detecção da perda auditiva.
b.3) Rastreamento para detecção da ambliopia, estrabismo e defeitos da acuidade
visual Menores de 5 anos e maiores de 3 anos.
c) Recomendações relativas aos cânceres:
c.1) Rastreamento de câncer do colo do útero:
Recomenda-se fortemente o rastreamento de câncer do colo do útero de mulheres
sexualmente ativas e que tenham a cérvice. Grau de recomendação A.
c.2) Rastreamento de câncer de mama:
Recomenda-se o rastreamento de câncer de mama bianual por meio de mamografia
para mulheres entre 50 e 74 anos. Grau de recomendação B. A decisão de começar o
rastreamento bianual com mamografia antes dos 50 anos deve ser uma decisão
individualizada, levando em consideração o contexto da paciente, os benefícios e os malefícios.
Grau de recomendação C.
c.3)
Rastreamento de câncer de cólon e reto:
Recomenda-se o rastreamento para o câncer de cólon e reto usando pesquisa de sangue
oculto nas fezes, colonoscopia ou signoidoscopia , em adultos entre 50 e 75 anos. Os riscos e os
benefícios variam conforme o exame de rastreamento. Grau de recomendação A.
Recomenda-se contra o rastreamento de rotina para câncer de colón e reto em adultos
entre 76 e 85 anos. Pode haver considerações que suportem o rastreamento desse câncer
individualmente. Grau de recomendação C.
Recomenda-se contra o rastreamento de câncer de cólon e reto em pacientes de 85 ou
mais. Grau de recomendação D.
c.4) Rastreamento de câncer da próstata:
Do ponto de vista epidemiológico o CA de próstata é a segunda causa de morte por CA, a
primeira continua sendo o CA de pulmão. Esse tipo de CA é raro antes dos 50 anos de idade. A
incidência da doença aumenta com a idade chegando a 67% na idade de 80 a 89 anos.
Existe um grande apelo para a introdução de um programa nacional para rastreamento
do CA de próstata. Entretanto, há muitas incertezas em torno do teste do antígeno prostático
(PSA), do diagnóstico e do tratamento do CA de próstata detectado em homens
assintomáticos.
Atualmente não há evidências concretas de que os benefícios de um programa de
rastreamento para esse tipo de CA seriam maiores do que os prejuízos.
O teste do PSA pode identificar o CA de próstata localizado. Porém existem limitações
que dificultam a sua utilização como marcadores desse CA. Suas principais limitações são:
- PSA é tecido-específico, mas não tumor específico. Logo, outras condições como o
aumento benigno da próstata, prostatite e infecções do trato urinário inferir podem elevar o
nível de PSA. Cerca de2/3 dos homens com PSA elevados NÃO tem CA de próstata detectado
na biópsia.
- Até 20% de todos os homens com CA de próstata clinicamente significativo tem PSA
normal.
- O valor preditivo positivo desse teste está em torno de 33%, o que significa que 67%
dos homens com PSA positivoserão submetidos desnecessariamente à biópsia para
confirmação do diagnóstico.
- O teste de PSA leva à identificação de CA de próstata que não teriam se tornado
clinicamente evidentes durante a vida do paciente. O teste e PSA não vai, por si só, distinguir
entre tumores agressivos que estejam na fase inicial ( e que se desenvolveram rapidamente ) e
aqueles que não são agressivos.
O nível de evidência ainda é insuficiente para tecer recomendações a favor ou contra a
doção do rastreamento para o CA de próstata em homens assintomáticos com idade inferior a
75 anos. Não há evidencias que essa prática seja eficaz, ou as evidências são pobres e
conflitantes e a relação custo benefício não pode ser determinado (grau de recomendação I).
Recomenda-se a NÃO adoção do rastreamento do CA de próstata em homens assintomáticos
com idade superior a 75 anos, uma vez que existe nível adequado de evidências que mostram
que essa estratégia é ineficaz e que os danos superam os benefícios (grau de recomendação
D). Consequências raras, porem potenciais com a biopsia de próstata: hematúria, infecção,
perfuração, sepse e etc.
- Conclusão: Em consonância com as evidências científicas disponíveis e as
recomendações da OMS, a organização de ações de rastreamento para o CA de próstata NÃO é
recomendada. Homens que demandam espontaneamente a realização do exame de
rastreamento deve ser informada por seu médico sobre os riscos e benefícios associados a essa
prática e posteriormente definirem em conjunto com a equipe de saúde pela realização ou não
do rastreamento.
c.5) Rastreamento de câncer de pele
c.6) Rastreamento de câncer de boca
. Recomendações em adultos:
.
Recomendações em crianças:
. Recomendações no rastreamento de câncer:
Aula 3 (slide 3.3)
Estratégias comportamentais e de motivação aplicadas em intervenções de modificações de
hábito de vida com repercussão para a saúde
. Introdução:
Mudança comportamental e de hábitos Grande desafio para promoção da saúde
Aspectos demográficos, econômicos, sociais
Cultural, ambiental, psicológico Comportamento
Dimensões cognitivas e emocionais
Para o adequado controle dos agravos crônicos à saúde é muito importante haver uma
perfeita engrenagem entre os seguintes fatores: Corresponsabilização da pessoa; Integração do
cuidado e Coordenação do cuidado.
. Educação em Saúde:
A educação em Saúde NÃO é suficiente para mudanças de hábitos de vida e adesão do
tratamento. Outros fatores devem ser levados em conta: vontade individual, apoio profissional
e estratégias motivacionais.
A motivação é um aspecto chave quando se procura entender por que uma pessoa age
de certa maneira e quando se pensa em fazer essa pessoa modificar seu comportamento. Para
aumentar a efetividade da intervenção motivacional, pode-se recorrer a uma série de técnicas
e abordagens especiais. Estar atento ao estágio de mudança do comportamento em que uma
pessoa se encontra é fundamental para a correta escolha da técnica a ser utilizada para um
caso particular.
. O processo de Mudança:
Compreensão dos comportamentos relativos a saúde Transformação do conhecimento
em estratégia útil Ações de promoção e de educação em saúde Melhorar e Manter a
Condição Saudável.
. Teorias e Modelos:
As teorias e modelos explicam os comportamentos; sugerem formas de se alcançar uma
mudança comportamental.
Bases para uma investigação e o entendimento do comportamento: teorias
comportamentais; teorias das ciências sociais; modelos conceituais.
É importante uma pessoa conseguir transformar as informações que recebe (sobre por
ex.: alimentação) em práticas saudáveis (fazendo escolhas que lhe garantem uma boa
alimentação). É importante também conhecer os fatores que motivam as pessoas ou as
impeçam de realizar modificações em seu comportamento.
. Motivação: Aspecto chave para entender por que uma pessoa age de certa maneira
quando se pensa em fazer essa pessoa modificar o seu comportamento. Não se pode perder
de vista a possibilidade de mudar a medida que o tempo passa. Aquilo que motiva uma pessoa
hoje pode não ser um motivador amanhã (muda conforme o tempo e as circunstâncias
vividas). A motivação envolve variáveis: Intrínsecas e Extrínsecas: externas, que podem
impactar positiva ou negativamente a motivação. Exemplo de motivador extrínseco negativo:
alto custo de dietas mais saudáveis; Exemplo de motivador extrínseco positivo: suporte de um
parente ou de amigos para mudar um comportamento alimentar não saudável.
São inúmeras as condições e situações com potencial para influenciar a avaliação e a
tomada de decisões das pessoas na escolha por um determinado tipo de hábito de vida (mais
saudável) em detrimento de outro (com impacto deletério para a saúde). Existem múltiplas
opções de teorias ou estruturas conceituais usadas na pesquisa ou na prática da promoção e
educação em saúde, mas podemos destacar o MODELO TRANSTEÓRICO (MTT).
