Atividade SAE e PE

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PROCESSO DE ENFERMAGEM
Joé, possui 35 anos e estava em casa dormindo quando acordou com
precordialgia 9/10. No momento chamou a esposa e foram
imediatamente ao HPS 28 de Agosto. Ao chegar na unidade seus ssvv:
PA: 160X120mmHg; FC: 120bpm; R: 32irpm; T: 36.5°C; Dor: 10/10.
Vamos praticar:
1 histórico
Anamnese + EF
DE Planejamento
Paciente do sexo masculino,
35 anos, relatou que estava em
casa dormindo quando
acordou com dor no peito
(precordialgia escala da dor
9/10). SSVV: PA 160x120
mmHg hipertenso, FC
120bpm taquicardia, R: 32
irpm taquipneico, escala da
dor apresentou aumento para
10/10
DOR AGUDA 1- Resultado esperado:
cessamento da dor
durante a internação
hospitalar 24h
2- Prescrição de
enfermagem: aplicar a
escala da dor para
mensuração
3- Administrar medicações
analgésicas conforme
prescrição médica 6/6h
equipe de enfermagem
12-18-24-06
4- Avaliar SSVV 2h/2h
equipe de enfermagem
5- Verificar curva de
pressão arterial 6h/6h
equipe de enfermagem,
comunicar se ultrapassar
180x140 mmHg
PROCESSO DE ENFERMAGEM
FPG, sexo masculino, 39 anos, sem fatores de risco para doença aterosclerótica
coronária, admitido no pronto socorro com quadro de dor torácica em
aperto/precordialgia há 02 horas, associada a náuseas e vômitos. Não havia história
de uso de álcool ou drogas ilícitas. (1,0) pontos. Ao exame físico, apresentava-se
hipocorado +/4+, taquipnéico, hidratado, acianótico e apirético. Ausculta cardíaca e
pulmonar sem alterações. FC: 70 bpm, PA 100/60 mmHg. Abdome e membros
inferiores sem alterações. O eletrocardiograma da admissão evidenciava
supradesnivelamento do segmento ST (corresponde à oclusão da artéria coronária e
correspondente necrose dos miócitos causada pela isquemia prolongada ) na parede anterior. Após
dose de ataque de 300 mg de AAS e 600 mg de clopidogrel, foi encaminhado à
hemodinâmica. Paciente realizou procedimento (cateterismo) ( o Cateterismo Cardíaco -
também conhecido como Cinecoronariografia ou Angiografia Coronária ou Estudo Hemodinâmico - é um exame invasivo
que pode ser realizado de forma eletiva, para confirmar a presença de obstruções das artérias coronárias ou avaliar o
funcionamento das valvas e do músculo cardíaco), sem necessidade do uso de stents (prótese endovascular
(para ser utilizada no interior dos vasos) pequeno tubo de metal, semelhante a um pequeníssimo bobe de cabelo, usado para
manter a artéria aberta.) Depois de quatro dias na UTI coronariana foi encaminhado para
Enfermaria Clínica. Primeiro dia na Enfermaria clínica: paciente sem queixas,
mantendo sinais vitais estáveis... Terceiro dia: Paciente refere dor leve precordial,
relata dificuldade para dormir devido à falta de ar. Queixa dor no MSD, na inserção
do acesso periférico. Ao exame: Paciente lúcido e orientado, com dispneia discreta,
em ar ambiente. Anictérico, acianótico, afebril. PA 150/100mmHg, FC 109bpm, FR
22ivpm, T 36ºC. AP: MV presentes e estertores crepitantes bilaterais, AC:BNF 2T
ritmo irregular sem sopro. Abdome flácido, indolor, com RHA+. Membros sem
edemas, MSD com sinais flogísticos no acesso venoso periférico. MMII com
edema ++ de 4+. Realize o Processo de Enfermagem com diagnósticos de
enfermagem possíveis, para o caso clínico.
1 HISTÓRICO
ANAMNESE + EF
DE PLANEJAMENTO
Paciente do sexo masculino,
admitido no pronto socorro com
quadro de dor torácica em
aperto/precordialgia há 02
horas, associada a náuseas e
vômitos. Ao exame físico,
apresentava-se hipocorado +/4+,
taquipnéico, hidratado,
acianótico e apirético.