. Modelo Transteórico: Década de 80; Pesquisadores Prochaska e DiClemente. Engloba
diferentes teorias da psicologia social; Modelo usado no contexto de adoção e manutenção de
comportamentos relacionados à saúde, como, por exemplo alimentação saudável, atividade
física e tabagismo. Constituído por quatro construtos (conceitos essenciais ligados a uma teoria
ou área de estudo como o MTT):
A) Estágios de mudança do comportamento
B) Processos de mudança
C) Equilíbrio de decisões
D) Autoeficácia.
A. Estágios de mudança do comportamento
Dão a dimensão temporal do modelo, ou seja, mostram quando ocorre a mudança. É
composto por cinco estágios: Modelo transteórico:
A.1) Pré-Comtemplação/Pré-ponderação;
A.2) Contemplação/Ponderação;
A.3) Preparação/Determinação;
A.4) Ação;
A.5) Manutenção;
A.6) Deslizes e recaídas
OBS: As pessoas não caminham nos estágios de forma linear – causal. Uma vez atingida alguma mudança, não
significa que se manterá nesse estágio. Podem progredir ou regredir através dos estágios de comportamento.
Pode-se representar o processo de mudança como um espiral (que pressupõe movimento).
B. Processos de mudança
Descrevem como ocorre a transição de um estágio para o outro. Englobam atividades e
experiências diversas de enfrentamento do problema em foco, sejam encobertas e/ou
aparentes, em que uma pessoa vivencia durante o processo de tentativa de mudança de um
comportamento indesejado. Podem ser divididos em:
B.1) Cognitivos
- Aumento da consciência
- Alívio dramático
- Reavaliação do ambiente
- Auto reavaliação
B.2) Comportamentais
- Autoliberação
- Administração de contingências
- Relacionamento de auxílio
- Condicionamento contrário
- Controle de estímulos
C. Equilíbrio de decisões:
Ocorre quando a pessoa avalia as situações favoráveis e desfavoráveis à sua modificação
de comportamento.
D. Autoeficácia:
A confiança que a pessoa tem em si de que conseguirá mudar o seu comportamento –
por exemplo, em relação a hábitos de alimentação inadequados e baixos níveis de atividade
física – e mantê-lo em situações que ponham à prova sua nova conduta.
A tarefa de modificar hábitos de vida está longe de ser uma tarefa fácil.
A complexidade dos comportamentos e as variáveis internas e externas mantenedoras
ou reforçadoras do comportamento alvo a ser modificado são importantes forças a serem
vencidas no processo. Dominar os conceitos e as técnicas necessárias para promover a
mudança comportamental é imprescindível para o sucesso de qualquer intervenção, seja
individual ou em grupos.
. Técnicas de Abordagem:
Existem diversas técnicas de abordagem para mudança comportamental. Podemos
destacar as mais utilizadas:
1) Apelo ao Medo: demonstra eficácia a curto prazo para comportamentos ocasionais ou
medo intenso (insuficiente).
2) Apelo à Informação: apelo à informação pode contar com o auxílio de programas que
abordam temas relativos à mudança de hábitos.
Programas baseados em informações, para serem bem sucedidos, devem obedecer a
determinados critérios:
Ilustrar com casos de mudanças de comportamento bem sucedidosao invés de
estatísticas a respeito de maus hábitos e doenças advindas desse comportamento;
Discutir aspectos positivos e negativos da opção ou não pela mudança
comportamental proposta;
Usar argumentos fortes no início e no fim da mensagem passada;
Emitir mensagens curtas, claras e diretas com conclusões explícitas. Ex.: Beber não
combina com o trânsito. Se beber não dirija. Pode levar à morte
Balancear o nível de informação por meio da demanda.
3) Comunicação Persuasiva e Efetiva:
Esse tipo de comunicação atrai a atenção. É compreensível. Funciona como mola
propulsora ao comportamento recomendado. É facilmente recordada. É eficiente
principalmente quando a pessoa se encontra nas etapas iniciais do processo de mudança
comportamental.
4) Técnica 5R:
5) Entrevista Motivacional:
Pode ser usada para qualquer problema de saúde mental, dificuldade de
relacionamento, para desenvolvimento de comportamentos saudáveis (adoção de dietas
saudáveis e práticas de exercícios), na educação e na promoção da saúde. É destinada a
pessoas que:
- Não reconhecem ter que mudar qualquer aspecto do seu comportamento habitual;
- Que recusam tratamento;
- Que sentem uma ambivalência muito grande;
Estimula a auto eficácia a partir do momento em que uma pessoa consegue realizar as
mudanças propostas, gerando assim, um forte impulso para mudar hábitos e estilo de vida.
Técnica que envolve um espírito de colaboração, participação e autonomia tanto da
pessoa como do profissional. Técnica onde ambos vão construindo alternativas em que a
motivação para a mudança é construída de forma natural e espontânea. A abordagem é
centrada nas necessidades da pessoa e em suas expectativas a fim de identificar e trabalhar a
motivação da pessoa.
Ainda que sejam muitos os desafios para o promoção da saúde, as teorias e técnicas
que, coordenadas com um treinamento adequado e aperfeiçoamento do profissional pela
experiência, podem impactar positivamente a saúde de uma ou mais pessoas, e por sua vez,
minimizar o importante efeito das doenças crônicas não transmissíveis, que são hoje uma
preocupação mundial.
Aula 4 (slide 3.4)
Orientações Essenciais em nutrição de adultos
Alimentação equilibrada + bem estar físico, mental e social = boa qualidade de vida.
. Introdução:
Promoção da alimentação saudável: estratégia da saúde pública para enfrentar
problemas alimentares e nutricionais. Uma alimentação saudável deve ser:
- Acessível do ponto de vista físico e financeiro
- Variada
- Referenciada pela cultura alimentar
- Adequada em quantidade e qualidade
- Naturalmente colorida
- Segura sanitariamente
As recomendações nutricionais atendem às necessidades da maioria dos indivíduos em
relação aos macro e micro nutrientes, sendo diferentes conforme idade, sexo, grau de
atividade física e diferentes situações de vida.
Uma avaliação nutricional pode ser feita nas seguintes fases da vida: gestação e
puerpério; infância; adolescência; adulto; idoso.
. Avaliação Nutricional Completa:
Objetivo: Diagnóstico visando a intervenção necessária.
Etapas:
A) Avaliação Antropométrica;
B) Avaliação Dietética;
C) Avaliação Clínica;
D) Avaliação Laboratorial;
E) Avaliação Psicossocial.
A. Avaliação Antropométrica
Índices Antropométricos: Permitem comparar a informação individual com parâmetros
de referência; Tipos: IMC; Circunferência da cintura; Relação cintura quadril.
- IMC: É usado para diagnosticar excesso de peso devido a sua correlação com
adiposidade
Embora o IMC seja uma medida simples e de fácil utilização, a distribuição regional de
gordura está mais relacionada à variação do risco de morbimortalidade do que apenas ao total
de gordura corporal. A obesidade central está relacionada a riscos de várias doenças, inclusive
cardiovasculares e diabetes.
. Circunferência da cintura: Tem objetivo de avaliar a adiposidade abdominal em função
da sua associação com doenças crônicas não transmissíveis. A OMS orienta a medida deve ser
feita no ponto médio entre o último rebordo costal e a crista ilíaca. E os valores de referencia
utilizados são da International Diabetes Federation (IDF) como risco aumentado e National
Cholesterol Education Program (NCEP- ATP iii) como risco muito aumentado.
. Relação Cintura – quadril: Consiste em um indicador complementar que tem boa
correlação com a gordura abdominal e associação com risco de morbimortalidade.
Considera-se risco para doenças cardiovasculares.
Masculino > 1
Feminino > 0,85
B. Avaliação dietética:
Por que devemos fazer o inquérito alimentar? Porque oferece informações para nortear
a orientação nutricional. Métodos utilizados para o inquérito alimentar: Recordatório de 24 h e
Avaliação do Hábito Alimentar
. Recordatório de 24h: Consiste em obter informações: minuciosamente e em medidas.
Caseiras sobre a quantidade de alimentos consumidos em 24h anterior ao dia da consulta.
. Avaliação do Hábito Alimentar: Após finalizar a lista de alimentos consumidos, detalhar
a quantidade, o modo de preparo e o tipo de alimento.
C. Avaliação clínica:
Fazer um exame clínico no indivíduo (Aferição de PA)
D. Avaliação Laboratorial:
Alguns exames são utilizados na rotina de aconselhamento nutricional: Perfil lipídico;
Glicemia de jejum; Hemograma. Outros de acordo com a avaliação clínica.
. Orientação Nutricional para o Adulto
O ato da alimentação deve ser um evento agradável e de socialização. Sempre que
houver hábitos inadequados, as modificações devem ser feitas no tempo e sob orientação
correta.
. Dez passos para uma alimentação saudável para adultos:
1º: Faça, pelo menos, 3 refeições (café da manhã, almoço e jantar) e 2 lanches saudáveis
por dia. Não pule as refeições.
2º: Inclua diariamente, 6 a 9 porções do grupo dos cereais (arroz, milho, trigo, pães e
massas), tubérculos como a batata, raízes como a mandioca / macaxeira / aipim, nas refeições.
Dê preferência aos grãos integrais e aos alimentos na sua forma mais natural.
3º: Coma, diariamente, pelo menos 3 porções de legumes e verduras como parte das
refeições e 3 porções ou mais de frutas nas sobremesas e lanches.
4º: Coma feijão com arroz todos os dias ou, pelo menos, 5 vezes por semana. Esse prato
brasileiro é uma combinação completa de proteínas e faz bem à saúde.
5º: Consuma diariamente 3 porções de leite e derivados e 1 porção de carne, aves,
peixes ou ovos. Retirar a gordura aparente das carnes e a pele das aves antes da preparação
torna estes alimentos mais saudáveis.
6º: Consuma no máximo, 1 porção por dia de óleos vegetais, azeite, manteiga ou
margarina.
7º: Evite refrigerantes e sucos industrializados, bolos, biscoitos, doces e guloseimas. No
máximo 2 vezes por semana
8º: Diminua a quantidade de sal na comida. Retire o saleiro da mesa.
9º: Beba pelo menos 2 litros (6 a 8 copos) de água por dia. Dê a preferência ao consumo
de água nos intervalos das refeições.
10º: Pratique exercícios físicos, evite bebidas alcoólicas e não fume
Aula 5 (slide 4.1)
Saúde do adulto
. Abordagem Sindrômica das Doenças Sexualmente Transmissíveis (DST’s)
- As DST estão entre os problemas de saúde pública mais comuns em todo o mundo,
com uma estimativa de 340 milhões de casos novos por ano;
- Facilitam a transmissão do HIV, por isso passaram a ter redobrada importância nos
últimos anos, principalmente no que se refere à vigilância epidemiológica, à capacitação dos
profissionais a atenção adequada e à disponibilidade de medicamentos;
- Pode haver transmissão vertical (mãe/feto) causando lesões e/ou abortamentos;
- A auto medicação pode levar a infecção subclínica, mantendo a pessoa como
transmissora e às vezes com progressão da doenças;
- Para obter maior impacto sobre a população é necessário implementar medidas
preventivas, identificar e tratar os casos o mais precocemente possível;
- Pela magnitude, transcendência, vulnerabilidade e factibilidade de controle, as DST
devem ser priorizadas enquanto agravos em saúde pública.
Princípios para adequada atenção para as DST’S
Interromper a cadeia de transmissão: atuando objetivamente noselos que formam essa
corrente, ou seja, detectando precocemente os casos, tratando os infectados e seus parceiros,
adequada e oportunamente.
Prevenir novas ocorrências: por meio de aconselhamento específico, durante o qual as
orientações sejam discutidas conjuntamente, favorecendo a compreensão e o seguimento das
prescrições, contribuindo, assim, de forma mais efetiva, para a adoção de práticas sexuais
seguras.
Abordagem aos portadores de DST: o atendimento dos pacientes com DST tem como
objetivos:
Interromper a cadeia de transmissão de forma efetiva e imediata possível;
Evitar as complicações advindas das DST em questão;
Cessação imediata dos sintomas.
Abordagem Sindrômica das Doenças Sexualmente Transmissíveis (DST’s)
Utilização de ferramentas específicas desenvolvidas e testadas EX: fluxogramas
objetivo Tentar prover em uma única consulta o diagnóstico, tratamento e aconselhamento
adequados aos portadores de DST.
. Fluxograma: são ferramentas essenciais na abordagem sindrômica, porque:
- Permitem que profissionais de saúde, mesmo não especializados, diagnostiquem e
tratem pacientes com DST no primeiro atendimento, auxiliando-o na tomada de decisão;
- É uma árvore de decisão e ações;
- Orienta os profissionais por meio de quadros de decisões e indicando as ações que
precisam ser tomadas;
- Cada decisão ou ação tem como referência uma ou mais rotas que levam a outro
quadro, com outra decisão ou não.
Como usar um fluxograma? Ao conhecer os sintomas de um paciente, o profissional de
saúde consulta o fluxograma correspondente à queixa e trabalha por meio de decisões e
sugestões sugeridas pelo instrumento.
. Passos para o uso de um fluxograma:
1º Passo: Comece perguntando ao paciente sobre os sinais e sintomas que ele(a) apresenta;
2º Passo: Procure o fluxograma adequado;
3º Passo: O quadro do problema clínico geralmente leva a um quadro de ação, o qual pede que
você examine o paciente e/ou colha a história clínica;
4º Passo: Vá para o quadro de decisão. Após colher a história e examinar o paciente, você deve
ter a informação necessária para escolher SIM ou NÃO;
5º Passo: Dependendo da escolha, poderá haver outros quadros de decisão e ação.
Principais Características da Abordagem Sindrômica
- Classificar os principais agentes etiológicos, segundo as síndromes clínicas por ele
causados;
- Utilizar fluxogramas que ajudem o profissional a identificar as causas de uma
determinada síndrome;
- Identificar e iniciar imediatamente o tratamento para os agentes etiológicos mais
frequentes na síndrome;
- Incluir a atenção dos parceiros, o aconselhamento e a educação sobre a redução de
risco, a adesão ao tratamento e o fornecimento e orientação para a utilização adequada de
preventivos (preservativos masculinos e femininos) com vistas à redução de riscos de
reinfecção e transmissão para o(a) parceiro(a) sexual(ais);
- Incluir a oferta da sorologia para sífilis, hepatites e para HIV;
Por todas essas características é que o Ministério da Saúde preconiza a utilização da
Abordagem Sindrômica das Doenças Sexualmente Transmissíveis.
O paciente deve ser abordadom atentando-se para suas particularidades.
O exame físico e a anamnese do paciente e de seus contatos sexuais devem constituir-se
nos principais elementos diagnósticos das DST, tendo em vista a dificuldade de acesso
imediato aos exames laboratoriais.
. Exame físico: 1) exame da pele: atentar-se para mãos e pés, mucosa orofaríngea,
linfonodos; 2) Exame genital; Masculino: deve ser feito com o paciente em pé, com as pernas
afastadas; atenta-se para desvios de eixo peniano, abertura anômala da uretra, assimetria
testicular, sinais flogísticos em escroto; termina-se com toque retal, onde podemos evidenciar
tumorações e avaliar a próstata. Feminino: examina-se a mulher, em posição ginecológica,
observamos a anatomia normal, distrofias, discromias, tumorações e ulcerações, no exame
estático; Ao introduzir o espéculo vaginal, avaliamos o colo uterino, coletando material para
citopatológico em caso de ausência de corrimento, e procedemos à limpeza com ácido acético
e lugol (teste de Schiller) para evidenciar lesões do colo e ectopia; Procedemos, então, com o
toque vaginal, para avaliar a elasticidade vaginal, tumorações e abaulamentos, consistência e
tamanho do colo uterino, sensibilidade e anomalias do útero e anexos. Quando necessário,
procedemos ao toque retal, avaliando o septo retovaginal, o fundo de saco de Douglas e o
fundo uterino posterior.