DOR AGUDA
RELACIOANADA
a agente físico com
o uso de dispostiivo
catéter venoso
periféricon
definido por sinais
flogísticos,
hipertensão,
1. Resultado esperado:
cessamento da dor durante a
internação 24h
2. Resultado esperado:
diminuição da inflamação
durante a internação 24h
3. Administração medicamentos
analgésicos conforme
prescrição médica 6h/6h
Ausculta cardíaca e pulmonar
sem alterações.
SSVV: FC: 70 bpm, PA 100/60
mmHg.
Abdome e membros inferiores
sem alterações.
Em Eletrocardiograma da
admissão evidenciava
supradesnivelamento do
segmento ST na parede
anterior.
Após dose de ataque de 300 mg
de AAS e 600 mg de clopidogrel,
foi encaminhado à
hemodinâmica.
Paciente realizou procedimento
(cateterismo) ,sem necessidade
do uso de stents.
Depois de quatro dias na UTI
coronariana foi encaminhado
para Enfermaria Clínica.
Primeiro dia na Enfermaria
clínica: paciente sem queixas,
mantendo sinais vitais estáveis.
No terceiro dia, paciente refere
dor leve precordial, relata
dificuldade para dormir devido
à falta de ar. Queixa dor no
MSD, na inserção do acesso
periférico.
Ao exame: paciente lúcido e
orientado, com dispneia
discreta, em ar ambiente.
Anictérico, acianótico, afebril.
SSVV: PA 150/100mmHg, FC
109bpm, FR 22ivpm, T 36ºC.
AP: MV presentes e estertores
crepitantes bilaterais, AC:BNF
2T ritmo irregular sem sopro.
Abdome flácido, indolor, com
RHA+. Membros sem edemas,
MSD com sinais flogísticos no
acesso venoso periférico
(Inflamação)
MMII com edema ++ de 4+.
taquipneia e
taquicardia.
CONFORTO
PREJUDICADO
relacionado a
dispneia e
taquicardia
evidenciado por
dispneia e
taquicardia
equipe de enfermagem
12-18-24-06
4. Realizar mensuração com
escala da dor de 2h/2h 12-14-
16- 18-20- 22-
24-02-04-06-08-10
5. Proporcionar conforto
controlando o ambiente
6. Proporcionar melhor posição
do paciente no leito
7. Informar a equipe sobre a
dificuldade do paciente de
dormir
8. Verificar SSVV de 4h/4h
12-16-20-24-04-08 equipe de
enfermagem
9. Administrar medicamento
anti-inflamatório conforme
prescrição médica 8h/8h
12-20-04 equipe de
enfermagem
10.Realizar compressas morna no
membro que apresenta sinais
flogísticos (MSD) equipe de
enfermagem
11.Monitorar o local do acesso
venoso quanto a sinais e
sintomas de flebite e infecção
local 6h/6h 12-18-24-06
equipe de enfermagem
12.Realizar uma avaliação
abrangente da circulação
periférica 6h/6h 12-18-24-06
equipe de enfermagem
13.Realizar repouso e elevação
do membro que apresenta
inflamação (MSD c/ acesso
venoso periférico)
14. Alterar o local do acesso
venoso periférico para outro
membro
15.Proporcionar repouso e
elevação do membro que
apresenta edema (MMII)
* O processo inflamatório da flebite pode ocasionar formação de pequenos coágulos na circulação
venosa superficial, chamada de tromboflebite. Quando as veias axiais maiores estão envolvidas, pode
ocorrer propagação para o sistema venoso profundo, com risco de desenvolver trombose venosa
profunda (TVP) e embolia pulmonar.
PROCESSO DE ENFERMAGEM
O paciente JK com 55anos, sexo masculino, oriundo de Eirunepé, possuía dor
precordial e palpitações, no terceiro dia de trabalho como auxiliar de serviços
gerais, ele sente muita dispneia e desconforto ao deitar, passou a noite sentado
tentando respirar, além de apresentar- se com edema de MMIIs ¾+, mas por
escolha própria preferiu ficar em casa. Após horas ao amanhecer resolveu ir ao
PS no qual da entrada inconsciente, com estertores bolhosos em toda extensão
pulmonar e confirmado a posteriore com o Raio-X, realizado no leito. Ao EF:
anasarcado, hipocorado, inconsciente, afebril, hipertenso, hiperglicêmico. Sua
filha informa que JK é diabético e hipertenso, porém arredio ao tratamento,
nestes últimos dias não esta realizando de forma efetiva e eliminação da diurese,
“Ontem Enfermeiro (a) meu pai só fez xixi uma única vez, até agora não fez mais
nada”. Exames Laboratoriais: hemograma sem alteração, Ionograma Na+
130;K3,5; Ureia 80; Creatinina 3,8; Colesterol total 600; valore de referencia
200mg/dL; LDL40; HDL 250 mg/dL, Glicose:550. Organize o PE.