A seguir serão apresentados as principais síndromes das DST’s no país:
• os sintomas e sinais mais comuns;
• os fluxogramas elaborados e já avaliados para o manejo dos casos;
• o tratamento de suas respectivas etiologias.
Uma síndrome é constituída por um grupo de sintomas referidos pelo paciente e sinais
que podem ser Doenças Sexualmente Transmissíveis (DST) observados durante o exame.
O principal objetivo da abordagem sindrômica é facilitar a identificação de uma ou mais dessas
síndromes para então manejá-las de forma adequada. Na tentativa a nível do indivíduo fazer a
prevenção de sequelas e complicações graves, a nível coletivo reduzir o risco de contágio o
mais rapidamente possível, além de instituir o tratamento precoce e eficaz.
A) CORRIMENTO VAGINAL
Clamídia - Tratamento
• Azitromicina 1 g, VO, em dose única; ou
• Doxiciclina 100 mg, VO, de 12/12 horas,
durante 7 dias; ou
• Eritromicina (estearato/estolato) 500 mg,
VO, de 6/6 horas, durante 7 dias.
Gonorréia - Tratamento
• Ciprofloxacina 500 mg, VO, dose única ou
• Ceftriaxona 250 mg, IM, dose única; ou
• Cefixima 400 mg, VO, dose única; ou
• Ofloxacina 400 mg, VO, dose única.
Tricomoníase - Tratamento
• Metronidazol 2 g, VO, dose única, ou
• Metronidazol 500 mg, VO, de 12/12 horas,
por 7 dias; ou
• Secnidazol 2 g, VO, dose única; ou
• Tinidazol 2 g, VO, dose única.
Vaginose bacteriana - Tratamento
• Metronidazol 500 mg, VO, de 12/12 horas, por 7 dias; ou
• Metronidazol 2 g, VO, dose única; ou
• Metronidazol Gel 0,75%, 1 aplicador vaginal (5g), 2 vezes ao dia, por 5 dias; ou
• Clindamicina 300 mg, VO, de 12/12 horas, por 7 dias; ou
• Clindamicina creme 2%, 1 aplicador à noite, por 7 dias (contra-indicado em gestantes pois
aumenta o risco de aminiorexe prematura).
Candidíase - Tratamento
• Miconazol, creme a 2%, via vaginal, 1 aplicação à noite, ao deitar-se, por 7 dias; ou
• Clotrimazol, creme vaginal a 1%, 1 aplicação via vaginal, à noite, ao deitar-se, durante 6 a 12
dias; ou
• Clotrimazol, óvulos de 100 mg, 1 aplicação via vaginal, à noite, ao deitar-se, por 7 dias; ou
• Tioconazol creme a 6,5%, ou óvulos de 300 mg, aplicação única, via vaginal ao deitar-se; ou
• Fluconazol de 150 mg, VO em dose única ou
• Itraconazol 200 mg, VO, 12/12 horas em 24 horas; ou
• Nistatina 100.000 UI, 1 aplicação, via vaginal, à noite, ao deitar-se, por 14 dias.
• Cetoconazol 400 mg, VO, por dia, por 5 dias.
B) CORRIMENTO URETRAL: As etiologias mais comuns da
síndrome de Corrimento Uretral e seus respectivos
tratamentos são equivalentes às apresentadas para a
síndrome do Corrimento Vaginal.
C) ÚLCERA
GENITAL
Herpes Genital -
Tratamento
- Primeiro
episódio:
• Aciclovir 400
mg, VO, 8/8
horas por 7 dias, ou
aciclovir
200mg, VO, 4/4
hors por 7 dias; ou
• Valaciclovir 1 g, VO, 12/12 horas por 7 a 10 dias; ou
• Famciclovir 250 mg, VO, 8/8 horas por 7 a 10 dias.
- Recorrência:
• Aciclovir 400 mg, VO, 8/8 horas por 5 dias, ou
• Valaciclovir 500 mg, VO, 12/12 horas por 5 dias; ou
• Famciclovir 125 mg, VO, 12/12 horas por 5 dias.
Sífilis - Tratamento
- Primária:
• Penicilina G Benzatina, 2,4 milhões UI, via IM, dose única (1,2 milhão UI em cada
nádega);
- Recente (secundária ou latente < 1 ano):
• Penicilina G Benzatina, 2,4 milhões UI, via intramuscular (1.2 milhão U.I., em cada
glúteo), repetida após 1
semana (dose total de 4.800.000 UI).
- Tardia (ou com duração ignorada):
• Penicilina G Benzatina, 2,4 milhões UI, via intramuscular (1.2 milhão U.I., em cada
glúteo), semanal, por 3
semanas (dose total de 7.200.000 UI).
- Observação no
Tratamento:alergia à
penicilina:
• Eritromicina
(estearato/estolato) 500 mg, VO, 6/6 horas; ou
• Tetraciclina 500mg VO 6/6h; ou
• Doxiciclina 100mg 12/12h por 15 dias (recente) ou 30 dias (tardia).
• Acompanhamento com VDRL de 3/3 meses até negativar.
Cancro Mole - Tratamento
• Azitromicina 1 g, VO, em dose única; ou
• Ciprofloxacino 500 mg, VO, 12/12 horas, por 3 dias (contra-indicado para gestantes,
nutrizes e menores de 18
anos); ou
• Eritromicina (estearato/estolato) 500 mg, VO, de 6/6 horas, por 7 dias; ou
• Ceftriaxona 250 mg, IM, dose única.
Donovanose- Tratamento
• Doxiciclina 100 mg, VO, 12/12 horas por, no mínimo, 3 semanas, ou até a cura clínica
(contra-indicado para gestantes, nutrizes e crianças menores de 10 anos); ou
• Eritromicina (estearato), 500 mg, VO, de 6/6 horas, por no mínimo 3 semanas, ou até
a cura clínica; ou
• Sulfametoxazol 800 mg + trimetoprima 160 mg, VO, 12/12 horas por, no mínimo, 3
semanas, ou até a cura clínica; ou
• Tetraciclina 500 mg, de 6/6 horas, durante 3 semans ou até a cura clínica; ou
• Azitromicina 1 g, VO, em dose única, seguido por 500 mg VO/dia por 3 semanas ou
até cicatrizar as lesões.
D) DESCONFORTO OU DOR PÉLVICA NA MULHER
Doença inflamatória pélvica (DIP)
CONDILOMA ACUMINADO: no condiloma
acuminado as lesões são:
• Verrucosas;
• Podem ser únicas ou múltipla;
• Restritas ou difusas;
• De tamanho variável;
• Localizando-se, mais frequentemente, no
homem: na glande sulco bálano-prepucial e região perianal e na mulher, na vulva, períneo,
região perianal, vagina e colo.
A biópsia está indicada quando:
• Existir dúvida diagnóstica ou suspeita de neoplasia;
• As lesões não responderem ao tratamento convencional;
• As lesões aumentarem de tamanho durante ou após o tratamento;
• Paciente for imunodeficiente.
Paciente com quadro de condiloma acuminado: Aconselhar, oferecer anti-HIV, VDRL,
sorologia para hepatite B e C. Vacinar contra hepatite B, enfatizar a atenção ao tratamento,
notificar, convocar parceiros e agendar retorno.
Tratamento:
• Podofilotoxina 0,15% creme: Aplica-se duas vezes ao dia, somente sobre as lesões, por 3 dias.
Se necessário, o ciclo poderá ser repetido por não mais que 4 vezes, com intervalos de 4 dias
de repouso. O volume do medicamento não deve ultrapassar 0,5ml por dia. Áreas superiores a
10 cm2 devem ter o tratamento realizado pelo médico assistente. Está contra-indicado o uso
em crianças e mulheres grávidas;
• Imiquimod 5% creme: Deve ser feita aplicação tópica à noite, ao deitar, três vezes por
semana, em dias alternados, por 16 semanas no máximo. A área de tratamento deve ser lavada
com sabão neutro e água 6 a 10 horas depois da aplicação;
• Podofilina 10-25% em solução alcoólica ou em tintura de Benjoim: Aplicar em cada verruga, e
deixar secar. Repetir semanalmente se necessário. Recomenda-se autilização de até 0,5 ml em
cada aplicação ou a limitação da área tratada a 10 cm² por sessão.
• Ácido tricloroacético (ATA) a 80-90% em solução Alcoólica: Aplicar pequena quantidade
somente nos condilomas e deixar secar, após o que a lesão ficará branca. Repetir
semanalmente se necessário. Esse método poderá ser usado durante a gestação, quando a
área lesionada não for muito extensa. Do contrário, deverá ser associado a exérese cirúrgica;
• Eletrocauterização ou Eletrocoagulação ou Eletrofulguração;
• Criocauterização ou Crioterapia ou Criocoagulação: É útil quando há poucas lesões ou nas
lesões muito ceratinizadas. Podem ser necessárias mais de uma sessão terapêutica,
respeitando um intervalo de 1 a 2 semanas;
• Exérese cirúrgica: Esse método traz maiores benefícios aos pacientes que tenham grande
número de lesões ou extensa área acometida, ou ainda, em casos resistentes a outras formas
de tratamento.
Caso 1- Paciente de 23 anos com corrimento uretral. Paciente de 23 anos chega à
unidade de saúde com queixas de corrimento uretral. Relata leve ardor ao urinar e leve
prurido. Nega qualquer outro sintoma. O paciente teve história de contato sexual desprotegido
antes da apresentação do quadro clínico. Neste caso, como você deve proceder e qual é a
terapia mais apropriada para a resolução do quadro?
Caso 2 - Márcio 17 anos, chega na consulta com Dra Fernanda, queixando-se de
problemas lá embaixo. Não quer ser examinado por mulher, quer só uma pomadinha para esse
machucado.Demonstra-se tenso e parece não está disposto a responder às solicitações
médicas. Solucione o caso apresentado demonstrando como proceder diante dessa situação.
Métodos contraceptivos
Introdução: Direitos Reprodutivos são direitos de cidadania, assegurados pela
Constituição Federal de 1988, e dizem respeito ao direito dos homens e das mulheres de ter ou
não filhos.
O planejamento familiar se situa nesse contexto.
O trabalho em APS na área de planejamento familiar deve envolver:
1) Atividades educativas; Objetivam o aprendizado dos conhecimentos necessários para
que os usuários escolham e utilizem um método anticoncepcional de forma adequada.
Devem ser também momentos de reflexão sobre o tema sexualidade, abordando além
do assunto anticoncepção, conhecimento sobre o corpo, práticas sexuais, DSTs, etc.
Devem ser desenvolvidas em grupos educativos, para garantir o caráter participativo,
permitindo trocas de informações e experiências.
2) Aconselhamento; O aconselhamento é entendido como um "processo de escuta ativa
individualizado e centrado no indivíduo. Pressupõe a capacidade de estabelecer uma
relação de confiança entre os interlocutores visando o resgate dos recursos internos do
indivíduo para que ele tenha possibilidade de reconhecer-se como sujeito de sua
própria saúde e transformação" (CN DST/AIDS – MS, 1997).
3) Atividades clínicas; Após o grupo educativo, os participantes devem ter um
atendimento individual, com exame clínico, agendamento de preventivo ginecológico e
ações de promoção da saúde e prevenção. Neste atendimento devem ser discutidas
outras dúvidas que os usuários tenham sobre o método que escolheram. Após o
atendimento inicial, deve ser planejado um acompanhamento periódico.
Escolha do método: deve-se basear em escolha do usuário ou do casal; Eficácia;
Efeitos secundários; Aceitabilidade; Disponibilidade; Facilidade de uso; Reversibilidade;
Proteção à Doenças Sexualmente Transmissíveis (DST) e infecção pelo HIV.
Critérios clínicos de elegibilidade:
Categoria 1: O método pode ser usado sem restrição;
Categoria 2: O método pode ser usado com restrições;
Categoria 3: Os riscos decorrentes do seu uso, em geral superam os
benefícios do uso do método. Só usar com acompanhamento médico rigoroso;
Categoria 4: O método não deve ser usado, pois apresenta um risco inaceitável.
Eficácia:
• A taxa de falha de cada método é o número de gestações não desejadas entre os seus
usuários nos primeiros 12 meses de uso;
• Calcula-se 2 taxas:
- Uso habitual: falha entre os usuários de uma forma geral, ou seja, sem considerar todas
as dificuldades que possam ter sido encontradas durante o uso;
- Uso correto: leva em conta apenas os usuários que fizeram o uso correto e consistente
do método escolhido.
Tipos dos métodos: 1) Comportamentais; 2) Barreias; 3) Hormonais; 4) Cirúrgico; 5) DIU
(dispositivo intra uterino).
1) MÉTODOS COMPORTAMENTAIS
Baseiam-se na auto-observação de sinais e sintomas que ocorrem no organismo feminino ao
longo do ciclo menstrual; Requerem que a mulher identifique quando seu período fértil
começa e termina.
Vantagens:
● Podem ser usados também para engravidar;
● Sem efeitos colaterais orgânicos;
● Custo baixo;
● Podem ser ensinados por leigos treinados;
● Não interferem na amamentação;
● Envolvem o homem no planejamento familiar;
● Há um aprendizado sobre o corpo e o ciclo reprodutivo;
● Reversíveis imediatamente;
● Não têm restrições religiosas.
Desvantagens:
● A eficácia é mais baixa que a dos outros métodos
● O aprendizado pode ser demorado.
● A abstinência sexual durante o período fértil pode ser difícil para o casal.
● Requer a colaboração de ambos, homem e mulher, para sua eficácia.
● Condições clínicas como febre ou infecçãovaginal podem comprometer sua
confiabilidade.
● Ciclos menstruais irregulares diminui sua eficácia.
● Requer um registro diário das alterações do corpo da mulher.
● Não protegem contra DST.
O casal deve abster-se de ter relações sexuais durante o período fértil.
Podemos destacar:
a) Calendário: Sinonimos = tabelinha, Ogino-Knaus, ritmo;
A duração da segunda fase do ciclo menstrual (pós-ovulatório) é relativamente constante,
com a ovulação ocorrendo entre 11 a 16 dias antes do início da próxima menstruação;
A mulher deve registrar durante 6-12 meses o primeiro dia de cada
menstruação, calculando a duração dos ciclos menstruais. A cada 6
meses este cálculo deve ser atualizado;
Verificar o ciclo mais curto e o mais longo. Se a diferença entre eles
for de 10 ou mais dias, não usar este método.
Definição do período fértil:
Subtraindo-se 18 (dezoito) do ciclo mais curto, obtém-se o dia do
início do período fértil;
Subtraindo-se 11 (onze) do ciclo mais longo, obtém-se o dia do fim do
período fértil;
Abstenção de relações sexuais com contato genital (ou uso de
condom) durante o período fértil.
b) Temperatura Corporal Basal
A temperatura corporal basal se eleva ligeiramente (alguns décimos de grau centígrado)
após a ovulação, permanecendo nesse novo nível até a próxima menstruação, quando
volta a um nível mais baixo.
A temperatura corporal é medida de manhã, após no mínimo 5 horas de repouso, com
termômetro colocado via oral, retal ou vaginal (sempre da mesma forma).
Fazer um gráfico da
temperatura diária em papel
quadriculado. Verificar
aumento persistente da
temperatura de no mínimo
0,2°C; o período fértil
termina na manhã do 4º dia
em que foi verificado o
aumento da temperatura.
Para evitar a gravidez o casal
deve abster-se das relações sexuais com contato genital durante toda a primeira fase do
ciclo (pré-ovultatório) e até a manhã do dia em que se verificar a quarta temperatura alta
acima da linha base.