1 histórico
Anamnese + EF
DE Planejamento
Paciente do sexo
masculino, 55 anos,
queixa-se de dor
precordial e
palpitações recorrentes,
ao esforço sente
dispneia e desconforto
ao deitar, não
conseguiu dormir
devido a dificuldade de
respirar, além de
apresentar edema
VOLUME DE
LÍQUIDOS
EXCESSIVO
relacionado a retenção
de líquido evidenciado
por anasarca,
hipertensão, ruídos
adventícios
respiratórios e
desequilíbrio
eletrolítico
1. Verificar SSVV de 4h/4h
12-16-20-24-04-08equipe de
enfermagem
2. Administrar medicamento
anti-hipertensivo conforme
prescrição médica 8h/8h 8h/8h
12-20-04 equipe de enfermagem
3. Administrar medicamento
diuréticos conforme prescrição
médica 8h/8h 12-20-04 equipe
de enfermagem
MMIIs 3/4. Deu
entrada no hospital
inconsciente, afebril,
hipertenso e
hiperglicêmico, com
estertores bolhosos em
toda extensão
pulmonar e confirmado
a posteriore com o
Raio-X. A
acompanhante (filha)
relata que o paciente
“só fez xixi uma única
vez, até agora não fez
mais nada”.
Ao EF: anasarcado,
hipocorado,
inconsciente, afebril,
hipertenso,
hiperglicêmico.
diabético e
hipertenso,não esta
realizando de forma
efetiva e eliminação da
diurese,
Exames Laboratoriais:
hemograma sem
alteração,
Ionograma Na+
130;K3,5; Ureia 80;
Creatinina 3,8;
Colesterol total 600;
Glicose:550.
COMPORTAMENTO
DE SAÚDE
PROPENSO A
RISCO relacionado a
compreensão
inadequada
evidenciado por falha
em agir de forma a
prevenir problemas de
saúde e falha em
alcançar um senso de
controle ideal
CONTROLE
INEFICAZ DA
SAÚDE relacionado a
dificuldade de
controlar um regime
de tratamento
complexo evidenciado
por falha em agir para
reduzir fatores de
risco e f alha em
incluir o regime de
tratamento na vida
diária
4. Realizar uma avaliação
abrangente da circulação
periférica 6h/6h 12-18-24-06
equipe de enfermagem
5. Realizar repouso e elevação do
membro que apresenta edema
(MMIIs)
6. Monitorar a ingestão e a
eliminação de líquidos 8h/8h
12-20-04
7. Monitorar a eliminação urinária
8h/8h 12-20-04
8. Monitorar o retorno da função
sensorial e motora 8h/8h
12-20-04
9. Monitorar o estado neurológico
8h/8h 12-20-04
10.Monitorar a ocorrência de
hipertensão e taquicardia 8h/8h
12-20-04
11.Monitorar desequilíbrios
eletrolíticos associados à acidose
metabólica 8h/8h 12-20-04
12.Monitorar a função renal 8h/8h
12-20-04
13.Realizar uma avaliação
abrangente da circulação
periférica (p. ex., verificar
pulsos periféricos, edema,
enchimento capilar, cor e
temperatura da extremidade)
8h/8h 12-20-04
14.Avaliar a dor no peito (p. ex.,
intensidade, localização,
irradiação, duração e fatores
precipitantes e de alívio) 8h/8h
12-20-04
15.Auscultar os sons pulmonares
buscando crepitações ou outros
ruídos adventícios8h/8h
12-20-04
16.Monitorar o padrão respiratório
quanto a sintomas de dificuldade
respiratória (p. ex., dispneia,
taquipneia e falta de fôlego)
8h/8h 12-20-04
17.Aplicar meias antiembolia (p.
ex., meias elásticas ou de
compressão), conforme
apropriado 8h/8h 12-20-04
18.Realizar educação em saúde
explicando e expondo a
importância do paciente realizar
um tratamento adequado