Fatores que podem alterar a temperatura basal:
Mudanças no horário de verificação da temperatura; Ingestão de bebidas alcóolicas;
Recolher-se tarde da noite para dormir; Perturbações do sono, sono interrompido
(necessidade de se levantar com frequência, insônia); Doenças como resfriados, gripes ou
outras infecções; Mudanças de ambiente (principalmente nos períodos de férias);
Perturbações emocionais, fadiga, stress, entre outros; Refeição muito próxima do horário
de dormir; Relações sexuais na madrugada.
c) Muco Cervical Billings:
Baseia-se na identificação do período fértil por meio da auto-observação das
características do muco cervical e da sensação por ele provocada na vulva;
Observar, diariamente, a presença ou ausência de fluxo mucoso mediante sensação de
secura ou umidade da vulva;
A presença do muco e sua modificação, com sensação de molhado ou de umidade,
sempre indica o começo do período fértil;
O último dia de sensação vulvar de umidade lubrificante chama-se Ápice;
O dia Ápice indica que a ovulação já ocorreu, está ocorrendo ou vai ocorrer até
aproximadamente 48 horas;
O casal pode ter relações sexuais a partir da 4ª noite após o dia ápice até a próxima
menstruação.
d) LAM (Lactação e Amenorreia):
Quando a mulher está em aleitamento materno exclusivo e sua menstruação ainda não
retornou, até 6 meses após o parto;
Altamente eficaz; no entanto deve ser planejada a transição para outro método
quando ocorrer o desmame (mesmo parcial) ou a menstruação retornar ou após 6
meses.
2) MÉTODOS DE BARREIRAS
a) Condom;
Os códons impedem que o esperma e os microorganismos contidos no sêmen entrem em
contato com a vagina, e também que microorganismos presentes na vagina penetrem no pênis;
previnem a gravidez e as DST, inclusive o HIV.
Condom masculino: deve ser colocado antes da penetração, após obtida a ereção
peniana; O receptáculo existente na extremidade do preservativo deve ser apertado durante a
colocação, retirando todo o ar do seu interior; Ainda segurando a ponta do preservativo,
desenrolá-lo até a base do pênis. Após a ejaculação, retirar o preservativo com o pênis ainda
ereto; Retirar o preservativo segurando-o pela base para que não haja vazamento de esperma;
O preservativo não deve ser reutilizado, devendo ser descartado no lixo após o uso; Não usar
lubrificantes oleosos, pois aumentam o risco de ruptura.
Condom feminino: também protege contra DST; Deve ser colocado antes da penetração,
e retirado com tranquilidade (sem pressa) após o término da relação; Para colocá-lo
corretamente, a mulher deve encontrar uma posição confortável (em pé com um dos pés em
cima de uma cadeira, senta da com os joelhos afastados, agachada ou deitada). O anel móvel
deve ser apertado e introduzido na vagina; O anel (externo) deve ficar aproximadamente 3cm
para fora da vagina. Durante a penetração, o pênis deve ser guiado para o centro do anel
externo. O preservativo não deve ficar retorcido; Para retirá-lo, segure as bordas do anel
externo fazendo um movimento de torção para manter o esperma dentro do preservativo.
Puxe-o delicadamente para fora da vagina, jogando-o no lixo; Não usar junto com preservativo
masculino.
b) Diafragma;
Anel flexível, coberto no centro com uma delgada membrana de látex ou silicone em
forma de cúpula que se coloca na vagina cobrindo completamente o colo uterino e a parte
superior da vagina, impedindo a penetração dos espermatozoides no útero e trompas; Deve
ser usado com geleia ou creme espermicida; Pouco eficazes no uso rotineiro. Não deve ser a
primeira opção de mulheres com doenças crônicas que podem ser agravadas por uma gravidez
(ex.: cardiopatias); Não está comprovado que previna a transmissão de DST e HIV. Não deve ser
a primeira escolha para mulheres com risco aumentado de DST; Requer um treinamento para a
introdução e uso correto.
3) MÉTODOS HORMONAIS
A.1) Oral combinado: contêm dois hormônios sintéticos, o estrogênio e o progestogênio,
semelhantes aos produzidos pelo ovário da mulher; Atuam basicamente por meio da inibição
da ovulação, além de provocar alterações nas características físico-químicas do endométrio e
do muco cervical;
No primeiro mês de uso, ingerir o 1° comprimido no 1° dia do ciclo menstrual ou, no
máximo, até o 5° dia; Tomar um comprimido por dia até o término da cartela, no mesmo
horário; Ao final da cartela (21 dias), fazer pausa de 7 dias e iniciar nova cartela; Caso não
ocorra a menstruação no intervalo entre as cartelas, a usuária deve iniciar uma nova cartela e
procurar o serviço de saúde para descartar a hipótese de gravidez;
No caso de esquecimento de uso de uma pílula, a mesma deve ser ingerida
imediatamente e a pílula regular no horário habitual; No caso de esquecimento de duas ou
mais pílulas, a usuária pode continuar a tomar a pílula mas deve utilizar, também, um método
de barreira; Nos casos de vômitos e/ou diarreias, com duração de dois ou mais dias, usar um
método de barreira; Fazer exame clínico-ginecológico anualmente;
- Interações medicamentosas: as usuárias destas medicações têm a eficácia da pílula
diminuída;
Deve-se indicar outro método ou usar um método de barreira junto com a pílula. Ex:
alguns anticonvulsivantes(barbitúricos, carbamazepina), antibióticos (rifampicina), fungicidas.
- Efeitos colaterais: Alterações de humor; Náuseas, vômitos e mal-estar gástrico;
Cefaléia; Tonteira; Mastalgia; Sangramento intermenstrual; Cloasma.
- Complicações: Acidente vascular cerebral; Infarto do miocárdio; Trombose venosa
profunda; Todas essas complicações acontecem com maior frequência em fumantes de
qualquer faixa etária.
- Benefícios não-contraceptivos: Redução da doença inflamatória pélvica (DIP); Redução
da frequência de cistos funcionais de ovário; Redução da incidência do adenocarcinoma de
ovário; Redução da frequência do adenocarcinoma de endométrio; Redução da doença
benigna da mama; Redução da dismenorreia e dos ciclos hipermenorrágicos; Redução da
anemia.
- Categorias clinicas de uso:
1- Pode ser usado SEM restrições: 21 dias pós-parto ou mais, sem lactação; Pós-aborto;
Idade (desde a menarca até os 40anos); História de pré-eclampsia; História de diabetes
gestacional; Cirurgia de pequeno porte sem imobilização; Varizes; Cefaléia leve; Sangramento
vaginal, irregular; Doença mamária benigna; História familiar de câncer de mama; Ectopia
cervical; Câncer de ovário ou de endométrio; Portador assintomático de hepatite viral.
2- Pode ser usado COM restrições: HIV positivo ou AIDS; Amamentação 6 meses ou mais
pós-parto; Fumante com menos de 35 anos de idade; Idade maior ou igual a 40 anos;
Hipertensão arterial (PA 140-159/90-99); Diabetes sem doença vascular (insulino-dependente
ou não); Cirurgia de grande porte sem imobilização prolongada; Tromboflebite superficial;
Hiperlipidemias; Doença cardíaca valvular não complicada; Câncer de colo uterino (aguardando
tratamento); Doença da vesícula biliar tratada com cirurgia ou assintomática; Antecedente de
colestase relacionada à gravidez; Talassemia; Anemia falciforme; Cefaléia grave, recorrente,
incluindo enxaqueca, sem sintomas neurológicos focais; Sangramento vaginal inexplicado
(antes da investigação, para continuação de uso); Nódulo mamário sem diagnóstico; Neoplasia
cervical intraepitelial.
3- Métodos de ÚLTIMA escolha: Lactantes entre 6 semanas e 6 meses pós-parto; < 21
dias pós-parto (não-lactantes); Idade ≥ 35 anos e fumante (menos de 20 cigarros/dia); História
de hipertensão arterial – sem avaliação médica; Diabetes com > 20a de duração ou doença
vascular;
CA mama passado ou sem evidência de doença nos últimos 5 anos; Sangramento vaginal
inexplicado (iniciar o método); Doença da vesícula biliar atual ou tratada com medicamentos;
História de colestase relacionada ao uso de anticoncepcional oral; Cirrose compensada; Uso de
rifampicina, griseofulvina e anticonvulsivantes.
4- Método NÃO deve ser usado: Gravidez ou lactantes <6 semanas após o parto; Idade
≥35 anos e fumante (>20cig/dia); HAS moderada (início de uso) ou grave (continuação);
Doença tromboembólica; Cirurgia de grande porte com imobilização prolongada; Cardiopatia
isquêmica; Antecedente de acidente vascular cerebral (AVC); Doença cardíaca valvular
complicada; Cefaléia grave, recorrente, incluindo enxaqueca, com sintomas neurológicos focais;
Câncer de mama atual; Cirrose hepática descompensada, hepatite viral em atividade ou
tumores de fígado malignos ou benignos;
A.2) Oral progestogênico
Nomes comerciais: norestin, micronor.
Contêm uma dose muito baixa de progestogênio, que promove o espessamento do
muco cervical, dificultando a penetração dos espermatozóides, e inibe a ovulação em
aproximadamente metade dos ciclos menstruais;
Muito eficazes durante a lactação. Para mulheres que não estão amamentando, a pílula
combinada é mais eficaz; Nas lactantes, o uso deve ser iniciado após 6 semanas do parto. Seu
uso é contínuo após o término da cartela (35 comprimidos). Portanto, não deve haver
interrupção entre uma cartela e outra nem durante a menstruação;
Nas mulheres que não irão amamentar podem começar o uso do contraceptivo oral à
base de progestogênio somente, imediatamente após o parto;
Alterações no sangramento vaginal são comuns (irregularidade);
É de particular importância ser tomada em horário habitual. Se a mulher atrasou a
ingestão da pílula mais do que três horas ou esqueceu alguma pílula e já não amamenta ou
amamenta, mas a menstruação retornou, deve tomar a pílula esquecida, assim que possível, e
continuar tomando uma pílula por dia. Também deve usar preservativos ou evitar relações
sexuais, pelo menos durante dois dias;
Em caso de vômito dentro de uma hora após tomar a pílula, orientar a mulher para
ingerir outra pílula (de outra cartela); Em caso de diarreia grave ou vômitos durante mais de 24
horas, orientar a mulher para continuar o uso da pílula se for possível, usar o preservativo
(masculino ou feminino) ou evitar relações sexuais até que tenha tomado uma pílula por dia,
durante sete dias seguidos, depois que a diarreia e os vômitos cessarem.
B.1) Injetáveis combinados
Nomes comerciais: Perlutan, Mesigyna.
Contêm um éster de estrogênio natural, o estradiol, e um progestogênio sintético;
Seus efeitos colaterais e contra-indicações são os mesmos da pílula combinada;
A primeira injeção deve ser feita até o 5º dia do início da menstruação. As aplicações
subseqüentes devem ocorrer a cada 30 dias, mais ou menos 3 dias, independentemente da
menstruação;
Se houver atraso de mais de três dias para a nova injeção, a mulher deve ser orientada
para o uso do preservativo, espermaticida ou evitar relações sexuais até a próxima injeção.
B.2) Injetável progesterona – Trimestral
Nome comercial: depo-provera.
- Efeitos colaterais: Amenorréia; Sangramento irregular; Aumento de peso; Cefaléia;
Alterações de humor; Nervosismo.
Benefícios não-contraceptivos dos inventáveis: pode reduzir o risco para DIP (doença
inflamatória pélvica); Câncer de endométrio; Anemia falciforme; Endometriose; Câncer de
ovário; Cisto de ovário.
Anticoncepção de emergência
Age inibindo a ovulação, interferindo na capacitação espermática e possivelmente na
maturação do oócito. Além disso, pode interferir na produção hormonal normal após ovulação,
mas é possível que atue também de outras formas. Não tem nenhum efeito após a
implantação ter se completado. Não interrompe uma gravidez em andamento;
A primeira dose deve ser dada até 72h após relação sexual desprotegida e a segunda
dose 12h depois: Levonorgestrel 0,75 mg (Postinor-2, Norlevo, Pozato e Pilem);
Método de Yuzpe: 4 pílulas combinadas com 150mcg de levonorgestrel e 30mcg de
etinilestradiol (Microvlar, Nordette), repetindo após 12h;
- Todas as marcas pílula do dia seguinte são consideradas eficientes de quando se trata
de evitar a gravidez, desde que sejam usadas corretamente.
As melhores marcas de pílulas do dia seguinte:
. NorLevo – é uma das menos encontradas mas uma das melhores. Há a chance de você
conseguir encontrar nas grandes capitais. De dosagem única;
. DiaD – uma das mais populares, composta por dois comprimidos, um para ser tomado
após a relação e outro depois de 12 horas exatas. Se você é do tipo que esquece o outro
comprimido, melhor não optar por esta. Postos de saúde podem fornecer de graça este
medicamento e é bem em conta no preço;
. Poslov – é também um dos populares. Fácil de encontrar em farmácias e de dosagem
única;
. Postinor Uno – também facilmente encontrada, de dosagem única, e vendida em
farmácias e drogarias de todo o país.
Após tomar as pílulas, a menstruação poderá ocorrer até 10 dias antes ou depois da data
esperada, mas numa porcentagem importante dos casos a menstruação ocorre na data
esperada com uma variação de 3 dias para mais ou para menos;
Náuseas: recomende alimentar-se logo após ingerir as pílulas; medicamentos
antieméticos podem ser ingeridos meia hora antes das pílulas anticoncepcionais de
emergência, e depois, a cada 4-6 horas;
Vômitos: se vomitar dentro de duas horas após tomar as pílulas, ela deve tomar nova
dosagem. Se o vômito ocorrer após esse período, ela não deve tomar pílulas extras.
Indicações: Estupro; Ruptura de preservativo ou diafragma; Expulsão do DIU;
Esquecimento de duas ou mais pílulas anticoncepcionais de progestogênio; Relação sexual no
período fértil em casais usuários de abstinência periódica (ritmo, Billings entre outros).
4) MÉTODOS CIRÚRGICOS
São considerados métodos definitivos (esterilização); sua reversibilidade não é garantida;
Podem ser indicados para casais com idade ≥25 anos e pelo menos 2 filhos vivos; necessita do
consentimento informado do casal. São procedimentos seguros, com alta eficácia
contraceptiva; complicações são raras.
5) DIU (Dispositivo intra-uterino)
Artefatos de polietileno aos quais podem ser adicionados cobre ou hormônios que
exercem sua ação inseridos na cavidade uterina;
Atuam impedindo a fecundação porque tornam mais difícil a passagem do
espermatozóide pelo trato reprodutivo feminino, reduzindo a possibilidade de fertilização do
óvulo;
Em geral é inserido durante a menstruação, para garantir que não está grávida e diminuir
a dordurante a inserção;
Pode ser inserido dentro de 48h após o parto ou após 4 semanas; após aborto pode ser
inserido imediatamente, se não houver infecção;
Após sua remoção, o retorno da fertilidade é imediata.
Efeitos Secundários
Comuns (5 a 15%):
- Alterações no ciclo menstrual (comum nos primeiros três meses,
geralmente diminuindo depois deste período);
- Sangramento menstrual prolongado e volumoso;
- Sangramento e manchas (spoting) no intervalo entre menstruações;
- Cólicas de maior intensidade ou dor durante a menstruação;
Outros (menos de 5%):
- Cólicas intensas ou dor até cinco dias após a inserção;
- Dor e sangramento ou manchas podem ocorrer imediatamente após
a inserção do DIU, mas usualmente desaparecem em um ou dois dias.
Complicações:
Embora tenham grande eficácia anticonceptiva, 3-5% das gestações que ocorrem são
ectópicas;
Perfuração: rara (0,1%); geralmente na inserção;
Hemorragia: retirar se abundante;
Doença inflamatória pélvica: se ocorrer, retirar o DIU e tratar a infecção.
Usar COM restrições: Menos de 48 horas pós-parto (lactante ou não); Pós-aborto no
segundo trimestre; Menarca, até os 20 anos; Doença cardíaca valvular complicada: antibiótico
profilático; Sangramento vaginal inexplicado (continuação do uso); Câncer de colo uterino
(aguardando tratamento, para continuação de uso); Câncer de ovário ou de endométrio;
Vaginite sem cervicite purulenta; Mioma uterino; Talassemia; Nuliparidade; Alterações
anatômicas que não distorcem a cavidade uterina; Dismenorréia grave; Endometriose
Método de ÚLTIMA escolha: 48 horas a 4 semanas após o parto; Risco aumentado para
DST; HIV positivo ou AIDS; Doença trofoblástica gestacional benigna; Sangramento volumoso
prolongado; Anemia ferropriva; Anemia falciforme
NÃO deve ser usado: Gravidez; Sepsis puerperal; Após aborto séptico; Sangramento
vaginal inexplicado (iniciar o uso); Câncer de colo uterino; Câncer de ovário ou de endométrio;
Doença inflamatória pélvica atual ou nos últimos 3 meses; Doença sexualmente transmissível
atual ou nos últimos 3 meses; Doença trofoblástica gestacional maligna; Alterações anatômicas
que distorcem a cavidade uterina; Tuberculose pélvica.
Adolescência
Os adolescentes podem utilizar qualquer método anticoncepcional desde que não
apresentem alguma das condições clínicas que contra indiquem seu uso, conforme critérios de
elegibilidade descritos para cada método;
Como a atividade sexual desprotegida pode comprometer a saúde dos adolescentes,
devemos oferecer a eles atividades educativas e o método anticoncepcional de sua escolha,
preservando sua privacidade.
Durante a lactação
Os métodos hormonais combinados podem reduzir a produção de leite materno,
estando por isso contra-indicados; Podem ser usados:
Métodos comportamentais: apenas o LAM (lactação e amenorréia);
Métodos de barreira;
Métodos hormonais: pílula ou injetável somente de progestogênio;
DIU.
Aula 5 (slide 4.2)
Saúde da mulher
Cân�e� d� C��o �� úte��
. Introdução:
Com aproximadamente 530 mil casos novos por ano no mundo, o câncer do colo do
útero é o quarto tipo de câncer mais comum entre as mulheres. Ele é responsável por 265 mil
óbitos por ano, sendo a quarta causa mais frequente de morte por câncer em mulheres.
Prova de que o país avançou na sua capacidade de realizar diagnóstico precoce é que na
década de 1990, 70% dos casos diagnosticados eram da doença invasiva. Ou seja: o estágio
mais agressivo da doença. Atualmente 44% dos casos são de lesão precursora do câncer,
chamada in situ. Esse tipo de lesão é localizado.
O câncer do colo do útero, também chamado de cervical, demora muitos anos para se
desenvolver. Mulheres diagnosticadas precocemente, se tratadas adequadamente, têm
praticamente 100% de chance de cura.
As alterações das células que podem desencadear o câncer são descobertas facilmente
no exame preventivo (conhecido também como Papanicolau), por isso é importante a sua
realização periódica.
A principal alteração que pode levar a esse tipo de câncer é a infecção pelo
papilomavírus humano, o HPV, com alguns subtipos de alto risco e relacionados a tumores
malignos.
É uma doença de desenvolvimento lento, que pode cursar sem sintomas em fase inicial e
evoluir para quadros de sangramento vaginal intermitente ou após a relação sexual, secreção
vaginal anormal e dor abdominal associada com queixas urinárias ou intestinais nos casos mais
avançados.
. Conceito:
O câncer do colo do útero é caracterizado pela replicação desordenada do epitélio de
revestimento do órgão, comprometendo o tecido subjacente (estroma) e podendo invadir
estruturas e órgãos contíguos ou à distância. Há duas principais categorias de carcinomas
invasores do colo do útero, dependendo da origem do epitélio comprometido: o carcinoma
epidermoide, tipo mais incidente e que acomete o epitélio escamoso (representa cerca de 90%
dos casos), e o adenocarcinoma, tipo mais raro e que acomete o epitélio glandular (cerca de
10% dos casos).
Junção escamo-colunar (JEC): entre os 2 epitélios; na menacme situa-se geralmente
externamente ao orifício cervical (ectopia); após a menopausa, situa-se dentro do canal
cervical.
Próximo à JEC situa-se a zona de transformação (de epitélio colunar em escamoso –
metaplasia escamosa), onde ocorre 90% dos casos de CA cervico-uterino.
. Fatores de risco:
- Infecção pelo Papiloma Vírus Humano – HPV - sendo esse o principal fator de risco,
presente em 95% dos casos.
- Início precoce da atividade sexual;
- Multiplicidade de parceiros sexuais;
- Tabagismo, diretamente relacionados à quantidade de cigarros fumados;
- Baixa condição sócio-econômica;
- Imunossupressão;
- Uso prolongado de contraceptivos orais;
- Higiene íntima inadequada.
. Linha do cuidado:
. Promoção:
- Alimentação saudável (mais frutas, legumes, verduras, cereais e menos alimentos
gordurosos, salgados e enlatados).
- Atividade física regular
- Evitar ou limitar a ingestão de bebidas alcoólicas; • Parar de fumar!
. Vacinação:
O Ministério da Saúde implantou em janeiro 2014 o uso de vacina contra o HPV pelo
Sistema Único de Saúde (SUS). As duas vacinas aprovadas para comercialização no Brasil
protegem contra dois ou quatro subtipos do vírus: o 6 e o 11 (presentes em 90% dos casos de
verrugas genitais) e o 16 e 18 (de alto risco para o câncer do colo o útero (presentes em 90%
dos casos de câncer de colo uterino).
É importante enfatizar que as vacinas não protegem contra todos os subtipos do HPV.
Sendo assim, o exame preventivo deve continuar a ser feito mesmo em mulheres vacinadas.
. Rastreamento:
Pode reduzir a taxa de incidência de CA invasor em até 90%, se feito corretamente e com
alta cobertura populacional.
Recomendações do Ministério da Saúde:
-Periodicidade: os dois primeiros anuais; se negativos, a cada 3 anos.
- Faixa etária: de 25 a 60 anos.
- Obs: Em mulheres com fatores de risco presentes, o início deve ser mais precoce (logo
que iniciar vida sexual) e a periodicidade com intervalos menores.
. Situações especiais:
A presença de corrimento (colpite ou colpocervicite) prejudica a interpretação da
citopatologia; a mulher deve ser examinada, tratada a infecção e retornar para coleta do
colpocitológico. Mulheres que apresentam DST têm maior risco de apresentarem também
lesões precursoras do CA cervico-uterino, devendo fazer preventivo mais frequentemente;
Gestação: deve ser feito até o 7º mês; não usar escova endocervical;
Mulheres virgens: não deve ser feito;
Histerectomia: deve ser feito se subtotal (preservou o colo uterino); se foi total (sem colo
uterino), o MS recomenda esfregaço de fundo de saco vagina
. História natural do CA cervico-uterino:
- Idade média da incidência máxima das lesões:
20 anos NICI/II
35-40 anos NICIII/CIS
55 a 60 anos CA invasor
. Atribuições dos diversos níveis de atenção:
. Colpocitológico:
Coleta da ectocérvice com espátula de madeira e coleta da endocérvice com escova
endocervical (exceto em gestantes);
Orientações prévias:
- Não utilizar duchas ou medicamentos vaginais ou exames intravaginais, como